[위기탈출 돌봄24시]

아동·청소년 방학돌봄교실 이용신청서

보호자	성명		관계
	연락처		생년월일
	주소
	구분	□기초수급 □차상위 □한부모 □다문화 □다자녀(3인 이상) ※해당 사항에 모두 표기
이용자	성명		생년월일
	등록장애		중복장애
	학교/학년	학교 학년	성별	□ 남 □ 여
	건강상태	☐ 양호 ☐ 그 외( )	개인위생관리	☐ 가능 ☐ 불가능
	약복용	☐ 유 ( ) ☐ 무	식사지도	☐ 독립적 ☐ 도움필요
	자해행동	☐ 유 ( ) ☐ 무	신변처리	☐ 독립적 ☐ 도움필요
	일탈행동	☐ 유 ( ) ☐ 무	의사표현	☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
돌봄교실 신청시간		□ 종일 돌봄 (09:00~18:00) □ 오전 돌봄 (09:00~14:00) □ 오후 돌봄(14:00~18:00)
돌봄교실 신청사유
본인은 위와 같이 인천광역시장애인종합복지관의 아동·청소년 방학돌봄교실을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 인천광역시장애인종합복지관

아동·청소년 방학돌봄교실 계약서

담당자

이용자

복 지 관	인천광역시장애인종합복지관
성명
생년월일		등록장애
주 소		연락처 (휴대전화)

▣ 복지관 및 이용자 준수사항

1) 복지관

① 방학돌봄교실 서비스 이용 및 대기(보류)는 접수 및 초기상담이 이루어지고, 회의를 거친 후 가능합니다.

② 복지관은 계속적이고 안정적인 서비스의 제공을 위하여 교구 및 장비에 이상이 생길시 부득이한 사유가 없는 한 지체 없이 수리 또는 복구할 것입니다.

③ 복지관은 이용자의 개인정보를 보호하기 위하여 노력하며 이용자의 개인정보 및 관련정보를 유출하지 않을 것입니다. 단, 본인 실수로 인해 발생한 정보유출에 대해서는 복지관이 책임지지 않으며 다음과 같은 경우에는 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

- 수사기관이나 기타정부기관으로부터 정보제공을 요청받은 경우

- 타기관(사설 치료/교육/훈련기관, 타복지관, 기타관련기관)에서 의뢰받은 경우(이용자 동의 후 시행)

④ 복지관은 이용자로부터 제기되는 의견이나 불만이 정당하다고 객관적으로 인정될 경우, 적절한 절차를 거쳐 조치를 취할 것이며, 해결이 어려울 경우에는 그 사유를 통보할 것입니다.

2) 이용자(보호자)

① 이용자(보호자)는 상담접수 또는 정보변경 시 모든 사항을 사실에 근거하여 작성하여야 하며, 허위, 또는 타인의 정보로 작성할 경우 서비스이용에 제약을 받을 수 있습니다.

② 이용자(보호자)는 복지관의 규정 및 제반규정, 공지사항 등을 준수해야 합니다.

③ 이용자(보호자)는 복지관에 피해를 주는 행위, 업무에 방해를 일으키는 행위, 타인에게 피해를 주는 행위 등을 하지 말아야 합니다.

▣ 선정위원회 동의

① 선정위원회는 접수 및 초기상담 시 작성된 내용을 바탕으로 이루어지며, 외부위원 및 내부위원이 모여 진행됩니다.

② 선정위원회의 결과 및 서비스 이용에 따를 것이며, 이에 대하여 동의합니다.

▣ 초상권 사용 동의

① 사진의 사용형태: 정기간행물, 기관홈페이지, 기타 기관 홍보물 등

② 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

③ 사용기간: 홍보기간 또는 홍보물 사용 기간

위의 사항을 성실히 이행할 것이며, 이의 사항에 대하여 동의합니다.

20      년      월      일

이용자 :              (인)       보호자 :              (인)

인천광역시장애인종합복지관

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자 용]

인천광역시장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제 15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집 · 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다.지하신 후 본 아래 내용을 충분히 숙인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용목적 :

성명, 생년월일, 연락처 : 방학돌봄교실 이용, 복지관 사업 및 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본

○ 이용목적 : 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로  [복지카드]사본을 수집하여야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 제공 등의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(6일 이내)파기되어 집니다.

개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

*만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
관계

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

서명란 :            (인)

인천광역시장애인종합복지관장 귀하