￭ 2009년 전문자료집 ￭

교육 ․ 연수보고서

￭ 2009년 전문자료 - 교육 ․ 연수보고서

▒  목     차  ▒

1.	의료재활팀
	◦ 09-01	인공와우이식과 언어재활 워크숍 Ⅰ, Ⅱ	5
	◦ 09-02	뇌성마비 아동의 시지각 발달	11
	◦ 09-03	Halliwick Advanced Course	19
	◦ 09-04	Gait Analysis In Cerebral Palsy	25
2	직업재활팀
	◦ 09-05	기업체 접근 전략	33
	◦ 09-06	2009년도 중증장애인 직업재활지원사업 수행기관 신규교육	39
3.	보호작업시설 열린일터
	◦ 09-07	McCarron-Dial system 직업 평가도구 전문요원 교육	47
	◦ 09-08	2009년도 중증장애인 직업재활지원사업 수행기관 신규교육	53
4.	남동사회복귀시설 그루터기
	◦ 09-09	인천광역시 정신보건정책	65
	◦ 09-10	인천광역시 정신보건 실무자 사례관리 교육	73
	◦ 09-11	사회서비스의 현황과 전망 : 정신보건에의 함의	79
	◦ 09-12	2009년도 정신보건시설 인권교육	87
	◦ 09-13	정신질환자의 인권현황과 제도	91
	◦ 09-14	2009년 인천광역시 정신보건실무자 워크숍	97
	◦ 09-15	생애주기적 관점에서 본 정신보건서비스의 방향	101

교육․연수보고서 09-01

인공와우이식과 언어재활 워크숍Ⅰ,Ⅱ

주 최		한국언어청각임상학회
기 간		2010년 1월 29일- 30일
장 소		나사렛대학교
참석자	팀 명	의료재활팀
	명 단	한미진
	인 원	총 1명
교육 시간	일 자	총 2일
	시 간	일일 8시간 × 2일 = 총 16시간

‘인공와우이식과 언어재활 워크숍’ 참가 결과보고

1. 주제 : 인공와우이식과 언어재활 워크숍Ⅰ,Ⅱ

2. 기간 : 2010.01.29.(금) 09:30 - 01.30.(토) 17:30

3. 주관 및 장소 :  한국언어청각임상학회/ 나사렛대학교

4. 참가자 : 의료재활팀 언어치료사 한미진

5. 연수일정

1. 29(금)

09:30 - 10:00 접수

10:00 - 11:00 인공와우이식의 과거, 현재, 미래

11:00 - 12:00 인공와우이식 아동과 성인의 청능․언어평가

12:00 - 13:00 점심시간

13:00 - 14:00 인공와우 어음처리과정

14:00 - 15:00 영유아기의 언어재활

15:00 - 15:20 휴식

15:20 - 16:20 학령전기의 언어재활

16:20 - 17:20 학령기 언어재활

17:20 - 17:30 수료증교부

1. 30(토)

09:00 - 10:00 접수

10:00 - 11:00 인공와우 사례연구: 의학적 관점

11:00 - 12:00 중복장애 인공와우 아동: 청각학교 사례

12:00 - 13:00 점심시간

13:00 - 14:00 중복장애 인공와우 아동: AAC

14:00 - 14:20 휴식

14:20 - 16:00 중복장애 인공와우 아동: 감각통합치료1,2

16:00 - 16:20 질문지 제출

16:20 - 17:20 감각통합치료 Q&A

17:20 - 17:30 수료증교부

6. 결산

구분	예산	결산	비고
교육비	100,000원	100,000원	계좌입금

7. 내용요약

1)인공와우이식의 과거, 현재, 미래

-보청기와 와우이식기

① 보청기 : 잔여 유모세포 활용, 소리를 증폭 변조

② 와우이식 : 주파수별로 나열된 청신경원을 전극으로 자극, 청각전달

→환경음과 언어의 구별

→자음 분별이 가능

-한국의 와우이식의 변천사

→1988 : nucleus CI22(성인) →1997 : nucleus CI24(성인, 소아) →1999 : clarion(성인,소아) →2000 : nucleus CI24(2세 이하 소아) →2001 : nucleus 24 contour, med-EI combi40+ clarion hi-focusⅡ →2005. 1 : 와우이식 일측 보험적용 →2009.10 : 소아 양측 보험적용

-인공와우 보험적용 세부인정기준

*2009.10.1 : 요양급여적용일(05.5.15) 이전 인공와우이식을 받은자 중 이전 수술로 효과가 불충분하거나, 말 언어 발달시기에 있는 영구적 양측 고․심도 난청 소아, 학령기 아동 및 중복장애아로서 양측 이청이 반드시 필요한 경우(순음청력 검사 및 문장 언어평가 결과는 인공 와우가 아닌 보청기를 착용한 상태에서 실시한 결과)

2)인공와우이식 아동과 성인의 청능 ․ 언어평가

-시기 : 인공와우 수술 전/후 평가

-방법 : word test, sentence test, yoon's screening tset, 청능 선별검사, speech perception & speech ․ language assessment, auditory perception, ling 6 sound test, vowel/consonant confusion test, IT-MAIS/MAIS, 비공식 평가

3)인공와우 어음처리과정

음향적 신호를 인공와우에서 적용할 수 있는 전기적 자극 형태로 전환시키는 일련의 규칙들을 의미한다. 이때 입력되는 음향 신호는 3차원, 즉 주파수, 진폭, 시간으로 분석되어 청각장애인이 듣기에 적절한 전기적 신호로 변환된다. 마이크로폰부터 무선 주파수 입력기까지가 외부 기기이고, 내부 기기는 수술적으로 와우에 삽입되고 두피 밑에 고정하는 것을 말함

-마이크로폰, 입력신호의 증폭, 여과filtering, 샘플링과 선택, 소리강도 mapping, internal device

4)인공와우이식 영유아 재활

listening experience → phonetic categories → phonological processes →lexical-semantic use → reading and higher order language use

*AVT(Auditory-Verbal Therapy) : 유아기에 듣기 경험은 적절한 언어발달을 위해 필수적이고 적절한 언어발달은 읽기에 필수적임

*AVT

①청각 손실의 조기 진단, 즉각적인 청각 관리, 청각-구어법

②즉각적인 평가, 최신 청각 테크놀로지의 사용

③‘듣기’를 첫 번째 감각 양식으로 사용하기

④‘부모’ : 아동의 아동의 듣기와 구어발달의 촉진자, AVT에 능동적이고 지속적인 참여자

⑤일상생활에서 구어의 습득을 촉진하기 위한 듣기 환경 조성하기

⑥듣기와 구어를 아동의 생활 모든 영역으로 통합

⑦듣기, 말, 언어, 인지 그리고 의사소통의 자연스러운 발달 패턴 따르기

⑧self-monitorring

5)학령전기의 언어재활

*듣기기술의 위계

-Awareness

-Suprasegmental Discrimination / Association

-Segmental Association / Identification

-identification

-Processing / Comprehension

6)인공와우사례연구: 의학적 관점

-인공와우 대상확대 : ①중복장애(multiple handicapped)

②조기기식(Younger age)

③와우기형(cochlear anomaly)

↳ 중복장애라도 인공와우시술 필요하다는 논문 많음

-양이 청취 실현-양이이식 / bimodal 양이 증폭

-인공와우이식의 합병증

: device failure(이식기 고장), flap necrosis(피판괴사), Electuode extrusion or migration(전극의 이동), Magnet displacement, technology upgrade

7)중복장애 인공와우 아동 : 청각장애 학교사례

-중복장애 인공와우 아동의 특징

: 건강(화려한 병력, 잦은 결석과 병원 치료)상의 문제, 진단과 교육의 어려움, (발달장애, 극심한 개별차)

-중복장애 인공 와우 아동의 교육

: 진단평가 관찰(개별화 교육계획수립)→학부모 상담(의견반영)→교과 과정 수정 및 보완→보조교사의 개별적 지원을 포함하여 수업진행

: 일상생활 기술, 반복되는 하루의 일과 익히기, 듣기와 의사소통 능력(인공와우 착용, 소리듣기, 변별하기, 이름에 반응하기, 노래에 반응하기, 지시따르기, 의사표현하기)

8)중복장애 인공 와우 아동 : AAC

(Augmentative and Alternative Communication)

중복장애 인공 와우 아동에게 맞춰진 교육 목표, 교육 방법 및 테크닉을 구체적으로 설정할 수 있으며, 궁극적으로 중복장애 아동은 듣기교육에 참여할 수 있는 기회를 가지게 되어 기능적인 의사소통 능력 발달에 도움을 얻을 수 있게 된다. 특히, AAC는 말 발달이 매우 제한적일 것으로 예상되는 뇌성마비와 말 실행증, 언어발달이 매우 제한적일 것으로 예상되는 중등도 이상의 지적장애와 자폐와 같은 중복장애를 지닌 인공 와우 아동의 교육에 효과있음

9)감각통합치료

-감각통합의 이론적 배경과 다양한 감각 자극에 대한 이해, 감각수용이 적절하지 않은 경우 또는 감각영역에 따른 어려움

-영역별 사례를 통해 다양한 중재방법에 대한 이해

-언어치료 시 어려움을 겪는 아동 및 전반적인 감각치료에 대한 Q&A

8. 결론 및 향후계획

언어치료 영역 중 청각장애 아동 또는 인공와우 아동은 복지관에서 접하기 어려운 case이나 최근 인공와우 수술의 대상 및 연령, 국가지원이 확대 시행됨에 따라 언어치료 욕구가 높아지고 있다. 또한 본관을 찾는 이용자 중 청각장애 및 인공와우 아동이 있어 치료영역에 대한 역량강화가 필요하여 교육을 신청하였다. 교육내용은 인공와우 아동의 전반적인 언어 특성 및 재활에 대한 내용과 기본 개념을 바탕으로 한 case 중심의 교육으로 진행되었다. 그로인해 임상에 적용할 수 있는 치료기법 및 현재의 치료 실정에 대한 이해가 이루어 질 수 있는 기회가 되었다. 또한 인공와우 아동의 언어재활 프로그램의 다양성을 확보로 치료의 질적 향상을 도모하도록 하겠다.

교육․연수보고서 09-02

뇌성마미 아동의 시지각 발달

주 최		임상작업치료연구회
기 간		2009년 4월 18일-19일
장 소		분당제생병원 4층 대강당
참석자	팀 명	의료재활팀
	명 단	김미경
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	총 12시간

<뇌성마비 아동의 시지각 발달>

◈ 지각(perception)이란

․ 인간이나 동물과 같은 생명체가 환경으로부터 오는 감각정보를 받아들여 해석하고 인식하는 과정

․ 사물을 얹히는 과정에서 무언가의 존재를 발견(detection)하는 단계로부터 그것이 무성인지를 명확하게 알게되는(recognition)단계까지 포함됨.

․ 인간의 행동은 뇌가 환경으로부터 오는 감각정보를 해석하는 지각과정를 거쳐, 이러한 지각과정을 통해 수집된 정보는 다양한 인지기능으로 진행되고, 개개인의 말 표현이나 동작으로 나타남

◈ concept of visul perception

․ ability to interpret what on sees as an outcome behavior reflection of interaction between specific visual & cogniton skills.

․ 빛 에너지가 눈으로 반사되어 사물의 속성을 눈에 전달 → 사물의 상이 망막에 형성 → 망막의 수용세포를 통해 전기에너지로 전환 → 신경잔달을 통해 뇌의 시각수용영역에 도달 → 뇌의 여러 부분에서 처리 분석

◈  Definition : Visual perception

․ The total process responsible for the receptio & cogniton of visual stmul.

- visual receptive component

prcess of extractin & organizing information

- visual cognitive component

avility to interpret & use what is seen

․ Visual perceptual sills

- recognition & identification of shapes, objects, colors & other qualities

- accurate judgements of the size, configuration, spatial relationships of objects

◈ Functio of mature visual system

․ Kwateny & bouska, 1980

- anatomic & physiologic integrity

- oculomotor & vestibuloocular control

- visuaoperceptual abilit

- visuomotor ability

- accomplish intefration

◈ Performance component

Visual receptive componet	visual cognitive component
․oculomotor system visual fixation visual pursuit or tracking saccadic eye movt or scanning accommodation binocular fusion convergence & devergence stereopsia	․visual attention ․visual memory ․visual discrimintion recogniton matching categorization ․visual imagery

◈ Developmental sequence

․ 임신

24주경 : gross anatomic stucture가 자리잡고, visual pathway 완성

24-40주 : 망막, visual cortex의 광범위한 성장이 이루어짐

임신 5개월 경 : vestibular의 영향으로 eye movement가 일어남

․ 생후

visual fixation ability, brief reflex tracking abilit를 가지고 태어나지만 다른 감각기관에 비해 상대적으로 미성숙하여 6개월 이후 많은 발달이 일어남

생후 2개월 말 : accommmodation,  convergence, oculomotor system이 확립

5세 : maximal accommmodation

․ controlled tracking skills

horizontal → vertical → diagonal →circular

◈ Visual cognitive component

․ object(form) visiion

general → specific

whole → parts

concrete → abstract

familiar → nevel

․ percetion 발달

tactile, kinesthetic, vestibular input을 통해 perception이 처음 발달하며, 이후 vision, audition과 통합됨

3-7세 아동의 경우, 선호도가 kinesthetic, tactile, visual & auditory learning 순으로 나타남

예) 찰흙으로 글자 만들기, 블록으로 숫자 만들기 등

◈ Development ages for Emergences of visual perceptual skills

perception	Developmental age
object(form)
figure ground perception	3-5세 사이 발달 6-7세 완성
form constancy	6-7세 갑작스럽게 향상 8-9세까지 덜 발달함
spatial
position in space	7-9세 완성
spation relationship	약 10세 발달

◈ Visual cognitive component

1. spatial vision

․공간을 조직화하는 능력

vertical → horizontal → oblique & diagonal

․ laterality & directionality

- latrality

자신의 오른쪽, 왼쪽을 구별하는 inernal awareness

6-7세 확립

- directionality

외부로(outside) laterality 개념이 넓혀진 것

8세 시작

reading. writing을 위한 visual discrimintion에서 중요한 역할

2. attention

․arousal state : overattentive, underattentive

․selective attention : easily confused

․vigilance : reduced persistence

․shared attention : easilu confused

◈ Visual information analysis

		input		→			precessing		→	output
environmental stimuli			visual reception				cognitive analysis skills			observable output skills
․objects ․space ․events ․representations ․symbols ․ ․			․sensory components ․ocular motor components				․visual attenntion ․visual memory ․visual discrimination			․recognition ․matching ․categorization ․detection of relationships ․

◈ Processing : Visual attention

ⓛ alertness : the atrnsition from waking to an attentive atate

② selcetive : the ability to choose relevant visual information while ognring the less relevant information

③ vigilance : the conscious mental effort to concentrate and persist at a visual task

④ alernative : the ability to shift one's focus from one set of stimuli. to another

⑤ divided : the ability to attend to several pieces of information stimul- taneously

◈  Processing : Visual discrimination

1. object vision : 물체의 시각적 확인 “ what things are"

․form constancy : 공간에서 다른 크기, 방향에 놓여진 형태나 물체를 알아보지 못함

․visual closure : 일부가 가려진 물체를 보고 형태나 물체를 알아보지 못함

․figure ground : 개인적 소유물을 끄집어 내지 못하고 나누어 배열하거나 정리하지 못함. ex) 숨은 그림 찾기

2. spatial vision : 물체의 시각적 위치와 관련 “ where things are"

․position in space : 방향성 언어에 대한 이해가 힘들고 문자간의 간격을 맞는 쓰기 등에서 문제를 보임.

․depth percetion : 공간의 사이를 지나가거나 계단 오르기 등이 어려움

․toptographic orentaion : 길을 잘 잃어버리고 위치를 잘 차지 못함

3. problems on performance areas

․bilateral manipulative skills

․self-care

․community mobility

․home management

․educational activity: reading, spelling, handwriting, mathematics

․visual motor integration

◈ Evaluation

평가도구	대상	설명
Moter-Free Visual Perception Test-Ⅲ	4-9세	․전경-배경, 공간관계, 시각기억, 시각 토합, 시각구별을 평가하는 표준화된 도구 ․평가가 쉽고 빠름
한국판 시지각 발달검사(K-DTVP)	4-10세	․8개의 하위검사로 구성된 표준화된 도구(눈-손 협응, 공간위치, 따라그리가, 전경-배경, 공간관곙, 시각통합, 시각운동속도, 형태항상성) ․약 30-40분 소용
TEst of Visual Perception Skills	4-13세	․전경-배경, 공간관계, 시각기억, 시각적 순서기억, 시각적 형태항상성, 시각통합, 그리고 시각적 구별을 측정하는 표준화된 도구
Bander Visual Motor Gestalt	5-10세	․시지각 운동검사 도구 ․9개의 도형 카드를 보고 하나씩 따라 그리도록 함

◈ Evaluation : 공간지각

분류	비표준화 된 평가방법
Form constancy	․동일 형태의 여러 크기의 물체를 가각 다른 위치에서 제시하고 같은 것임을 인식하는지 평가함
position in space	․두개의 적목을 피검자 앞에 놓고 한 개를 기준으로 다른 한 개를 적목 앞, 뒤, 오른쪽, 왼쪽에 놓도록 함
figure ground discrimination	․피검자에게 10가지 정도의 물건을 겹쳐서 흩어놓고 물건의 이름을 말하도록 함
spatial relation	․cross test : 작은 십자가 모양이 그려진 카드, 펜, 흰종이를 주고 카드에 그려진 십자가와 최대한 같은 위치에 그리도록 함
visual closure	․일부가 가려진 물체를 제시하고 그 물건이 무엇인지 알아맞히도록 함

◈ Evaluation : 시각처리능력

분류	개념	평가방법
visual attention	․의지적으로 시각을 고정함	․시야 내에 집중할 수 있는 물체를 두고 다양한 위치에서의 고정 능력을 평가함 ․거리 : 아동(20-30Cm), 성인(50Cm) ․측정 : 응시한 시간(초) 5-6세(10초), 성인(20초) ․물체위치 : 중앙 -> 좌,우 50Cm -> 좌, 우 90Cm
ocular pusut	․시각정보를 지속적으로 따라봄(정보의 효율적 진행을 위해 중요한 기술)	․눈 높이에서 좌/우, 위/아래, 대각선 방향, 시계방향, 반시계 방향으로 움직이며 따라 보는지 확인함
visual field	․정상 시야 범위 : 위 60°, 아래 70-78°, 안쪽 60°, 바깥쪽 100-110°	․피검자로부터 50Cm 정도 거리를 두고 마주 앉아 검사자의코를 주시함. 이때 측정하지 않는 눈은 패치로 가림, 자신의 시야에 물체가 보일 때 어디에 있는지 표시하도록 함.
saccadic eye movement	․한 물체에서 다른 물체로 빠르게 전환하는 누의 움직임 ․독서능력과 관련	․피검자로부터 6인치, 12-15인치 떨어진 두 물체를 빠르게 전환하며 보는지 관찰
convergence	․양쪽 눈을 안으로 모을 수 있는 능력	․작은 자극 물체를 바라보도록 한 후 피검자의코 쪽으로 점진적으로 옮김 ․12Cm(5인치)이내에서도 수렴이 가능해야 정상임
dominat eye	․양손, 오른손, 왼손의 순으로 잡도록 함	․A4 용지를 아동의 몸 중앙에 두고 “말아서 망원경을 만들어 눈에 가져다 볼까?” 라고 함

◈  Intervention

1. theoretic approach

․developmental approcah : 낮은 수준의 기술(oculomotor control, visual field등)의 통합을 통해 높은 수준의 기술(detection, momory, visual cognitin등)을 증진시킴

․neurophysiological approach : 인간의 신경계 성숙을 통해 수행을 증진시키는 접근(SI)

․compensatory approach : 단순한 환경적 수정(밝기 조절, 책상 높이, 책상 평면 기울기 등)을 통해 visual dysfunction이 완회되기도 함

2. infants

․position in space : 방향성 언어에 대한 이해가 힘들고 문자간의 간격을 맞는 쓰기 등에서 문제를 보임.

․depth percetion : 공간의 사이를 지나가거나 계단 오르기 등이 어려움

․toptographic orentaion : 길을 잘 잃어버리고 위치를 잘 차지 못함

3. problems on performance areas

․bilateral manipulative skills

․self-care

․community mobility

․home management

․educational activity: reading, spelling, handwriting, mathematics

․visual motor integration

교육․연수보고서 09-03

Halliwick Advanced Course

주 최		대한수중물리치료학회
기 간		2009년 8월 19일- 22일
장 소		관악장애인종합복지관
참석자	팀 명	의료재활팀
	명 단	안민경
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 4 일
	시 간	일일 8시간 × 4일 = 총 32시간

‘Halliwick Advanced course 강좌’ 참가 결과보고

I. 주제 : Halliwick Advanced course - 수치료 교육

II. 기간 : 2009.08.19.(수) 09:00 - 08.22.(토) 18:00

III. 주관 및 장소 : 대한수중물리치료학회, 관악장애인복지관

IV. 참가자 : 의료재활팀 물리치료사 안민경

V. 연수일정

8. 19 (Wednseday)

09:00 - 09:30 Course Registration

09:30 - 12:00 Introduction

12:00 - 13:00 Lunch

13:00 - 18:00 Pool - Water Specific Therapy

8. 20 (Thursday)

09:00 - 11:00 Pool, Demonstration

11:00 - 11:30 Break/Change

11:30 - 13:00 WST and Preperation of treatment

13:00 - 14:00 Lunch

14:00 - 18:00 Pool - patients treatment

8. 21 (Friday)

09:00 - 11:00 Evaluation of treatment

11:00 - 11:30 Break/Change

11:30 - 13:00 Neurophysiology and Preperation

13:00 - 14:00 Lunch

14:00 - 18:00 Pool - patients treatment

8. 22 (Saturday)

09:00 - 11:00 Pool

11:00 - 11:30 Break/Change

11:30 - 13;00 WST in Neurology

13:00 - 14:00 Lunch

14:00 - 16:00 Pool - patients treatment

16:00 - 16;30 Break/Change

16:30 - 18;00 Presentation of treatment and evaluation

VI. 결산

구분	예산	결산	비고
교육비	200,000원	200,000원	계좌입금

VII. 내용 요약 및 결과보고

1. 내용요약

1) Halliwick swimming

- Aims: 이완상태에서의 움직임

- Levels

- Security - Breath control

- Primary - Teaching

- Control - Balance

- Intermediate - Using

- Swimming - Relaxation

- Advanced - checking

2) Therapy : Keywords

- Postural control, equilibrium, stability

- Problem solving / motor learning

- Reactive or voluntary movement

- Stimuli: mc, turbulence, waves

- Open (Hands free Halliwick) and closed (mobile stability-balance를 더 어    렵게 하여 최대의 효과를 가지게 함) chains

- Floatation aids to destabilise

- Related to NDT, BRRM, WATSU

- ICF(International Classification Functioning  Dsibility - Health)

3) Therapy : suggestions

- Don't do land things

- Pt's 를 항상 움직이게 하라

- Pt's가 지지하지 않도록 풀의 중앙에서 하도록 한다.

- 부력을 이용한다 (metacentric effect, reaching, reaction...)

- Be dynamic : 수중에서 움직임이 많다

- Don't hold too much :너무 많은 지지를 하지 않는다

- Halliwick은 support나 hold가 가장 적은 치료다. 스스로 움직이게 하라

- No "stop" too much

- Water in between you and the patient

- Give time and repeat

- 스스로 깨달으면서 움직이게 시간을 충분히 주도록 한다 : 환자에게 시간     을 주도록 한다.

4) Thixotropy

- 젤로 있는 상태에서 흔들면 액화가 되고 정지하면 젤로 돌아가는 상태

→ Muscle의 tension 상태 : 준비운동을 하고 난 다음 본격적인 운동하면                                      효과적이다.

5) Water Specific Therapy

- 73년도 스위스에서 시작

- 어떤 치료의 준비단계로, 어떤 치료의 치료로, 어떤 치료에 대한 평가로            사용함

(1) WST: Treatment goal

- Strengthening

- Increase ROM

- Improvement of aerobic capacity

- Reduction of pain

- Reduction of spasticity

- Facilitation of balance and posture reactions

- improvement in mental adaptability

(2) WST: Mode of Treatment

- Pretraining

- Mental adjustment, Disengagement, Rotations and Upthrust

- Pretraining for the actual therapy

- Inhibition

- Posture

- Base

․Staintionary on base, posture control

․Just Walking with depth / buoyancy

- Facilitation 1 : 부력 등을 이용하여 서는 것

- Posture

- Base

- Change of posture or shape

- Working with metacentric effect

- Facilitaton 2 or transmission ; Turbulunce, wave 같이 시행 -                                                    step, stop

- Posture

- Base

- weight / volume transfer, no change of the underwater volume

6) Assessment

Assessment                                    Assessment

(Waterspecific)

Mental adjustment                                            What ?

↓                                                      ↓

Positioning, Sitting, Standing                                   How ?

↓                                                       ↓

Equilibrium, Symmetry, Muscle tone                            Why ?

↓

Activity ;

Changing position, Movement, Selection

Measurement

Body function               - Tone Pain    - Angle

- Flexibility     - Positioning in Water,

- Strength      - VAS(Visual Analog Scale)

Activity                     - Stand         - Yes, no

- Walking       - Time

- Sit-up         - Distance

- Rolling

Participation                 - Swimming     - Yes, no

- Recreation or Sports

7) Ai Chi

- strengthening, cardio fitness, relaxation stretching, open loop                coordination에 효과적이며 특히 relaxation, stretching에 효과적이다.

- Ai chi & Halliwick : breath control, balance control, relaxation

2. 소감 및 향후 치료방향

수치료에 대한 보다 깊이 있는 이론적 설명을 들을 수 있어 원리적인 내용에 접근 할 수 있었다. Basic course에서 보다는 구체적인 평가방법에 대한 설명을 들을 수 있었으며 환자에게 적용하기 위해 직접 풀에 들어가 데모를 해보면서 이론을 직접 적용 할 수 있어 유익한 시간이었다.

여러 명의 치료사가 같이 한 환자에 대해 고민 할 수 있어 다양한 시각을 접할 수 있었으며 여러 case의 환자를 접할 수 있어 임상에 도움이 될 것으로 생각했다.

환자에게 부족한 동작을 유도 할 수 있는 방법 뿐 아니라 근육에 대한 접근방법을 터득 할 수 있는 시간이 되어 좀 더 다양한 환자에게 적용 할 수 있는 치료의 폭이 넓어 진 것 같아 보람된 시간 이었다.

보다 깊이 있는 수치료 교육을 통해서 탄탄한 이론적 배경과 다양한 임상접근이 가능하리라 생각된다.

교육․연수보고서 09-04

Gait Analysis In Cerebral Palsy

주 최		소아물리치료 연구회
기 간		2009년 8월 22일 - 23일
장 소		분당제생병원
참석자	팀 명	의료재활팀
	명 단	임영은
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	(3시간×1일)+(7시간×1일)=총10시간

- 목    록 -

▪ 개요

1. Normal Gait Cycle

2. Phases of Gait

3. Gait Analysis

4. Cerebral Palsied Gait

1. 정상 보행 주기(Normal gait cycle)

1) 상호적 지면 접촉 양상(Reciprocal floor contact patterns)

① 한쪽 하지에서 다른 쪽 하지로의 체중 이동하는 동안의 양발지지(doble support) 시기

② 반복되는 상호적 작용

2) 보행 주기(Gait cycle)

① 한쪽 하지의 기능적인 과정의 연속

(1) stride and step

① stride

- 평균적인 보행 주기

- 기간 : 같은 하지가 처음발자국에서 다음으로 바닥에 닿을 때까지 기간

② step

- 각각의 하지가 땅에 닿는 시기의 간격

(2) 주기의 분류(Cycle divisions)

① 지면을 기준

* 입각기(stance): 발이 땅에 닿아있는 기간(IC;initial contact~)으로 땅에 접촉하는 순서에 따라 세단계로 구분됨. 보행 중 60%를 차지함.

- Initial doble stance : IC 이후 두발이 모두 지면에 있을 때로 double limb support시기라 할 수 있으며 체중 이동이 일어나는 시기

- Single limb support : 한발로만 지면위에 서 있는 시기로 다리를 들어 올려 swing하기 위해 지지하고 있는 시기

- Terminal double stance : 지지하고 있던 발 이외의 다른 발이 지면에 닿는 시기로 doble limb support시기라 할 수 있음

* 유각기(swing): 발이 땅에서 떨어져있는 기간(TO:toe off~)으로 보행중 40%를 차지함.

2. 보행의 구간(Phased of Gait)

1. 체중 수렴기(Weight acceptance)

1) Initial contact

(1) 정의

① 구간: 보행 기간 중 0~2%, 바닥에 닿기만 한 상태

② 목표: heel rocker가 나타나며 stance 가 시작됨

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - ankle : plantarflexion, knee : full extension

② muscle - quadriceps : concentric contraction(con. c.t. : for knee extenstion), hamstring : eccentric contraction(ecc. c.t. : for hip hyperflexion 억제) tibialis anterior(TA) : ecc. c.t. (for hyperplantarflexion 억제)

2)Loading response

(1) 정의

① 구간: 보행 기간 중 0~10%, 처음 double stance 기간

② 지면에 발이 닿고 다른 쪽 발이 swing을 위해 발이 들리기 시작하는 기간

③ 목표: 지면에서의 충격을 흡수하고 체중지지에 안정성이 생기기 시작하며 전진을 준비

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - ankle : dorsifexion, knee : 10° flexion

② muscle - hanstring : ecc. c.t. (for knee flexion), gluteus maxmus : ecc. c.t. (for hip hyperfexion 억제)

2. 한쪽 하지 지지(single limb support)

1) mid stance

(1) 정의

① 기간: 보행 기간 중 10~30%로 한쪽하지로 지지하는 동안에서 처음 절반의 기간

② 지지하지 않는 다른 하지가 들려지는 시기로 앞쪽에 위치한 하지로 체중이 이동하는 시기

③ 목표: 발이 고정됨, 하지와 체간의 안정성을 갖음.

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - ankle : dorsifexion, knee : extenstion->flexion

② muscle - qudirceps : con. c.t., soleus : ecc, c,t.

2) terminal stance

(1) 정의

① 기간: 30~50%로 한쪽 하지의 지지 기간

② 뒤꿈치가 들리기 시작하고 유각기 던 하지의 뒤꿈치가 지면에 닿기 시작하는 시기로 체중이 발의 앞쪽으로 이동함.

③ 목표: 지지하는 발의 뒤에 있던 몸의 전진

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - MP joint : full extension, ankle : dorsifexion, knee : fexion

② muscle - gastrocnemius(GCM) : con, c,t.

3. 하지의 전진(limb advancement)

1) pre swing

(1) 정의

① 기간: 50~60%로 stance 기간의 마지막 시기 (double support)

② 다른 쪽 하지의 최초 지면에 접촉이 시도되는 시기부터~동측의 발끝이 떨어지는 시기

③ 체중의 지지가 줄어들고 이동하는 시기

④ 갑작스런 swing 시기를 준비하는 시기

⑤ 목표: swing을 위한 자세잡기

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - MP joint : full extension contain, ankle : dorsifexion, knee : fexion

② muscle - GCM : con, c,t.(for knee flexion), adductor m.: con. c.t. (체중이동에 따른 hip abduction의 경향을 방지하고 제어하는 역할), rectus femoris : ecc. c.t. (knee flexion의 제어)

2) initial swing

(1) 정의

① 기간: 60~73%로 swing의 1/3 시기

② 지면으로부터 발을 들어 올리는 시기~반대측 하지의 stance시기

③ 목표: 바닥으로부터 완전한 이동, trailing 자세에서의 전진

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - MP joint : neutral position, ankle : dorsifexion, knee : fexion

② muscle - TA : con. c.t. (ankle plantarflexion 방지), hicepsfemoris : con. c.t.(knee flexion), iliacus : con. c.t. (hip flexion)

3) mid swing

(1) 정의

① 기간: 73~87%로 swing의 2/3 시기

② 반대측 하지의 stance 시기~tibia가 수직인 상태로 앞으로 전진하는 시기

③ 목표: 하지의 전진

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - ankle : dorsifexion이 줄어듬, knee : fexion (tibia 수직상태)

② muscle - TA : ecc. c.t. (ankle plantarflexion 방지),  iliacus : con. c.t. (hip flexion)

4) terminal swing

(1) 정의

① 기간: 87~100%로 swing의 마지막 시기

② tibia가 수직인 상태 ~ 지면에 닿기 시작하는 시기

③ 하지의 진전이 완전히 끝나며 하퇴가 대퇴보다 앞으로 움직이는 시기

④ 목표: 하지의 전진이 끝남, stance 시기를 위한 준비 시기

(2) Kinematic & Kinetic

① joint - ankle : dorsifexion이 줄어듬, knee : extension

② muscle - TA : ecc. c.t. (ankle plantarflexion 방지), quadriceps : con. c.t. (for knee extension), hanstring : ecc. c.t. (for hip hyperflexion 억지)

4. 지면 반발력(Ground reaction force : GRF)의 이동 및 영향

1) initial contact : ankle 뒤쪽 ⇒ ankle plantar flexion 유도

2) loading response : ankle 쪽으로 이동 ⇒ knee 10° flexion

3) mid stance : ankle ⇒ knee extension, hip extension

4) terminal stance : mp. joint로의 이동 ⇒ knee flexion

5) pre swing : mp. joint ⇒ knee flexion, ankle plantarflexion

3. 보행 분석(Gait Analysis)

1. 임상 검사(Clinical Examination)

1) 근력과 선택적 조절(Strength and selective control)

① poliomyelitis, paralysis와 같은 하위 운동 신경원의 질병 및 약화를 알아보기 위한 검사

② 수의적 조절력과 불수의적 조절 능력의 검사(ex. swing phase에서 하지가 앞으로 나아가지 못하는 것은 불수의적 조절 능력이 부족할 수도 있음.)

2) 근 긴장도(Muscle tone)

① 동적 움직임에서의 움직임의 범위 및 긴장도의 수준

② 검사 수행동안의 떨림

③ 감별이 어렵거나 혼합된 타입 일 수 있음

④ spasticity(clasp-knife)와 rigidity(cogwheel), dystonic(shake loose) 의 구별

3) 신체 변형(Torsional deformities)

4) 균형 및 평형(Balance and equilibrium)

5) X-ray

2. 보행 분석 관찰(Observational Gait Anaysis)

1) 정상 보행과의 비교

① 첫째, 한 frame을 1초에 16회 실시함

② 둘째, 각 관절들과 눈은 각 순간에 한가지의 일을 수행함

③ 셋째, 비정상적 보행의 경우 운동학적 도움을 받지 못함

④ 보상작용은 최초의 비정상적 보행의 문제점으로 간주함

2)Foot, Knee, Trunk, Pelvis, and Hip 에서의 각각의 보행단계에 따른 움직임들이 적절하게 이루어지고 있는가?

3) Videotape

: 비디오 테입으로부터 관찰 분석

4) Specio-Temporal and Stride Measurements

: 시공간적인 관점에서 보행의 분석(각 시간에 따른 공간적 분석)

5) 그 외

① direct measurement devices

② pressure measurements

③ electromyography

④ film analysis

⑤ optical tracking systems

3. Motion Analysis의 임상 사용

4. 뇌성마비 보행(Cerebral Palsied Gait)

1. Impairment of gait in cerebral palsy

① pure spasticity : pyramidal system 손상

② athetoid cerebral palsy : extrapyramidal system 손상포함

③ mixed pattern : 둘다 손상

2. 발목(Ankle)

1) 비정상적 자세와 관절가동범위(abnormal position or range of motion)

①dorsiflexion : swing에서 불충분, initial contact에서 heel strike가 어려움, GCM의 신장의 불가로 나타날 수 있음

2) 구축(contracture)

① static contracture - 보행주기의 모든 부분에서 구축

② dynamic contracture - 보행주기의 정해진 한 부분에서 구축이 나타남

3) 근약화(motor weakness)

① TA : foot drop (swing), foot slap (stance), GCM의 신장이 미숙하여 ankle dorsiflexion과 knee extension이 어려워짐

② Soleus : mid stance에서 tibia가 너무 빠르게 앞으로 전진함. GRF에 의해 뒤에서 앞으로 전진하려는 힘을 받고 이러한 힘을 제어할 능력을 Soleus가 하고 있어 제어력이 떨어짐. knee의 안정성도 결여됨

③ GCM : 세 번째 rocker로 heel이 지면에서 떨어지는 것이 느려지거나 상실됨.

3. 무릎(knee)

1) 비정상적 자세와 관절가동범위(abnormal position or range of motion)

2) 구축(contracture)

3) 근약화(motor weakness)

① flexion contranture ; stansce 의 감소와 plantarflexion과 couple로 작용하는 지면에 대한 반응이 정상적으로 일어나지 못함(initial contact)

② swing 구간에서 co-spasticity(주동근과 길항근의 spasticity:hamstring, rectusfemoris) 로 가속도를 내기 어려움.

③ pre-swing에서 knee flexion의 결핍은 GRF에 대한 반응(knee flexion)이 제대로 나타나지 못하고 그에 따른 flexion의 제약은 커짐, 또한 이는 외부 힘에 대한 반응 부족의 대응으로 내부에서 hip flexion이 가중되는 결과를 가져옴.

4. 고관절(hip)

1) 비정상적 자세와 관절가동범위(abnormal position or range of motion)

2) 구축(contracture)

3) 근약화(motor weakness)

① 일반적으로 hip flexors, adductors and internal rotators의 변형이 우세적임.

② foot flat gait : 한쪽 하지만 비정상적으로 나타날 때

③ toe contact : 양쪽 knee flexion과 ankle plantarflexion이 나타날 때

④ hip extensor (hamstring, gluteus maximus)의 약화는 trunk posterior shift의 보상작용을 유도함.

⑤ quadriceps week : 정상적으로 knee flexion의 감속이 정상적으로 이루어지기 어렵고, loading response를 통해 full knee extension 상태를 유지할 것임.

⑥ Pes valgus

⑦ trendelenburg gait : gluteus medius weakness

교육․연수보고서 09-05

기업체 접근 전략

주 최		한국장애인고용촉진공단 고용개발원
기 간		2009. 6. 22 ~ 6. 23
장 소		고용개발원 4층 창조의 방
참석자	팀 명	직업재활팀
	명 단	강명진
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	총 17 시간

기업체 접근 전략

● 사업체 접근 전략 Ⅰ

* 의무고용제도의 이해 및 활용

1. 우리나라의 장애인고용 제도 : 의무고용, 할당고용제

- 상시근로자 50인 이상 사업주는 전체 근로자 수의 2%(1명)를 장애인으로 고용

- 2009년부터 국가 및 지방자치단체는 3%를 고용

- 법정 고용을 하지 못한 사업주로부터 부담금 징수

- 법정 고용을 초과한 사업주에게 장려금 지급

- 장애인을 고용하고 있거나 고용하고자 하는 사업주에게 융자 지원

2. 장애인고용의 패러다임 변화

- to의 시대 : 장애인에게 무엇을 해 줄 것인가(시혜적 측면)

- for의 시대 : 장애인을 위해 무엇을 해 줄 것인가

- with의 시대 : 장애인과 함께 살아가는 방법을 찾는 시대

* 지역 특성 및 자원의 활용

1. 우리 지역은 어떤 특성을 갖고 있는가?

- 인구수, 장애인 수, 사업체 수, 장애인고용현황, 우리 지역의 중심산업 등 구체적인 data를 바탕으로 전략을 짜라!

2. 어떤 자원이 있으며, 어떻게 확보하고 활용할 것인가?

- 구직자원 : 지역사무소의 신규등록자, 대학의 장애학생지원센터 등

- 구인자원 : 사업주단체, 상공회의소, 협회 등

- Network 자원 : 고용지원센터, 경제통상국, 기업지원과 등

* 기업체 전략적 접근 사례

1. 어떻게 접근할 것인가?

- 고용계획실시 상황보고서 활용

- 300인 이상 사업장 의무고용 이행 지도

- 장애인식 개선 교육

- 인맥활용

- 노동부 site 활용 등

2. 무엇으로 설득할 것인가?

- 부담금 및 장려금

- 고용관리비용 지원

- 기업의 사회적 책임

- 유사업종의 채용사례

- 공공기관의 경영 평가

- 직무분석을 통한 취업가능 직무 개발

- 지방자치단체의 권유

- 인사담당자와의 지속적 관계 유지

- 감성을 자극하고 호소할 수 있는 이야기 등

● 기업의 사회적 책임(CSR)

* 사회공헌(Corporate Social Responsibility)이란?

- 기업이 사회에 갖는 책임활동의 한 형태로서 재정적 지원(현금기부)과 비재정적 지원(현물기부, 자원봉사활동, 시설지원 등) 등 다양한 기업의 자산과 핵심역량을 사회에 투자하여 사회적 가치를 창출하고 지역사회의 역량을 강화하는 동시에 지속 가능한 발전을 도모하는 사회참여 및 투자활동을 의미

- 최근 들어서 사회양극화, 저출산 및 고령화, 실업률 상승으로 인한 각종 사회문제가 심각해지고 사회적 욕구들이 다양해지면서 국가 복지 증진을 위한 노력의 일환으로 민간부문의 참여와 역할에 대한 기대가 증대되고 있으며, 이에 민간부문의 대표적인 복지공급 주체인 기업들이 사회문제에 대한 책임의식 확대와 경영전략의 일환으로 사회공헌 활동에 적극적으로 참여하면서 사회공헌에 대한 관심 또한 높아지고 있음

* 사회공헌은 누가 하는가?

- 주로 기업 및 기업재단에서 사회공헌 활동을 적극적으로 하는 것으로 알려져 있으나, 사회공헌이 점차적으로 활성화되고 사회공헌의 필요성에 대한 인식이 사회  각 계 각층으로 확산됨에 따라 공공기관, 금융기관, 교육기관, 의료기관, 민간기관 등에서의 참여도가 늘어나고 있는 추세임

* 사회공헌활동에는 어떤 것이 있나?

- 사회공헌활동 초기에는 기업들이 단순한 기부의 수준에 머무르는 지원이 주를 이루었으나, 점차 기업의 사회적 가치 창출에 대한 다양한 이해관계자들의 요구와 기대가 확산되는 가운데 기업의 참여 방법 및 활동 또한 다양화됨

- 기업 임직원들의 자원봉사활동을 통한 직접 참여, NGO 및 정부와의 파트너십을 통한 사회공헌 활동 전개 등 일회적인 이벤트성 사업이 아닌 사회공헌의 진정성을 높이고자 하는 노력이 이루어짐

- 지원분야 또는 장학사업에 치중하던 초기와 달리 사회복지, 의료복지, 학술연구, 환경보호, 국제교류, 긴급재난 등으로 확대되었으며, 미술관, 박물관, 문화 공연 등을 지원하는 활동도 활성화됨

* 사회공헌의 최근 동향 및 흐름

- 기업이 단순히 시혜적 차원으로 사회공헌에 접근하기 보다는 기업을 대표하는 사회공헌 활동을 통해 기업의 가치 및 이미지를 제고하는 등 전략적 사회공헌 활동을 추진하고 있음

- 세계화와 다국적 기업의 등장으로 글로벌 사회공헌이 증가추세에 있으며, 사회적 책임에 대한 요구가 다각화되어 사회공헌을 비롯한 인권, 노동, 환경 등 전분야로 논의가 확산되고 있음

- 기업의 사회적 책임에 대한 국제적 기준 마련과 지속가능보고서 발간 등의 글로벌 트렌드가 국내에도 반영되어 사회공헌 평가지표 개발 및 환경적, 사회적 보고서를 발행하는 등 민감하게 대응하고 있음

● 사업체 접근 전략 Ⅱ

* 기업체 접근을 위해

- 장애유형에 대해 섭렵하고 있어야 한다(면접관에게 설명할 필요 있음).

- 기업체의 직무에 대해 정확히 알고 있어야 한다.

- 상대방(장애인, 면접관)의 성향을 파악하고 있어야 한다.

* 기업지원제도 이해 및 활용

- 의무고용제도

- 고용부담금

- 고용장려금

- 연계고용부담금 감면제도

- 장애인의무고용제도의 향후 정책적 변화 : 경증장애인 제외 검토, 장애인 의무고용률 상향조정, 장애인고용부담금 단가 인상, 적용제외율 폐지

* 기업체 구인전략을 위한 노력

1. 방문 전 조치사항

- 사업체 현황분석

- 장애인고용가능직무 및 유사업체의 고용사례 파악

- 적합장애인 풀(Pool) 사전 파악

- 방문 전 준비사항 : 방문일정 및 방문자 확정, 사업체 지원 내용 및 고용모델 등 숙지, 기업지원 안내서 등 관련자료, 기업관계자의 다양한 반응에 대한 대처요령, 카메라

2. 사업체 방문시 조치사항

- 장애인고용촉진제도 안내

- 장애인고용가능직무 및 고용모델 제시

- 구인의뢰 또는 직무분석 요청

- CEO 또는 인사그룹 만남 제의(공단 이사장과 만남의 장 마련)

- 홍보방안  협의 및 방안

3. 방문 후 조치사항

- 추가방문 등 구인을 위한 지속적인 방문 예정임을 통보하여 장애인고용에 대한 지속적 관심을 유지하도록 조치

- 기업체 임원 및 인사담당자의 명함을 받고, 핸드폰 번호 및 이메일 확인 후 월 1~2회 정도 안부 문자 및 이메일을 쓰면서 친숙함을 이끌어 냄.

● 구인개척 실제적 방법론

* 구인개척의 방법 1

- 인터넷

- DM 발송

- 텔레마케팅

- 방문

- 채용박람회 등 행사 활용

- 언론매체 활용

- 업종교류회 등 협의체 활용

* 구인개척의 방법 2

- 키맨 활용

- 장려금 등 각종 유인제도 활용

- 우수고객 관리

- 구직장의 특성에 따른 맞춤식 구인개척

* 구인개척 사례

- 단골고객 관리 : 필요한 정보 제공, 빈번한 접촉, 구직자 발생시 협의, 기념일 등에 문자 발송

- 중증의 관리직 구인개척 사례 : 구직자를 중심으로 사업주와 지속적인 관계를 통해 신뢰구축

- 구직조건이 까다로운 구직자의 맞춤 구인개척

* 구인개척은 열정, 지속적인 노력이 있어야 가능함.

* 구인개척 및 취업알선은 창의력이 필요함.

● 소감 및 적용점

이번 연수에서는 장애인고용촉진공단(이하 공단)에서의 취업알선 및 취업사례를 공유하고 특정 사례에 대해서 조별 분임토론을 통해 다각적인 접근 방법을 고안하는 과정이 병행되었다. 그러나 장애인고용촉진공단 사례의 경우 취업알선이 비교적 용이한 장애인에 국한되어 있어 이미 공단의 취업알선 서비스로는 취업이 어려운 장애인들이 서비스를 요청하는 대부분의 복지관 취업알선 현장과는 동떨어진 느낌을 주어 아쉬움이 있었다. 각종 장애인고용 유인제도를 실질적으로 운영하는 주체로서 업체로의 접근이나 개발 역시 이점이 있는 상황에서 적용된 다양한 전략들 또한 공단의 협조 없이는 진행하기 어려운 일선의 현장 실무자들에게 한계를 느끼게 했던 것이 사실이다. 그럼에도 불구하고 사업체 개발을 위한 몇 가지 전략(기업의 사회적 책임 인식을 통한 장애인 고용 촉진, 감성을 자극하고 호소할 수 있는 이야기 활용, 지속적인 접촉, 직무분석을 통한 창의적 접근, 장애인의 직업적 강점 찾기 등)은 공단과 일선 기관 실무자라는 구분을 떠나 업체 개발 및 접근이라는 직무를 수행하고 있는 사람으로서 기본적으로 활용할 수 있는 전략이라고 생각된다. 공단의 협력이 없이는 장애인 고용을 위한 지원의 폭에 한계가 있을 수밖에 없으므로 장애인고용촉진을 위한 공단의 제도들을 자세히 알고 활용할 수 있어야 할 것이라는 생각도 든다. 겉모습은 다르지만 카드나 보험 판매원, 요구르트 판매원들과 우리의 역할이 다르지 않으므로 그들의 영업 전략을 벤치마킹하는 것 또한 필요할 것이다.

교육․연수보고서 09-06

2009년도 중증장애인 직업재활지원사업 수행기관 신규교육

주 최		한국장애인개발원
기 간		2009년 10월8일(목)~ 10월 9일(금)
장 소		서울 서교호텔
참석자	팀 명	직업재활팀(해맑음땀방울농장)
	명 단	김 대 중
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	총 13 시간

Ⅰ. 장애인직업재활 지원정책

1. 기본방향 및 중점 추진과제

▣ 비전 및 목표

ｏ일을 통한 장애인 자립, 자활을 지원함으로써 ‘일하는 복지’ 구현

- 직업능력 부족 등으로 일반사업장에 취업하기 어려운 중증장애인의 일자리를

창출하여 장애인의 직업생활을 통한 사회참여 확대

ｏ장애유형별, 욕구별 서비스를 개발, 지원하는 ‘맞춤형 복지’ 구현

- 복지서비스와 연계하여 맞춤형 직업재활 서비스 제공

- 지역의 장애인 인프라를 적극 활용한 서비스 전달체계 구축

- 장애유형별 전략 직종의 개발 및 보급

ｏ장애인일자리의 전반적인 확충과 함께, 일자리의 고급화 및 지속 가능성을 제고

- 고급직종의 개발, 장애인직업재활시설 운영 혁신 등

2. 장애인일자리사업 추진계획

▣ ’09년 추진 계획(추진중)

ｏ장애인 주민센터도우미(행정도우미)

- 일자리 수 확대 : ’08년 2,000명 → ’09년 2,500명(추경포함)

- 임금수준은 4대 보험을 포함하여 월 85만원 수준

ｏ장애인 복지일자리

- 일자리시범사업을 통해 적합성이 확인된 관공서 청소도우미, 보육도우미 사업

등을 전국적으로 확대 실시

- 사업규모 : ’08년 3,000명(7개월) → ’09년추경 4,172명(7개월)

ｏ장애인일자리 아이템 개발을 위한 시범사업 실시(’09.5~7)

- 병원린넨실도우미, 관공서정원관리도우미, 학교급식도우미

3. 장애인직업재활시설 혁신 · 확충

▣ ’09년도 사업추진계획(추진중)

ｏ연차적 시설 유형개편(’08년~’10년)

※ 시·도별 개편계획 및 개편에 따른 장애요인 등 취합·분석 중

→ 기능보강사업비 등 지원방안 강구 및 대책 수립

ｏ중증장애인 다수고용사업장 시범사업 실시

- 세부추진계획 수립, 인력 배치 등 준비과정을 거쳐 2008년 시범사업 실시

- ’08년 : 전국 3개소를 대상으로 실시(국고 30억원 지원)

* 전북 완주군, 경남 창원시, 경북 포항시

- ’09년 : 전국 5개소를 대상으로 실시(국고 60억원 지원)

* 서울 구로구, 대구광역시, 인천 서구, 광주 남구, 경남 남해군

⇒ 중증장애인을 다수고용하는 새로운 직업재활시설 모델 개발

4. 장애인생산품 우선구매 활성화

▣ ’09년 사업추진 실적 및 계획(추진중)

ｏ전국공공기관 구매담당자 우선구매교육(’09.3.23~4.9/3,000여명)

ｏ중증장애인생산품 업무수행기관 지정(한국장애인개발원, ’09.6월)

* 중증장애인생산품 생산시설 지정(’09.8월말 현재 142개소)

ｏ중증장애인생산품 우선구매특별법 개정 추진(’09.11월 정기국회 제출)

ｏ장애인생산품 통합관리시스템 구축을 위한 연구용역 추진(’09.9월)

- 장애인생산품의 생산, 품질, 판매 실적관리 등 전과정을 시스템화 운영

5. 중증장애인직업재활지원서비스 활성화

▣ ’09년 사업 추진 계획(추진중)

ｏ사업수행체계의 효율적 운영

- 총괄수행기관은 정책수립 지원 및 수행기관 지원, 예산 및 실적 관리 역할 담당

ｏ수행기관 간 연계협력 및 수행능력 강화

- 유형별로 특화된 지원체계 구축하여 자체교육 및 워크샵 개최

ｏ전문인력 교육의 효율성 제고

- 사업수행기관 전문인력에 대한 신규, 보수 및 중간관리자 전문화 교육 실시

ｏ 조사연구 기능 강화

- 중증장애인 직업재활에 대한 정책개발 및 제도개선 조사연구 실시

ｏ 대외 홍보 강화

- 신문, 라디오 등 대중매체 홍보를 통한 사업이미지 제고

Ⅱ. 중증장애인 직업재활 서비스 ABLE모형

1. ABLE 모델의 관점

▣ 장애를 ‘또 다른 능력’으로 보는 시각

▣ 장애의 장점을 발굴, 직업과 실제 연계하는 모델

ex. 시각장애인 ⇒ 애널리스트, 변호사, 안마사

청각장애인 ⇒ 시각디자이너

지적장애인 ⇒ 휴먼케어분야 보조사

▣ 불가능을 가능으로 바꾸는 장애재활·극복의지 실천모델

2. ABLE 모델의 철학과 의미

▣ Assistance(지원·보조·도움)

ｏ 인 적 지 원 : 직무지도원, 활동보조원

ｏ 물 적 지 원 : 임금보조, 재정지원

ｏ 사회적 지원 : 고용주에 인센티브 지원, 행정지원

▣ Barrier free(장벽제거)

ｏ 태도의 장벽 / 의사소통의 장벽 / 건축물의 장벽

▣ Living(삶의 질 보장)

ｏ자립생활·통합생활 ⇒ 기숙사, 자립체험 등을 통한 안정적 생활의 보장

▣ Employment(고용 창출)

ｏ 대상자 선정 → 상담·직능평가 → 직종개발 및 배치 → 사후관리

Ⅲ. 사업운영규정 및 세칙(변경사항)

1. 운영규정

▣ 직업적응훈련과정 및 훈련생의 직업적응훈련 최대기간을 2년에서 3년으로 연장함

(제10조제3항 및 제11조제2항 관련)

▣ 직업적응훈련을 실시하는 기관 중 일정기간이 경과하여도 최소훈련인원을 충족하지

못하거나, 최대훈련인원을 초과하는 사업수행기관에 대해 사업비 차등지원 등의 조

치를 취함(제12조제2항 관련)

▣ 지원고용을 통해 취업한 장애인도 취업장려금 지급요건에 충족하면 해당 수행기관

에 취업장려금을 지급함(제28조 관련)

▣ 지원고용 이수 후 1개월이 경과하지 않더라도 지원고용대상자에서 제외하지 않도록      하고, 지원고용 실시 중 정당한 사유 없이 중도포기한 사람은 1개월이 경과하면 지      원고용을 실시할 수 있도록 함(제32조제1항제1호 및 2호 관련)

➠ 종전 : 지원고용대상자가 지원고용을 이수한 경우에는 1개월, 정당한 사유 없이 중도포기 한 경우에는 3개월이 지나야 지원고용을 실시할 수 있었음

▣ 지원고용 현장훈련 기간을 기존 3주에서 1주 이상 3주 이내에서 자유롭게 산정할       수 있도록 하고, 현장훈련의 연장이 필요한 경우 1회에 최대 4주까지 신청할 수 있      도록 함(제35조 관련)

▣ 사업계획서 및 예산안 제출기한을 12월 5일에서 12월 10일까지로 연장함

(제43조 관련)

▣ 직업능력개발훈련실시기관도 매분기 종료후 7일 이내에 예산집행실적보고를 하도록

함(제49조제1항 관련)

▣ 지도점검시 개발원장이 필요하다고 인정하는 경우를 제외하고 직업능력개발훈련실      시기관을 포함한 모든 기관에 일시 및 목적을 통지하도록 함(제50조제2항 관련)

▣ 수행기관이 제출하는 ‘사업실적 및 정산보고서’를 ‘사업결과보고서로’ 변경함

(제52조 관련)

▣ 사업수행기관 평가결과에 따라 기존의 우대조치 및 사업수행기관 선정취소 외에도

사업수행기관의 예산을 조정하여 지원할 수 있도록 함(제54조 관련)

▣ 지도점검 결과에 따른 조치사항에 대한 이의 신청 외에 사업수행기관의 정상적인

수행이 불가능하다고 인정되어 수행기관 선정취소를 한 경우에도 이의신청을 할 수

있도록 확대(제55조 관련)

▣ ‘직업재활지원협의회’를 ‘중증장애인직업재활지원사업 자문위원회’로 변경함

(제57조 관련)

▣ 그 외 규정 전문 한글화 및 문장 정리(알기쉬운법령만들기사업에 따른 변경)

▣ 서식 신설 및 번호변경으로 인한 서식번호 변경

2. 운영세칙

1) 취업알선 및 적응지도

▣ 최저임금기준 변경에 따른 ‘기준임금’ 변경

- 주44시간 928,860원, 주 40시간 858,990원, 시간급 512,000원, 시간급 4,110원

이상

▣ 지급 요건 단서조항 추가 :  근로계약서 및 급여명세서로 통상임금을 파악할 수 없

는 경우 별도의 보완조치 요청 없이 취업장려금 지급 불가

▣ 취업장려금 신청시 구비서류 추가

- 사업자등록증 사본 1부 (해당 사업체)

▣ 취업장려금 지급 시기 명시 : 매월 말일(공휴일인 경우 그 다음 날)

▣ 취업장려금 지급 제한 기준 완화 및 추가

- 지원고용을 통해 취업한 장애인도 취업장려금 지급요건에 충족하면 해당 수행기관

에 취업장려금을 지급함

- 사회적일자리 등 한시적 일자리 취업장애인 지급대상 제외 기준 추가

▣ 취업장려금 중 전문인력 인센티브 지급 비율 인상 : 50%에서 60%로 인상함

2) 사업계획서 및 보고서 제출

▣ 사업계획서 및 예산안 제출 기한을 12월 5일에서 12월 10일까지로 연장함

3) 전문인력 운영 관리

▣ 전문인력 자격 기준 확대

- 직업적응훈련기관의 훈련직종이 신생 직종 또는 국가공인자격증이 없는 직종 등

특수성이 인정되는 경우 해당 분야에서 2년 이상 종사한 경력자도 직업훈련교사로

채용이 가능하도록 함

- 채용일로부터 3개월 이내 졸업예정자 채용이 가능하던 것을 6개월 이내 졸업예정

자로 확대

▣ 근로계약 및 해지시 『기간제 및 단시간 근로자 보호에 관한 법률』준수 의무 신설

- 근무기간이 2년을 초과하는 전문인력은 기간의 정함이 없는 무기계약직으로 전환

되며, 수행기관의 장은 『기간제 및 단시간 근로자 보호에 관한 법률』을 준수하

여야 함

▣ 인원변동 보고시 구비서류 추가 : 해당자에 한해 경력증명서 사본 첨부

▣ 임시직원 채용 기준 및 신설

- 중증장애인직업재활지원사업에서 인건비를 지원받는 전문인력의 산전후휴가, 휴직

등으로 인하여 결원이 발생할 경우 임시직원을 채용할 수 있음

▣ 산전후휴가자 급여지급 기준 신설

▣ 수행기관장의 교육 참가 명령 및 전문인력 교육참가 의무 기준 신설

- 수행기관의 장은 전문인력이 개발원에서 실시하는 교육에 연 1회 이상 참가하도록

해야함

- 전문인력은 신규인력 교육 및 보수교육에 연 1회 이상 의무 참석해야 함

▣ 여비지급 기준 인상 및 추가

- 근무지외 출장시 숙박비 기준 인상 : 30,000원 -> 실비(상한액 40,000원)

- 근무지내 출장 기준에 ‘동일한 특별시․광역시․시․군․도서지역이 아니더라도 여행거리

가 왕복 12km 미만인 출장‘ 기준 추가 및 도서지역  세부 기준 추가

▣ 근무지내 출장여비 지급 특례 신설

- 근무지내 출장시의 여비는 기관의 방침에 따라 기관 자체 규정을 적용할 수 있음.

단 , 개발원이 정한 기준을 초과하여 지급하거나, 기관 자체 규정과 개발원의 기준

을 혼용할 수 없음

4) 예산집행․ 신청 요령

▣ 예산 전용 기준 개정

- 항목당 변경금액이 연지원금 중 사업비(인건비 제외) 총액의 10%를 초과하는 경

우에는 반드시 개발원장의 승인을 받아야 함. 어떤 경우에도 사업비를 인건비로 변

경할 수 없음

▣ 예산집행실적보고 기준 변경

- 예산집행실적보고시 5만원 이상 집행건에 대해서만 보고하던 것을 전체 집행건에

대해 보고하도록 함

▣ 예산집행요령 중 집행불인정 항목 추가

- 항목 및 제한이 명시되지 않아 혼란스러웠던 집행불인정 항목을 성격별로 명시

▣ 강사비 지급 기준 인상 및 내부강사 기준 폐지

- 외부 강사 1호 지급기준 시간당 150,000원 ➠ 200,000원으로, 외부강사 3호는

시간당 60,000원 ➠ 70,000원으로 인상

- 내부강사 기준 폐지

▣ 현장훈련 실시 기준 신설

- 수행기관에서 사업의 목적을 위해 관외 현장훈련이 필요하다고 판단하여 실시하는

경우 훈련생에게 훈련수당을, 사업주에게는 사업주보조금을 개발원에서 정하는 기

준에 따라 지급할 수 있음. 현장훈련을 실시하고자 하는 수행기관은 현장훈련 관련

세부 사업계획서를 별도로 작성하여 기관장의 승인을 득하여야 함

▣ 예산집행 증빙시 첨부서류 안내 신설

- 지도점검시 주로 지적되는 증빙관련 내용 등을 명시함

5) 수행기관에 대한 행정조치 추가 및 이의신청 기준 신설

▣ 기존 현지조치, 주의 및 지도, 시정(여입, 회수, 원상복구), 경고 외에 지원정지, 수

행기관 선정 취소 조치 추가

▣ 위 행정조치에 대한 수행기관의 이의신청 기준 신설

6) 자산관리 계획 기준 일부 신설

▣ 자산 취득 연한(2년) 신설

▣ 자산회수시 자산의 잔존가액에 해당하는 금액 또는 매각이 어려운 경우 물품으로

반납하도록 함(기존은 물품으로만 반납)

▣ 자산회수조치 불이행시 강제회수 조치 신설

7) 기타 신설

▣ 이용자 개인정보 보호 의무 신설

▣ 사업실적 입력 신설

▣ 업무 관련 문자발송 및 수신거부 신설

▣ 중증장애인직업재활지원사업 사이트 중간관리자 아이디 발급 신설

▣ 사업관련자료 등 제출시 기한 엄수 신설

교육․연수보고서 09-07

McCarron - Dial System

직업 평가도구 전문요원교육

주 최		서울장애인종합복지관
기 간		2009년 3월 26일 ~ 2009년 3월 27일
장 소		서울장애인종합복지관
참석자	팀 명	열린일터
	명 단	류 재 헌
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	총 14 시간

Ⅰ. MDS 체계 및 구성

◈ McCarron-Dial System

MDS는 1973년 신경심리학적 장애를 가진 내담자의 신경과 행동을 측정하여 교육적, 직업적 잠재능력을 예측하기 위해 개발된 것으로 많은 재활기관과 공립학교, 임상실에서 널리 사용되고 있다. MDS는 특정 신경학적 병인과는 관계없이 인식, 기억, 학습, 인지, 언어, 정서, 복합적 자율신경운동과 같은 기능을 관장하는 대뇌피질의 상위기능에 한 가지 혹은 그 이상의 기능적 제한성이 있는 내담자를 판별하며 지적장애, 뇌성마비, 뇌손상, 학습장애등이 이러한 신경심리학적 장애 범주에 속한다고 하였다.
최초의 MDS에서 직업적 능력은 작업표본에서 나타난 생산성을 의미했으며 200명의 재활기관에 속한 내담자를 대상으로 자료가 수집되었다. 수집된 자료는 Fishing Tackle Assembly(FTA)와 San Francisco Vocational Competency Scale(SFVCS)이라는 생산성평가척도를 기준으로 분석되었다.

또한 평가결과를 원점수와 표준점수(평균=50, 표준편차=10) 형태의 개별프로파일보고서로 제시하도록 했는데 초기의 IPS는 신경심리학적 장애인만을 대상으로 하였기 때문에 지적장애인들에게 유용하였으나 학습장애와 같은 평균지능을 가진 대상에게는 부적합하여 이후 기타 장애유형과 상위기능의 내담자에 대한 표준화 연구가 이루어지게 되었다.

◈ MDS 평가 영역

신경심리학적 요인	평가내용	평가도구
언어-공간-인지	언어, 학습능력, 기억력, 성취도 측정	· 웩슬러 성인지능검사(WAIS) · 스탠포드-비네지능검사(SBIS) · 피바디 그림어휘검사(PPVT) · 광역 성취검사(WRAT) · 피바디 성취검사(PIAT)
감각	주위환경 지각 및 경험	· 벤더 시각 운동력 게슈탈트 검사(BGT) ·촉각 및 시각 변별력 검사 (HVDT)
운동	근력, 이동속도 및 정확성, 균형과 조화	· 멕케런 신경근육 발달검사 (MAND)
정서	대인관계 및 환경으로부터의 스트레스에 대한 대처	· 정서관찰검사(OEI) · 미네소타 다중 인성검사 (MMPI) · 집-나무-사람 검사(HTP)

신경심리학적 요인	평가내용	평가도구
통합-적응	적응행동	· 다이알 행동척도(BRS) · 뇌변생존기능검사(SSSQ) · 일상생활 및 직업적응검사 (SFAB)

◈ 언어-공간-인지 요인（VSC)

VSC 요인은 언어사용, 언어와 공간의 정보처리, 합습에 대한 개인의 능력을 나타내기 때문에 언어와 공간 정보에 대한 주의집중, 연합, 저장, 회수 능력과 관련 있다.

일반적으로 언어-공간-인지요인을 측정해서 얻어진 점수는 기능적 언어수준, 학업수준, 사고능력 등을 설명해 줄 수 있다. 따라서 이 요인은 미래의 학업성취, 학습능력, 직업훈련 능력을 예견할 수 있게 된다. 특정한 언어-공간-인지요인의 검사도구에서 낮은 점수를 받으면 뇌손상, 학습장애, 지적장애와 같은 신경 심리적 손상이 있을 가능성이 있다.

· PPVT-R

개인의 수용언어 능력을 측정한다. PPVT-R은 WAIS 하위검사와 .80의 신뢰도를 가지며, 직업(SFVCS = .63, FTA = .46)과 주거(.45) 프로그램 예측에 도움이 되는 것으로 나타났다.

PPVT-R은 최중도 지적장애인의 언어-인지 능력에 대한 규준을 제공하며 내담자의 환경수준과 청각장애를 예측할 수 있게 해준다. 이 평가도구는 특히 직업평가에서 평가 대상자의 단어에 대한 지식을 측정하는데 사용된다.

◈ 감각요인

감각요인은 외부로부터 정보를 지각한 후 적절하게 반응하는 기본적인 체계와 관련이 있다. 적절한 감각기능은 인지발달과 운동기능에 필요하다. 이 요인은 일반적으로 다른 요인과 깊은 관계가 있으나, 평가대상자의 감각적 손상이나 능력에 대한 정보를 제공한다. 특정한 감각 결핍이나 능력은 단일 또는 다수의 우위지각을 파악하게 해준다.

직업과 교육을 위한 평가에는 시각, 청각, 촉각의 평가가 강조된다. 이 요인에서 주로 사용되는 검사 도구는 벤더 시각운동형태검사(BVMGT)와 촉각시지각변별검사(HVDT)가 있다.

· Bender Visual Motor Gestalt Test

지각-운동의 통합능력(눈과 손의 협응력), 시각적 단서에 대한 주의집중력, 환경에 대한 조직력을 평가하는 것으로 내담자는 연필과 종이를 이용하여 9개의 기하학적 도형을 복사한다. 이 복사의 정확성은 중추신경계의 병리적 증상 또는 중증 정서장애, 발달 연령에 영향을 받는다.

· Haptic Visual Discrimination Test

촉각-시지각 변별과 통합 기술은 뇌의 두정엽-후두엽 부분에 의해 진행되어 진다. 이중적인 감각 정보 조직에 관련된 대뇌피질의 상위감각기능은 과제의 성취도와 관련 있기 때문에 인지기능을 예측해 볼 수 있다.

◈ 운동요인

· McCarron Assessment of Neuromuscular Development

감각운동기술은 인간 경험에 있어 매우 중요하며 아동의 발달이 이루어짐에 따라 눈의 움직임을 관장하는 신경의 조절과 눈과 손의 협응력과 같은 중요한 신경근육의 발달은 기본적인 학습과제를 배우는데 영향을 미친다. 또한 운동조절력, 균형, 강도 등은 사춘기와 성인기에 직업전 혹은 직업과제 습득에 영향을 미친다. 운동과 감각체계는 기능적이고 자의적인 운동기능, 즉 운동의 속력과 방향, 운동의 조절력, 운동의 강도, 균형 또는 운동자세를 형성하기 위해 상호작용한다. 신경심리학적 장애를 가진 내담자의 대다수가 운동 기능을 중재하는 신경 체계 기능에 장애를 가지고 있기 때문에 학습, 학업 성취, 직업능력에 영향을 미칠 수 있는 운동기능에 대한 폭넓은 평가가 요구되는 것이다.

MAND검사는 운동의 하위요인으로 지속적인 통제, 근육의 힘, 운동감각의 연합, 양손의 민첨성의 4개의 요인을 두고 있다.

◈ 정서요인

Larner(1981)는 사회-정서 기능의 장애와 신경심리학적 장애를 연결시켰다. 대인-사회적 기능 장애는 신경심리학적 장애인의 일반적인 증상이다. 정서·행동 장애인의 많은 수가 일반인들이 흔히 알아볼 수 있는 사회적 단서(얼굴 표정이나 신체 언어)를 잘 읽지 못하며 농담을 못 알아듣거나 부적절하게 응답하는 것과 같이 의사소통에 어려움을 겪어 교육이나 직업에 문제를 가진다는 것이다. 이렇게 교육과 직업 발달에 영향을 미치는 사회-정서적 요인은 충동성-욕구좌절, 불안, 우울-위축, 사회화, 자아개념, 공격성, 현실감 부재 등이다.

· Observational Emotional Inventory(OEI)

학교나 작업장에서의 내담자의 정서와 대응행동에 관한 행동을 관찰하는 상황평가 도구이다. 평가되는 5가지 요인은  신경심리학적 충동성, 불안, 우울-위축, 사회화, 자아개념으로 5일 동안 각 문제 행동의 발생빈도를 체계적으로 기록한다. OEI에서 얻어진 자료는 개인의 치료 프로그램이나 적응을 위한 계획을 세울 때 사용한다.

◈ 통합-대응 요인

통합-대응 요인은 내담자의 일상생활 활동, 대인-사회, 직업 적응 활동과 관련된 지식과 기술을 측정한다.  이러한 기능적 적응행동은 경험과 연습에서 오는 기초지식과 감각운동 기능을 요구하므로 통합-대응 요인은 언어-공간-인지와 감각-운동 요인과 연관이 있다.

통합-대응 요인은 정서적 안정성, 주거생활 기술(신변처리와 집안관리), 일상생활 기술(돈, 전화, 지역사회 자원 이용, 이동 기술) 학업기술(수리적 추리와 산수, 기능적 언어, 읽기, 쓰기), 직업기술(신체능력과 직업행동)을 평가하여 문제 행동의 교정을 위한 적절한 프로그램을 제공하도록 한다. 그러나 때로 인지적, 정서적, 감각, 운동기능 장애로 인해 평가결과가 낮게 나타날 수 있으므로 MDS의 모든 요인에 대한 광범위한 평가가 이루어져야 한다.

· Behavior Rating Scales (BRS)

내담자의 개인, 사회, 직업 적응 행동 관찰에 있으며, 항목은 지역사회와 직장에서 개인이 자율적으로 기능하는 능력과 관련된다. 이동수단 이용 수준, 금전관리, 작업 스트레스 대처하기 능력에 대한 평가

직업프로그램 수준 및 점수 영역 (Vocational Program Levels & Score Ranges)

표준점수범위	수준 / 정의
25.0 -36.9	일상활동 / 기초 생활기술 이 수준의 프로그램에서는 기초 자립생활기술들이 강조된다. 어떤 실제적인 작업활동이 작업조정이나 수정의 기법, 도구의 사용으로 가능할 수 있다. 고도로 구조화된 상황에서 특별한 감각운동적 프로그램은 필요할 것이다. 직원의 지원을 바탕으로 한 집단적 고용, 직원에 지속적인 개입이 작업을 유지하기 위하여 필요하다.
37.0 -48.9	작업활동 / 기초 직업전 훈련 기본적인 작업활동이 이 수준에서 가능하다. 작업활동은 교육과 훈련을 위한 매개로서 활용된다. 작업조정과 수정의 기법 및 장치가 필요할 것이다. 감각운동, 적응행동 프로그램이 강조된다. 집단 내에서의 지원을 통한 작업이나 지역사회통합 상황이 개인별 배치보다 더 선호된다.
49.0 -59.4	낮은 수준의 확장된 작업활동 / 직업전 훈련 개인, 사회, 직업적 적응이 이 수준의 프로그램에서 강조된다. 기초적인 수준에서 분류와 조립과제가 직업전훈련을 위해 사용된다. 이러한 개인의 감각운동적 능력은 보다 넓은 범위의 배치를 가능하게 한다. 구체적인 직업개발 활동은 능력과 한계를 고려하여 실시되어야 한다. 작업수정과 적응기술 및 장치가 필요할 것이다. 직원의 개입시간이 감소되고 보다 낮은 정도의 일대일 훈련이 집단과 개인적 원조활동에 가능할 것이다.
59.5 -71.4	높은 수준의 확장된 작업활동 / 고급 직업전 훈련 특별한 지역사회고용을 준비하기 위한 적응이나 직업전서비스가 이단계의 수준에서 강조된다. 다양한 방법의 작업배치가 가능하다. 작업배치를 계속적으로 유지하기 위하여 작업개발시간과 형장에서의 개입이 요구되지만, 개입을 완전히 소거할 수도 있다. 개인배치가 선호되며, 학습능력의 향상으로 다양하고 구체적인 작업과제의 수행력이 증진된다. 보다 증진된 지역사회독립과 사회적응으로 이 수준에 있는 개인은 지원작업의 우선 대상이 된다.

표준점수범위	수준 / 정의
71.5 -84.9	전환적 훈련 / 직업준비(지역사회내 고용을 위한 직업전훈련) 지역사회내 고용에 필요한 작업행동과 직업준비기술이 이 수준에서 강조되고 직업탐색과 직업훈련활동이 수행된다. 기능적인 학습은 개인의 연령과 구체적인 프로그램 상황에 따라 지속될 수도 있다. 이 수준에서 지원작업활동은 있다 하더라도 적다. 전통적인 직원재활서비스가 선호된다.
85.0 -92.4	준-기능직
92.5 -99.9	기능직 직업탐색, 기술훈련 그리고 도제적인 배치가 이 수준에서 강조된다. 경험과 훈련을 통하여 개인은 보다 높은 수준의 기술과 전문성을 향상시키기도 한다. 최소한의 직업탐색 지원과 함께 직업상담과 안내는 필요할 것이다.
100+	기술직 / 전문직 직종개발과 직업배치계획활동이 이 수준에서 강조된다. 개인은 특별한 전문직을 준비하기 위하여 공식적인 기술이나 학문전 훈련프로그램에 등록할 수도 있다.

Ⅱ. 결론 및 제언

현재 우리나라에서 MDS를 사용하여 장애인의 직업수준이나 작업능력을 평가하는 기관들이 매우 많이 있으나 평가사에 따라 직업평가 결과가 다르게 나타나고 있는 것이 현실이다. 이는 평가를 잘못 실시하여 생기는 현상이 아니라 평가사 마다 해석하는 방법에 차이가 있기 때문일 것이다.

서울장애인종합복지관에서 실시한 이번 교육은 이러한 오차를 줄이기 위해 꼭 필요한 교육이라고 생각이 된다.

대부분 실습 위주로 교육이 진행되었으며 평가 결과를 서로 공유하며 본인의 생각을 토론하고 서울장애인복지관 담당자가 그 생각에 코멘트를 해 주며 점수를 맞춰 평가 해석에 대한 서로의 생각차이를 줄일 수 있었다.

하지만 이번 교육이 MDS 기초교육이었으므로 이미 평가를 하고 있는 평가사들에게는 의견을 공유할 수 있는 기회 외에 큰 도움이 되지 않았으며 서울장애인종합복지관 담당자들의 코멘트 역시 본인의 생각을 함께 토론는 것이어서 전문적인 지식을 공유할 수는 없었던 것으로 생각된다.

이번 MDS 교육은 이미 평가를 하고 있는 평가사들에게보다는 평가를 처음 접하는 복지사들에게 더욱 필요한 교육이었을 것이라고 생각되며 기존 평가사들을 위한 MDS 심화과정이 필요할 것으로 생각된다.

교육․연수보고서 09-08

2009년도 중증장애인 직업재활지원사업 수행기관 신규교육

주 최		한국장애인개발원
기 간		2009년 10월8일(목)~ 10월 9일(금)
장 소		서울 서교호텔
참석자	팀 명	열 린 일 터
	명 단	임 종 수
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	총 13 시간

2009년 중증장애인 직업재활지원사업

수행기관 3차 신규인력 교육

1. 장애인 직업재활 지원정책

(보건복지가족부 이용일 사무관)

1) 추진배경

□ 현황

장애인의 인구대비 취업자 비율은 34.1% 실업률은 10.6%로 전체 실업률의 3배 수준이다 (‘05년 기준)

- 중증장애인의 경우 고용률이 26.1%에 불과하여 장애인의 직업재활을 통한 자립 및 사회참여에 큰 제약임.

- 근로능력의 상실 · 제한 , 사회적 편견에 따른 취업기회 제한 등이 고용률 저조의 사유

장애인 고용촉진을 위해 보건복지가족부 · 노동부 등에서 장애인 직업훈련, 취업알선, 직업재활 등 제도 및 사업을 운영해 옴.

- 보건복지가족부는 장애인 직업재활시설 및 장애인생산품 우선 구매제도 운영, 직업지도 · 취업알선 · 지원고용 등 직업재활서비스 제공

- ‘07년도부터 신규 사업으로 중증장애인들에게 일을 통한 사회참여와 소득 보장의 기회를 제공하는 장애인일자리 사업을 실시함.

□ 08~09년 상반기 주요 사업 실적

장애인일자리 창출을 위한 사업의 지속적 확대

- 장애인복지 일자리 3,500명, 장애인행정도우미 2,000명등

직업재활시설 유형 개편(4개유형 -> 2개유형)위한 법령 개정

- 보호고용기능 강화 및 직업재활프로그램간 연계성 강화

장애인생산품 인증제 근거 법령 마련 및 시행.

직업지도, 취업알선 등 서비스를 제공하는 중증장애인직업재활지원사업을 2008년도부터 노동부기금에서 일반회계로 전환하여 수행체계를 개편.

중증장애인우선구매특별법 재정 지원으로 우선구매제도 강화 추진.

□그간의 성과와 과제

장애인일자리 사업 확대 및 장애인 생산 및 고용기반을 강화하는 법령정비가 주요성과

- 장애인일자리사업 중증장애인다수 고용 사업장등

- 장애인생산품 인증제 등 본격 시행

신규 사업 추진과정에서 사업의 내실화 및 일자리의 질을 제고하는 대책마련

2) 기본방향 및 중점 추진과제

□비전 및 목표

일을 통한 장애인 자립, 자활을 지원함으로써 ‘일하는 복지, 구현

- 직업능력 부족 등으로 일반사업장에 취업하기 어려운 중증장애인의 일자리를 창출하여 장애인의 직업재활을 통한 사회참여 확대

- 장애유형별, 욕구별 서비스를 개발, 지원하는 ‘맟춤형 복지’ 구현

장애인 일자리의 전반적인 확충과 함께, 일자리의 고급화 및 지속 가능성을 제고

3) 장애인일자리사업 결과 및 추진계획

□사업 개요

장애인복지일자리

- 일반 노동시장에 취업이 어려운 중증장애인이 참여할 수 있는 일자리 제공

:건강도우미, 주차단속보조요원, 디엔디케어, 동료상담 · 교육, 도서관사서보조등

장애인주민센터도우미 사업

- 전국 읍·면·동사무소에 장애인행정도우미를 배치함으로써 장애인 복지행정 참여 증진 및 소득창출을 위한 일자리 제공

- 사업규모 : 2,000명, 사업개월 수 12개월

- 근로조건 : 임금수준은 4대 보험을 포함하여 월 85만원 수준

주요성과

- 관공서 청소도우미 및 지적여성장애 보육도우미 직무가능 정신지체 및 발달장애인등 중증장애인 일자리 직종으로서 적합한 것으로 판단됨.

- 동 시범사업 수행기간 중 관공서와 어린이집의 장애인고용 인식도 제고 효과가 뚜렷하였고, 장애인과 학부모의 만족도 및 관심도가 매우 높았음.

4) 장애인직업재활시설 혁신 · 확충

□연차적 시설 유형 개편(08년~10)

- 시도별 개편계획 및 개편에 따른 장애요인 등 취합 · 분석 중

기능보강 사업비등 지원방안 강구 및 대책 수립

□중증장애인 다수고용사업장 시범사업 실시

- 09년까지 10개소 대상으로 실시 함 => 중증장애인을 다수 고용하는 새로운 직업재활시설 모델 개발

5) 장애인생산품 우선 구매 활성화

□중증장애인우선구매 특별법 개정

-중증장애인생산품 업무수행기관의 기능 및 관리 강화

디자인 개발 등 생산시설에 대한 수행기관의 지원업무 기능 확대

□중증장애인 업무수행기관 지정

- 중증장애인 생산품 생산시설 지정(142개소 지정)

6) 중증장애인직업재활지원서비스 활성화

□고용촉진기금일부를 재원으로 하여 보건복지부가 사업계획 및 예산안수립

- 지역사회 직업재활 인프라를 활용하여 중증장애인에게 직업재활서비스를 제공함으로써 중증장애인의 직업능력 개발과 사회참여 확대 및 삶의 질 향상 도모.

□09년의 경우 182개 사업수행기관을 통해 직업지도, 직업적응훈련, 지원고용, 취업알선 및 취업 후 적응지도, 직업능력개발훈련 서비스 제공.

□제도 개선 및 사업추진 방향

- 사업수행체계 변화에 따른 업무혼란 최소화 및 사업 안정화 도모

사업 수행기관 자율성을 강화하여 감독중심에서 지원중심으로 관리 방식 전환하고 총괄수행기관은 정책수립 지원 및 수행기관 지원, 예산 및 실적 관리 역할 담당.

2. 중증장애인의 직업재활 가능성과 직업재활 서비스 방안

(김종인 나사렛 대학교 인간재활학과 교수)

1)장애인 재활의 이해

재활이란 인도주의에 토대를 두고 장애인의 잠재능력에 대한 신뢰와 인간의 자아실현을 전제로 하고 있으며, 장애인의 실질적인 기회균등의 보장으로 그 효용성과 적응성을 길러 개인의 가치실현 및 만족한 생산적 생활에 이르게 하는 심신의 조화로운 발달과 전인적인 성장에 기여함을 목적으로 하는 체계적이고 과학적인 노력의 일부이다.

2) 재활의 방향

장애인의 재활이라는 관점에서 볼 때 장애는 결함이나 결손만이 아니라 또 다른 능력자, 또 다른 기능자라는 인식의 전환이 우선적으로 요구된다. 장애인 재활의 방향은 크게 두 가지로 요약 · 설명할 수 있겠다. 하나는 신체적 · 정신적 · 영적 재활이 포함된 전인적재활과 의료 · 교육 · 직업재활을 총 망라한 종합적 재활 이다.

최근 장애인재활은 장애 당사자 스스로의 결정권과 의존권 그리고 정치적 · 경제적 권리를 담보로 한 독립생활 패러다임을 근간으로 한 재활로 종래의 재활패러다임과 상호 보완적인 방향으로 발전해야 한다.

3)중증장애인 직업재활 서비스 ABLE모형

가. Assistance

지원, 보조, 도움이라는 뜻이 있다. 장애인 복지일자리의 우선 대상자인 중증장애인의 경우 중증장애라는 사실로 Assistive technology의 지원이 있어야 한다. 또한 행정적 · 재정적 지원만이 아니라 자원봉사자의 도움과 체계적 · 전문적 · 개별적 보조도 있어야 할 것이다.

나. Barrier free

장벽제거라는 뜻이 있다. 사실 장애인이 일자리를 창출하기 위해서 세 가지 장벽, 즉 태도의 장벽, 의사소통 장벽, 건축물의 장벽을 제거해야 할 것이다. 장벽해소는 무엇보다도 장애인 일자리 창출을 만들어 내도록 하는 기반이 마련되어야 할 것이다.

다. Living

삶의 보장이라는 뜻이 있다. 장애인 삶의 보장에는 두 가지 개념과 방법이 있을 수 있다. 하나는 독립생활의 보장이 있겠고, 또 다른 하나는 질 높은 삶의 보장이 있다. 이 둘은 동시에 보장하는 것이 장애인 복지일자리 실천이념이라는 것이다.

라. Employment

고용의 창출이라는 뜻이 있다. 중증 · 중복장애인도 직업재활의 대상이 되는 것과 함께 고용 기회에 차명 한다는 것이다. 여기서 말하는 고용은 일반적인 경쟁고용뿐만 아니라 보호고용, 지원고용, 사회적 고용 등을 총망라한 것으로도 해석할 수 있다. 때문에 장애인복지일자리는 이런 다양한 고용전반으로 가는 전환의 길이면서 그 자체로도 일자리의 유형이라 하겠다.

4) 중증장애인 직업재활지원사업 수행기관의 역할과 기능 재정립

기존 직업재활시설의 경우는 2008년 현재 보호작업시설과 근로작업시설로의 유형개편의 기로에 놓여있는 상태이다. 따라서 직업재활시설이 그 수행기관으로서 역할과 기능을 제대로 인식하는 것은 현 시점에서 매우 중요하다.

사실, 중증장애인직업재활지원사업을 수행하는 기관의 사업이나 운영 면에서 보면 사업내용이 대동소이하거나 수행 인력만 추가 지원받아 운영하는 등 역할과 기능이 모호하다는 지적이 많다. 따라서 중증장애인직업재활지원사업 수행기관 중 보호작업시설은 보호 고용처로서의 역할과 기능을 강화하는 동시에, 직업적응훈련이나 상위 고용처로의 전이 프로그램을 강화시켜나가야 할 것이다. 이는 직업재활시설 유형 재편에 따라 사각지대로 남을 수 있는 치료, 훈련대상중증장애인의 직업적응훈련이 요구되고 있기 때문이다.

또한 장애인단체나 장애인복지관에서의 직업재활센터, 직업능력평가등에서는 중증장애인 직업재활과 취업이라는 측면에서 부여된 역할과 기능을 재정립하되 특히 지원고용에 초점을 맞추어 나가야 할 것이다. 또한 이들 중 특히 직업재활센터, 직업능력평가센터는 원래의 역할과 기능이 제대로 수행될 수 있게 지원체계를 재정립할 필요가 있다.

5) 중증장애인직업재활의 “허브(Hurb)” 구축 필요

2008년 현재 중증장애인직업재활지원사업은 보건복지가족부를 주무부처로 하고 산하 한국장애인개발원에서 사업을 총괄하고 있다. 기존의 사업 수행기관은 보건복지가족부의 관리 및 감독을 받는 기관들이고, 또한 그 기관들에서 이전부터 직업재활사업을 수행해온 기관이기도 하다. 따라서 이들 수행기관의 역량과 전문성을 보건복지가족부에서 잘 알고 있다고 할 수 있다. 이러한 점을 고려하여, 각 수행기관이 실질적으로 연속성 · 효율성을 통해 사업의 효과성을 극대화시킬 수 있도록 관리해야 할 것이다. 그렇기 때문에 향후 장애인 개발원은 중증장애인 재활 복지사업전반에서 정부와 파트너가 되어 국가책임주의 차원에서 총괄 담당하는가 하면 중증장애인수행기관이 활성화되도록 통합 · 조정 · 지원하는 허브로 구축되어야 할 것이다.

6)지원예산의 탄력적 운용방안

현행 사업의 지적된 문제점 중의 하나로 사업예산의 탄력적 운영의 결핍으로 인한 각 수행기관의 실정에 맞는 사업이 실시되지 못하여 사업비예산을 반환하는 사태가 발생한다는 점이다. 이를 해결하기 위해서는 기본적으로 사업계획 및 예산작성 시 현재처럼 모든 기관에게 획일적인 사업을 수행하도록 하는 것이 아니라, 장애유형별, 지역사회 특성 등을 고려하여 개별 수행기관이 가장 잘 수행할 수 있는 프로그램을 할 수있도록 지원하는 방안이 고려되면 많은 부분 해결될 수 있을 것으로 본다. 또한 현행 사업예산은 전문인력 인건비 같은 경직성 경비가 차지하는 비중이 최저 60% 이상이 되어 사실상 전문 인력 인건비를 제외한 나머지 사업비는 얼마 안되는 실정이다. 사업의 예산 대부분이 인건비로 사용됨에 따라 실질적인 사업의 내싱을 기하기 위한 예산이 상대적으로 적어짐을 알 수 있다. 따라서 사업예산에서 인건비가 차지하는 총액을 줄이고 사업비를 확충하는 노력이 필요로 하겠다. 이것을 위해서는 기존의 인건비가 차지하는 총액은 그대로 두고 사업비 예산을 증가시켜 사업을 수행해 나가는 지원이 필요하다. 현실적으로 사업비의 증가를 위해서는 바람직한 것이라고 하겠다. 중증장애인 직업재활의 특수성을 고려하여 지원예산을 탄력적으로 운용 할 수 있도록 중증장애인 직업재활지원사업 수행기관의 예산 사용에서 자율성과 책임성을 동시에 부여해야 할 것이다.

7) 임금보전을 통한 중증장애인 고용유지방안 마련

우리나라에서의 지원고용은 지원을 통해 훈련을 실시하고 있다. 중증장애인직업재활지원사업을 통한 보호고용이나 지원고용으로 임금을 보존하는 방향으로 전향적인 제도개선이 요청된다. 미국의 경우, 지원고용대상은 지적장애, 자폐성장애, 뇌성마비, 간질장애 등 전반적인 발달장애로 이들이 비장애인과 통합고용을 하고 최저임금 이상 임금을 받을 때, 직무지도원은 물론 부족한 임금을 보전해주고 있다. 이러한 사례는 우리나라에 시사 한 바가 크다고 할 수 있다.

8)지적장애 등 전반적 발달장애인 고용을 위한 다각도의 노력 요구

일본에서는 2001년 이미 후생성과 노동성을 통합하여 후생노동성으로 탄생시켜 복지와 노동을 함께 풀어나가도록 했다. 더구나 중증장애인직업재활지원사업에서는 장애인취로지원계획을 작성하게 하여 진로를 돕고 있다. 특히 직업적중증장애인으로 분류되는 지적장애인에게는 직무지도원 제도를 통해 80%이상 직장 정착률을 보이고 있음도 발견케 한다. 우리나라에서도 지적장애, 자폐성장애, 뇌성마비, 간질장애 등 신경 · 정신적 장애를 대부분 수반하고 있는 전반적 발달장애에 대해 직업적중증장애로 인식하고 직무지도원 혹은 근로 보조원을 배치하여 직업재활에 이르도록 하는 방안도 고려해야 할 것이다.

3. 장애인복지 패러다임과 고용정책의 변화

(한국장애인고용촉진공단 고용개발원 남용현 선임연구원)

1) 장애인고용정책 및 제도 현황

□ 장애인 고용정책의 필요성

노동시장의 문제그룹 혹은 주변그룹

- 노동시장은 노동력의 수요와 공급의 균형을 맞추기 위하여 끊임없이 여과선택의 과정을 반복함.

- 이러한 상황에서 특정그룹은 노동시장에서 외곽으로 밀려날 위험성에 직면해 있음. 오페(C.Offe) 혹은 하인쩌 등은 이런 그룹을 ‘주변그룹’ 혹은 ‘문제그룹’ 이라 칭함.

노동시장에서 실업상태에 빠질 위험이 다른 그룹보다 매유 높고, 실업기간이 더 길고 자주 해고되며 일단 해고가 되면 다시 고용되기 어려움. 낮은 임금, 열악한 노동환경 등의 특성을 가짐.

일반적으로 여성, 청소년, 노령근로자, 외국인 그리고 장애인들이 이러한 그룹에 속함. 이중에서도 특히 장애인들이 일반 노동시장에서 더욱 큰 어려움을 가짐.

□ 노동시장에서의 장애인차별

개인적 편견에 의한 차별

- 편견에 따른 경제적 차별이론에 따르면 편견을 가진 고용주는 장애인근로자를 회피하는 경향이 있고, 고용주는 장애인과 비장애인의 임금율의 차이가 자신이 지불하고자 하는 것 보다 커질 때까지 비장애인을 고용.

통계적 차별이용

- 고용주들은 대부분 불완전한 정보로 인해 장애인들에 대한 편견을 갖게 되며, 장애인들이 평균적으로 비장애인들 보다 생산성이 떨어진다고 생각하기 때문에 장애인들에 대해 낮은 임금을 지불함.

□장애인 고용 차별 시정을 위한 법적 개입의 필요성

장애인에 대한 차별은 주로 장애인에 대한 편견에 기인한 사용자의 불합리한 선호체계 장애인의 직업능력에 대한 오인에서 기인하는데, 시장에서는 이러한 차별요인을 시정할 만한 기제가 없거나 미약함.

장애인에 대한 사용자의 불합리한 선호의 교정이나 장애인의 직업능력에 대한 새로운 인식은 법적 수단을 통해 장애인을 고용하게 함으로서 효과적으로 확보될 수 있음.

2) 우리나라 장애인 고용정책 및 주요 제도

□할당고용제도

- 우리나라는 일정 수 이상의 상시근로자를 고용하는 사업주에게 일정 비율 이상의 장애인을 고용할 것을 강제로 하는 장애인 고용의무제도 즉 할당고용제를 채택하고 있음.

□장애인고용부담금제도

- 장애인고용부담금제도는 사회연대책임의 이념을 반영하여 장애인 고용에 따르는 경제적 부담을 장애인을 고용하는 사업주와 그렇지 않은 사업주간에 평등하게 조정하는 기능을 가짐.

- 부담금은 고용해야 할 장애인 총수에서 매월 상시고용하고 있는 장애인 수를 뺀 수에 부담기초액을 곱한 금액의 연간합계액으로 함.

□장애인고용장려금제도

- 장애인 고용촉진과 직업안정을 위하여 장애인을 2% 이상 고용한 사업주에게 고용장려금을 지급하고 있음.

□장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률 제정 및 시행

- 장차법 제정은 우리 사회에서 오랫동안 지속되었던 장애인에 대한 편견과 차별을 예방 · 제거할 수 있는 제도적 장치가 마련되는 중요한 의미를 가짐.

- 모집 · 채용, 임금 및 복리후생, 교육 · 배치 · 승진 · 전보 등 고용과 관련된 전반 영역에서의 장애인 차별을 금지하고 있음.

3) 장애인 고용정책의 성과와 한계

□장애인 고용 현황

- 장애인구 및 경제활동 현황

장애인의 고용률은 53.7%로 전체국민에 비해 11.6%p 낮은 수준임.

- 직업분호 현황

취업장애인의 직업은 전체 근로자 대비 단순노무직의 비율이 높은 반면 전문직 · 사무직의 비중이 낮음.

- 정부부문 및 민간부문 장애인 고용추이

08년 12월말 기준 장애인고용의무제도에 의해 고용되어 있는 장애인 고용률은 1.73%로 전년 대비 0.19%p 증가하였음.

- 민간부문 장애인 고용 추이

08년도 상시근로자 50인 이상 사업장에 고용되어 있는 장애인 근로자는 89,664명으로 전년대비 17.36%증가함.

장애인 고용의무 대산 사업체가 계속 증가하는 추세 속에서 장애인을 전혀 고용하지 않은 미고용 사업체수는 계속 감소추세임.

□장애인 고용 성과

- 고용의 양적 증가

정부부문 장애인 공무원 대폭증가와 더불어 선발인원 5% 구분모집 등 적극적인 고용정책이 주효함. 우리나라 장애인 고용률은 주요 선진국보다 상승폭이 크다는 점에서 고무적임.

- 여성장애인 취업확대

04년부터 취업자 중 여성장애인비율 목표를 양성평등 목표(30%) 이상으로 설정하여 여성장애인 취업 확대

□장애인 고용 한계

- 고용의무제에 의해 확보되는 일자리 수 제한

고용의무제에 의해 취업한 장애인은 장애인 경제활동인구의 10.3%, 취업자 수의 13.4%에 불과함,

- 높은 장애인 실업률

장애인 실업률은 05년 기준 23.1%로 전체 실업률의 7배 이상임. 특히 우리나라 장애범주가 외국에 비해 매우 제한적이며, 장애인 출현율이 갈수록 높아지는 것을 감안할 때, 향후 장애인들의 고용문제는 더욱 심각해질 것임.

- 중증 및 여성장애인 고용부진

제도상으로 고용의무 대상을 구체적으로 명시하지 않아 사업주들은 노동생산성이 상대적으로 높은 경증장애인을 주로 고용함.

- 낮은 고용의 질

취업 장애인의 월평균 임금은 114.9만원으로 사용종업원 월 평균 임금 258만원의 44.5%에 불과함. 단순 노무직에 종사하는 장애인의 비율은 27.6%로 동일 직종 전체 취업자의 10.8%에 비해 2.6배 높음. 농 ·어업 종사자 비율은 19%로 동일 직종 전체 취업자에 비해 2.3배 높음.

4) 향후 우리나라 장애인 고용정책 과제

□사회경제적 환경 변화 - 글로벌 경제구조(세계화)

- 세계 모든 국가가 단일시장으로 통합되면 기업은 세계를 무대로 무한경쟁에 직면함, 세계화의 급진전에 따라 소득 불평등이 심화됨.

- 무한경쟁체제는 인적자원이 취약한 장애인의 노동시장 진입을 더욱 어렵게 함. 아울러 이주 노동자 유입으로 장애인 일자리 축소 위험이 높아짐.

□지식기반 경제로의 이행

- 제조업 · 전통 서비스업 중심에서 지식기반경제로의 급속한 이행이 진행됨. 지식창출 능력과 정보화에 따른 격차가 확대됨.

- 지식기반경제 역시 인적자본이 취약한 장애인의 노동시장 진입을 어렵게 함.

□저출산 · 고령사회 도래

-급속한 출산율 하락과 세계적으로 유례없는 빠른 속도의 고령화가 진행됨. 우리나라는 2000년 고령사회 진입을 하였고, 2026년 초고령사회, 2050년 세계최고령 국가가 될 전망. 고령 장애인구의 증가는 장애인 정책 대상의 확대를 의미함.

□성장 잠재력 둔화

- 생산인구 감소, 저축률 하락, 생산성 증가율 둔화 등에 따른 저성장 고착화. 고용 없는 성장에 따른 장애인 일자리 감소. 일자리 확에서 장애인들은 후순위로 밀려날 위험이 큼.

□양극화 심화

- 환경변화에 대한 적응능력의 격차로 인해 산업, 기업 간 양극화 초래됨. 중간 일자리의 감소, 상위 · 하위 일자리 증가하는 고용 양극화현상 심화

- 산업 · 기업간 격차, 고용 양극화로 인해 장애인 고용 여건은 더욱 악화됨.

□기업의 사회적 책임(CSR)에 대한 요구 증대

- 대다수의 기업들은 지속가능한 성장 동력과 경쟁 우위를 차지하기 위한 원천으로 CSR을 수용하기 시작함.

5)장애인복지 패러다임의 변화

□장애인복지 패러다임의 변화

과거	현재
재활패러다임	독립생활패러다임
클라이언트(Client)	컨슈머(Consumer)
시설중심	지역중심
시혜적 차원	권리적 차원

□장애인구의 급속한 증가

- 장애범주 확대, 급속한 고령화로 인한 장애인구의 증가 등에 따라 장애특성별 요구가 증가하고 따라 국가의 책임이 커짐. 고용관련해서는 의무고용률 등 현 고용의무제도를 통해 정책대상의 확대를 수용하지 못함.

□장애인권리의식 고양 및 관련 법률의 강화

- 장애인당사자주의 · 소비자주의가 강조됨에 따라 장애인 인권 및 자기결정권, 사회참여에 대한 당사자의 요구가 증대함. 이에 따라 장애인의 권리보장과 사회참여를 높이기 위한 법률의 제 ·개정에 대한 요구가 증대됨.

5) 향후 장애인 고용정책 과제

□일자리 창출

- 대기업 중심의 일자리 확대

고용의 질과 관련된 임금, 고용 안정성 등의 문제를 해결할 수 있는 현실적이고 효과적인 방안과 더불어 대기업 사업주 및 인사담당자에 대한 장애인식 개선 교육 강화

- 비제조업 분야에서의 일자리 창출

교육, 의료, 사업서비스 등 지식기반서비스업에서의 일자리 창출. 공공 · 사회서비스부문 장애인 일자리 확대, 성장동력산업 분야에서의 장애니 일자리 확대

- 정부부문의 일자리 확대

공공부문 및 지자체의 장애인 고용계획 수립 의무화, 고위공무원에 대한 장애인 특별채용제도 도입 및 구분 모집제를 상위직급까지 확대, 장애인공무원 응시지원 연령 추가 연장 등 관련 제도 개선, 장애인 교원 신규 임용확대.

- 양질의 직업훈련체계 강화

공공훈련기관의 장애인직업훈련 내실 강화 및 기업 연계 맞춤훈련 확대

장애특성에 따른 서비스 제공

□장애인 다수고용사업장 설립 · 육성

- 대기업이 주도적으로 참여하는 자회사형 표준사업장 설립 확대

※자회사형 표준사업장 : 고용의무사업주가 장애인 고용을 목적으로 일정요건을 갖춘 자회사를 설립할 경우 자회사에서 고용한 장애인을 모회사에서 고용한 것으로 간주함.

- 사회적 기업을 통한 장애인 고용확대

취약계층의 일정비율(10%) 이상을 장애인을 고용하도록 하는 의무규정을 마련

- 국가주도의 공기업 설립 및 운연

중증장애인이 근로하기 좋은 공기업을 국가가 주도하요 설립하여 중증장애인에게 안정된 일자리를 제공

□근로지원인 제도 도입

- 직무수행에 필요한 핵심 기능을 갖추고 있으면서 이차적인 업무수행에 어려움이 있는 중증장애인을 대상으로 근로지원인 제도 도입.

근로지원인은 중증장애인의 일상생활영역을 케어하는 활동보조인과 달리 직장생활 내에서의 업무활동을 지원하는 제도.

□장애인 고용기업에 대한 지원 강화 -세제지원 확대

- 각종 지원금에 대한 비과세조치를 통한 세제 지원확대

- 세제감면 및 사회보험료 지원

장애인 근로자에게 지급되는 인건비 및 고용환경개선 비용 등 장애인 고용으로 인해 추가적으로 지출되는 비용을 세금 및 사회보험료 산정금액에서 공제

- 우량 중소기업 지원 강화

기업 활동을 촉진하기 위하여 경영기법 · 기술 · 인력 · 판로 등 필요한 분야에서 종합적인 컨설팅 지원 확대

결론 및 제언

신규교육은 매년  중증장애인직업재활지원사업 신규전문 인력에 대해 이해를 도모코자 실시되는 교육으로 실무교육을 통해 현장업무 수행능력을 이해하고 기존 업무능력강화 및 전문 인력의 전문성 재고로 중증장애인직업재활서비스의 질 향상과 장애인 소비자의 만족도를 극대화 시키는 것이 목적이라 하겠다. 대부분의 교육은 현장 실무와 관련 하여 예산수립 및 결산 보고, 온라인을 통한 실적입력 및 기관 자체에 맞는 훈련생 선정과정 및 기준수립, 보상과 관련하여 수당지급 안내가 주를 이루고 있다. 더불어 장애인복지를 실행함에 있어 기본적인 개념과 현 상황 앞으로의 변화예측에 관한 교육을 중간 중간 삽입하여 장애인을 좀 더 이해하고 수혜자의 개념에서 소비자라는 개념을 가지고 임해주고자 하였다.

장애인 복지에 대한 정부의 지원정책 중 내년 말을 기한으로 한 연차적 시설 유형개편을 중심으로 개편에 대한 대책 및 장애요인을 취합하여 기능보강사업비 등 지원방안 강구 및 대책에 많은 질의와 토론이 이루어졌다. 정부는 기존 시설의 존폐위기를 논하기에 앞서 시설의 자구책과 더불어 시설유지를 위한 만전을 다하겠다는 원론적인 대답만 현재 할 수 있다고 하였다. 예산 승인이 확정되지 않은 이상 현재까지의 기준을 바탕으로 추진하되 증액 된 예산을 통해 지원계획을 차후 발표할 예정이라고 하였다.

장애인 복지 서비스는 권리의 개념으로 바뀐 지도 상당한 시간이 흘렀고 장애인의 개념도 이제 하나의 소비자 · 고객의 개념으로 일반 기업들의 마케팅처럼 다가오게 하기 위한 선택권은 쥐고 사람으로 바뀌고 있다. 또한 시장경쟁 체제하의 좀 더 나은 서비스를 제공하는 기관은 적극지원하고 후퇴 되는 기관은 존폐를 위기를 겪을 수 있는 체계로의 변화도 하고 있다. 하지만 사회적 핸디캡을 가지고 있는 장애인들로서는 여러모로 부족하게 보이는 것이 사실이다. 고용에 대한 불안과 질적인 미성숙, 각종 제도에 묶여 있는 장애인 지원 대책은 앞으로 개선할 여지가 많다.

신규교육을 계기로 기존의 업무와 별개로 장애인직업재활 지원정책이나 복지서비스 패러다임의 변화 등은 현재 상황을 직시 할 수 있고, 차후 발전 방향에 대해 생각 해 볼 수 있는 좋은 기회였다. 김종인 교수님 말씀처럼 우리가 관계 맺고 있는 생명에 대해 목숨을 걸고 있는 우리자신에게 무한한 자부심을 가지도록 하는 교육이었다.

교육․연수보고서 09-09

인천광역시 정신보건정책

주 최		인천광역시*인천광역시정신보건사업단
기 간		2009년 1월 16일 ~ 17일
장 소		용인 에코그린타운
참석자	팀 명	남동사회복귀시설 그루터기
	명 단	김경미, 김진애, 고정민, 정연주
	인 원	총 4 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	총 26 시간

인천광역시 정신보건정책

한국 정신보건체계의 현실은 어떠할까? 1990년대 중반 이후에 지역사회 정신보건사업이 시작되었고, 정신보건 법이 개정이 되었다. 하지만, 오랜 입원 기간 혹은 잦은 입원이 반복적으로 이루어 졌고 이에 따라 지식, 사회기술, 지지체계의 부족 등의 현상 또한 반복적으로 일어난다. 이러한 상황에서, 병원보다는 각 지역마다 사회복귀시설 및 센터의 역할이 증대되었는데 인천광역시에도 정신건강증진센터가 설립이 되었다. 인천광역정신건강증진센터는 앞으로 이러한 상황을 위해 방향성을 모색해야 하는 실정 이였고, 인천지역의 센터 및 사회복귀시설을 함께 모아, 방향성을 모색하는 시간을 가졌다. 이에 본 보고서에서는 한국 정신보건체계의 사례관리에 대해 인천광역 정신보건 유관기관이 들은 교육 자료를 소개하고, 소감 부분에 본 기관 및 인천지역 정신보건 유관기관이 나아가야 할 방향성에 대해 모색 해 보고자 한다.

1. 세부일정

시간	주제	발표자
10:10~11:30	한국정신보건체계에서의 사례관리 -ACT를 중심으로 -	유제춘 을지대학병원 정신과 조교수
11:30~12:00	질의응답
12:10~13:00	중 식
13:00~13:50	서울시정신보건센터의 현황과 계획	최지애 서울시정신보건센터 상임팀장
13:50~14:40	경기도광역정신보건센터설립 및 운영	이수정 경기도광역정신보건센터 상임팀장
14:40~15:00	break time
15:00~15:30	인천광역시정신보건센터 운영계획	이유진 인천광역시정신보건센터장
15:30~16:00	인천시 정신보건사업	이정휴 인천시보건정책과 건강증진팀장
16:00~16:30	질의응답
16:30~18:00	사업지원단 위원 워크샵	각 위원 및 실무자 회의
18:00~19:00	석식

2. 한국 정신보건체계에서의 사례관리 (ACT를 중심으로)

1) 양질의 치료

- ‘ Medical care, Pstchosocial Rehabilitation, Social Support 등 세 가지 치료 방법이 균형을 이룰 때, 이루어 질 수 있는 치료방법이다.

2) 사례관리란?

(1) 의학적 치료

- 진단 , 입원치료, 약물치료, 정신치료, 외래치료

(2) 정신재활

- 집단치료, 위기중재, 행동치료, 인지치료, 환자교육, 가족교육, 활동치료, 예술치료, 사회기술훈련, 낮치료

(3) 사회적지지

- 재정, 거주, 직업, 등록, 후원

3) Models of Case Management

(1) broker service model

(2) clinical case management model

(3) Assertive community treatment model

(4) Intensive case management model

(5) strengths model

4) Broker or expanded-broker model

- Connect/ coordinate

(1) Assessment

(2) Planning

(3) linking to sevices

(4) Monitoring

(5) Advocacy

- case manger, not a acting clinician

5) Clinical case management

- case manager must act as clinicians by providing direct services

(1) Initial phase

- emgagement, assessment, planning

(2) Patient interventions

(3) Patient - Environmental interventions

- Crisis intervention, monitorring

6) Assertive Community Treatment(ACT)

- Stein and test, 1970s

- Community-based alternative to the hospital

- Thresholds Bridge, a modified program in the inner city of chicago

7) Strengths model

- in response to concerns that approches to case management

- Rapp(1993)

(1) The focus: strengths rather than pathology

(2) Case managerment-patient relationsship is primary and essential

(3) Patient self-determination

(4) The community: oasis of resources, not an obstacle

(5) Patient contracts take place in the community, not in the office

(6) SMI can continue to learn, grow and change

8) Rehabilitation model

- Anthony et al, Boston group

- similar to the strengths model

- Base on individual patients' desires and goals

9) ACT 란?

- 환자중심 및 회복지향적인 정신보건 서비스 전달체계의 한 모델로서, 만성중증정신질환을 가진 사람에게 종합적(포괄적)이고도 지역사회에 기반을 둔 정신과적 치료 (treatment), 재활(rehabilitation),지지(support)를 제공해주는 것이다.

10) key Principles of ACT

(1) Multidisciplinary staffing(다학제적 직원)

(2) Team approach (팀접근)

(3) integration of all services(모든서비스의 통합)

(4) Individualized services (개별화된 서비스)

(5) Low client-staff ratios (대상자대 치료진의 비율이 낮음)

(6) Locus of contact in the community(회원 접촉이 지역사회에서 이루어짐)

(7) Assertive outreach (적극적인 현장접근)

(8) Medication management (약물관리)

(9) Focus on everyday problems in living

(생활속에서의 매일매일의 문제에 초점)

(10) Rapid access(빠른접근)

(11) Time-unlimited service (시간제한 없는 서비스)

(12) Outreach to families (가족에 대한 현장접근)

(13) Vocational assistance (직업적지지)

11) 발전배경

- 만성정신장애인의 문제 : 높은 입원율, 지역사회생활에 필요한 기술부족, 기        관 및 지지체계에 대한 과잉 의존

- 병원에서 얻은 변화가 지역사회에 적용되지 않음

- 전통적 체계/보호에 대한 효과적인 대안의 필요성(인도적 치료, 비용)

12) ACT 탄생의 배경

- 1969~1970년 : 미국 위스콘신주 매디슨의 Mendota 주립정신병원 입원환자

연구병동(B-2)에서 Leonard Stein, Mary Ann Test, Arnold MarX 등이 일련의 연구 실시

->입원중 병원에서 가르쳐준 기술들이 퇴원 후 지역사회에서 생활할 때에도   그대로 유지될 수 있을까?

13) ACT 탄생의 배경(초기 연구 결과)

- 병원내에서 받은 훈련이 지역사회에서는 그대로 연결되지 않는다. 병원에서는 잘 지내고 기능이 좋았던 환자가 퇴원 후에는 지역사회에서 적응하지 못하고 재 입원 한다.

- 퇴원후에도 치료자가 환자를 지역사회에서 적극적으로 지속적으로 도와준 경우에는 재 입원 안함.

- 병원보다는 지역사회가 치료장소가 되어야 함을 알게 됨

: 연구 초점이 지역사회에서 추적하면서 따라가는 서비스로 변경되었다.

14) ACT의 확산

- 1996년, 미숙 34개주에서 396개의 ACT 운영

- 1980년 대에는 주로 작은 주에서 수용 ( 위스콘신, 로드아일랜드, 델라웨어,

뉴햄프셔, 코넷티컷, 사우스캐롤라이나 등)

- 미시간주에서 주도적 역할

- 1990년대에는 큰 주에서도 활발하게 운영: 일리노이, 텍사스, 뉴저지, 뉴욕

플로리다

- 탈수용화와 함께 호주, 캐나다, 유럽 등 세계 각 국으로 확산

15) Assertive Community Treatment : Why Now?

- 근거중심 의학의 세계적인 경향 : evidence-based practice (EBP)

- ACT는 6가지 EBPs 중 하나로 인정됨

- 미국정신보건가족협회(NAMI)에서 ACT 인증

- 1999년도 미국 보건부의 보건국장 보고서에서 정신보건의 중요성 및

ACT의 필요성 강조

-  1999년도 미국 보건부의 보건국장 보고서에서 정신보건의 중요성 및

ACT의 필요성 강조

16) Evidence-based practices(EBP)

- Interated treatment of people with severe mental illness and substance use disorders

- Supported employment

- Medication prescribing for specific illnesses assertive community teatment

- lllness self-management

- family psychoeducation

17) ACT등록기준

- 가장 큰 욕구를 가진 고객(“clients in greatest Need") : 만성중증정신질환을 가진 환자의 20~40%

- 만성중증정신질환을 가진 사람: schizophrenia, other psychitic disorder.

- 심각한 기능손상을 가진사람

- 심각한 문제를 가진사람(지속적으로 서비스를 많이 이용하는 사람)

: 잦은입원, 응급실을 자주 이용하는 사람, 노숙자 또는 주거가 불안정한 사람, 치료 비 순응자, 이중진단(정신질환+약물남용), 법적인 문제를 가진사람, 심한 주용증상지속

18) ACT 퇴록기준

- 개별적으로 설정된 목표를 성공적으로 달성한 경우

- ACT 프로그램으로부터 지속적인 도움을 받지 않더라도 모든 주요 영역에서

잘 기능할 수 있는 능력이 있음을 성공적으로 증명한 경우

- 프로그램의 관할 구역을 벗어나 이사한 경우

- 수용가능한 치료계획을 세우기 위해 치료팀이 최선의 노력을 다 했음에도

불구하고, 대상자가 서비스를 거부하거나 퇴록을 요구 할 경우

19) ACT 구성의 특징

- 직원대 회원비는 1:10(농촌지역은 1:8)

- 프로그램 운영시간 : 하루 24시간, 연중 무휴

- 회원 접촉빈도: 평균 주3회 (모든 등록회원)

- 점진적인 회원등록: 월 평균 4-6명

- 등록회원 정원: 도시의 경우 100-120명 (직원10-12명) 농촌은

42-50명(직원6~8명)

20) 업무내용

- 정신과 의사- 의료적 평가와 치료, 책임

- 사회복지사 : 1차적인사례관리 책임, 직업재활책임, 입회원의 사회력 담당

- 간호사 : 특별한 c't사례관리 담당, PACT 조제실 관리, 약물의 공급과 보관 총괄

- 작업치료사 : 일상생활 활동 평가, 계획, 개발 및 수행, 일부 c't사례관리

- 직업상담가 : 직업력과 기술조사, 취업계획 및 관련 사례관리

- 서비스 원조자 : 심리사회적 치료와 서비스

- 프로그램원조자: 사무관리, 재정, 비서 등

21) 의무기록 : 표지, 문제목록지, 의사의 처방지시서, 투여약물관리 기록지, 연대기적 투여약물 목록지, 치료계획 및 치료 계획 평가서, 경과기록지, 초기사정, 정신과적 병력 및 포괄적인 사정, 자문기록지, 검사결과보고서, 의뢰정보 및 연락처

22) 회원 중심 평가 (Assessment)

- 정신과적 증상: 급성/만성

- 사회 및 대인관계 기능과 가족관계: 사회자원의 질과 양

- 직업기술과 교육기능

- 여가선용기술과 자원

- 일상생활기술 및 기본적 재활자원의 질

- 신체 영양, 치아 등의 건강상태

- 재정상태 및 거주상황

- 약물사용 관련정보

23) 회원 중심 치료계획수립

- 주 2회 60~90분 모임

- 6개월마다 각 c't별 포괄적 개별 계획 점검

- 사례관리를 비롯한 다양한 기술들 요구

- 주로 임상작업이 기관이 아닌 지역사회장에서 이뤄지도록 접근

24) 우리나라에서 ACT 적용의 필요성

- 정신질환을 가진 사람들을 위한 지지체계의 붕괴

: 급격한 산업화, 정보화의 사회적 변화, 가정의 위축, 가정의 완충작용 저하, 국민적 정신건강의 악화, 국가와 사회의 역할 미비

25) Act Project의 기대

- 한국 정신보건 체계에 효과적으로 만성 정신질환을 앓고 있는 사람들을

도울 수 있는 프로그램을 도입

- 효과 검증과 쉽게 적용할 수 있는 매뉴얼의 제작

- 정신질환을 가진 사람들의 만성화 예방 및 지역사회 정착 가능성을 향상

- 탈원화 및 빈틈없는 정신보건 체계의 구성

2. 소감 및 제언

서론 부분에서 언급한 바와 같이 현재 한국정신보건의 현실은 정신병원 병상이 지속적으로 증대되고 있으며, 새로운 만성질환자가 증가하고 있다. 이러한 상황에서 지역사회의 역할이 증대되기 시작 하였고, 정신보건분야에서의 팀 접근 및 사례관리자의 업무 분담이 확실해야 하며, c't의 개입계획이 확실해야 함을 느낄 수 있었다. ACT 프로그램이 c't에게 적용되는 현장은 지역사회이다. 현재 c't의 실생활 안에 사례관리자가 들어가 개입을 하게 되는 것이다. 그만큼 ACT 프로그램이 c't의 개입 방안에 커다란 효과가 있을 수 밖에 없다. 하지만 ACT가 한국 정신보건 분야에서 실행되기에 어려운 점은 인력이 부족하기 때문이다. 서비스를 받아야 할 수혜자는 많지만, 그에 따른 인력은 턱없이 부족한 것이 현실이다.

ACT프로그램의 효과성은 여러 학문을 통해서 증명되고 있다. 이러한 효과성을 한국 정신보건분야에 접목시키려면 인력확보 및 자원확충이 여러모로 충족 되어져야 할 것이며, 자원을 어떻게 확보를 해야 할지에 대한 논의가 먼저 이루어지는 것이 시급함이 사료된다.

교육․연수보고서 09-10

인천광역시 정신보건 실무자 사례관리교육

주 최		인천광역시정신보건센터
기 간		2009년 4월 21일
장 소		가천의대 길병원 본관 12층 강당
참석자	팀 명	남동사회복귀시설 그루터기
	명 단	고정민, 정연주
	인 원	총 2 명
교육 시간	일 자	총 1 일
	시 간	총 4시간 30분

인천광역시 정신보건 실무자 사례관리 교육

정신보건 영역에서의 평가 척도는 임상적인 업무 및 대상자에 대해 성과 및 효율적인 사례관리를 할 수 있도록 도모 한다. 각 평가 지침들은 정신과적 증상에 대하여 구체적인 항목들로 분류하여 평가 할 수 있도록 만들어 졌기 때문에 여러 항목들에 대한 점수로 증상 및 사회적인 부분들을 측정 할 수 있다. 사례관리자가 평가 도구를 사용하여 현재 대상자가 가지고 있는 문제에 대해 측정해봄으로써 대상자가 현재 고민하는 것에 대해 구체적인 규정을 할 수 있고 그 규정한 항목에 대해 효율적으로 접근 할 수 있는 장점이 있다. 인천광역시에서는 정신보건 실무자들의 사례관리를 효율적으로 하기 위해 사례관리 교육을 실시하였고, 여러 가지 평가 도구들을 설명하였다. 각각의 문항에 대해 측정하는 방법은 자료를 참고하며, 이번 보고서에는 각 평가도구의 활용방법 및 각 지침에 대해서만 간단히 제시하겠다.

I. 세부일정

시간	주제	발표자
13:00~13:50	CANSAS, HONOS( MHIS 활용에 필요한 평가 도구의 이해)	이유진 (인천광역시정신보건센터 센터장)
13:50~14:00	Break time
14:00~15:50	사례관리의 이해 (초기면접부터 종결까지)	민소영(경기대학교 사회복지학과 교수)
15:50~16:10	Break time
16:10~18:00	평가도구의 이해(BPRS,GAF)	이중서 (강남성심병원 정신과 교수)

II. MHIS에 적용되는 평가도구

1. HoNOS

HoNOS는 임상가들이 일상적인 임상적 업무에서 환자의(관리) 성과를 측정하기 위해 사용하는 도구로 영국에서 개발되었다. HoNOS는 건강강태와 증상의 심각도에 초점을 둔다. 이는 12개 문항으로 구성되었는데 정신질환을 가진 사람들이 경험할 수 있는 일련의 문제를 포함한다. 문항은 공격적 또는 파괴적 행동, 자살 사고 또는 자해, 알코올 및 약물 남용과 관련하여 나타나는 건강 및 사회적 문제 기억력 지남력과 이해력을 포함하는 문제, 신체적 장애와 관련된 문제, 우울한 기분, 환각과 같은 이상한 경험과 관련된 문제, 생활환경 및 관계의 문제들을 포함한다.

1) 사용지침

- 평정 문항은 1에서 12의 순서이다

- 활용가능한 모든 정보를 평정에 사용하라

- 이전 문항에서 이미 평정된 정보를 포함하지 말라

- 문제로 인해 고통받는 정도와 행동에 영향을 미치는 정도를 모두

고려하라

- 평정되는 기간동안 발생한 가장 심각한 문제를 평정하라

- 평정 기간은 3일 동안 입원 치료를 받고 퇴원할 경우를 제외하고는 일반      적으로 2주 동안이다.

2. CANSAS

CANSAS(camberwell Assessment of short Appraisal Schedule)는 심각한 정신건강의 문제를 가진 사람들의 서비스 요구도구를 포괄적으로 사정하기 위한 도구이다. 임상 현장에서 특별한 사전 훈련없이 사용 할 수 있으며, 지난 1달 동안을 기준으로 현재 및 최근 상황을 평가 한다.

1) 작성하는 방법

(1) CANSAS는 일대일 면접 또는 토론의 형태로 실시될 수 있다. 면접 대상자에는 치료진, 보호자, 및 서비스 이용자가 모두 해당된다. 이용자, 치료진, 보호자가 지각한 욕구는 서로 다를 수 있기 때문에 각각 별도의 양식에 기록 되어야 한다.

(2) 면접 대상자를 나타내는 기호(U: 이용자, S: 치료진, C: 보호자)에 ○표를 하고, 날짜와 면접자 이름을 기록한다.

(3) 제시되어 있는 각 문항에 대한 질문을 하며, 필요하면 문항의 목적과 관련하여 보충 질문한다.(이용자가 해당 영역에서 심각한 문제를 가지고 있는지 여부, 심각한 문제를 가지고 있는 경우에, 효과적인 도움을 받고 있는지 여부)

(4) 평가지침

- 그 영역에서 문제가 없는 경우= 0점

- (가족지지, 쉼터의 정신치료, 약물 등의) 도움을 받아서 심각한 문제가

없는 경우

- (원인, 도움여부에 상관없이) 심각한 문제가 있는 경우 = 2점(욕구

미충족)

- 면접 대상자가 모르거나 질문에 답하려고 하지 않는 경우 = 9점

(잘 모르겠음)

III 사례관리의 이해

1. 사례관리의 필요성 증가

1) 민간영역

(1) 지역사회복지 중심의 지역복지의 방향전환

(2) 사회복지기관에 대한 사례관리 평가 도입 및 실행 매뉴얼 개발과 교육

(3) 인접 타 전문직과 차별화된 정체성 확립과 관련하여 사례관리에 대한 현장

관심 증가

2) 공공영역

(1) 사회복지사업법의 변화

(2) 7월부터 행정자치부 시스템의 변화(주민생활지원 서비스)

->체계적이고 과학적인 서비스 제공 계획을 수립하기 위한 실천 모델로서 사        례관리가 중요하게 부곽됨.

2. 사례관리란?

1) 여러 다양한 활동을 기술하는 매우 폭 넓은 용어, 합의된 정의 부재

2) 클라이언트가 필요로 하는 어떠한 서비스라도 효과적이고 효율적인 방법으로      조정하여 제공하는 과정 혹은 방법

3) same wine in the new bottle

- 클라이언트와 환경 모두에 초점

- 사회사업의 기본 원칙 사례관리의 원칙과 과정에도 그대로 적용

3. 사례관리의 목적

지역사회내로의 통합: 가족과 이웃이 있는 지역사회 내에서 클라이언트가 지역사회의 한 구성원으로서 지역사회와 밀접한 상호작용을 맺으며, 일만인들과 함께 살아가는 것

4. 인테이크

1) 무엇을 하는가? : 잠재적 사례관리의 대상자로서의 적합여부 결정

2) 무엇을 파악할 것인가?: 기본적인 인적사항, 주거상태, 소득, 직업, 가계정보,       건강정보, 판정결과

3) 누가 잠재적 사례관리의 대상자가 되는가?: 만성적이고 복합적인 욕구를

가지고 있는가?

4) 사례관리에 대한 클라이언트의 자격 요건이 적합한가?

5) 사례관리에 참여하고 싶은 의지가 있는가?

6) 사례관리를 통해 어떤 변화나 발전을 바랄 수 있는가?

7) 기관에서 구체적인 스크리닝 기준표 작성 필요

IV 평가도구의 이해 (BPRS)

1. Brief Psychiatric Rating Scale

1) 평가 항목 시 고려해야 할 사항

(1) 병동, 가정생활에 대한보고

(2) 면담 중 관찰사항

① 면담에 임하는 태도

② 사고 내용 및 언어적 표현

③ 인지- 언어적 과정과 행동 및 신체적 징후

(3) 질문에 대한 대답

2) 면담의 진행

: 면담을 진행하기에 앞서, 주로 환자를 돌보고 있는 가족 또는 병원직원 (주치의, 담당간호사 등) 과 면담하거나 병록지를 통해 환자에 대한 정보를 수집한다.

20~30분의 반 구조화된 정신과적 면담을 통해 정동, 정신운동성, 인지, 지각, 주의력, 통합능력, 상호작용의 제반 기능을 관찰한다.

3) 일반적 평가 지침

(1) 없음

(2) 최경도

(3) 경도

(4) 중증도

(5) 중고도

(6) 고도

(7) 최고도

4)평가항목 : 신체에 대한 염려, 불안, 감정의 위축, 개념의 와해, 죄책감, 긴장, 습관적, 행동과 자세, 과대성, 우울, 적개심, 의심, 환각행동, 운동지체, 비협조성, 이상한 사고, 행동, 둔마된 정동, 흥분, 지남력 장애

V. 소  견

실제적인 사례관리에 대한 총체적인 부분을 교육받은 것 같아 감회가 새로웠다. 사례관리가 필요한 대상자의 문제점 파악하는 방법을 평가도구로서 측정할 수 있음을 알 수 있었고, 사례관리자와 대상자들이 고민해야 하는 문제들이 무엇인지 구체적으로 생각 할 수 있는 시간 이였다. 사례관리라는 것이 대상자 및 개입하는 사례관리자에 따라 방법이 다르지만, 그 원인에 대해서 명확하게 공유할 수 있는 지침이 평가도구 인 것 같다. 여러 가지 평가도구를 접함으로써 사례관리 대상자의 어려움에 대한 접근방법을 알 수 있었고, 적용해 보고자 한다.

교육․연수보고서 09-11

사회서비스의 현황과 전망

:정신보건에의 함의

주 최		한국정신보건사회복지사협회 한국정신보건사회복지학회
기 간		2009년 5월 29일(금)
장 소		대전 을지대학교병원
참석자	팀 명	사회복귀시설 그루터기
	명 단	김진애
	인 원	총 1명
교육 시간	일 자	총 1일
	시 간	총 8시간

사회서비스의 현황과 전망 : 정신보건에의 함의

정신보건영역에 사회서비스의 도입과 적용

민은희(대전 정신장애인토탈케어서비스 사무국장)

Ⅰ. 들어가면서

‘바우처(voucher) 형태’의 ‘사회서비스’는 우리나라 복지패러다임을 변화시키고 있다. 이미 안착기에 접어들고 있는 사회서비스에 대한 학계와 실천현장의 관심은 날로 증가하고 있으며, 정신보건 영역에서도 사회서비스 도입에 대한 논의가 필요한 시점에 와있다. 바우처는 정부가 제공하고자 하는 서비스에 대한 지불인증권을 의미하는 것으로 경쟁을 통한 서비스 질 향상과 이용자의 선택권 강조를 근간으로 하고 있다.

대전광역시에서는 지역사회혁신사회서비스의 일환으로 2007년 8월부터 ‘의료비절감정신장애인토탈케어서비스’가 시행되고 있다.

Ⅱ. 사회서비스 적용을 위한 기존사회복지서비스와의 비교

1. 사회서비스 도입의 배경

바우처 방식의 사회서비스 확대의 배경은 저출산․고령화와 여성의 사회참여 확대를 비롯한 새로운 사회복지수용에 대응하기 위하여 현금급여보다 사회서비스의 비중을 확대함으로써 생산가능 인구를 확대하고 기회의 재분배와 인적투자를 우선시하는 새로운 대응인 것이다. 또한 사회복지 공급의 측면에서는 지방화․분권화와 민간지역사회참여 활성화에 다른 공급여건의 변화는 사회서비스의 제도화 및 활성화라를 위한 새로운 동인으로 작용하였다. 특히 경제위기 극복의 대안으로 일자리 창출을 위한 고용정책의 차원에서 정책적 관심이 집중되어 사회서비스가 더욱 활성화되는 계기가 되었다.

2. 사회서비스와 전통적 사회복지서비스의 비교

기존의 사회복지서비스와의 차별성은 보편적 서비스로 대상의 확대와 서비스 수준의 확대, 서비스 목표달성의 효율성과 효율적 운영을 위한 바우처 방식의 도입, 권리의식 향상과 민간재원 동원하기 위해 본인부담금 기여, 민간전달체계로의 개편으로 공급처의 다원주의를 지향하게 되었다는 것이다.

우리나라의 경우 보편적 사회서비스이 결여현상이 무척 가시적이라 욕구에 근거한 사회서비스를 확충하는 것은 절대적이라 할 수 있으며, 다른 정책 수단과 비교해서 바우처가 주는 시사점은 복지정책의 변화이다. 이용자 중심의 맞춤형 서비스 지향, 이용자 요구의 수용 극대화, 이용자의 의사결정 참여 확보, 기회재분배에서 결과재분배로 연계되는 변화를 추구한다. 세계적으로 시민의 선택권을 확대하고 경쟁을 촉진하기 위해 바우처가 정책수단으로 광범위하게 활용되고 있는데, 바우처는 경쟁을 촉발시켜 생산턱 효율성을 제고하고 선택권 활용을 통해 배분적 효율성을 높이고자 하는 것이다.

Ⅲ. 정신보건영역에 사회서비스의 적용가능성

1. 우리나라 정신보건사업의 문제점

지역사회정신보건서비스는 양적재정이 부족하고, 재정의 비효율적 전달 또한 심각한 수준인데, 이것은 영리를 목적으로 하는 민간병원과 요양시설에서의 재원기간의 장기화의 문제를 가져오고 있다. 또한 보건과 복지서비스가 통합적으로 제공되어야 함에도 불구하고, 이원화된 시스템으로 공식적 연관성을 맺어 가는데 한계가 있고, 보건복지연계, 특히 사회복지서비스 자원을 개발하고 연계할 재정적 유인이 존재하지 않는다. 또한 사회복지서비스 대상, 외래치료대상, 양자 모두를 연결할 대상, 그리고 입원치료를 필요로 하는 대상이 불명확하며, 특히 응급의료체계내에서 더 심각하게 나타나고 있다. 따라서 연계와 통합이 용이한 전달체계 구축과 정신보건체계내 관련기관의 역할분담과 서비스 대상의 구분에 대한 사회적 합의가 필요하다.

2. 정신장애인 지역사회생활의 곤란

2006년 중앙정신보건사업지원단 보고서를 참고해 보면, 정신장애인은 입퇴원 과정에서 자신의 선택권과 자율성을 보장받기 어려우며, 지역사회에서 일상생활을 할 대도 가족내에서의 소외, 지역사회복지서비스에 대한 정보획득의 어려움, 낮은 접근성 등으로 퇴원 후 지역사회생활의 적응에 많은 어려움과 제약이 다른다.

특히 고위험군 및 급성기(초발)환자에 대하여 발병초기의 개입 서비스가 부족하여 조기개입을 통한 정신증 이완을 억제하지 못하고 방치되고 있는 상태이며, 또한 급성기 환자에 대한 의료서비스와 지역사회서비스의 접근성이 낮고 효율적인 전달체계를 갖추고 있지 않아, 적합한 서비스를 제공 받지 못 하고 있다.

또한 개인적 상황이나 특성으로 기존의 집단적 서비스가 적절하지 않은 대상작에게 개별적서비스가 필요하나, 기존의 정신보건체계내에서 ‘보호의 연속성’에 입각한 전달체계의 균형을 유지하며, 개별적 서비스를 제공받는데 한계가 있다.

지역사회정신보건에 대한 지방자치단체의 무관심과 재정부족은 정신질환자에 대한 지역사회서비스의 사각지대가 발생하게 하며, 지역사회정신보건서비스 확충을 방해하고 있다. 마지막으로 정신질환에 대한 극심한 편견으로 정신과 치료에 대한 거부감, 정신질환자에 대한 편견이 조장되고 있어서 정신장애인은 특히 정서적, 심리적으로 지역사회 활동에 많은 제한을 받고 있다.

3. 정신보건영역에 사회서비스가 주는 적용 가능성

첫째 이용권이 정신장애인에게 주어짐으로 제공기관의 입장에서 적극적인 아웃리치의 유인구조가 성립한다.

둘째 정신장애인의 서비스의 선택능력은 차차하고, 정신장애인이 가지는 구너한으로서 제공기관을 선택할 수 있는 ‘선택권’의 의미는 권리의식의 향상을 가져다 줄 수 있다.

셋째 지방분권화로 인한 재정부족의 문제에 대응할 수 있는 새로운 형태의 재원을 통하여 지역사회정신보건서비스의 총량을 늘일 수 있다.

넷째 바우처 방식의 재정지원방식은 서비스 제공기관의 효율적 운영을 가능하게 하며, 서비스 목표 달성에 효율적이므로, 정신장애인의 입원 감소에 효과적일 수 있다.

다섯째 복지다원주의적 전달체계의 변화로 경쟁을 통한 서비스 질 향상과 새로운 서비스의 개발, 서비스 제공의 활성화 등을 기대할 수 있다.

여섯째 현재 정신보건체계내에의 사각지대에 놓은 고위험군 및 급성기(초발)환자에 대하여 발병초기의 개입 서비스가 가능하다.

일곱째 입퇴원을 전후한 정신장애인의 ‘보호의 연속성’ 기대와 가족상담과 가족개입을 통하여 입퇴원 과정에서의 세분화된 서비스 제공과 입원감소의 직접적인 영향을 끼칠 수 있다.

여덟째 정신보건사회복지사 등의 여성전문인력의 신규 일자리 창출효과를 기대할 수 있으며 전문요원인력이 부족한 농어촌 지자체의 사회복귀시설 운영의 대안적 가능성을 제공해 줄 수 있다.

Ⅳ. 정신보건영역에 사회서비스 도입의 실제

-의료비절감 정신장애인토탈케어서비스 시행을 중심으로

1. 서비스 이용자 현황

* 2009년 3월 이용자 197명을 기준으로 현황 분석

(사회서비스를 이용할 수 있는 기간은 1회 연장하여 최대 24개월이며, 서비스 종류별로 편차가 있는데 의료비절감 정신장앵니토탈케어서비스는 이용기간을 12개월로 규정하고 있다. 따라서 서비스 개시월로부터 12개월이 경과하면 서비스를 재신청할 수 없고, 더 이상 서비스를 이용할 수 없다.)

[이용자 장애등급별 현황]

구분	합계	정신장애1급	정신장애2급	정신장애3급	정신장애미등록
인원	197명	14명	57명	120명	6명
백분율	100%	7%	29%	61%	3%

특이한 점은 이들 이용자 197명 중 기존의 정신보건서비스 특히 사회복귀시설을 이용하고 있는 인원은 전혀없었으며, 대부분 아무런 서비스도 못 받고 있던 대상자로 바우처 방식의 사회서비스를 통해 정신보건서비스를 새로 이용하게 된 대상자이다.

[이용자 연령별 현황]

구분	10세미만	10대	20대	30대	40대	50대	60대	70대	80대
인원	2	3	18	37	60	46	22	8	1
백분율	1.0	1.5	0.1	18.8	30.5	23.3	11.2	4.1	0.5

[월별 이용자 현황] 2007년 8월 이용자는 1명으로 이용인원이 가장 낮고, 2008년 12월은 300명으로 이용인원이 가장 높았다. 월별 이용인원의 변화를 분석해보면 특정 기간에 신규 이용 인원이 증가한 것을 알 수 있는데, 이는 수요자의 요구에 의해 이용기회가 부여되기보다 예산에 따라 이용기회가 주어진 결과라고 할 수 있다. 서비스를 신청하여 이용하다가 서비스를 중단한 이용자는 13.5%로 나타났으며, 이용기간만료로 인해 서비스가 중지되는 이용자는 2009년 2월부터 매월 20명~50명 수준으로 발생하고 있다.

[의료급여와 건강보험대상자를 구분] 2008년도가지 서비스 이용의 기회를 소득수준에 따라 제한하지 않았음에도 불구하고, 의료급여 대상자가 95명으로 48%로 나타났다. 의료급여 대상자는 입원비를 국가에서 대부분 지불하므로, 의료급여 대상자를 지역사회에서 생활할 수 있도록 지원하는 것은 의료비를 매우 절감할 수 있는 직접적인 방법 중 하나이다.

2. 서비스 내용과 제공 방법

[서비스 이용절차]

* 이용자 입장

동주민자치센터; 서비스 제공 신청서 제출→구청:서비스용 결정 통보서→국민은행: 전자바우처 카드 수령

* 제공기관

연초 사업기관으로 지정→이용자 모집(아웃리치)→바우처 소지자에게 서비스 제공(월초 포인트 생성 확인: 주1회 회당 60분 서비스/ 매월 총 서비스량의 50%를 초과 제공한 시점부터 바우처 카드 기관별 단말기에 결재)→결재→현금화 제공기관으로 지급(기관 운영과 인건비 등으로 사용)

: 이용자가 바우처 카드를 가지고 있기 때문에 이용자는 구매력을 갖게 되며, 제공기관은 정부로부터 직접 지원받은 목적사업을 위한 보조금형태가 아니라, 이용자로부터 받은 서비스 비용이기 때문에 운영전반에 있어서 탄력적인 운영을 할 수 있는 장점이 있다.

[서비스 내용]

위기관리, 증상 및 약복용 관리, 일상생활지원, 사회 참여 및 사회적응훈련, 자원연계 및 관계망 형성, 가족상담 기본서비스로 제공되며, 어떤 서비스를 어떻게 것인지를 결정하기 위하여 이용자의 욕구와 장점을 사정한다. 사정의 영역은 생리적 욕구,  안전의 욕구에 기초한 의식주(일상생활 여건 및 경제력 포함)와 안전에 대한 사정, 대인관계, 부양부담에 대한 사정을 기초로 하며, 사정은 수준은 현재의 어려움, 개인적 희망과 사회적 희망과 사회적 욕구, 강점과 자원으로 분류하여 작성하는데, 정신장애인을 또 다른 능력을 가진 생활이 불편한 사람으로 상정하여 강점과 관심을 중심으로 사정하는 것을 원칙으로 한다.

[서비스의 효과성을 높이기 위한 서비스 제공 원칙과 구성요소]

① 케이스로드

② 팀접근과 슈퍼비전

③ 서비스 제공 장소-이용자 자택(기본) or 사례관리자의 판단과 이용자 합의하에 자율적 선택

④ 사례관리자가 직접서비스와 간접서비스를 병행하되 직접서비스 제공

3. 서비스의 효과분석

① 성과 평가-서비스 이용인원과 신규 일자리창출

: 2007년 7월부터 아웃리치 누계인원은 1,605명.

: 대전광역시 전체 정신장애인 2,220명 중 72%가 한 개 기관의 아웃리치를 통해 서비스 안내를 받았고, 25%가 새로운 정신보건서비스를 저하게 되었다.

② 신규 일자리 창출 수치는 누계 인원 27명. 현재 인원 13명의 여성전문인력의 순수 신규 일자리 창출

③ GAF 척도 이용 기간이 짧아서 현격한 변화를 보이기는 어려웠지만 완만한 상승률을 보임

④ 입원일수 : 서비스 이용 전 평균입원일수는 14.2일이며 서비스 이용 후 평균입원일수는 3.1일로 나타남. 의료급여 입원 비용대체 효과는 의료급여 입원비용 대체효과 293.8%, 의료급여 입원비용 대체 금액은 이용자 평균 614만원으로 나타남

⑤ 관계망 형성 정도 : 사례관리자를 제외한 1개 이상의 관계망이 늘어난 이용자의 비율은 월평균 11%(정신장애인 특성상 관계를 형성하고 유지하기에는 필요한 시간에 비해 이용 기간이 짧은데 따른 제한점)

Ⅴ. 정신보건영역에 사회서비스 적용의 함의와 제언

1. 정신보건영역에 사회서비스 적용의 함의

정신보건영역의 문제해결을 위한 대안으로서 사회서비스의 함의

첫째 정신장애인 이용자 중심의 환경을 조성

둘째 이용자에게 지역사회 정신장애인에게 서비스의 접근성을 높여주는 기회를 제공, 정신보건관련기관에는 정신보건관련기관의 이용을 의뢰하는 매개자의 역할

셋째 가족상담을 통한 입퇴원 결정 과정에 참여하게 됨으로 위기관리가 가능해지고, 입원을 하면 이용권이 중지되므로 입원예방을 위한 서비스가 집중적으로 제공되므로 서비스의 목적달성에 효율적인 매카니즘

넷째 접근성이 높고 개별 맞춤형 서비스로 매주 방문을 하기 때문에 고위험군 및 급성기 (초발)환자에 개입이 용이하며, 집단서비스보다 개별서비스를 희망하는 정신장애인, 경증이나 집중적인 관리로 예방이 필요한 정신장애인에게 서비스가 제공되기 어려운 현재 정신보건체계의 사각지대를 보완할 수 있다.

2. 정신보건영역에 사회서비스 적용을 위한 제언

첫째 정신장애인의 선택권이 제 기능을 하기 어려울 때 사후적 이용권리보호 차원에서 후견인제도의 도입이 필요하며, 옹호활동 지원 및 후견인으로서의 소속과 자격에 대한 구체적 논의가 필요하다.

둘째 정신장애인의 선택권 보장은 선택할 수 있을 만큼의 자원 확충이 될 때 온전한 선택권이 부여되는데, 정신장애인에게 적합한 지역사회서비스가 매우 부족한 실정이므로 이를 위한 국가적 차원의 노력이 병행되어야 한다.

세번째 이용 가능성, 이용의 형평성, 이용의 편의성, 이용의 적합성에 따른 접근성이 주어지도록 해야 하는데, 공공기관이든 민간기관이든 소외계층에 대한 크리밍 현상이 나타날 수 있으므로 이에 대한 대책이 필요하다.

네번째 의료비절감 정신장애인토탈케어서비스는 입원하지 않고 생활할 수 있도록 지원하는 것을 목적으로 하기 때문에 의료비 절감에 직접적 효과를 볼 수 있으나, 단기간에 금방 드러나지 않는 한계점이 있다.

다섯째 신규 이용자의 현황에서 보면 이요자의 욕구에 따라 서비스 량이 조절되기보다 예산에 따라 이용자가 조정되는 것을 알 수 있다.

여섯째 정신보건체계내의 기관간의 역할을 명확히 하고 역할 분담에 따른 윈윈구조를 형성할 필요가 있으며, 보건복지의료서비스의 영역별 구분에 따른 대등한 위치에서의 복지영역 정체성과 전문성을 확보하기 위한 지속적인 노력이 필요하다.

교육․연수보고서 09-12

2009년도 정신보건시설 인권교육

주 최		보건복지가족부
기 간		2009년 6월 17일
장 소		서울 성모병원
참석자	팀 명	남동사회복귀시설
	명 단	김경미
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 1 일
	시 간	총 4 시간

“정신보건시설 설치․운영자 및 종사자 대상 인권교육”

Ⅰ. 인권의 이해

- 인권 연구소 ‘창’ 활동가 류은숙

- 인권은 보편적인 도덕적 권리로서 모든 사람이 어디에서나 갖는 것이며, 실정법을 초월하여 인간 존엄성에 매우 중대하며 긴급한 성격을 갖는 요구를 정당화 한다. 자유, 평등, 우애와 연대, 정의, 평화 등의 가치를 추구한다는 점에서 인권은 목적인 동시에 이들 가치를 추구하기 위한 수단이기도 하다. 인권 윤리의 핵심은 동등한 인간으로서의 타자를 향한 존중이다. 추상적 원리인 인권을 구체화하기 위해서는 인권에 대한 끊임없는 대화와 실천의 노동이 요구된다.

- 인권의 성격

① 인권은 보편적이다

② 도덕적으로 정당성을 갖는 권리다

③ 실정법에 대해 우선성을 갖는 도덕적 권리이다

④ 인원으로 보장되는 내용은 인간 존엄성에 매우 중대하며 긴급한 성격을 갖는 것이다.

- 인권이 추구하는 가치

① 생명 존중

② 자유

③ 평등과 비차별

④ 정의

⑤ 사회적 책임과 연대

⑥ 평화

⑦ 자연과의 조화

Ⅱ. 정신질환자의 인권 현황과 주요 쟁점

- 울산대학교 서울아산병원 홍진표 교수

국가 인권위 진정사례등에서 정신장애인의 인권침애에 대한 가장 많은 사례는 부적절 입원 및 부당한 퇴원 연기 및 시설 내 가혹행위임. 사회에서도 정신장애인들은 자격 취득, 보험 가입, 최소한의 인간적 삶의 유지면에서 부당한 대우를 당하고 있다고 느끼고 있음. 국내 입․퇴원 규정이 강화되고 있음에도 비자의 입원율이 지나치게 높고 장기입원이 개선되지 않고 있으며 시설 내 강박 및 폭력등에 대한 우려가 높은 상태임. 사법부 판결에 의하면 정신보건법상의 입․퇴원 절차는 엄격하게 준수되어야 하며 비자의 입원은 불가피한 경우에만 신중하게 실시되어야 하며 강박 등은 지침에 따라 신중하게 실시되어야 함. 인권보호는 단순히 정신보건법상의 의무교정을 준수하는 수준이 아니라 환자의 자기 결정권에 대한 준수 등 인간성에 대한 존엄을 바탕으로 이루어져야 함.

Ⅲ. 정신보건법의 인권보호 제도

- 보건복지가족부 정신건강정책과 김현원 행정사무관

- 정신보건시설 입 / 퇴원

① 입원 형태별 입원 절차 및 퇴원 절차

	입원 절차	퇴원 절차
자의 입원	환자 자신의 의사에 따라 스스로 선택하여 정신의료기관이나 요양시설에 입원 또는 입소	퇴원 또는 퇴소 신청시 지체없이 퇴원을 시켜야 함. 자의입원환자에 대해 1년에 1회 이상 퇴원 의사 여부 확인하여 진료기록부 기재하여 환자 본인의 확인을 받아야 함
비자의입원 및 강제 입원	보호의무자에 의한 입원	환자 또는 동의한 보호의무자에 의한 퇴원신청시 지체 없이 퇴원. 정신과전문의가 환자의 위험성 고지에 따라 퇴원이 거부되었을 때에는 환자 및 보호의무자에게 거부사유를 서면으로 통지
	시장/군수/구청장에 의한 입원	정신보건법 제 37조에 따라 임시퇴원 가능
	응급입원	72시간 이내의 짧은 시간에 진단, 입원이 이뤄지고 이후네는 자의입원등으로 변경

- 심사 청구 제도

① 정신보건심의위원회 : 이의 제기된 치료행위의 심사, 처우 개선에 대한 심사, 퇴원 및 계속 입원 여부에 대한 심사, 외래 치료 명령에 관한 사항

② 정신보건심판위원회 : 기초 및 광역 정신보건심의위원회 안에 두며, 환자의 퇴원등에 대한 심사

③ 재심사청구

- 기타 인권보호제도

① 기록/보존 사항 : 정신보건시설의 장은 치료효과를 제고하고 인권을 보호하기 위해 입원당시 대면진단, 계속 입원 심사 청구 및 결과, 투약 등 치료 내용, 치료 프로그램의 내용 및 결과, 격리강박의 사유 및 내용, 통신 ․면회 제한의 사유 및 내용 등 6가지 사항에 대해 5년 또는 10년간 기록을 작성․보존

② 평가 : 정신보건시설에서 환자의 진단, 치료, 요양, 재활 등을 위해 다양한 서비스를 제공하고 있으나 이에 대한 개관적인 평가제도가 미흡. 2009년 3월 22일부터 정신보건시설에 대해 3년마다 실시하는 정기평가와 수시평가 실시

Ⅳ. 활용방안

- “2009년 정신보건시설 종사자 소집교육” 에 본 기관 실무자들이 참여하여 인권 교육을 이수할 수 있게 하고자 함. 인천광역시 정신보건센터에서는 10월 13일 실시되며, 사단법인 한국사회복귀시설협회 10월 19일에 소집교육이 예정되어 있음.

교육․연수보고서 09-13

정신질환자의 인권현황과 제도

주 최		한국사회복귀시설협회
기 간		2009년 10월 19일
장 소		서울 여성프라자 2층 회의실
참석자	팀 명	남동사회복귀시설 그루터기
	명 단	김진애,정연주
	인 원	총 2명
교육 시간	일 자	총 1 일
	시 간	총 3시간 40분

정신질환자의 인권현황과 제도

인권은 보편적인 도덕적 권리로서 모든 사람이 어디에서나 갖는 것이며, 실정법을 초월하여 인간 존엄성에 매우 중대하며 긴급한 성격을 갖는 요구를 정당화 한다. 자유, 평등, 우애와 연대, 정의, 평화 등의 가치를 추구한다는 점에서 인권은 목적인 동시에 이들 가치를 추구하기 위한 수단이기도 하다. 인권 윤리의 핵심은 동등한 인간으로서의 타자를 향한 존중이다. 추상적인 원리인 인권을 구체화 하기 위해서는 인권에 대한 끊임없는 대화와 실천의 노동이 요구된다. 정신질환자의 인권 또한, 현재의 현황에 맞는 제도가 필요하다.

I. 세부일정

시 간	주 제	발 표 자
14:00~ 14:50	인권의 이해	안효철 (국가인권위원회 인권교육과)
14:50~ 15:00	Break time
15:00~ 16:30	정신질환자의 인권현광과 주요쟁점	최성남 (중량한울지역정신건강 증진센터
		여기동 (클럽하우스 해피투게더)
16:30~ 16:40	Break time
16:40~ 17:30	정신보건법의 인권보호 제도	문용훈 (태화 샘솟는집)
17:30~ 18:00	평가 및 수료식	이근희 (송파사회복귀시설)

II. 인권의 개요

1. 인권이란?

1) 자연권

2) 시민권

3) 기본권

2. 인권의 성격

1) 인권은 보편적이다.

2) 인권은 도덕적으로 정당성을 갖는 권리이다.

3) 인권은 실정법에 대해 우선성을 갖는 도덕적 권리다.

4) 인권으로 보장되는 내용은 인간 존엄성에 매우 중대하며 긴급한 성격을 갖는     것이다.

3. 인권이 추구하는 가치

1) 생명 존중

2) 자유

3) 평등과 비 차별

4) 정의

5) 사회적 책임과 연대

6) 평화

7) 자연과 조화

4. 인권의 의의

‘인간 존엄성을 존중한다’를 풀이하면, ‘모든 각 사람들에게는 내재된 가치가 있고 따라서 타인을 도구 또는 대상으로서 인식하거나 취급해서는 안된다’는 말이 된다. 인권 윤리의 핵심은 동등한 인간으로서의 타자를 향한 존중이다. 인권의 향유는 사회의 모든 구성원 간에 인간적인 관계가 수립될 수 있는 기초를 창조한다.

III. 우리나라 인권 현황

1. 국가인권위원회 진정현황

	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	합계
진정 사건수	8	20	45	112	176	228	548	81	1,218

2. 진정접수 내용별 분류 현황

대분류	상세분류	진정사건 건수
입원	가족(친척)에 의한 강제입원	457
	가족 이외 사람에 의한 강제입원	115
퇴원	퇴원불허	379
	계속입원심사청구 누락	32
치료	강제투약	92
	부당한 작업체료	124
	약물과다, 치료미흡	198
가혹행위	부당한 격리강박	261
	폭력(언어, 육체)	241
사생활 보호	CCTV설치	51
	면회금지, 외출, 외박금지	83
	전화, 서신 제한, 검열	205
시설 등	시설환경 위생, 병원인력부족 등	215
알권리, 종교, 진정방해	알권리	28
	종교의 자유	14
	인권위 진정 방해	59
기타	시설 응급구조단에 의한 인권침해	33
	성폭력, 성희롱	22
	합계	2,599

3. 정신장애인의 평등권을 침해 하는 법률

1) 철도 안전법 - 운전면허 결격 사유

2) 건설기계관리법 - 건설기계조종사 면허 결격 사유

3) 의료기기법 - 의료기기 제조업허가 제한

4) 응급의료에 관한 법률 - 응급구조사 격려사유

5) 의료법 - 의사, 한의사, 치과의사, 간호사, 조산사 결격사유

6) 화장품법 - 화장품 제조업 신고수리 제한

7) 영유아 보육법 - 보육시설운영제한

8) 위생사법 - 위생사 시험자격의 제한

4. 시설에서의 인권침해 관련 주요 이슈

1) 비 자의 입원

- 정신보건시설에 수용되어 있는 정신장애인 중 자의입원 환자 비율은 7.7%에 불과하며, 나머지 93.3% 환자들은 보호 의무자에 의한 비 자의 입원이 있다.

2) 장기입원

- 국내 정신보건 시설의 입원기간은 271일 이었고, 정신의료기관의 기간은 160일 이다. 외국의 경우, 독일은 약 25일, 영국은 52일, 이탈리아 13.4일 인 것을 보아, 국내 입원기간이 비정상적으로 장기임을 확인 할 수 있다.

3) 격리,강박 및 기타 폭행, 가혹행위 등

- 일부 정신병원 에서는 통상 개별 환자들에 대한 구체적인 격리, 강박에 관한 지시 없이, 입원 초기에 내려진 정신과 전문의의 처방 또는 병원 규칙에 따라 사실상 간호사, 보호자가 경리, 강박을 시행하여 관련 법령 및 지침에 따른 규정을 준수 하지 않고 있다.

4) 작업치료

- 모든 작업치료에 의한 임금은 개인통장을 통하여 관리하여야 하고, 작업장에서는 작업치료를 수행한 근무시간, 일수 등을 기록한 작업일지를 작성하여야 한다.

- 작업치료와 관련하여 모 정신병원은 환자에게 5년이상 이사장 모친 집에서 이사장 모친의 병수발을 들도록 하였는데, 입원 전부터 작업비를 지급받고 있었으며, 모 정신요양원에서는 운전면허가 없는 환자에게 시설 내 트럭을 몰도록 한바가 있다. 도한 식당 보조 및 영농작업을 시키고 작업비로 4~5만원을 지급한 사례가 있다.

5) 통신의 자유

- 개별 환자의 증상 및 상태에 대한 판단 없이 입원 환자들을 권익체계에 따라 그룹화 하여 처음 입원 후 15일 이내에는 전화 통화를 할 수 없고, 하루에 한 통화를 원칙으로 제한하며, 전화사용을 광범위하게 제한하고 있다.

6) 과도한 CCTV 설치

- 정신의료기관의 CCTV 설치 운영에 관련하여 법률적 근거와 기준을 마련하지 않고, 근거없이 CCTV가 설치되는 경우가 있다. 이에 법률적 근거와 기준 마련을 권고 한다.

IV 현황에 대한 과제

1. 정신보건법에 현실에 맞는 서비스 규정 보완

- 정신보건법⤍ 정신건강복지법으로 명칭을 변경한다.

2. 적극적인 탈원화하여 지역사회 중심의 패러다임으로 전환이 필요

3. 정신장애인 차별금지

- 인권침해에 대해 적극적으로 저항하고 투쟁 필요하다.

4. 우리를 위한 사회복지서비스를 요구

- 평생교육관리, 무상의료 및 공공사회복지서비스, 입원, 외래, 사회복귀시설, 주거지원서비스, 취업지원서비스, 문화 및 여가지원서비스, 정신장애인 가족지원서비스를 요구할 수 있다.

교육․연수보고서 09-14

2009년 인천광역시 정신보건실무자

WORKSHOP

주 최		인천광역시, 정신보건사업지원단
기 간		2009년 11월 13일
장 소		강화 성산청소년수련원
참석자	팀 명	남동사회복귀시설
	명 단	김경미,김진애,고정민,정연주
	인 원	총 4 명
교육 시간	일 자	총 1 일
	시 간	총 24 시간

“인천광역시 정신보건실무자 WORKSHOP”

Ⅰ. 인천광역시 정신보건사업의 중장기 계획 마련을 위한 의견 및

욕구 조사

- 인천광역시 정신보건센터 연계사업팀장 이길자

- 목적 : 지역정신보건사업 실무자들과 정신질환자 및 가족들의 의견을 수렴하여 인천광역시 정신보건사업 중장기 계획을 마련하는데 반영하기 위함

- 욕구 조사 개요

① 1차 : 2009년 5월 4일-15일 / 정신보건실무자 92명

② 2차 : 2009년 5월 25일-6월 5일 / 14개 기관

- 중장기 계획 수립 시 사업의 우선순위

순위	지역정신보건실무자	회원 및 가족
1순위	지역사회 중심의 통합적인 정신보건사업체계 구축	정신건강증진 및 정신질환 예방 체계 마련
2순위	정신보건서비스의 질적 향상	정신질환에 대한 인식 개선
3순위	생애주기별 정신건강증진 및 정신질환 예방 체계 마련	정신질환자 인권보호 및 권익증진
4순위	정신질환에 대한 인식 개선	정신보건서비스의 질적 향상
5순위	자살 및 위기관리체계 구축	지역사회 중심의 통합적인 정신보건사업체계 구축
6순위	정신질환자 인권보호 및 권익증진	자살 및 위기관리체계 구축

Ⅱ. 인천광역시 정신보건사업 10개년 계획

- 인천광역시 정신보건센터장 이유진

- 비전 : 시민의 정신건강증진을 위한 최선의 정신보건환경 구현

정신건강 안전도시 인천 실현

- 목표 :

*조기 발견 및 조기 개입 체계 구축을 통한 정신질환 예방

*정신보건시설 인프라 구축을 통한 지역사회 중심의 통합적인 정신보건체계 확립

*정신보건서비스 표준화 및 평가체계 개발을 통한 질적 향상

*자살 및 위기대응체계 구축을 통한 지역사회 안전망 강화

*인천시 정신건강브랜드 개발을 통한 정신질환에 대한 인식 개선

*정신질환자의 치료 여건 향상 및 인권보호를 통한 정신질환자의 삶의 질 향상

-년차별 중점 사항

① 1차년도 중점사항 (2010년-2014년)

* 조기발견 및 아동/청소년 정신건강증진사업 체계 마련

* 정신보건 수요에 맞는 정신보건시설 인프라 구축

* 정신보건서비스 강화 및 업무표준화를 통한 질적 향상

* 24시간 자살 및 위기대응시스템 구축

* 인천시 정신건강브랜드 개발을 통한 정신질환 인식 개선

② 2차년도 중점사항 (2015년-2019년)

* 생애주기별 정신건강증진을 위한 체계 마련

* 지역사회 중심의 통합적 정신보건체계 구축 및 연계 강화

* 정신건강에 대한 긍정적 인식 확산 및 사회분위기 조성

Ⅲ. 정신보건사업의 계획 및 평가

-서울시정신보건센터장 이명수

- 서울시 정신건강2020 사업 목표

* 통합적인 정신보건서비스 체계 구축

* 정신보건서비스의 질 향상

* 정신건강증진 및 정신질환의 예방 사업 강화

* 정신장애자의 인권보호

- 서울시 정신건강 2020 2차 4개년 계획

* 생애주기별 사전 예방적 접근을 통한 서울시민의 정신건강 증진

* 포괄적 서비스 체계 구축으로 질병부담감소 및 삶의 질 향상

* 자살위험 없는 안전한 서울 구현

* 소비자 참여 활성화를 통한 정신보건서비스 체계의 선진화

* 안정적 정신보건 서비스 체계 운영을 위한 행정-연구-평가 강화

Ⅳ. 각 기관별 프로그램 발표

- 정신보건서비스 영역에서의 Networking

인천서구정신건강증진센터 팀장 윤선경

* 정신보건센터의 기능과 역할의 한계를 극복하고 다양한 욕구를 총족시키기 위하여 지역사회 정신보건관련 기관간의 특성과 업무를 활용함으로써 효율적인 서비스 전달체계를 구축하고, 정신보건서비스의 질을 극대화시키기 위한 모든 활동

- 알코올 의존자 가족지원 프로그램

인천알코올상담센터 팀장 최은주

* 알코올 의존의 질병과 치료의 이해를 도와 의존자 논리에 휘둘리지 않고 치료적 지원을 건강하게 끌고 갈 수 있으며, 공동의존에서 벗어나 가족관계의 긍정적 변화를 도울 수 있음 (역기능-> 순기능)

- 직업재활 프로그램

남동사회복귀시설 고정민, 김진애

* 클라이언트의 강점과 역량강화에 기반한 서비스 제공

정신장애인에게 적합한 직업능력 평가 도구와 직무 개발

직업재활연계를 위한 체계적인 서비스 시스템 구축

정신장애인 직업재활의 맞춤 훈련

교육․연수보고서 09-15

생애주기적 관점에서 본 정신보건서비스의 방향

주 최		한국정신보건사회복지학회
기 간		2009년 11월 20일-21일
장 소		이화여자대학교
참석자	팀 명	남동사회복귀시설
	명 단	김경미
	인 원	총 1 명
교육 시간	일 자	총 2 일
	시 간	총 7 시간

“생애주기적 관점에서 본 정신보건서비스의 방향”

Ⅰ. 정신보건정책의 방향

- 정신건강정책과장 백은자

- 정신보건정책의 방향

* 정신의료기관 친 인권적 운영

* 지역사회 정신보건사업 내실화

* 자살예방 대책 추진

* 알코올 등 중독 예방 사업 강화

- 정신보건법 전부 개정

* 09.03.22 인권 대폭 강화된 정신보건법 시행

* 09.11.05 인권위원회 국가보고서 발표

* 2010년 6월 정신보건법 전부 개정 추진 (2009년 12월말 입법예고 예정)

Ⅱ. 기획 주제 발표

1. 아동/청소년 정신건강 사정 및 정신보건 서비스

인제대학교 상계백병원 오영림

- 아동∙청소년들의 정신건가상의 문제행동에 대해 그 원인을 당사자뿐만 아니라      환경적 개입도 필요함. 지역실정에 맞는 서비스를 개발할 필욯가 있으며 지역      의 욕구도 조사를 통해 서비스 대상으로서 보다는 소비자로서의 맞춤형 서비스      개발 필요

2. 성인의 정신건강 사정 및 정신보건 서비스의 방향

경북대학교 사회복지학과

- 1차 예방

* 정신질환 예방을 위한 국가적 차원의 시스템 도입

* 정신보건센터의 예방 서비스 기능의 강화

* 고 위험군 집단에 대한 개입 프로그램의 실시

* 인적 서비스 영역 종사자 교육

- 2차 예방

* 군 및 교정 사회복지 프로그램의 활성화

* 근로자 지원 프로그램의 장려

* 정신보건 실천현장에서의 조기개입 및 조기 치료

- 3차 예방

* 국가가 운영의 주체가 되는 시설의 운영

* 프로그램의 질적 수준 제고

* 사회복귀시설의 다양화

3. 노년의 정신건강 사정 및 정신보건서비스

상지대학교 박지영

- 노인 정신건강에 대한 이해

* 스트레스 관련 장애

* 불안장애

* 노인 우울증

* 음주문제

* 자살

- 노인정신건강 사정과 실천

* 노인정신건강의 정의를 좀 더 포괄적이고 광의적으로 규정

* 노인정신건강 사정 도구 개발

* 노인의 특성에 맞는 사정 틀에 대한 정신보건사회복지계의 합의

Ⅲ. E P A 분과연구회

1. E P A의 개요와 한국 E P A의 현황

가톨릭대학교 의과대학 정신과 채정호

- E P A의 정의 : 근로자 지원 프로그램으로 근로자의 직무만족이나 생산성에                        부정적인 영향을 줄 수 있는 문제를 근로자가 스스로 극복                        하도록 도와주기위해 회사가 제공하는 일체의 프로그램

- E P A의 효과

기업	근로자
노사화합 기여 이직률 감소 복리후생 효율성 증가	직무스트레스 감소 직장& 가정 양립 자기계발 지원
기업 생산성 증가	개인의 삶의 질 향상

2. E P A와 사회복지

연세대학교 사회복지전문대학원 최수찬

- 우리나라 근로자 복지의 문제점

* 공공복지에 대한 정부 투자 미흡

* 기업의 법정 복리비 부담 증가

* 기업복지-공공복지간 연계 미흡

* 기업규모간 현저한 차이 발생

* 비용대비 근로자 동기부여 미흡

근로자의 사회정서적 문제		스트레스	조직유효성
업무조직	직장문제	스트레스	조직 몰입
퇴직고충
직장폭력
가족관계	가정문제
가정교육
			직무성과
위기문제
문화여가	문화건강
의료문제
건강문제

3. E P A와 정신보건사회복지

(광주희망나눔센터 2년간의 경험을 근거로)

광주대학교 사회복지전문대학원 김창곤

- 희망나눔센터에서 실시한 EPA의 서비스 분야

* 스트레스 측정

* 직무 스트레스 관리 기법

* 대인관계 & 의사소통

* 평화적 갈등해결

* 심리검사, 성격유형 및 진로적성

* 부부관계, 자녀양육, 부모봉양

* 금연, 알코올, 약물

* 기타 : 법률자문, 재무 컨설팅, 건강관리, 여가활동

- 희망나눔센터 서비스 내용

* EPA 서비스의 필요성, 다양성, 이용방법, 기대효과등 오리엔테이션

* 내방상담 뿐 아니라 전화 및 인터넷 등 이용한 상담

* 스트레스 클리닉

* 스트레스 관리기법, 의소소통기술, 조직 내 갈등 해결, 리더십 교육 등 실시

* 산림치유 프로그램 : 실천하는 긍정주의자, 옵티미스트 특강