실습 신청서

성명	(남 / 여)					<사진>
생년월일
연락처	휴대전화 :
	이메일 :
주소
장애유무	□무 □유( 장애 급)
소속	대학교 학과 학년
	주 소	(우: )
	지도교수				학과전화번호
자원봉사 (실습)경험	기관명		활동기간	활동내용
이수 과목	1학년
	2학년
	3학년
	4학년

자기소개
본인소개 / 성격의 장·단점
사회복지 (직업재활)를 전공하게 된 동기
열린일터 지원 동기
실습을 통해 얻고자 하는 목표
개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의 - 상기 작성된 개인정보는 실습생 선정, 진행 및 실습 평가서 및 확인서 발급에 필요한 행정절차를 위하여 사용되며, 위 개인정보 수집이용제공에 대한 동의가 없을 경우 실습 선정에 제한이 있을 수 있습니다. 위의 개인정보 수집․이용․제공에 대하여 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

본인은 상기와 같이 실습을 신청합니다.

2016년    월    일

신청자               (인)