<남동장애인종합복지관 – 장애인대표자>

개인정보 수집·이용 및 제 3자제공에 대한 동의 및 안내

남동장애인종합복지관은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 지원자의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 본 기관은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 근거하여, 개인정보를 수집 및 이용하는데 필요한 동의를 받고자 합니다.

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역(필수)

항목	수집 이용 및 목적	기간
이름, 연락처, 성별, 나이, 거주지	프로그램 이용을 위해 필요한 개인정보 수집 및 이용 (프로그램 참여 및 홍보)	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점

※ 귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 신청 및 활동에 참여가 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 개인 정보 수집･이용에 대해 동의하십니까?             □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 민감 정보 수집･이용 내역(필수)

항목	수집 이용 및 목적	기간
장애유형	프로그램 이용을 위해 필요한 민감정보 수집 및 이용 (프로그램 참여 및 홍보)	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점

※ 귀하는 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 신청 및 활동에 참여가 제한 될 수 있습니다.

위와 같이  민감 정보 수집･이용에 대해 동의하십니까?             □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의(필수)

항목	제공처	수집 이용 및 목적	기간
이름, 성별, 연락처, 거주지, 장애유형	남동장애인종합복지관	선정회의, 사업 진행 시 필요한 개인 및 민감 정보 수집 및 이용	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점

※ 귀하는 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 신청 및 활동에 참여가     제한 될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제 3자 제공에 대해 동의하십니까?      □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 초상권 활용 동의(선택)

본 사업의 참여자로 확정 시 프로그램 진행 중 온･오프라인 언론 매체 및 홍보, 기록 자료에 활용되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물의 사용

위와 같이 초상권 활용에 대해 동의하십니까?               □ 동의함   □ 동의하지 않음

귀하는 본 “개인정보 수집 이용 및 제 3자 제공에 대한 동의 및 안내” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년         월          일

본인 성명 :                     (서명 또는 인)

법정대리인 성명 :                     (서명 또는 인

지역장애인 대표자 신청서

성 명		성 별		생년월일
연 락 처			장애명			장애등급 (중증,경증)
주 소
신청동기
본인은 위와 같이 지역장애인 대표자 활동을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인)