2025년 장애인가족돌봄 휴식지원사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				장애명(유형/정도)
신청인원		명			소득정도		□기초생활수급자 □차상위 □그 외
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		장애명 (유형/정도)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
지원인력(성명)			활동기관명					□활동지원사 □돌보미 □기타
가족휴식지원		■ 개별가족여행비 지원： 2025년 월 일 ~ 2025년 월 일 (□ 당일 □ 1박2일 □ 2박3일) * 예정여행지(변경가능) : □ 단체여행프로그램 1： 2025년 월 일 □ 단체여행프로그램 2： 2025년 월 일
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청
보험가입 유무		개인보험(여행자보험, 실비보험 등) 가입 [유 □ 무 □] 보험명 :
위와 같이 장애인가족돌봄 휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) 남동장애인종합복지관 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1) 2. 장애인증명서 3. 장애인 당사자 기준 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 1) 기초생활보장수급자 증명서 2) 차상위 계층임을 확인할 수 있는 증명서
1. 상기 기재내용이 허위일 경우 본인에게 일체 책임이 있으며, 사고 시 발생하는 사항 등에 대하여는 수행 기관 및 해당 지자체에 일체의 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다. □ 2. 동일 사업 및 유사 사업에 중복 참여할 수 없으며 이를 위반할 시 신청이 취소됨에 동의합니다. □ 3. 마스크 착용 등 위생수칙을 준수하지 않을 시 발생하는 사항 등에 대하여는 모두 개인 책임임을 동의합니다. □ 4. 카드 영수증 등 지출 증빙 시 1인 지원한도 내에서 지원되며, 증빙되지 않는 금액에 대하여는 일체 지원 되지 않음에 동의합니다. □ 5. 보험 미가입 시 지원(비용정산)이 불가하며, 미가입에 따라 발생하는 사항에 대해서는 기관 및 지자체에 일체의 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다. □

[서식 1-1]

개인정보 제공 및 활용 동의서

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『장애인가족돌봄 휴식지원사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 □ 장애인가족돌봄 휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 장애인가족돌봄 휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 남동장애인종합복지관 귀하

[서식 3]

2025년 장애인가족돌봄휴식지원사업 비용신청서

※ 계획서에 근거하여 작성해 주세요. (장애인 당사자 기준)

일시	2025년 월 일 ~ 2025년 월 일 (☐ 당일 ☐1박2일 ☐2박3일)
장소
참여 인원	명(지원인력 포함)
참여 가족 명단	성명		생년월일		신청자와의 관계		장애유무		비고
							□유 □무
							□유 □무
							□유 □무
							□유 □무
							□유 □무
지원인력			□ 활동지원사 □ 돌보미 □ 기타				활동기관명
여행 경비	항목		금액
	계
여행 소감
입금 계좌	은행			계좌번호				예금주
2025년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우 첨부서류 1. 만족도조사지 2. 여행 사진(일자별/참가자 모두 나온 사진 1컷 이상) 3. 지출 증빙 영수증 4. 통장사본 남동장애인종합복지관 귀하

[서식 4]

장애인가족돌봄 휴식지원사업 만족도 설문지

▢ 참여 프로그램

1. 참여하신 프로그램의 종류는?

① 개별가족여행    ② 단체여행프로그램

▢ 설문 참여자 정보

1. 참여자 성별

① 남성    ②여성

2. 참여자 연령

① 10대  ② 20대  ③ 30대  ④ 40대  ⑤ 50대  ⑥ 60대 이상

3. 참여자 장애유형

① 지체  ② 시각  ③ 청각  ④ 언어  ⑤ 지적  ⑥ 뇌병변  ⑦ 자폐성

⑧ 정신  ⑨ 신장  ⑩ 심장  ⑪ 호흡기  ⑫ 간  ⑬ 안면  ⑭ 장루·요루  ⑮ 뇌전증

▢ 프로그램 만족도 설문

1. 프로그램을 어떻게 알게 되셨습니까?

① 온라인 홍보  ② 기관 안내  ③ 주위사람권유  ④ 이전참여  ⑤ 기타 (         )

2. 프로그램이 가족의 관계향상에 기여했다고 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

3.  프로그램이 가족의 정서적 안정에 기여했다고 생각하십니까?

① 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 보통이다   ④ 그렇지 않다   ⑤ 매우 그렇지 않다

5. 프로그램이 가족의 경제적 도움에 기여했다고 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

6. 단체여행 프로그램의 식사 및 간식에 대해 어떻게 생각하십니까? (단체여행 참여자만)

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

6. 단체여행 프로그램의 장소 및 일정에 대해 어떻게 생각하십니까? (단체여행 참여자만)

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

7. 장애인가족돌봄 휴식지원사업에 대한 전반적 평가와 개선사항을 적어주세요.