[서식 1]

장애인 자립생활 체험홈(자립주택) 입주 신청서

			작 성 자 :	(관계: )
1. 성 명		(한글) (성별 : )
2. 주 소					3.연고유무		* 연고 / 무연고
4. 장 애 명		장애 / 장애정도 (중복장애 : / 장애정도 )
5. 연 령		만( )세 (생년월일 : 년 월 일)
6. 현 근무처		소속 : 업무내용 : )
7. 금전현황		1) 월간수입(월평균) : 원 - 장 애 수 당 : 원 - 결 연 후 원 금 : 원(월평균) - 원가정 지원금 : 원(월평균) - 기 타 : 원( )(월평균) 2) 금전보유현황 : 원(2019. . . 현재기준)				8. 기초생활 보장수급자(차상위계층) 여부			* 수급자/ 차상위
9. 건 강		1) 현 질환여부(질병명) : 2) 약복용여부(해당자만) : 3) 기타 건강 관련 특이사항 :
		자체 체크리스트 작성						가능		도움	불가
1. 개인 생활		1) 개인위생관리(세면, 면도, 샤워, 양치, 뒤처리 등)를 한다.
		2) 날씨와 상황에 맞는 의복을 고르고 착용한다.
2. 가정 생활		1) 자신에게 주어진 가사활동(청소, 식사, 빨래, 쓰레기 분출 등)을 수행한다.
		2) 규칙과 그것의 필요성에 대하여 안다.
3. 지역사회 시설이용		1) 대중교통(버스, 택시, 지하철)을 이용한다.
		2) 자기 집을 찾을 수 있다.
		3) 편의시설(마트, 경찰서, 은행 등)을 이용할 수 있다.
4. 학습 능력		1) 학습능력(읽고 쓰기, 대중교통 이용방법, 전기제품 사용방법, 금전관리 등)이 있다.
5. 의사 소통		1) 자신의 의견을 표현하고 다른 사람의 의사를 존중한다.
		2) 가정 운영에 관한 의사결정에 관심을 가지며 참여한다.
		3) 아픈 증상을 정확히 설명하고 도움을 요청한다.
		4) 기타 필요 시 도움 요청을 할 수 있다.(다른 사람에게 자신 알리기, 지원자의 이름 ․ 전화번호 알리기, 도움요청카드 사용 등)
개인정보 제공 동의
장애인 체험홈 및 자립주택 입소에 따른 개인정보 제공에 동의합니다. 동의자 : (서명 또는 인)

신 청 일 :        년     월    일

신 청 자 :             (서명 또는 인)

[서식 2]

자 기 소 개 서

성 명

성장과정
성격 및 장·단점
입주신청 이 유
입주 후 계 획

[서식 3]

(□시설장 / □보호자) 자립생활 의견서

□ 입주 신청자 현황

□ 성    명 :

□ 생년월일 :        .     .    . (만     세)

□ 장 애 명 :        장애    급

□ 시설 입주 현황(이력)

□ 시 설 명 :

□ 입주기간 :

□ 자립생활(체험홈 및 자립주택) 에 대한 의견

2020.        .        .

작성자       소   속 :                               신청자와의 관계 :

성 명 :                     (서명 또는 인)

연락처 :

남동구청장 귀하