장애인 가족휴식지원사업 비용신청서

일시	‘20년 월 일 ~ ‘20년 월 일( 박 일)
장소
참여 인원	명
참여가족명단	성명			생년월일	신청자와의 관계			장애유무
								□유 □무
								□유 □무
								□유 □무
								□유 □무
								□유 □무
여행 경비	항목		금액
	계
여행소감
입금 계좌	계좌번호					예금주
2020 월 일 신 청 인(대리 신청인) 성명 : (인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우 첨부서류 1. 만족도 조사지 2. 여행사진(참가자 모두 나온 사진 1컷 이상) 3. 지출증빙영수증 4. 통장사본 ◯◯복지관 귀하

장애인가족휴식지원사업 참여만족도 설문지

• 통계법 제33조(비밀의 보호)에 의거 본 조사에서 개인의 비밀에 속하는 사항은 엄격히 보호됩니다

• 장애인 본인이 작성하기 어려운 경우 돌보미 또는 가족이 대리로 작성하여 주시기 바랍니다.

귀하의 성별은?

① 남성 ② 여성

2. 귀하의 연령대는?

① 10대 ② 20대 ③ 30대 ④ 40대 ⑤ 50대 ⑥ 60대 이상

3. 귀하의 장애유형은?

① 지체장애 ② 뇌병변장애 ③ 시각장애 ④ 청각장애

⑤ 언어장애 ⑥ 안면장애   ⑦ 신장장애 ⑧ 간장애

⑨ 심장장애 ⑩ 호흡기장애 ⑪ 장루․요루장애

⑫ 뇌전증장애 ⑬ 지적장애 ⑭ 자폐성장애 ⑮ 정신장애

4. 여행을 어떻게 알게 되셨습니까?

① 온라인 홍보 ② 복지관안내  ③ 주위사람 권유 ④ 이전 참여 ⑤ 기타

5. 여행 지원 금액에 대해 어떻게 생각하십니까?

구 분	당일	1박2일	2박3일
1인당 여행 지원 금액	최대 75천원	최대 150천원	최대 240천원

① 매우만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우 불만족

6. 여행이 경제적으로 도움이 되셨나요?

① 매우만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우 불만족

7. 여행이 가족관계향상에 도움이 되셨나요?

① 매우만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우 불만족

8. 여행에 대한 전반적인 평가와 개선사항을 적어주세요.