장애인 가족휴식지원사업 가족여행 신청서

일시	2022년 월 일 ~ 2022년 월 일
기간	당일 □ 1박2일 □ 2박3일 □
여행지
신청자	성명		생년월일	관계(장애인을 기준으로)	연락처
예산 계획	항목	금액		산출내용
	숙박비
	식사비
	교통비
	기 타
	총 계
보험유무		개인보험(여행자보험, 실비보험 등) 가입유무 [유□ 무□] (보험명 : )
위와 같이 2022년 장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다 년 월 일 신 청 인(대리 신청인) 성명 : (인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 인천광역시장 귀하
1. 상기 기재내용이 사실이며, 허위일 경우 본인에게 일체 책임이 있으며 사고 시 발생하는사항 등에 대하여는 수행기관 및 해당 시ㆍ군ㆍ구에 일체의 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다. □ 2. 동일사업 및 유사사업에 중복 참여할 수 없으며 이를 위반 시 신청이 취소됨에 동의합니다. □ 3. 마스크 착용 등 코로나 위생수칙을 준수하지 않을 시 발생하는 사항 등에 대하여는 모든 개인 책임임을 동의합니다. □ 4. 카드 영수증 등 지출 증빙 시 1인 지원한도 내에서 지원되며, 증빙되지 않는 금액에 대하여는 일체 지원되지 않음에 동의합니다. □

*예산계획은 추가 및 수정이 가능합니다.

개인정보 수집․이용 동의서

	< 개인정보 수집․이용에 관한 안내 >
① (수집․이용 목적) 장애인 가족휴식지원사업 참여 신청을 위한 신청자 관련 인적사항이며, 장애인 가족휴식지원사업 신청을 위한 목적 외로 사용하지 않습니다. ② (수집․이용 기관명) 남동장애인종합복지관 ③ (수집내용) 성명, 생년월일, 전화번호, 가족관계, 장애인 등록, 기타 자격확인 ④ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을경우에는 장애인 가족휴식지원사업 참여 신청대상이 될 수 없습니다. 위 사항을 숙지하고 개인정보 수집․이용목적 및 수집내용에 동의하십니까 □ 동의함 □ 동의하지 않음 2022. . . (성명) (서명, 날인)