실습 신청서

작성일:        .    .    .

성 명	(남 / 여)
생년월일	년 월 일
소 속	학교 학과 학년
장애유무
연 락 처	집전화: 휴대전화: 이메일:
지도교수				종 교
주 소
실습 기간	여름방학 ( ) 겨울방학 ( )
지원 부서	직업재활팀 ( )	지역복지팀 ( )	주간보호센터 ( )		보호작업시설 ( )
실습 경험
자원봉사 경 험
이수 과목
재활학과를 전공하게 된 동 기
남동장애인 종합복지관 지원 동기