￭ 2010년 전문자료집 ￭

팀스터디

￭ 2010년 전문자료집 - 팀스터디

▒  목     차  ▒

1.	의료재활팀
	◦ 10-01	실어증 치료의 일반적 지침 및 치료기법	5
	◦ 10-02	인공와우이식과 언어재활	13
2.	사회심리교육재활팀
	◦ 10-03	아동과 청소년의 발달정신병리학	23
	◦ 10-04	시각장애 아동의 특성	107
	◦ 10-05	CIS-A분석 및 사회성숙도 검사 방법	125
	◦ 10-06	복지환경 변화에 따른 사례관리 방법	137
	◦ 10-07	장애아동 가족기능 강화를 위한 가족지원 프로그램 요구	161
	◦ 10-08	부모가 알아야할 장애자녀 평생설계	173
3.	직업재활팀
	◦ 10-09	지렁이의 이해	185
	◦ 10-10	장애인 고용 통계	195
	◦ 10-11	장애인활동지원제도	205
	◦ 10-12	사회복지마케팅의 개념과 방향성	209
4.	지역복지팀
	◦ 10-13	지체장애부모의 양육실태 및 지원요구 조사	221
	◦ 10-14	장애인연금제도의 이해	239
	◦ 10-15	장애인활동지원제도	253
5.	기획연구팀
	◦ 10-16	복지부 2010년 주요 업무추진계획	263
	◦ 10-17	장애인 연금	271

6.	주간보호센터 늘푸른동산
	◦ 10-18	사례관리의 이론과 실제	277
	◦ 10-19	자폐성장애의 행동특성과 중재방안	285
	◦ 10-20	장애인 문화복지 증진방안	299
	◦ 10-21	장애인활동지원제도 도입에 다른 향후 전망과 과제	309
7.	보호작업시설 열린일터
	◦ 10-22	윤리적 사회복지실천과 사회복지사의 윤리성	347
	◦ 10-23	사회적 기업 육성정책	357
	◦ 10-24	복지요결	365
	◦ 10-25	사람이 중심에 서는 서비스 계획	385
8.	남동사회복귀시설 그루터기
	◦ 10-26	복지환경변화에 따른 사례관리 사업기획Ⅰ	399
	◦ 10-27	복지요결 관점의 서비스 개입방법 논의	405
	◦ 10-28	남동사회복귀시설의 비전과 목표, 방향성에 대한 논의	409
	◦ 10-29	장애인연금제도	415

팀스터디 10-01

실어증 치료의 일반적 지침 및 치료기법

팀 명	의료재활팀
일 시	2010년 6월 22일, 17:40~18:40
발표자	권윤해
장 소	상담실2

실어증 치료의 일반적 지침 및 실어증 치료기법

실어증(aphasia)은 뇌손상으로 인한 후천적 언어장애로서 언어를 이해하고 표현하는 능력의 손상으로 인해 의사소통에 어려움을 보이게 된다. 실어증의 가장 흔한 원인은 뇌혈관 장애로 인한 뇌졸중(stroke)이다. 뇌졸중의 종류는 혈관이 막혀서 생기는 허혈성(ischemic)과 뇌혈관이 파열되어 생기는 출혈성(hemorrhagic)으로 크게 분류되며 허혈성의 경우가 80%이고 출혈성의 경우는 20%로 허혈성이 출혈성보다 더 많은 비율을 차지한다. 뇌졸중이 발병한 후에는 특정한 치료가 없어도 시간이 경과됨에 따라 뇌의 부종이나 뇌압 등이 정상화 되면서 나타나는 회복현상인 자연회복 기간이 있다. 이 자연회복은 뇌졸중 유형에 따라 다른 양상을 보이지만 회복 정도는 뇌의 손상 정도와 병소에 의해 달라진다. 허혈성과 출혈성 뇌졸중의 회복 양상을 보여준다. 허혈성 뇌졸중은 발병 후 2-4주 동안 가장 많은 회복을 보이다가 이후 회복정도가 둔해지는 반면 출혈성 뇌졸중은 발병 후 몇 주 동안은 회복을 보이지 않다가 이후 상대적으로 급격한 회복을 보인다. 그러나 자연회복의 여부와 관계없이 언어치료는 빨리 시작할수록 좋으며 더욱이 자연회복이 끝난 이후에도 언어치료를 통해 계속적으로 의사소통 능력을 향상시킬 수 있다.

실어증 환자의 언어적 특성은 실어증 유형과 중증도에 따라 다른 양상을 보인다. 중증도 환자들은 알아듣기, 말하기, 읽기, 쓰기 등의 언어영역에서 어려움을 보이는데 여러 영역에서 다차원적인 문제를 보이는 경우가 대부분이다. 또한 같은 실어증 유형을 보이더라도 실어정의 중증도에 따라 환자들이 보이는 언어능력에 매우 차이를 보이게 된다. 예를 들어 알아듣기 영역에서 심한 중증도를 보이는 환자는 한 음절의 단어도 이해하지 못할 수 있지만 경중도의 중증도를 보이는 환자는 짧은 문장에 대한 이해가 가능할 수 있다. 또한 말하기 영역에서 심한 중증도를 보이는 환자는 의미있게 사용할 수 있는 단어가 거의 없지만 경중도 실어증의 경우에는 짧은 문장 수준의 발화사용이 가능할 수 있다. 이와 같은 이유로 실어증의 치료 목표는 다차원적 일 수 밖에 없다.

이 글은 임상현장에서 실질적으로 필요한 실어증 치료의 일반적 지침과 실어증 치료를 위해 만들어진 치료기법들을 살펴보고 일부 치료기법들의 시행 방법을 소개하는 것을 목적으로 하고 있다.

1. 실어증 치료의 일반적 지침

다음은 실어증 치료를 시작하기 위해 평가를 하고 치료목표를 설정하고 치료를 종결하는 과정에서 언어치료사들의 기억해야 할 일반 지침에 대한 내용들이다.

․ 치료실의 의뢰된 사람은 모두 치료 대상이라는 것에 주의하고 실어증 치료가 효과적으로 유용할 수 있도록 조절할 수 있는 것과 조절 할 수 없는 것에 대해 주의 깊게 살펴본다.

․ 세밀한 평가를 시행한다.

․ 환자가 일상생활을 하는 동안 개인적, 감정적, 사회적, 가족적, 직업적 측면에서     남아있는 손상으로 받을 수 있는 영향을 줄일 수 있게 한다.

․ 보상적 전략을 가르친다(예: 제스처, 노래하기 등)

․ 남아 있는 손상에 대처하는 것을 도울 수 있도록 가족구성원을 상담한다.

․ 환자나 가족의 기대를 수정 할 수 있도록 실현 가능한 예후를 제시한다.

․ 치료를 계획하고 환자에게 반복적으로 목표행동을 연습시킨다.

․ 개별 환자에게 맞는 치료 절차를 다양하게 만든다.

․ 환자의 강점을 개발한다.(예: 약한 청각적 모드를 보충하기 위해 더 강한 시각적     모드를 사용함)

․ 개별 환자에 맞는 목표행동을 선택한다. 그 목표행동은 문법적 정확성 보다 기능     적 의사소통을 향상시키는 것으로 한다.

․ 치료에서 목표행동의 순서를 단순한 것에서 복잡한 과제로 순으로 정한다.

․ 집중적인 치료 프로그램을 제공한다. 왜냐하면 주당 치료횟수가 많을 수록 치료     효과가 높기 때문이다.

․ 치료의 초기 단계에서는 지시, 프롬프트, 모델링, 그림, 사물 같은 여분의 자극을     사용한다. 그러나 치료를 진행하면서 여분의 자극들을 점점 줄인다.

․ 치료의 마지막 단계에서 자발적 표현을 이끌어 내기 위해 자연스런 자극들만 사     용한다.

예를 들어 자발적 표현을 이끌어내기 위해 질문을 사용하는 것은 자연스럽지만     프롬프트 모델링을 주는 것은 자연스럽지 않다.

․ 기능적 의사소통을 목표로 할 때, 자연스런 결과를 주도록 프로그래밍 한다. 예     를 들어 구어 표현을 강화하기 위한 방법으로 치료사가 미소를 보이거나 환자      반응에 대한 인정의 말이나 제스처를 보인다. 또는 사물을 달라고 하는 환자의     요구를 강화하기 위해 실물을 환자에게 건네준다.

․ 정반응에 대해서 즉각, 반응-우연 강화를 제공한다. 그리고 오반응에 대해서는      일관적이고 즉각적인 교정된 피드백을 제공한다.

․ 실수를 줄이고 자연스런 환경에서 치료효과를 얻기 위해 자기 감독을 가르치고      강화한다.

․ 의사소통 행동을 유도하고 프롬프트, 강화, 유지하기 위해 가족구성원을 교육한     다.

․ 치료종결 시기를 판단한다. 즉 치료를 지속하는 것이 유용하지 않고 타당하지 않     을 때를 결정해야 한다.

2. 실어증 치료기법

가. 베르니케 실어증을 위한 치료법

베르니케 실어증을 위한 치료(Treatment for Wernicke's Aphasia;TWA, 이하 TWA)는 Helm-Estabrooks와 Fitzpatrick이 만든 실어증 치료 방법이다. 이 방법은 청각적 이해 문제를 치료하기 위한 것으로 한 개 단어 수준에서 알아듣기와 읽기 이해가 가능한 심한 베르니케 실어증 환자들에게 적절하다. 다음은 TWA의 구체적인 절차이다.

․ 환자가 소리내어 읽을 수 있고 그림으로 제시된 경우 가리킬 수 있는 단어를 선    택하여 쓴다.

․ 환자가 읽을 수 있지만 그림을 가리킬 수 없는 글자로 제시된 단어를 제공한다.

․ 환자에게 글자에 해당되는 그림을 맞추게 한다.

․ 환자에게 단어를 큰 소리로 읽게 한다.

․ 환자에게 그림을 보여주지 않은 상태에서 단어 “의자”를 따라 말하게 한다.

․ 환자에게 다른 그림들 중에서 ‘의자’ 그림을 가리키게 한다.

․ 환자가 진전을 보이면 새 단어를 소개한다.

․ 만약 5회기 동안 목표단어의 진전이 없다면 절차를 재평가하고 다른 절차를 선     택한다.

․ 정반응과 오반응을 기록지에 기록한다.

나. 실어증의 의사소통 효율성 증진법

실어증의 의사소통 효율성 증진(Promoting Aphasics' Communicative Effectiveness: PACE, 이하 PACE)는 Davis와 Wilcox가 만든 실어증 치료 프로그램을 일대일 대화능력을 증진시키는 것을 목적으로 한다. PACE는 새로운 정보 교환을 강조하고 기능적 의사소통(대 언어적 정확성)DMF 강조하며 환자가 의사소통을 할 수 있다면 어떤 모달리티(modality)를 선택해도 관계없다. 또한 PACE는 자연스런 피드백을 강조한다. 다음은 구체적인 PACE의 절차이다.

․ 사물, 행동, 이야기를 담은 많은 자극 카드를 사용한다. 그리고 카드를 뒷면이 보    이게 하여 책상에 쌓아 놓는다.

․ 카드 더미에서 카드를 뽑는다. 뽑힌 카드에 대한 정보를 의사소통한다.

․ 표현은 어떤 형태든지 격려해 준다(단어, 제스처, 그림, 가르키기, 또는 이것들의    조합들)

․ 새로운 정보의 교환을 증진하기 위해 새로운 자극 카드를 더한다.

․ 자연스런 결과(치료사의 반응)를 제공한다.

예 : 환  자 - 밥 해

치료사 - 뭐라고 말했지요? 밥 해 라고 했나요?

밥 해라고요? 저는 잘 모르겠는데요.

․ 정확한 단어들을 제시하면서 환자의 메시지를 인정한다.

예 : 이제 알겠어요. 전기밥솥이군요.

․ 다양하게 변화시키고 응용한다.

․ 화자와 청자의 역할을 환자와 바꾼다.

다. Helm의 구문 자극 유도 프로그램

Helm의 구문 자극 유도 프로그램은 Helm이 만든 실어증 프로그램이다. 이 프로그램은 중도 수준의 청각적 이해능력이 보존되었고 약간의 말 산출이 가능한 탈문법성을 보이는 환자들을 대상으로 하며 실어증 환자에게 문법적으로 정확한 발화 산출을 증진시키기 위한 것이다. 구문 자극 유도 프로그램은 두 가지 수준(수준 A와 수준 B)에서 11개 문장 유형을 유도하기 위해 그림과 이야기 완성법을 사용한다. <표-1>은 구문 자극 유도 프로그램에서 제시한 11가지 문장유형이다. 그러나 이 프로그램은 영어와 한국어가 서로 다른 구문을 가지고 있어 그대로 적용하여 사용하기는 어렵다.

<표-1> 임상현장에서 사용 가능한 한국어 구문의 문장유형 및 문장 예

한국어 구문의 문장 유형 예	문장 예
1) 주어 + 서술어(자동사) 2) 주어 + 목적어 + 서술어(타동사) 3) 주어 +서술어(형용사) 4) 주어 + 서술어(자동사) 5) 주어 +목적어 + 서술어(타동사) 6) 주어 +서술어(자동사) 7) 주어 + 목적어 + 부사어(도구격) + 서술어 8) 주어 + 목적어 + 부사어(여격) + 서술어 9) 비교문장 10) 대등하게 이어진 문장 11) 종속적으로 이어진 문장 12) 안은 문장	(예:“가”, “자”, “앉아”, “쉬어”) (예:밥(을) 먹어, 종이를 잘라) (예:“고프다”, “아프다”) (예:“꽃이 핀다.”, “해가 뜬다.”) (예:“밥(을) 먹어”) (예:“배(가) 고프다”,“다리가 아프다.”) (예:“종이를 가위로 자른다.”) (예:“선물을 영희에게 준다.”) (예:“사과가 귤보다 (더) 크다.”) (예:“밥을 먹고 이를 닦는다.”) (예:“비가 와서 우산을 쓴다.”) (예:“영희가 그린 그림을 본다.”)

이 프로그램을 시행하기 위해 우선 치료사는 전체 프로그램을 계획하고 프로그램에서 사용한 질문, 이야기, 그림 등을 준비한다. 그리고 환자의 구문능력에 대한 기초선을 구한다. 그런 다음 구문 자극 유도 프로그램의 수준A와 수준B에서 제시한 절차에 맞게 프로그램을 진행한다. 수준 A와 B의 내용을 다음과 같다.

(1) 수준 A

․ 문장 유형 1을 선택한다.

․ 목표 문장이 포함된 이야기를 읽는다. 치료사는 환자에게 목표 문장을 산출하게     한다.

치료사 : 영희가 어지럽다. 그래서 나는 영희에게 “누워”라고 말했다. 내가 영희에             게 뭐라고 말했죠?

환   자 : “누워”

․ 90%의 정확도를 보이는 경우 수준 B를 시행한다.

(2) 수준 B

․ 목표문장 없이 짧은 이야기를 다시 읽는다. 치료사는 환자에게 목표문장을 산출     하게 한다.

치료사 : 영희가 어지럽고 한다. 내가 영희에게 뭐라고 말하면 좋을 까요?

환  자 : “누워”

․ 수준 B에서 문장유형 1에 대한 정반응율이 90%가 되면 문장유형 2를 시행한다.     시행절차는 문장 유형 1과 같다.

․ 11개 유형에서 훈련을 완성한다.

라. 반응 정교화 훈련

반응 정교화 훈련은 훈련 형식이 느슨한 것이 특징이며 실어증 환자의 발화를 확장시키는 것을 목적으로 한다. 이 기법은 치료사가 시작한 발화보다 환자가 시작한 발화를 형성하고 바꾸는 것에 중점을 두기 때문에 예상되는 정확한 반응보다 더 넓은 수준에서 다양한 환자의 반응을 인정해 준다. 다음은 반응 정교화 훈련의 구체적인 절차이다.

․ 발화를 유도하기 위해 선화를 선택한다.

․ 자극카드를 보고 초기자극을 유도한다. 어떤 반응이라도 좋다.

예 : 빗자루를 들고 있는 사람의 선화를 보고 환자는 “남자... 쓸어”라고 말할 수     있다.

․ 치료사는 환자를 강화한다. 그리고 환자의 반응을 형성하고 바꾼다.

예 : 치료사는 “잘 하셨어요. 남자가 쓸고 있군요.”라고 말한다.

․ 초기 발화의 정교화를 위해 의문사를 사용하여 질문한다.

예 : 치료사는 “왜 남자가 쓸고 있지요?”라고 질문한다.

․ 치료사는 환자가 정교화 시킨 반응을 강화한다. 그리고 초기 반응과 정교화 된      반응을 조합하여 반응을 형성하고 변화시킨다.

예 : 환자가 “방... 더러...”하고 말하면 치료사는 “잘 하셨어요. 방이 더러워서 남          자가 방을 쓸고 있군요”라고 환자의 반응을 정교하게 바꾸어 들려준다.

․ 치료사는 환자에게 정교화 된 문장으로 모델을 제시하고 따라 말하게 한다.

예 : 치료사는 환자에게 “제가 말한 것을 모두 따라서 말해주세요. 자 들어보세     요. 방이 더러워서 남자가 방을 쓴다.”라고 말한다.

․ 만약 환자가 이전의 단계를 성공하면 환자에게 지연 모방을 시킨다.

․ 더 많은 정교화를 실패할 때까지 계속한다.

․ 비슷한 절차로 다른 그림을 소개하고 같은 그림으로 다른 반응으로 시작한다.

팀스터디 10-02

인공와우이식과 언어재활

팀 명	의료재활팀
일 시	2010년 9월 16일, 17:40~18:40
발표자	한미진
장 소	상담실2

인공와우이식과 언어재활

1. 청각기관의 구조와 기능

♠ 청각기관: 외이 - 중이 - 내이 - 신경

․외이: 기도(airway)를 형성하는 구조

․중이: 기계적인 전도체 역할

․내이: 측두골 안의 빈공간

․신경계: 대뇌피질로 연결되는 신경. 감각 종말 기관으로 구성

♠ 외이, 중이: 음의 물리적 전도 기관

♠ 내이: 음의 생물학적 전도 기관

1) 외이(outer ear)

․ 집음 기능

․ 청각계 중에서 감각을 일차적으로 수용하는 기관

․ 선천적 폐쇄된 기형, 상해, 감염 - 장애유발 - 청력손실 크진 않음

․ 구조

-이개(auricle) : 귓바퀴, 집음 역할, 방향 감각, 외이도로 들어가는 통로의 첫 입구

-외이도(external aditory canal) : 이개에서 측두골로 들어가는 공기로 채워진 관, 선천적으로 폐쇄된 경우, 외측의 1/3 - 연골부, 내측의 2/3 - 골부, 성인: 2.5㎝,  S자 모양

․ 기능

-이개: 음파를 모으는 기능(깔대기의 원리)

-외이도: 음파를 고막으로 전달(이개와 고막을 연결)

2)중이(middle ear)

․ 구조

-고막(tympanic membrane) : 타원형이면서 오목, 신생아: 원형에 가깝고, 성인보다 두꺼우며 거의 수평(성인 - 수직), 3층으로 형성, 고막배꼽

-고실(tympanic cavity: middle ear cavity) : 1.5㎝ 정방형, 외부 환경과 이어져 공기 통풍시키는 역할

-이소골(auditory ossicle) : 고실내 추골, 침골, 등골 세 개의 작은 뼈로 구성

추골(malleus: hammer), 침골(incus), 등골(stapes), 유스타키오관(auditory tube: eustachian tube)

․ 중이의 기능

-중이의 반사 기전 : 70㏈ 이상의 강한 음 - 청각 기관 보호

-증폭기전 : 지렛대의 원리(추골병자루와 침골장각의 길이의 비 - 1.3 : 1 - 2～3㏈)

-음의 전달 : 외이도 → 고막진동 → 추골 → 침골 → 등골

3)내이 및 청신경

․ 내이의 구조 : 와우부: 전정계, 중간계, 고실계, 전정부: 전정, 반규관

-와우부(cochlea) : 전정계 (루이시너막) 중간계 (기저막) 고실계

-전정부(vestibule) : 전정, 반규관

․ 내이의 기능

-청각 기능 : 난원창 → 전정계 → 루이시너막, 기저막 → 내림프 → 코르티 기관 → 코르타기의 유모세포 → 와우신경섬유

․ 청신경 : 와우의 구심성 신경세포(afferent nerve fiber)

-내모세포와 외모세포에 분포 : 구심성 와우신경 섬유의 1차 뉴런 → 중뇌있는 내측슬상체를 향해 상행, 하구와 내측슬상체의 핵에서 중계된 4, 5차 뉴런 → 청방사 형성 → 대뇌청각 피질에 도달

․ 청각전도로

-기도 전도(air conduction): 외이 -고막-이소골 연쇄-난원창, 골도 전도(bone conduction): 두개골-내이

2. 청각장애

1) 청력손실의 정도에 따른 분류

(1) 청력손실의 정도에 따른 분류

㉠ 경도(16～29㏈)

희미하거나 떨어진 거리에서의 말을 듣는데 어려움이 있을 수 있다.

학업장면들(70㏈)에서 어려움을 별로 경험하지 않을 수 있음, 보청기로부터 도움을 얻을 수 있음, 어휘발달에 중점을 둠

㉡ 중도(30～44㏈)

3～5피트(1피트: 30㎝)의 거리에서 마주보고 대화어를 이해함, 음성이 작거나 바로 쳐다볼 수 없으면 학급 토의의 50% 놓침, 어휘의 제한성과 말의 불규칙성이 나타나기도 함

㉢ 고도(45～59㏈)

목소리가 커야 대화를 이해함, 불완전한 말을 하기 쉬움, 언어 사용법과 이해에 있어 결함이 있기 쉬움, 어휘가 제한적임(모든 언어영역 치료)

㉣ 최고도(60～79㏈)

귀에서 약 한걸음 떨어진 곳의 큰 음성을 들을 수 있음, 청력손실 시기가 1세 이전이면 말과 언어가 자연스럽게 발달하지 않음,

㉤ 농(80㏈ 이상)

음형태로 보다는 진동으로 자각함, 의사소통의 기본 수단을 청각보다는 시각에 의존함

2) 청각장애아의 발생 시기에 따른 분류

㉠ 선천성 난청(congenital hearing loss)

유전적 원인(산모 자체 문제 있음), 임신초기 풍진, 바이러스의 감염, 산모의 키니네 복용, 분만시 물리적 손상...

㉡ 후천성 난청(acquired hearing loss)

이관염, 아데노이드 증식증, 비인두염, 중이염, 3세 이후 언어습득 이후 난청청각손실을 입는 경우

3) 병변 부위에 따른 분류

㉠ 전음성 난청 :  외이성 난청, 중이성 난청

㉡ 감음신경성 난청 :

-내이성 난청: 내이 유모세포의 장애

-신경성 난청: 와우각 신경에서 대뇌 청각 피징에 이르기까지의 장애

㉢ 혼합성 난청 : 구별 힘듬, 전음성 기관과 감음신경성 기관 양쪽 모두 장애가 생기는 경우

2. 인공와우이식의 과거, 현재, 미래

1)보청기와 와우이식기

-보청기 : 잔여 유모세포 활용, 소리를 증폭, 변조

-와우이식 : 주파수별로 나열된 청원 신경원을 전극자극으로 자극, 청각 전달

(환경음과 언어의 구별 자음분별이 가능)

2) 인공와우 보험적용

3)와우이식 결과에 영향을 미치는 인자들

․ 난청의 기간

․ 와우이식을 받은 시기, 연령

․ 난청의 원인

․ 와우 이식 전 보청기 착용여부(기간)

․ 수술 전후에 언어치료를 포함한 재활 치료의 여부

․ 가족들의 협조

․ 어떠한 교육방법과 의사소통 방법을 사용하였는가(구화/수화)

4)와우이식 수술전/후 고려사항

(1)수술전

-연령제한, 난청정도, 영상검사, 사회경제적 여건, 보험, 수술대상 이식기의 종류 선택 : 누가? 기종은?

(2)수술시

-이식기의 고정, 와우 내의 골형성, 와우의 선천성 기형, 쉬운 전극 삽입 방법, 문제점이나 합병증

4)양측 와우이식의 장점/단점

-장점 : 소음 속 언어 감지력 향상, 음원 감지력 향상, 양청이에도 이식되었다는 확신감, 청신경 자극으로 보존가능, 피로감의 경감

-단점 : 반대측 귀의 손상, 경비 문제, 수술 위험도 증가

5)와우이식의 합병증

-주 합병증 : 이식기감염, 전극의 위치이상, 피판 합병증(피부의 발적, 심하면 괴사), 외부안테나가 피부에 잘 붙지 않는 현상, 기기의 작동이상

-기타 합병증 : 평형감각이상, 이명증, 술후 감염, 고막천공, 일시적 안면신경마비, 피판종창, 혈종, 중이염

3. 인공와우 어음처리과정

1) 소리에 대한 이해

․ 보청기 : 음성신호-증폭기- 음성신호

․ 인공와우 : 음성신호-어음처리기-청신경자극

-진동의 크기 데시벨(dB), 진동의 빠르기 헤르즈(Hz)

(물리적 속성 강조하여 표현 : 강도(intensity), 진폭(amplitude), 인간의 지각하는 소리의 속성 표현 : 음량(loundness))

-물리저인 소리 : 음량, 음도, 시간

-음향적(acoudtical) 성질 : 위상(phase), 공명(resonance), 배음(harmonics), 음질(timbre)

2)청각 경로

․소리 전달의 해부생리적 과정의 이해

(1)인공와우의 소리전달 역할

․ 전기-신경적 병목역할 : 청각을 포함한 인간의 감각 신경은 체계적으로 전달되는 정보의 양을 줄여 정보의 전달 효율을 높임

-말소리 지각을 향상시키고 사실적인 소리를 전달하기 위해

㉠병목을 통과할 수 있는 가장 좋은 말소리 자질 선택

㉡병목을 통과하기에 가장 적절한 속도로 정보를 제시

㉢소리를 더 효과적으로 부호화(coding)

(2)해부학적 제한점 : 병목이 작음, 신경이 약함(손상)

(3)청각생리적 제한점 : 가청범위가 좁음(전기적 제한점: 6-20dB)

3)인공와우의 어음 처리 과정의 이해

(1)어음처리 방법

-음향적 신호를 인공와우에서 적용할 수 있는 전기적 자극 형태로 전환시키는 일련의 규칙

: 입력되는 음향 신호는 3차원 즉 주파수, 진폭, 시간으로 분석되어 청각장애인이 듣기에 적절한 전기적 신호로 변환

(2)어음처리 구조

-외부기기 : 마이크로폰-무선주파수 입력기

-내부기기 : 수술적으로 와우에 삽입되고 두피 밑에 고정되는 부분

㉠마이크로폰 : 소리를 받아들이고 전기 신호로 바꾸는 역할

-종류 : 전방향성/방향성 마이크로폰, T-mic(전화용 마이크)가 장착되어 잇는 마이크로폰도 있음

㉡입력 신호의 증폭 : 입력신호에 대한 이득을 적용을 결정하는 역할

-입력역동범위 결정(이득조절, 베이스레벨)

㉢여과filtering : 코르티관과 같은 역할

-신경적 병목을 통과하기 어려운 정보를 걸러내고 말소리를 지각하는데 가장 필수적인 정보만 통과시켜 내부 기기의 채널에 보냄

㉣샘플링과 선택 :연속저인 아날로그 형태의 파형 중에서 일정한 간격으로 데이터를 선택하여 저장하는 역할

-최대 주파수 보다 적어도 두 배 빠른 속도로 샘플링 해야만 원 신호의 왜곡을 최대한 줄일 수 있게 됨

㉤소리강도 mapping  : 전기적 역치(T-level)와 전기적 쾌청치(C-level)를 측정하여 각 채널에 흘려보낼 전류의 양을 최종적으로 결정하는 역할

-소프트웨어 상의 조절과 인공와우 외부기기에서의 조절

㉥무선주파수 입력기와 내부기기 : 살아남은 청신경을 자극하여 뇌가 소리를 지각할 수 있도록 하는 역할

4.인공와우이식 아동과 성인의 청능․언어평가

1)preception평가 시 고려사항

․ 대상자

-생활연령 언어수준, 인지수준, 청력수준, 행동패턴, 흥미와 동기수준

․ 시행조건

-audition only, audition+vision, 녹음여부, 소음여부, 소음정도 과제수행의 난의도(소음: 평가 시 소음제시하지 않음-표준화된 검사도구 없음)

․ 평가항목

-보기 유무와 개수, 보기의 의미 유무, 단어나 문장의 난이도, 단어나 문장의 길이

2)평가의 목적

․ speech sound의 preception 수준 파악

․ 현재 듣기 수주니 실제 의사소통에 끼치는 영향평가

․ 기초 준거, 진전의 목표와 방향 설정

․ 재활 과정에서 주기적인 진전 정도 파악

3)평가방법

(1)Ling 6 sound test

-/m/, /u/, /a/, /i/, /∫/, /s/

-여러 주파수 대역의 speech sound

-detection

-identification

(2)vowel/ consonant confusion test

-개인별 어휘력에 영향 받지 않고 개별 자/모음 test 가능

-아동 평가에 제한적

-일상 대화의 identification 정도 파악은 어려움

-한국어 자모음 검사

-장점 : 어휘력이 약해도 test 가능

-단점 : 아동평가 주의, test 결과 높아도 일상생활에서의 어음변별 높지 않음

(3)Word test

-phonetically balanced word

-음소 평가에 비해 일상 회화 상황의 듣기 능력 반영

-어휘력에 따른 제한

-Closed set / open set

-평가 - 단어/음소

(4)sentence test

-일상 회화 듣기 능력을 가장 높게 반영

-운율 문맥 등의 cue 이용

-어휘력, 주제 친숙도, 기억력 등에 의해 제한

-평가- 단어/ 음소/ 어절

4)아동 청능평가 시 고려할 점

․ 내적요인 : 언어, 어휘능력, 생활연령, 인지능력

․ 외적요인 : 반응방법의 적용, 강화

․ 방법적 요인 : 녹음 여부, 보기 유무, 보기 형태

5)성인 청능평가 시 고려할 점

․ 반응태도-무반응/위반응

․ 평가동기

․ 기억력, 어휘력, 노화에 따른 언어능력

6)receptive / express language

(1)공식평가 : 그림어휘력검사(PPVT), 수용․표현 어휘력검사(REVT), 취학 전 아동의 수용언어 및 표현언어 척도(PRES), 구문의미이해력 검사, 문제해결력검사, 영유아언어발달검사(SELSI)

(2)비공식 평가 : 놀이언어진단, 자발화 분석, 읽기, 쓰기

7)speech evaluation

(1)조음 : 자음정확도 음운변동 분석, 말 명료도

(2)음성 : loudness, pitch, quality, 주관적 평가, CSL, MDVP, Dr. Speech, Nasometer

5.인공와우이식 언어재활

1)ATV(auditory-verbal therapy)

-청각장애 아동과 그 가족을 위한 초기의 중재 방법

-‘듣기’를 통해 구어의 습득을 촉진하는 방법

-주요 목표 : 아동의 듣기를 통해 명료한 구어를 습득하도록 부모에게 안내

*부모안내하기

①듣기와 구어 발달을 위해 보청기기 착용이 필수

②듣기 기술은 아동의 구어 의사소통을 촉진

③부모의 적극적인 참여가 아동의 듣기와 구어발달의 기회를 최대화

④초기 몇 년이 신경과 언어 발달에 결정적 시기

2) AVT 원칙

①청각 손실의 조기진단, 즉작적인 청각관리, 청각-구어법

②즉각적인 평가 최신 청각 테크놀로지의 사용

③‘듣기’를 첫 번째 감각 양식으로 사용하기

-수화 사용이나 독화를 사용하지 않고, 구어 발달시키기

④‘부모’아동의 듣기와 구어 발달의 촉진자 개별 AVT에 능동적이고 지속적인 참여자

⑤일상생활에서 구어의 습득을 촉진하기 위한 듣기 환경 조성하기

⑥듣기와 구어를 아동의 생활 모든 영역으로 통합시키기

⑦듣기, 말, 언어, 인지 그리고 의사소통의 자연스러운 발달 패턴 따르기

⑧듣기를 통한 self-monitoring돕기

⑨지속적인 진단적 평가, 개별적인 청각구어 치료 목표수립, 목표의 효율성 평가 및 진전확인

⑩Mainstreaming촉진 초기부터 적절한 지원서비스 제공

3)AVT 전략

①음향적으로 강조하기 : 구어 메시지 듣기를 고양시키기 위한 기술(다시이야기하기, 기다리기 속삭이기 노래하기 특정한 분절/초분절 요소 강조하기, 가까이에서 들여주기, 반복해서 들려주기)

②손단서 : 듣기 초기에 사용

(주고-받기의 신호 듣기를 강조하고 모방 및 산출을 유도하기 위해 제한적으로 사용)

③무엇을 들었는지 물어보기

④부모의 참여

⑤1:1치료 지소적인 진단적 치료

5. 중복장애 인공와우

1)청각장애 학교사례

-중복장애 인공와우 아동의 특징 : 건강문제 : 화려한 병력, 잦은 결석, 병원진료

-진단과 교육의 어려움 : 발달장애, 극심한 개별차이

(1)중복장애 인공와우 아동의 교육

① 방법

-진단평가 관찰→개별화 교육계획 수립

-학부모 상담→의견반영

-교과정 수정 및 보완

-보조교사의 개별적 지원을 포함하여 수업진행

②내용

-일상생활기술 : 가장 필요하다고 판단되는 일상생활 기술 세밀한 단계로 분석하여 지도(학부모 협력으로 일상생활에서도 가능하도록 함)

-반복되는 하루의 일과 익히기 : 실제적인 기술이 사용되는 실제 상황인 그 시간, 그 장소에서 기술을 익힐 수 있도록 함

-듣기와 의사소통 능력 : 지속적으로 들리는 소리에 노출됨으로써 듣기 경험을 내재화시켜 소리를 듣고 즐길 수 있도록 함

(인공와우 착용하기 →다양한 소리듣기 →소리내기:발성 →소리변별하기→이름에 반응하기→노래에 반응하기→간단한 지시따르기→의사표현하기)

2)AAC 접근

-AAC의 긍정적인 결과 보고

: 문제행동의 감소, 의사소통의 다양화 의사소통 빈도 증가, 또래와의 상효작용 빈도 증가 언어발달(의미,구문,화용). 가족구성원의 삶의 질 향상

팀스터디 10-03

아동과 청소년의 발달정신병리학

팀 명	사회심리교육재활1팀
일 시	2010년 9월 16일(18:00~19:00)
발표자	정승영,이슬,김경식,장은진,서미례
장 소	상담실2

아동과 청소년의 발달정신병리학

1. 취약한 X증후군

Ⅰ문제의 기술

1. 역학

• 정신지체는 남자의 경우 인구 1,250명, 여자의 경우 2,500명당 1명꼴로 발생.

• 발생 원인의 30~50%는 X염색체에 문제.

• 인종이나 민족에 따른 차이는 알려진 바 없지만 국내 발생빈도는 미국에 비해 2        배 이상으로 매우 높은 편이라고 보고 됨.

• 모계유전을 하며 환자의 3분의2 이상이 남자.

2. 유전학

X염색체의 하부에 위치한 유전자의 돌연변이로 인해 발생, 현재까지는 세포 용해소, 구아닌, 구아닌염기의 반복팽창이 돌연변이를 일으키는 것으로 알려지고 있다.(정상적인사람CGG 20번 정도 반복, 위험인자를 가지고 있는 사람 50~200번으로 증가, 취학한 X를 가진 사람 200번을 넘는다.)

Ⅱ. 진단

1. 남자들에게 보이는 증후와 증상들

(1) 초기증후와 증상들

-우유를 먹이는 데도 어려움이 있기는 하지만 정상아동이라고 보임

-한 살쯤 되어 중이염에 걸리는데 이후 재발도 잦음

-언어능력 지체와 더불어 과잉행동 및 짜증내기

-지나치게 굽은 손가락 관절, 엄지손가락이 붙거나 평발, 근육성장 감퇴

-이마가 너무 넓거나 돌출되어 있는 경우가 많고 머리 둘레도 지나치게 크다

(2) 후기 증후와 증상들

-거대 고환증

-긴 얼굴과 돌출된 턱은 사춘기 이후 두드러짐

-구개 파열증이나 허리 탈구와 같은 선척적인 결함

2. 남자들에게 보이는 행동장애

과잉행동, 충동적인 행동, 주의집중에 문제, 흥분할 때 허둥대기, 화가 나거나 욕구불만일 손 물어뜯기, 음식이나 의복에 촉감에 대한 지나친 민감성, 수줍음, 눈접촉기피, 짜증내는 현상

3. 여자 아이들에게서 보이는 증후와 증상들

-50% 정도가 경계선급 지능이거나 지능지체, 50%는 정상적인 지능을 가지고 있지만 과잉행동의 여부에 상관없이 주의력에 문제, 수학능력 부족, 언어지연

4. 검사

세포 유전학자들에게 의뢰 DNA검사

Ⅲ. 관리

1. 일차적인 목표와 초기의 치료전략

언어치료와 작업요법은 취약한 X증후군 아동들에게 필수

2. 후속치료

-합병증의 치료에 초점

-5세 이전에 먼저 안과 의사에게 문의

-척추중만, 승모판탈구, 심장, 중이염주의

2. 다운증후군

Ⅰ. 문제의 기술

1. 역학

• 신생아 800~1,200명 중에 한 명 꼴로 나타남

• 태아기의 검진과 임신기간 동안의 계속적인 검진으로 다운 증후군의 발생률이 조금씩 감소

• 평균수명의 증가로 이 장애아동들의 수는 실재 매우 많은 상태

2. 유전적 특질

다운 증후군 아동의 대부분(93~95%)은 21번 염색체가 3개이다

전좌형은 다운 증후군 아동의 4~6%에서 발견된다.

모자이트형은 다운 증후군 아동의 약 1~3%에서 발견된다.

3. 병인

현재 방사선, 바이러스성 감염, 유전적 소인, 자기면역성, 나이 많은 산모는 태아 생성 과정에서 호르몬의 불규형적인 분비, 착상의 지연 등으로 다운 증후군 아이를 출산 가능

Ⅱ. 진단

1. 증상과 증후

코가 낮음, 입을 벌리고 있음, 혀가 밖으로 나옴, 동공 사이가 넓음(눈 사이가 넓음)

2. 의학적 문제

신생아 - 40~50%가 선천성 심장질환, 10~12%는 위장관 이상

소아기 - 영양상의 문제, 유아기에는 섭식장애와 저체중 현상

감염 - 중이염, 피부 전염병

치과적 문제 - 이의 모양

시각적 장애 - 안건염, 사시, 안진, 홍체형성 부전, 굴적이상

청력기능 장애 - 60~80% 중이염

발작성 장애, 수면 무호흡증, 갑상선 기능장애, 환추축 불안정, 정형외과적 문제, 피부과 문제, 혈액학적 질병

Ⅲ. 관리

2. 교육

초기 중재 프로그램 알아두기, 다운증후군의 20~30%는 성인기 동안에 알츠하이머병의 초기 증상과 같은 의학적인 문제를 일으킬 수 도 있지만 그들의 예상 평균 수명은 50세이다.

3. 태아 알코올 증후군

Ⅰ. 문제의 기술

태아 알코울 증후군(FAS), 태아 알코올 영향(FAE)

1. 역학

• FAS는 출생한 신생아 1,000명중 0.33명 정도의 비율로 발생

•알코올 남용을 하는 어머니들이 출산한 아이들 중 10% 정도가 FAS일수 있으며, 30~40%정도가 FAE일 가능성이 있다.

•임신 중 어느 시기라도 술을 마신 여성의 아기는 그렇지 않은 여성이 낳은 아기에 비해 유아백혈병이 걸릴 위험이 1.6배 높아지며, 특히 출산 6개월 전인 임신 2~3개월 중에 술을 마신 경우는 위험도가 무려 10.5배나 높아지는 것으로 나타남

2. 병인학

-알코올을 많이 섭위할수록 FAS가 나타날 가능성이 많음

-빈도수가 많을수록 더 위험

-알코올을 접하는 시기가 임신 기간의 언제인가에 따라 그 영향은 다름

Ⅱ. 진단

1. 증후와 증상

(1) 출생이전 ․ 이후의 성장 지연

체중, 신장, 머리둘레의 길이가 정상의 90%정도 성장지연

(2) 중추신경계의 이상

-소두증, 지능저하, 발달지연, 심신기능의 장야, 지각기능장애, 기억력손실, 그리고 주의산만이 공통적인 증상

-85 이상의 IQ를 가진 40~50% 정도의 아이들도 외형적인 증상은 거의 없지만 정보처리의 어려움, 통합적인 사고의 곤란, 수면장애를 포함한 신경학적, 행동적 문제등

(3) 얼굴의 기형

소안염을 동반할 수 있으며, 짧은 눈꺼풀의 열구, 덜 발달된 인중, 가는 윗입술 그리고 턱뼈 주위의 평평함, 움푹패인 코, 넓은 콧날 그리고 낮게 달린 귀

2. 검사

태아 알코울 증후군(FAS)만을 진단하는 특정한 검사는 없다

Ⅲ. 관리

1. 가족에 대한 정보

-안하는 것이 아니라 할 수 없는 것이다.

-FAS/FAE는 영구적이지만 퇴행적이진 않다

-어머니의 만성적 알코올 중동의 결과로 나타난다.

2. 치료

감각의 통합, 사회적 기능훈련, 원인과 결과 가르치기, 변화에 적응하기, 기억력 향상

4. 시각장애

Ⅰ. 문제의 기술

1. 역학

어린이 당 0.7~3.0명이 법적인 시각장애 아동으로 분류

2. 병인학

(1) 선천적 원인

-대체로 시각장애 가운데 85%가 유전적

(2) 후천적 원인

-사고, 망막세포종, 비타민A 결핍 등과 같은 후천적인 전염성 질병

Ⅱ. 진단

1. 신생아기

• 눈의 모양과 크기에 대한 관찰과 공공의 위치

• 빛에 대한 동공의 반응과 적색 반사의 유무

• 수평으로 30에서 60도까지 흰색과 검정색으로 구성된 사물을 따라 시선이 움직이는지 여부

2. 유아기와 초기 아동기

• 그들이 보이는 행동들

• 비정상적인 머리의 위치 또는 물체의 주시 각도가 지나치게 협소한 것

• 시각을 제대로 고정시키거나 따라 움직이지 못하는 것

3. 시력검사

취학 전 아이들의 시력을 가장 정확하고 예민하게 측정하는 방법으로 인정받고 있다.

4. 시각적 반응이 약화되는 이유

• 원인불명의 시각손상

• 정신지체나 대뇌 마비 같은 신경발달의 이상

• 저산소증이나 허혈성 뇌 질환의 후유증

5. 시각장애 아동의 발달적 평가

인지발달, 운동신경 발달, 언어발달, 감정발달 영향을 미침.

Ⅲ. 치료

1. 발달적인 도움

(1) 유아

접촉, 명칭화, 냄새 맡기, 장난감과 물건의 탐구는 주변에 대한 학습을 촉진하기 때문에 취학 전 교육을 준비하는데 도움이 된다.

(2) 취학 전 아동

교사와의 협의를 통해 잘 짜인 정규과정에 참가할 수 있다, 교육과정에서 감각적인 경험이나 대안적인 청각 프로그램들이 포함된다.

(3) 취학연령

개별화도니 교육과정은 필수

5. 청력 손실

Ⅰ. 문제의 기술

• 청각장애 : 청각능력이 없음을 지칭

• 농 : 보청기를 착용하거나 착용하지 않은 상태에서 청각을 통하여 언어정보를 성공적으로 처리할 수 없을 정도로 청각에 장애가 있는 경우

• 난청 : 일반적으로 보청기를 착용한 상태에서 청각을 통하여 언어정보를 성공적으로 처리할 수 없는 잔청 상태를 말한다.

1. 역학

• 신생아들 사이에서 청력 손실 발생률은 1,000명당 1~2명 정도로 추정.

• 양쪽 귀의 청력을 심하게 손실한 경우의 20~30% 정도가 신생아기 이후에 나타남.

• 청각장애아들의 54%는 남자아이이고, 46%는 여자 아이.

• 재학 중인 농아들의 30%가 또 다른 장애를 가짐.

2. 청력 손실의 결과

• 언어치료나 수화를 통한 언어 소통을 빨리 취하지 못하면 청력손실 자체의 영향이 다른 제반 분야의 발달에도 부정적인 영향

• 말을 배우고 난 뒤에 발생하는 경증의 청력 손실은 선천적인 손실이나 감각신경성 손실보다는 덜 영향을 끼침

• 약한 정도(25~40dB)의 청력 손실이나 중이염 등의 계속되는 발병으로 인한 전음성 손실도 아동의 지각, 인지, 언어 그리고 학습능력의 발달에 불리한 영향을 끼침

3. 유전적 요인

아동기에 겪게 되는 심각한 청력 손실의 46~60% 정도가 유전적으로 결정 (우성상염색체 유전자로 인한 것이 20%이고, 열성상염색체 유전자에 의한 것이 80%이고, 20%미만이 유전자에 의한 것)

4. 병인학과 위험요인

신생아 - 선천적 혹은 후천적 청력 손실의 가족력, 선천적인 변형, 출생 시 몸무게1.5kg 미만, 수혈이 요구될 정도의 빌리루빈 수준, 박테리아성 수막염, 출생 시 심한압박

유아 - 듣기, 말하기, 언어 그리고 발달 지연에 대한 부모들의 관심, 환경에 위한 점진적인 청력상실, 유아기 전염병(볼거리, 홍역)

모든 아동들 - 소리에 대한 과도한 노출

Ⅱ. 진단

1. 언어지체

청력손실은 언어습득에 즉각적이고 분명한 악영향을 끼친다. 따라서 비정상적인 언어발달이나 학습기능의 장애가 있는지를 의심해 보아야 한다.

2. 검사

(1) 뇌간유관반응(BAER) : 딸깍, 삐 소리와 같은 간단한 음에 의해서 야기되는 전기적인 움직임을 측정

(2) OAE : 외이도에서 마이트를 통해 측정되는 소리, 뇌에 의해서 야기된 청각장애를 귀에 의해서 야기된 경우와 구별하는 데 유용하다.

(3) 행동 상으로 어린 아이의 청력 측정하기 이것은 아기에게 자극적인 소리를 주고 다양한 반응을 감지하는 것이다.

(4) 이미턴스 검사 : 조직을 통해 에너지가 쉽게 전달되는 정도 나 에너지 흐름에 대한 방해를 사용하여 확인하는 것.

(5) 놀이순음 청력 : 어린이에게 자극에 대한 반응을 게임으로 확인 하는 것

(6) 기도 전음 : 초당 125~8000 사이클 사이의 다양한 진동수의 순음이 공기를 통해 귀의 전음 기체를 돌아다닌다.

(7) 말소리 청각측정 : 순음 검사를 통해 청각상실의 유형과 심각성을 확인할 수 있다.

Ⅲ. 관리

1. 의사소통

-말소리를 들을 수 있게 하라

-시각적인 측면을 활용하라

-생활환경 내에서의 중요한 소리를 자주 접하게 하라

6. 호흡곤란

Ⅰ. 문제의 기술

1. 역학

• 가장 빈도가 높게 나타나는 시기는 신생아 때이며 1~3세 사이에도 자주 나타난다.

• 6세 이후의 호흡 장애는 흔하지 않다

• 호흡장애는 성차가 거의 없다

• 환자의 25% 정도는 가족 중에도 비슷한 증상이 있다.

2. 유형

(1) 청색증적 발작

가장 보편적인 유형으로 노여움이나 좌절감에 의해 급작스레 악화되는 증세

(2) 백색증적 발작

두 번째 유형은 공포나 추락에 의한 후두부의 작은 외상 등으로 발생

Ⅱ. 진단

진단의 핵심은 호흡장애와 발작(기절)을 구별하는 것, 뇌파 검사는 사실 거의 필요없다

- 청색증적 발작

• 갑작스런 사고(억제하지 못하고 폭발하는 노여움 또는 욕구불만)

• 울부짖는 단계(대개 20초 이내)

• 호흡 중에 숨이 멈춤

• 얼굴이 파래진다.

• 점차 의식을 잃음

- 백색증적 발작

• 갑작스런사고(잦은 외상, 특히 정신적 외상 또는 두려움)

• 울부짖음이 아예 없거나 짧은 울음

• 심동지완과 때로는 심장 박동의 정지 또는 결여를 뜻하는 부전수축

• 의식의 상실과 호흡억제가 동시에 일어남

• 창백한 얼굴

Ⅲ. 치료

1. 치료전략

• 강도 높은 자극을 호흡이 정지된 직후 15초내에 사용한다면 청색증적 발작을 멎게 함

• 호흡장애는 유형과 관계없이 바닥에 눕혀야 함

• 아동이 깼을 때 부주의로 인한 2차 발작이 일어나지 않도록 부모들은 침착하게 대처

7. 복통

Ⅰ. 문제의 기술

복통(배앓이)의 구체적인 정의는 확실하지 않다. Wessel은 매일 3시간 또는 일주일에 3일 이상을 아동이 울 때 복통으로 정의한다.

1. 역학

• 성별, 모유수유 여부, 출생순위와는 관계가 없다

• 백인이 유색인종에 비해 그리고 산업화된 나라들이 비산업화된 나라들에 비해 더 자주 일어난다.

• 신체적인 학대를 받는 아이는 복통을 일으킬 가능성이 더 높다

• 위나 장의 기능이 취약한 경우 복통이 발생될 수 있다.

2. 복통의 두 가지 형태

(1) 발작적 소란

아동들은 대체로 저녁 5~8시 사이에 울며 다른 시간에는 진정되어 있다, 24시간 이상을 우는 경우는 드물다

(2) 이상흥분

아동들은 특정 시간을 가리지 않고 복통이 일어나며 외적 또는 내적인 자극에 대해 모두 복통을 일으킨다.

Ⅱ. 진단

1. 신체검사

-정밀한 신체검사는 고통과 불안에 대한 원인을 알게 할 뿐 아니라 부모를 안심시켜 주기도 한다. (감염, 위장, 생식기, 중추신경계, 안과학, 심장병, 마약류 금단현상(특히 메타돈),골절, 탈장)

Ⅲ. 관리

1. 단계적이고 대응적인 접근

복통은 원인이 좀처럼 확실하지 않기 때문에 단계적이고 대응적인 접근이 종종 도움이 된다. 치료를 할 때는 한 번에 오직 한 가지 또는 두 가지 방법만 사용해야 그것이 효과적인 방법인지 논리적으로 파악할 수 있다.

2. 부모의지지

복통은 자기 통제의 문제이다. 따라서 아동의 경우 부모와 자녀의 관계가 중요한 관건이 될 수 있다.

8. 뇌성마비

Ⅰ. 문제의 기술

1. 역학

• 출생 시 약 1,000명당 2명만 살아남는다.

• 예방효과보다는 출생 후 사망률이 감소되었기 때문에 실재로는 뇌성마비 아동이 증가한 것이다.

2. 분류

(1) 경련성 뇌성마비(뇌성마비를 가진 아동의 65%)

① 반신불수 : 몸 한 쪽에만 생기는 장애로 다리보다는 팔에 장애가 더 많다

② 사지마비 : 일반적으로 팔의 장애를 가지게 된다.

③ 양측마비 : 팔보다는 다리에 더 많은 장애를 가진 사지장애로서 이것은 척추 손상을 암시하는 양하지 마비와는 구별되어야 한다.

(2) 운동 이상증적 뇌성마비(뇌성마비를 가진 아동의 19%)

(3) 실조성 뇌성마비(뇌성마비를 가진 아동의 10%)

3. 병인학

-발생된 장애 중 단지 8~12%만이 원인이 있다는 것을 보여줌

-대아기의 장애와 손상은 가장 일반적인 원인

-신생아의 경우 뇌성마비를 일으키는 원인 중 10%는 외상적인 뇌장애와 뇌막염 때문

Ⅱ. 진단

1. 징후

뇌성마비는 일반적으로 운동신경에 결함, 빈약한 머리조절, 과도한 근육긴장, 체중의 문제, 정신적 기능도 퇴보할 수 있다.

2. 신경학적 증후

① 뇌성마비 진단에서는 운동신경계의 평가가 가장 중요하다.

② 뇌성마비는 저긴 장상태는 지속되다가 긴장과다로 발전해가는 경우가 많다.

③ 경련성 긴장과다 등으로 급속한 사지 움직임을 보이는 경우가 가장 흔하다.

④ 무도병, 근긴장 이상 그리고 떨림 같은 무의식적 행동이 종종 나타남

Ⅲ. 치료

1. 초기의 목표

① 집이나 학교 등에서 뇌성마비 아동들이 할 수 있는 일반적인 기능을 구체화할 것

② 정상인의 독립적인 기능을 어린이의 입장에서 기초적으로 구축하게 도와줄 것

③ 아동의 일상적 역할을 지도할 것

2. 의뢰의 준거

① 정형외과상의 평가는 관절 운동에 문제가 있는 아동들에게 필요하다

② 뇌성마비의 신경 외과적 수술에서 요추의 절개는 미미한 경련을 완화 시키는 데 도움이 될 수 있다.

③ 약물치료 가능

9. 운동지연

Ⅰ. 문제의 기술

1. 역학

• 유병율은 잘 알려져 있지 않지만 대략 유아의 약 2~3%가 정상적인 운동기능에 지연이 있는 것으로 추정

• 아동기의 운동지연은 복잡한 신경학적 기능장애를 시사 하는 것일 수 있다.

Ⅱ. 진단

1. 평가

-병력, 신체검사, 운동발달 검사, 신경검사, 반사능력 검사 등을 종합

-운동발달 검사는 신경발달을 기준으로 추정(연령대별 대표적인 운동기능을 대조하는 것)

-운동발달 검사는 아동 행동의 질적 측면을 고려하지 않는 단점이 있다.

2. 운동능력 손상의 분류

① 중추신경계 장애는 태아의 초기 발달과정에서 일어남, 16세가 넘으면 위험성은 크게 줄어듬.

② 점진적인 뇌 손상도 시간이 지남에 따라 운동능력을 점차적으로 손상시킨다, 평균적인 발달과정을 겪는 것처럼 보이기도 하므로 특히 주의가 필요

③ 척추와 말초신경장애는 척추종양이나 급진적인 압박 증후군을 제외한 모든 요인과 관련이 있다

④ 해부학적 결점은 해부학적 구조의 문제나 잘못된 위치(수족장애)그리고 불충분한 신경과 근육조직(연결조직의 결손, 비정상적인 뼈)의 상태와 관련된다.

Ⅲ. 관리

운동능력에 장애를 가지고 있는 아동을 치료하는 방법은 아동과 가족을 위해 지지를 제공하고 약물치료와 외과적인 처치를 병행, 부모의 건강상태를 감안하고 아동의 발달과정을 확인하며 지체와 부적응으로부터 아동의 자긍심을 키워주는 것, 장애를 인정하게 한 후 이에 적응하게 하는 구체적인 방법을 교육시키는 것이다.

10. 기형아동

Ⅰ. 문제의 기술

모든 아동의 약 3~4%가 의학적으로 의미 있는 선천적 기형을 가지고 있다.

1. 예후

각각의 장애는 구체적인 발달경로, 문제에 대한 위험요인 그리고 그 결과가 분명하다

2. 적합한 실험과 검사

불필요한 검사를 위해 정확한 진단이 필요하다.

3. 치료와 관리의 핵심

교육적 중재나 일상치료를 위해서는 신체 상태와 발달경로에 대한 지식이 필수적이다.

Ⅱ. 진단

정보수집 - 병력 - 두 개 및 안면의 신체 실험 - 실험적 평가

Ⅲ. 관리

1. 전문가에게 의뢰하기

장애의 발달경로, 재발 위험성, 출산 전의 선택권 그리고 가족의 심리적 자원에 대한 문제도 해당 분야의 전문가에게 의뢰할 수 있다.

11. 성장장애

Ⅰ. 문제의 기술

성장장애 는 성장이 지체된 상태로 성장도표의 연령과 성별에 따른 기준에서 미달된 5세 이전의 아동을 지칭한다.

1. 역학

저소득층 아동들 중 8~12%가 영양결핍으로 인한 성장장애가 있다.

2. 유전적 요인

① 부모의 키가 아동기 때의 영향결핍으로 인해 최대한 성장한 것이 아니라면 자녀의 키가 더 성장할 가능성이 있다.

② 부모가 이상 식욕 항진증 환자라면 오히려 아동기 비만의 위험성이 있다.

③ 부모의 유당 과민성등 기질적 문제가 작용했을 수 있다.

3. 병인학

(1) 기질적 손상의 여부

전통적으로 성장장애는 기질적 손상의 여부에 초점이 맞춰져 있었다. 그러나 이러한 이분법은 기질적 손상이 없는 성장장애 아동들이 영양실조에 걸렸거나 사고로 기질적 손상을 입었을 경우는 적용하기 어렵다.

(2) 정신․사회학적 요인

① 사회 계층을 막론하고 부모가 자녀를 돌보는 대신 물질적 요소를 제공하면 오히려 아동이 성장장애에 걸릴 수 있다.

② 영양실조와 관련된 무관심과 짜증은 부모-자녀 간의 관계를 악화시켜 섭식장애로 이어지고 성장의 실패를 초래할 수 있다.

③ 아동들은 가정에서의 불충분한 영향섭취와 잦은 이사 등으로 인한 적응실패 때문에 영양결핍의 위험

Ⅱ. 진단

1. 증후나 증상

① 체중기준에서 3~5% 미만에 해당할 때

② 보편적인 성장 궤도를 유지하지 못할 때

③ 연령에 따른 체중 감소율에서 벗어날 때

④ 체중에 비해 작은 키는 장기간에 걸친 영양실조 때문이거나 유전학적 또는 내분비선의 이상 때문이다.

2. 검사

① 검사는 병력과 신체검사에 기초하여 수행되어야 한다.

② 만약 아동이 최근에 여행을 한 적이 있거나, 집이 없이 떠돌아다니거나 캠핑에 와 있거나 탁아 시설에 맡겨지거나 설사나 복통의 병력이 있으면 장 검사를 통해 병원균의 작용을 검사할 필요가 있다.

③ 아동의 신장이 작으나 키에 비해 체중이 적당하다면 골격 연령을 고려해야 한다.

Ⅲ. 관리

1. 일차적 목적

주된 목적은 나이의 평균에 부합하는 성장 상태에서 도달하게 하는 것이다.

2. 치료전략

① 부모에게 높은 칼로리 또는 높은 단백질의 식이요법을 권한다.

② 아동에게 일관적으로 세 번의 식사와 두 번의 간식을 제공한다.

③ 철분, 아연과 함께 종합비타민을 제공한다.

④ 최선의 급식 방법을 검토한다.

⑤ 감기 백신등을 포함하여 면역에 부족함이 없어야 한다.

3. 의뢰의 준거

① 두세 달 동안의 처방으로도 성장률이 정상궤도에 도달하지 않으면 병원에 가서 소아과 의사, 영향학자, 심리학자 등으로 구성된 팀 치료를 받아야 한다.

② 심한 영양실조나 극단적인 부모의 장애 또는 가정불화에 노출된 아동은 반드시 입원시켜야 한다.

12. 미숙아

문제의 기술

미숙아는 임신 37주 이전에 태어난 아기를 말하며 조산아라고 불리기도 한다. 미숙아들은 만성적인 질병이나 신경발달의 문제 혹은 행동적인 문제를 보일 수 있다.

1. 역학

- 신생아의 9% 정도가 미숙아들이다

2. 발달행동상의 문제를 일으키는 위험요임

-출생시 낮은 몸무게(1.5Kg이하)

-자궁 내 발육지연

-신생아 발작

-뇌, 심장 등의 비대나 불균형, 대뇌활동 시 비정상적 초음파/CT비정상

-만성적인 폐병

-지속적인 급식의 문제(새후 34주 이후에도 위관 영양-위에 튜브를 꽂아 강제로 영양을 주입-을 필요로 할 경우)

3. 이상증후

-피부: 미숙아일수록 피부가 얇고 피하지방이 적어 피하의 혈관들이 다 들여다 보이렁도이다. 반창고, 세균감염, 수분 및 열손실이 크다.

-수유: 코나 입을 통해 연결되는 관을 통해 수유하게 된다.

-호흡: 20초 이상 숨을 쉬지 않는 무호흡증도 보일 수 있다.

-호흡곤란 증후군과 만성 폐질환: 폐에 표면활성제란 물질이 충분하지 않아 34주 이전에 태어난 미숙아들은 호흡곤란 증후군이란 병을 앓을 가능성이 크다. 이런 경우 잦은 호흡기 감염으로 고생하게 되며 성장도 잘 되지 않는다. 심한 경우 심폐기능의 악화로 사망에 이를 수도 있다.

-뇌출혈: 혈관들이 주변의 지지 구조가 부실하기 때문에 잘 터지면서 뇌출혈이 올수 있다. 수두증, 경련, 뇌성마비 등의 합병증을 유발할 수 있다.

-미숙아 망막증: 망막에 비정상적인 혈관이 새로 생겨 안구의 중심부위로 자라나옴에 따라 망막이 당겨지면서 찢어지게 되고 이로 인해 시력을 잃는 것이다. 최근에는 레이저광 응고술 등의 치료를 적기에 시행함으로써 시력 상실을 막을 수 있으나 질병의 진행이 매우 빠른 경우에는 적절한 치료시기를 놓쳐 시력을 상실하는 경우가 많다.

-신생아 폐혈증: 임신 28주 전에는 모체로부터 항체를 전혀 받지 못하기 때문에 그 이전에 태어난 미숙아는 세균 감염에 취약해 폐혈증에 더 잘 걸릴 수 있다.

-괴사성 장염: 확실한 원인이 밝혀지지 않았지만 미숙아에게 주로 발생하는 질병이다. 장에 염증이 생겨 장운동이 마비되고 심한 경우 장이 천공되어 복막염까지 유발할 수 있다.

평가

1. 미숙아들의 일반적인 건강문제

신경학적인 문제, 특히 발작, 시력저하, 난청, 폐기는 약화등이 가장 흔하다.

2. 성장과 음식섭취

확인해야할 질문

-표준체중에 얼마나 미달인가?

-치료를 위해 열량비가 어느정도 되어야 하는가?

-일일 열량 섭취는 어느정도 수준이어야 하는가?

-급식에 소요되는 시간은 어느 정도인가?

-아동이 음식을 빨거나 삼키는데 어려움이 있는가?

-적합한 급식 방법은 있는가?

3. 행동의 발달

-임상가들이 해야할 질문들

*당신의 아기가 너무 소극적이거나 지나치게 흥분을 잘 합니까?

*당신의 자녀가 특히 허약하거나 쉽게 상처를 입는 것처럼 보입니까?

*당신의 자녀가 경직되어 있거나 기운이 없어 보이지 않습니까?

*당신의 자녀가 평범하지 않은 행동양식을 가지고 있진 않습니까?

-검사

*성장속도가 50% 미만에 해당하지 않는가?

*머리 성장은 빠른가? 머리둘레나 길이가 몸무게보다 상대적으로 빠르게 성장할 때 뇌수종의 가능성을 보아야 한다.

*다른 매개변수에 의해 머리성장이 지연되고 있지는 않은가?

4.사회심리학적 쟁점들

-가족역동과 스트레스: 부모나 가족이 받는 안정감, 육체적, 감정적 에너지 소모, 좌절, 불안감등의 문제

-치료 시 야기될 수 있는 문제들: 호흡기 질환이 있는 아동과 함께 치료계획을 세우지 않는다. 호흡감염으로 인한 합병증이 유발될 수 있다.

임상가가 주의해야 할 사항들

아동이 문제에서 완전히 벗어날 것이라고 가정하지 말라. 미숙의 휴유증은 대단히 크고 장기적일 수 있다. 과도한 낙관은 금물이다.

13. 섭식의 문제

문제의 기술

섭식 상의 문제는 과식, 지나친 소식, 까다로운 식사, 구토, 괴상한 식습관, 급한 식사행위와 같은 문제들을 총칭한다. 이러한 문제들은 두려움, 공격적 행위, 배설장애등과 연관되며 방치할 경우 성장장애와 만성적 섭식장애로 이어질 수 있다.

1. 역학

-25~35%의 아동들이 섭식 상의 문제가 있다.

-전체 아동 중 1~2%는 섭식장애라고 진단할 수 있다.

2. 유전적 요인

섭식장애는 유전적 소인은 발견하지 못했지만 가족이나 가까운 친척 중에 섭식장애가 흔히 발견되곤 한다.

3. 병인학

-환경적 요인

*아동의 요구보다 부모의 계획에 맞추어 음식을 먹일 때

*섭식 보지기구가 지나치게 많을 때

*불필요한 섭식 보조기구(젖병 받침대 등)

*불규칙한 식사시간

*적절하지 않은 식사환경(유아용 의자가 없거나 의자가 높을 때)

*복잡하고 주위 산만한 환경(TV 소리가 지나치게 시끄러울 때)

-기질적(생물학적 특히 중추신경계) 요인

*병으로 인해 음식을 섭취하기 어려운 경우(기관지 장애)

*삼키는 운동기능의 상실

*신경학적 질병

*위장병(위 식도의 역류, 역류성 식도염)

*식욕부진

-발달상의 요인

*발달지연

*발달상의 특정한 문제 8~12개월 어지르며 먹는 아동, 18~24개월 까다롭게 먹는 아동, 24~36개월 이식증, 좋지 않은 식사예절

-대처요인

*배고픔이나 배부름에 대한 아동의 신호를 부모가 인식하지 못할 때

*배고프지 않을 때 아동에게 음식을 먹도록 강요할 때

*아동이 음식을 만지거나 혼자 먹는 것을 허용하지 않을 때

*섭식환경에 대한 과도한 대처

14. 유뇨증

문제의 기술

4세 이상의 아동이 낮 시간 동안 소변을 가리지 못하거나 6세 이상의 아동이 밤에 자는 동안 소변을 가리지 못하는 증세가 최소 3개월 이상 지속되는 것을 말한다.

1. 가족의 영향/유전적 요인

유뇨증은 유전적인 소인이 있다. 만약 한쪽 부모가 유뇨증을 보였다면 자녀 중 40%가 유뇨증을 보인다. 양부모가 다 그렇다면 70%는 유뇨증을 보인다.일란성 쌍둥이의 경우 일치율이 그 이상이다.

2. 병인학

-배뇨량의 증가, 방광 과민성의 증가, 방광의 수용력, 기질상의 요인, 수면과 각성의 요인, 정신병리학/스트레스, 비정상적인 괄약근 통제, 구조적 비정상성, 소변의 질내 역류

진단

1. 임상가가 해야 할 질문들

-아이가 밤에 소변을 안 싼 적이 있나요?

-아동이 밤뿐 아니라 낮 동안에도 소변을 싸는가?

-가족 중 배뇨훈련을 늦게 마친 사람이 있는가?

-당신은 이증상의 완화에 어떤 노력을 하고 있습니까?

-아이들에게 끼치는 심각성을 주지시켜라

2. 신체검사

신체검사는 주로 척추, 신경, 배뇨기관에 중점을 두고 시행해야 한다.

3. 검사

여아의 경우 소변을 보는 자세까지 검사해야 한다. 더 자세한 정밀검사는 질병의 개인력을 감한해서 시행한다.

치료

1. 일차적 목적

증상완화로 인한 아동의 자존감과 대인관계에 대한 영향을 줄이는 것이다. 대부분의 아동은 치료가 가능하지만 극소수의 아이들은 유뇨증을 가진 채 사는 방법을 배워야 한다.

2. 가족을 위한 정보

가족들은 유뇨증이 매우 일반적인 병이라는 것과 아이가 조절력이 없을 때 일어나는 발달상의 문제라는 것을 인식해야 한다. 처벌은 아이의 자존감만 손상시키고 증상의 개선에 도움을 주지 못한다. 부모는 효과적인 치료가 가능하다는 믿음이 있어야 한다.

3. 치료전략

-야뇨증의 경우: 자명종 효과, 자존감 회복을 위한 가족역할, 약물치료,

-주간성 유뇨증의 경우: 방광 늘리기 훈련,

임상가가 주의해야 할 사항들

-유뇨증의 아동을 치료할 때 정밀한 신체검사가 선행되어야 한다.

-부모들이 종종 부적절하게 대처했을 수 있으므로 임상가는 그들이 이전에 했던 대처방식을 확인할 필요가 있다.

-유뇨증 치료의 성공은 심리적으로도 파급효과가 크다. 여러 번 치료에 실패한 아동은 주저하지 말고 이미프라민 같은 약물처방을 시도해야 한다.

-아동의 적극적 참여가 필수적이다. 아동에게 동기나 노력이 없다면 어떤 치료도 성공하지 못한다.

-아동의 자존감 향상에 각별히 신경을 써라. 체벌은 어떤 경우에도 피해야 한다.

-행동 수정 방법이 효과적이다. 저녁식사에서 물을 많이 먹지 않도록 하고 자기 전에 반드시 소변을 보고 잠자리에 들도록 관리한다.

15. 대소변 가리기

Ⅰ. 문제의 기술

대변→낮 소변→밤 소변의 순서로 가림. 배변 훈련에 적합한 신체적 상태나 발달 상의 징후를 보이고 있는가를 신중히 고려해서 시행 함.

1. 역학

·개인차가 큼. 통상 대변은 3세, 밤 소변은 여자 5세 남자 6세임.

·초등학생 중 대변을 못 가리는 아이는 1%, 소변을 못 가리는 아이는 3% 정도 됨.

·24개월 26%, 30개월 85%, 36개월 98%의 아동이 주간 배설 억제 능력을 갖게 됨.

·야간 배설 억제 능력은 주간 배설 억제를 하고 난 후 몇 개월 안에 생김.

·배변훈련에 걸리는 평균 기간은 3개월임.

·여자 아이가 대소변을 빨리 가림.

2. 배변훈련이 가능한 발달상의 징후

(1) 언어발달: 두 단계의 독립적 명령을 따를 수 있음. 두개의 단어로 된 말을 쓸수 있음.

(2) 인지발달: 어른의 행동 모방. 원인과 결과를 어느 정도 이해함.

(3) 감정적 발달: 부모를 기쁘게 하려는 욕구가 있음. 저항적인 행동과 싸우는 것이 줄어듬.

(4) 독립성: 자율성과 독립하려고 하는 의지가 있음. 자존심과 소유욕을 드러냄.

(5) 운동발달: 쉽게 돌아다님. 혼자서 바지를 벗을 수 있음. 도움 없이 5분 동안 서 있을 수 있음. 괄약근을 어느 정도 조절할 수 있음.

(6) 신체 감각의 발달: 기저귀가 젖은 것을 암. 대소변 보려한다는 시호 나타냄.

3. 원인

대소변을 잘 가리다가 어느 시기부터 다시 가리지 못할 될 때의 원인(신체 발육상태나 발달적 수준에 큰 문제가 없음).

(1) 대소변 가리기를 너무 빨리 시작한 경우: 부모는 대소변을 가리지 못하는 것을 일종의 교육 실패라고 단정하면서 조급해 하거나 다그칠 때 다시 재발할 가능성이 높음.

(2) 환경의 변화가 클 경우: 불화, 이혼, 동생의 출생, 이사와 같은 환경의 변화나 스트레스가 있을 때 일시적으로 퇴행적 행동을 보임.

(3) 부모의 관심을 끌거나 통제하려는 경우: 화내고 야단치는 것을 자신에 대한 관심으로 받아들임. 부모의 절박한마음(대소변 가렸으면)을 읽고 자신의 욕구를 관찰시키려는 협박의 수단으로 이를 활용함.

Ⅱ. 관리

1. 부모들을 위한 정보

·아동이 발달상 준비가 될 때까지 기다림.

·아동 스스로 성취감과 자신감을 느끼게 됨.

·가장 알맞은 때 진행함.

·변에 대한 혐오감을 아이에게 나타내서는 안됨.

2. 배변훈련에 대한 저항

·호의적으로 대하고 어린이의 관점에서 저항을 이해함.

·강력히 거부하면 몇 주나 몇 달 정도 중단함.

·대화하고 변화와 향상을 격려함.

·모방하도록 함.

·책임감을 가지게 함.

·스스로 기저귀를 갈도록 격려함.

·배변의 징후를 물어봄.

·고통스러워한다면 식이요법과 훈련 연기함.

·원하는 보상이 무엇인지 파악함.

·화장실 환경 점검함.

·준비되어 있는 3세 이상의 아동이 반항한다면 부모는 단호한 태도를 가져야 함.

3. 성공적인 배변교육의 10단계

1단계: 변기 구입하여 눈에 잘 띄는 곳에 둠.

2단계: 변기와 익숙해지도록 함.

3단계: 부모나 형제가 화장실 이용하는 것을 볼 수 있도록 함.

4단계: 기저귀를 차지 않은 상태에서 변기에 앉혀 둠. 변기의 위치를 화장실쪽으로 가깝게 가지고 감.

5단계: 기저귀의 변을 어린이용 변기에 버림. 어린이용 변기의 변을 화장실 가져가 변기에 버리고 물을 내림.

6단계: 낮 동안 아이에게 자주 물어봄(쉬할래?, 응가할래?). 신호 관찰 후 변기에 앉을 수 있도록 함.

7단계: 칭찬 함.

8단계: 변기에 대소변 보는 것이 익숙해지면 기저귀를 쓰레기통에 버리는 의식을 거행 후 어린이용 팬티를 입히기 시작 함.

9단계: 화장실 변기에 어린이용 깔개에서 대소변을 보도록 함. 화장실에 친근감을 가질 수 있도록 함.

10단계: 밤에 가리는 것은 낮 훈련이 끝난 후 수개월 뒤에 자연스럽게 이루어 짐.

16. 야경증과 악몽

Ⅰ. 문제의 기술

야경증 증상: 자다가 일어나 5~20분 정도 슬프게 울거나 중얼 거림. 돌아다니거나 찾는 듯한 시늉 함. 지난밤의 일을 기억하지 못함. 맥박이 빨리 뛰거나 땀과 호흡이 증가하는 등 자율신경계의 신호와 연관됨.

악몽: REM 수면상태에서 발생 꿈이 혼란스러운 것을 의미 함.

1. 역학

·악몽은 주로 새벽에 일어나고 무서운 꿈을 꾼 뒤에 두려움 때문에 깸. 야경증 보다 덜 격렬하고 아침이 되면 지난밤의 일을 기억 함.

·약 3%의 아이들이 불교칙적으로 악몽에 시달림.

·야경증은 소년이 약간 많음 편이며, 중추신경계(CNS)가 아직 성숙되지 않은 단계에서 나타날수 있음. 10대 후반에 사라지는 경우가 많음. 낮잠, 밤잠 구분 없이 일어남.

수면장애	내용	출현율과 연령	치료
악몽	생존, 안전, 자존감을 위협하는 무서운 꿈을 자세히 기억하고 반복해서 깸. 일반적으로 두 번째 수면주기의 절반에서 일어남.	보통 3~8세 사이	위로해주고 스트레스 감소시킴.
야경증	반복적으로 잠에서 갑자기 깸. 첫 수면 주기의 1/3에서 일어나고 비명으로 시작. 자동적 방출, 빠른 심박, 발한, 언어화된 고통, 노려보는 눈으로 응시, 깨기 어려움, 위로할 길 없음, 방향 감각 혼란, 아침에 기억 못함.	18개월~6세 아동의 3%	피로와 스트레스 감소시킴. 늦은 오후에 잠을 자게 함.
수면보행장애	수면 중 일어나 5초~30분 동안 걸어다니는 삽화가 반복됨. 수면주기의 1/3에서 일어남. 불완전한 근육활동, 각성되기 어려움, 방향 감각 혼란, 아침에 기억 못함.		안전 조치취함. 피로와 스트레스를 감소시킴, 늦은 오후에 잠을 자게 함.

Ⅱ. 관리

1. 야경증

·치료의 목적은 부모를 안심시키는 것임.

·다른 사람의 잠 방해할 경우 일어나는 시간을 관찰하여 부모가 미리 아이를 깨워야 함. 많은 경우 수면 주기를 바꾸면 야경증을 방지할 수 있음.

·진정제 처방은 효과가 좋지만 가급적 피하는 것이 좋음. 낮 동안 수면제의 약효가 지속되어 주간활동에 지장을 줌.

2. 악몽

·아이들의 두려움을 인정 함.

·아이들이 진정될 때까지 아이들과 함께 있어주며 위로해 줌.

·꿈은 환상을 뿐이라고 말해주어야 함.

·전이적 대상을 준비, 전등 불빛 안정감을 줄 수 있게 조절함.

·안정감을 주는 것 아이와 함께 있을 수 있도록 배열함.

·아이가 안정된 낮 시간 악몽에 대해 상의하고 악몽이 어떤 것인지 설명해 주어야 함.

17. 아동기 수면 문제

Ⅰ. 문제의 기술

수면 습관은 생리적인 요인과 가족의 양육 요인들의 상호작용한 결과 임. 두 돌 미만은 까다로운 성격, 유아기 때는 잠을 자면 부모와 분리된다는 불안감 때문, 학동기의 아동은 도둑, 천둥번개, 유괴 등에 대한 두려움으로 잠을 못 이룸. 수면 문제는 나이가 들면 저절로 없어지는 경우가 많음.

1. 수면의 생리적 과정

(1) 패턴

수면은 REM수면(빠른 눈 운동)과 NREM수면(빠르지 않은 눈 운동)이 반복됨. REM수면은 뒤척임이 없는 것, 불규칙적 맥박과 호흡, 신음 소리, 꿈꾸기 특징을 가지며 가벼운 잠의 상태임. NREM은 1~4단계로 나누어지고 단계가 진행될수록 깊은 잠의 상태임.

(2) 단계의 순환

NREM/REM 주기는 어린아이는 50~60분간 지속되고, 초등학생 이후 80~90분간 지속됨.

(3) 수면의 지속

·신생아 하루 16시간, 6개월된 아이 14.5시간, 12개월 된 아이 13.5시간 잠.

·밤잠은 일정해짐. 4개월 된 아이 6~8시간 지속, 6개월 된 아이 10~12시간 잠.

·9개월 된 아동들 중 84%는 하룻밤에 한 번 이상 깸. 대부분 부모의 개입 없이도 수면으로 돌아옴.

2. 역학

유아나 아동의 20~30%가 수면문제가 있음.

3. 수면장애의 구분

·불면증: 입면장애(잠이 들기 어려운 것), 수면유지장애(자주 깨고 깊은 잠을 자지 못하는 것).

·과다 수면증: 수면부족, 수면 무호흡증, 야간 근연축, 기면병, 우울증.

·수면관련 장애: 야뇨증, 수면 보행증, 야경증, 꿈 불안발작(악몽증 혹은 악몽 장애), 이갈이, 수면 마비, 잠꼬대

4. 수면장애의 원인

(1) 모자관련 요인

모유 먹이기(젖을 때면 자다 깨어나는 일이 감소), 야간에 우유 먹이기, 부모와 함께 자기, 가족스트레스, 엄마의 우울증, 엄마의 취업

(2) 분리문제

부모들이 아이로부터 분리되는 것을 두려워하는 경우도 있음. 부모의 팔에서 잠들거나 먹는 동안 잠이 들면 깨어났을 때와 같은 상태가 아닐 수 있다고 생각될 경우 잠을 못 잠.

(3) 심리적인 저항

9개월부터(특히 2년 동안) 아동들은 몸과 환경을 적극적으로 조절하려고 함. 자주성을 보장받지 못한 경우 저녁에 잠을 자지 않는 방식으로 저항함.

(4) 환경적 요인

시끄럽고 무질서한 수면 환경이 문제가 됨.

(5) 신체적 요인

통증, 열, 불편함을 주는 신체질환이 있을 때나, 비만이나 편도선의 비대 등으로 호흡곤란이 있을 때. 항생제, 스테로이드 제재, 진정제, 정신자극제, 기관지 확장제 등의 약물. 뇌손상, 뇌기형, 신진대사 장애 등에 의한 신경질환 등도 불면증 야기함.

(6) 정신적 요인

가정불화, 파탄, 부모의 우울증, 부모의 야단, 학교, 동생의 출생 등 스트레스가 있을 때.

Ⅱ. 진단

밤에 깨는 것은 부모가 그것을 문제라고 생각할 때문 문젯거리가 됨.

1. 임상가들이 해야 할 질문들

(1) 유아기

①아동이 깨어날지 어떻게 압니까? REM 수면 상태 뒤척임을 잠에서 깨어나고 방해받는 신호로 여김. 부모들은 아이 스스로 다시 잠들수 있는 기회를 줘야 함.

②어떻게 아이를 잠들게 합니까? 잠을 자려는 징후가 물건을 잡거나 먹거나 둘 다일 경우 잠에서 깨어나 다시 잠들기 위해서는 이와 같은 보살핌이 필요할 것임.

③아동들이 잠에서 깨어나면 먹을 것을 줍니까? 6개월이 안된 아이에게 밤에 배가 고필까봐 먹을 것을 줄 필요는 없음.

④아이들로부터 떨어져 있어본 적이 있습니까? 멀리 떨어져 있을 경우 항상 아동들이 걱정되고 신경이 쓰입니까? 분리문제 확인 함.

(2) 아동기

①아동에게 다른 문제는 없습니까? 자주 나타나는 문제는 낮 동안에 일어남. 이것을 확인해 볼 필요가 있음.

②당신은 아동을 통제하는 데 실패했습니까? 당신은 아이 스스로의 역할이 있다는 것을 믿습니까? 당신은 아이와 함께 싸우고 놀아줄 만큼 힘이 셉니까? 부모가 아동의 노력을 얼마나 받아들이고 있는가 평가하는 것임. 근복적 요인일 수도 있음.

③수면문제가 보다 심각한 문제를 유발할지 모른다고 걱정은 하지 않습니까? 부모의 걱정.

④당신에게 얼마나 많은 문제가 있습니까? 드물지만 가족문제에 대한 즉각적인 반응일 수 있음.

2. 행동관찰

부모와 아동간의 상호작용은 임상적으로 중요한 정보 임.

3. 신체 검사

의학적 확인을 병행 함.

Ⅲ. 관리

1. 부모를 위한 정보

(1) 수면 주기의 설명: REM 수면 상태에서 움직임, 소리내기, 깨어남의 증상들을 잘 설명 함.

(2) 수면장애의 특징들을 묘사함: 한살 정도의 경우 밤에 깨어나는 것은 문제가 아님. 수면 문제와 연관될 수 있는 주변 환경 상의 변화가 있었는지 확인해야 함.

(3) 아이들은 생후 6개월이 되면 먹지 않고도 8~10시간을 문제 없이 잘 수 있음.

(4) 어머니와의 분리관계를 확인함.

2. 수면장애의 치료

(1) 구체적인 전략

①수면문제를 치료하는 마술은 없음. 지속적으로 분석하고 끈기있게 시간을 투자함.

②깨어있는 동안에 잠자리를 미리 준비하고 그곳에서 잠들게 해야 함. 정해진 곳에서 자게 함.

③밤에 먹이는 우유의 양을 줄임.

④아이와의 분리문제. 생후 4~12개월 사이일 경우 전이 대상을 활용함. 어머니와 독립하는데 도움이 됨.

⑤수면시간과 행위를 정규적으로 확립시키도록 노력 함. 특정한 시간 씻고, 잠옷 입고 부모에게 인사하고 잠자리로 가게 함.

(2) 유아의 경우

아이가 잠에서 깼을 때 접촉을 줄이는 훈련을 1~2주 정도 실시함.

(3) 나이 든 어린이의 경우

부모의 침대 옆 요에서 2~3주 자개한 후 부모의 방에서 어린이의 방으로 요를 옮김. 일반적으로 만3~4세 정도가 부모와 독립적으로 잠을 자는 가장 적절한 시기로 볼 수 있음.

(4) 일관된 규칙의 적용

자야할 시간에 자는 명확한 규칙 적용 함. 어린아이에게 8시간 정도의 수면이면 충분함. 제시간에 자려고 할때까지 매일 아침 30분 일찍 아이를 깨우고 절대 낮잠을 재우지 않음.

3. 추가적인 지원 계획

(1) 수면 일기를 활용함: 아침에 일어나는 시각, 낮잠 자는 시각과 양, 저녁에 자는 시각, 저녁에 잠드는 시각, 침대에서 생각하거나 하는 일, 밤중에 깨어나는 시각과 양, 깨어나 하는 일(다시 잠들기에 성공적인 것과 그렇지 못한 경우)

(2) 가정불화, 엄마와의 분리, 엄마의 우울증의 영향을 고려함: 아동 이외의 요인들에 개입할 필요가 있음.

18. 떼 쓰기

Ⅰ. 문제의 기술

부적절한 행동: 징징거리기, 짜증내기, 불평하기, 울기, 소리 지르기, 욕이나 악담하기, 물건 던지거나 부수기, 바닥에 뒹굴기, 토하기, 소변 봐 버리기, 숨을 멈추기, 어른을 때리고 발로 차기.

1. 역학

·만 2~3세 사이 50~80%는 일주일에 한 번 정도 떼를 쓰고 20%는 날마다 떼를 씀.

·화를 자주 내는 2세 아이 중 60%는 3세 때까지 그런 증상이 계속되고 이런 3세 아동의 60%는 4세까지 증상이 지속됨.

·5%정도는 청소년기에도 이런 특성을 일관되게 유지함.

·심한 떼쓰기는 수면장애 또는 과로와 같은 심각한 행동적인 문제들을 동반하는 경우가 있음.

·떼쓰기는 성별이나 사회경제적 지위와는 관계가 없음.

·유전적인 요인과의 관계는 알려진 바 없음.

2. 원인

(1) 발달상의 요인: 분노나 좌절의 부정적인 감정들을 아동이 통제할 수 없을 때 떼 쓰기가 발생함. 좀 더 성장한 아동에게 떼 쓰기는 부모의 관심으로 강화되고 학습되어질 수 있음.

(2) 기질적인 요인: 열정적인 아이는 느낌을 극적으로 표현하는 경향이 있고 고집 센 아이는 길게 표현하는 경향이 있음. 떼 쓰기는 감정표현의 강도, 지속성 또는 불규칙성과 관련이 많음.

(3) 환경적인 요인: 가족이나 형제가 많을 때, 바깥 활동이 적고 집안에서만 지내는 경우, 부모 사이의 긴장이 높을 때, 아버지의 실직, 가정폭력, 부모의 우울증, 약물남용, 잦은 체벌, 부모의 통제능력 부족 등과 관련이 있음.

(4) 신체적 요인: 호흡기 알레르기, 수면장애, 청각 손실, 언어지체를 유발할 수 있으며 이런 증상들 때문에 떼 쓰기가 심해질 수 있음. ADHD, 자폐증, 뇌 손상과 심한 정진지체에도 동반됨.

Ⅱ. 진단

1. 증상과 증후

부모는 아동의 반응에 대해 적극적으로 반응하지 않는 경향이 있음. 떼쓰기는 유익한 대상에 대한 고의적인 피해와 타인에 대한 공격, 자기부정적인 행동 등 다양한 형태로 표출 됨.

2. 임상가가 해야 할 질문들

①지난번에 아동이 짜증을 낸 정확한 원인은 무엇인가?

②무엇이 그것을 유발하였는가?

③그때 아동은 어떤 행동을 하였는가?

④당시 당신은 어떤 반응을 보였습니까?

⑤그것은 반복적이고 흔히 있는 일이었습니까?

→질문을 통해 강화의 가능성과 부모 반응의 적절성을 확인 함.

⑥떼쓰기로 당신의 아이들은 얼마나 많은 효과를 보았는가? 간헐적 강화에 의해서 유지되는 행동을 소거시키는 데 어려움.

⑦떼쓰기는 집에서 뿐만 아니라 학교에서도 일어나는가? 학교에서 떼쓰기는 학습이나 사회적인 역할에 대한 심한 스트레스를 받고 있음을 시사함.

⑧떼쓰기가 가족기능의 문제에서 유발된 것인가? 가족의 규칙과 기능을 점검 함.

⑨아동들이 과도한 활동, 유뇨증 혹은 동료나 형제에 대하여 공격적인 행동을 취하는 경우가 있습니까? 복합적인 행동 문제가 있을 때 포괄적인 심리 평가 필요함.

⑩아이가 짜증난 것을 당신은 어떻게 눈치챌 수 있습니까?

⑪아이는 언제 잠자리에 드는가? 잠을 잘 자지 못하면 과도한 피로 때문에 짜증을 낼 수 있음. 불규칙한 취침시간과 취침시간의 떼쓰기는 습관 형성에 실패했음을 시사함.

⑫아이는 언제 기쁜가? 또 아이들은 어떻게 그것을 표현하는가? 기질을 확인 함.

⑬아동은 어머니나 아버지와 함께 있을 때 더 많이 짜증을 내는가? 한쪽 부모와 있을 때 떼쓰는 행동이 일어난다면 부모가 아동의 행동을 제한하고 권장하는 기준에 대해 서로 대립하기 때문임.

3. 행동관찰

장난감 정돈, 놀이방법 관찰하면 아이의 인지수준과 주의력을 파악함.

Ⅲ. 관리

1. 일차적 목적

원인에 대한 직접적 개입. 임상가는 가족의 유대감과 아동의 정체성에 대해 관심을 기울어야 함.

2. 초기의 치료전략

①수용할 수 있는 범위내에서 선택의 기회를 줌. 선택은 존중하는 허용적 태도를 취함.

②기질과 상황을 고려해서 금지함.

③관심을 다른 곳으로 돌림. 찬물로 세수하기, 5분 정도 잠시 헤어져 있다 다시 만남.

④무시함. 가능한 말을 하지 않고 말을 하더라도 흥분하지 않고 차분하게 말함.

⑤간섭하지 않고 그대로 두면 부모가 자신에게 관심이 없다고생각하여 더 심하게 떼를 쓰는 경우도 있음.

⑥부모반응 교육: 일관된 행동, 중립적인 어조로 이야기, 짜증을 내는 대상과 가까이 있다면 아이의 위치 수정이나 대상의 위치 수정, 다치지 않도록 하기, 비난하지 않기.

3. 의뢰를 위한 준거

·4세 이후에 지속되거나 12개월 이전에 시작된 떼쓰기

·하루에 세 번 이상이나 15분 이상 계속되는 경우

·학교에서도 나타날 때

·소중한 물건 부수기, 공격, 자해

·수면, 학습, 또래 관계 등에 문제가 있을 때

·부모가 근심하거나 지나치게 화낼 때

·부모가 아이의 행동을 건설적으로 처리하지 못하는 상황을 때

19. 기질상 까다로운 아동

Ⅰ. 문제의 기술

기질은 절대적인 것은 아니지만 타고난 것으로 성격의 즉각적 측면으로 일관성 있게 유지되는 경향이 있음. 쉽게 마음이 산란해지고 스트레스에 민감하게 반응하는 정서성, 생기와 활기가 넘치는 활동성, 사회적 상호작용을 추구하고 타인에 대해 높은 민감한 반응을 보이는 사회성 등. 기질과 성격 및 태도는 긴밀한 관련성이 있음.

1. 역학

·어린아이들의 15~50%

·활동적이며 충동적으로 까다롭게 반응하는 아이들은 소년이 더 많음. 그러나 까다로운 행동은 성별로 크게 다르지 않음.

·사회적 계층, 출생순서, 증과과 관계 없음.

2.원인

(1) 생물학적 원인: 임신과 출산과정의 문제가 중요한 원인이 될 수 있음. 일부는 귓병이나 이로 인해 진행되는 알레르기가 있음. 언어 능력의 부족과 기초 학습 능력의 부족도 한 가지 원인임. 까다로운 아이들은 이해력이 있지만 사회적으로 미숙함.

(2) 가족적 원인: 아이의 기질적 성향을 잘 이해하고 거기에 부모가 맞춰줌으로써 부모와 아이 사이의 갈등과 스트레스 상황을 피해야 함.

Ⅱ. 진단

1. 행동에 의한 관찰

충동적 활동, 철회 반응, 끈덕짐, 움츠림, 짜증, 공격적 행동, 고통에 대한 과민성은 두드러지는 특징임. 기질적으로 까다로운 아동판별 질문지 점수가 높을 수록 기질이 까다로운 것임.

아이의 전반적인 기질적 경향을 기준으로 해당 점수를 체크해주십시오.
1.문제 없다 2.약간 문제가 있다 3.확실하게 문제가 있다 4.심하게 문제가 있다
1.매우 활동적이고, 가만히 있지 못하며, 침착하지 못하다. 항상 뭔가를 하고 있다. 부모를 피곤하게 만든다. 걷기도 전에 달렸다. 쉽게 너무 강하게 자극된다. 거칠다. 충동적이고, 자제가 안 되며, 공격적이다. 제한받는 것을 싫어한다.	1	2	3	4
2.주의집중이 힘들다(특히 흥미를 느끼지 못하는 것에), 말에 귀를 기울이지 않는다. 부모에게 상관하지 않는다. 공상에 잠긴다. 지시를 까먹는다.	1	2	3	4
3.슬플 때, 화날 때, 즐거울 때를 막론하고 큰 소릴 내며 힘이 넘친다.	1	2	3	4
4.행동을 예측하기 어렵다. 언제 배가 고프고 피곤해 할지 말할 수 없다. 먹는 것, 자는 것에서 부모와 갈등이 있다. 밤중에 깨어난다. 기분이 변덕스럽다. 특별한 이유가 없는데도 좋은 날과 나쁜 날이 있다.	1	2	3	4
5.고집이 세다. 뭔가를 원하는 경우 지속적으로 불평을 하고, 우는 소리를 낸다. 쉽게 마음이 누그러지지 않고, 포기하지 않는다. 마음속에 오래 품고 있다. 성내는 것이 오래간다.	1	2	3	4
6.신체적으로 예민하다. 색, 빛, 모양, 감촉, 소리, 냄새, 맛, 온도(이 모든 것에 다 해당될 필요는 없다)를 잘 감지한다. 창조적이지만 난처할 정도로 강하고 특이한 취향이 있다. 옷 입는 것이 까다로와서 입히는 데 어려움이 있다. 다양한 음식의 모양, 냄새, 맛을 좋아하지 않는다. 먹는 것이 유별나게 까다롭다. 밝은 빛이나 시끄러운 환경을 성가셔하고 강하게 자극받는다. 추운 날씨에 따뜻하게 옷 입는 것을 거부한다.	1	2	3	4
7.낯선 사람 앞에서 부끄러움을 타고 말이 없다. 새로운 상황을 싫어한다. 주저하며, 울거나 징징거리는 방식으로 저항한다. 억지로 시키면 떼를 쓴다.	1	2	3	4
8.활동이나 일상생활의 변화나 변동에 어려움이 있다. 융통성이 없고, 특히 사소한 변화를 알아차린다. 익숙해진 것은 포기하려 하지 않는다. 익숙하지 않은 것에 적응하는 데 어려움이 있다. 반복적으로 같은 옷이나 같은 음식을 원한다.	1	2	3	4
9.기본적으로 심각하거나 심술궂다. 드러내놓고 즐거움을 표시하지 않는다. 쾌활한 성질이 아니다.	1	2	3	4

2. 감별 진단

(1) 전에는 그렇지 않다가 24개월부터 30개월 사이에 까다로워진 경우

(2) 어떤 환경의 변화가 있었던 후 행동의 문제가 생겼을 때. 동생의 탄생, 부모와의 이별, 질병에 걸림, 이사, 부모의 이혼이나 별거, 학교생활이나 또래 관계에서 문제.

(3) 전문가의 진단이 내려질 정도로 명확한 질병 상태. 자폐증, 선천적인 뇌이상, 사고나 질병으로 인한 뇌 손상, 심각한 신체질환이나 정신질환 등.

(4) 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD)

(5) 정신지체

Ⅲ. 관리

1. 일반적인 지침

(1) 행동의 의도를 추론하지 않아야 함.

(2) 학교생활에 대한 교사의 실제적인 충고를 고려해야 함. 일관성 있게 대응해야 함.

2. 부모의 지침

합리적이고 관대한 결정을 통해 아이를 통제하기보다는 도와준다는 관점을 가져야 함.

(1) 부모의 리더십: 부모가 변화하고 있다는 것을 아이를 포함한 모두에게 분명히 인식할 수 있도록 함.

(2) 계획과 해야 할 토론 등

부모 둘다 참석해 임상가와 절차(규칙, 차례 그리고 결과에 대한 결정은 합리적은 토론으로 결정함)에 대해 상의 함.

(3) 합리적 처벌

첫 단계는 받아들일 수 없는 행동의 유발 조건을 미리 제거함. 계획된 규칙에 근거해 받아들여질 수 없는 행동에 대한 명확하고 단호한 처벌을 함.

3. 증상별 지침

(1) 충동적인 아이: 어른은 아이가 손 댈 수 없게 되기 전 단계적으로 대처 함.

(2) 매우 활동적인 아동: 용인된 범위안에서 행동을 허용해 줌. 일상생활을 유지하면서 활동찬 신체적 움직임을 만들어내는 균형 감각이 필요 함.

(3) 불규칙한 아동: 취침시간과 잠자는 시간, 식시시간과 먹는 시간 사이를 정확하게 구별 함.

(4) 반항하는 아동: 수줍음을 타는 아동은 새로운 상황에 행동을 바꾸는 것에 대해 언짢아 하거나 지나치리 만큼 부정적으로 반응할지 모름.

(5) 고집 센 아동: 이치를 따지려고 노력하지 말고 토론으로 납득시키려고 해서는 안됨.

(6) 까다롭게 구는 아동: 맛, 냄새, 소리, 온도, 색 등에 민감한 아이들 가능한 아동의 우선권을 존중하고 불필요한 힘 싸움을 피하는 절충안을 보색 함.

(7) 울적한, 변덕스러운 아동: 부모는 우선 아이가 열의를 가지고 몰두할 수 있는 것을 파악하고 제공해 줌.

20. 손가락 빨기

Ⅰ. 문제의 기술

보통 4세가 되기 전에 사라지며 6세 이전에만 손가락 빨기를 그칠 수 있다면 심리적으로나 의학적으로 별문제가 없음. 원인은 욕구불만이나 애정결핍 때문이 아니라 어머니가 조바심을 내며 관심을 쏟거나 화를 내는 경우 더욱 심해질 수 있음.

1. 역학

·출산 전 18주 태아 손가락 빠는 행동이 나타남.

·돌 전의 유아 80%, 만1세 40%, 만5세 20%, 만10세 5%정도가 손가락을 빰.

·미취학 아동의 30~45%, 6세 이상의 5~20%가 계속 함.

·생후 9개월 전 빨기가 시작되면 장기간 손가락 빨기가 지속되는 경향이 있음.

·남자 아이들 보다 여자 아이들에게 조금 더 많음.

·사회경제적 지위가 높은 계층의 아동들에게 더 자주 나타남.

2. 원인

학습된 습관, 유아의 성적 욕망 표출이며 정서적 불안을 반영, 자기 자극 수단, 진정효과(깊은 수면, 피곤함, 지루함, 불안함, 배고픔, 위태로움 등을 느낄 때 발생)

3. 후유증

(1) 치아 이상: 4세 전 엄지손가락 빨기 부정교합이 발생할 수 있음. 앞면의 피개교합, 열려진 교합, 뒷면의 겹쳐진 교합, 입의 수축으로 인한 턱의 좁아짐, 기형적인 안면 성장.

(2) 손가락 기형: 손가락의 관절이 지나치게 뒤쪽으로 휘어지게 되어 정형외과적 수술을 하는 경우도 있음. 굳은 살, 피부습진, 손톱 감염.

(3) 심리적인 영향: 부모와 친구들과의 관계를 악화시켜 자신감에 나쁜 영향.

(4) 약물 남용: 청소년기를 지나며 약물 남용에 빠질 위험이 높다고 보고됨.

Ⅱ. 진단

일반적인 발달과제나 주변 환경의 탐구, 상호작용 등을 방해할 때 문제가 됨.

Ⅲ. 관리

1. 일차적인 목표

치아의 합병증과 부모와 아동과의 관계, 또래들과의 사회적 관계 그리고 아동의 자신감에 끼치는 부정적 영향을 막는 일임. 부정적인 후유증이 4세 이전에는 나타나지 않기 때문에 4세 이전까지는 특별히 간섭하지 않는 것이 필요함.

2. 최초의 치료전략

(1) 동기와 유발 요인을 확인하라.

(2) 아이들에게 권한을 주라

3. 연령대별 치료전략

(1) 4세 이전

부모가 과민하게 반응하지 않는 것이 좋음. 대체물 활용(가짜 젖꼭지), 환경이 안정적이고 예측가능하면 손가락 빠는 행동이 줄어듬. 젖을 먹은 직후나 먹는 사이사이 손을 빠는 행동이 나타날 때 우유꼭지의 구멍크기 줄여주거나, 수유시간을 늘려주고, 젖을 떼는 시도를 조금 뒤로 미루어는 등 빠는 시간과 그 간격을 조절해 줌.

(2) 4세 이후

·행동이 나아지는 과정을 차트나 일람표 등으로 남겨 성취감을 느끼게 함.

·빨기하지 않은 날 스티커, 자유롭게 이야기할 시간, 특별한 대우, 부모와의 여가 시간 등을 주어 보상함. 칭찬함.

·장소와 시간을 한정하거나 피로법을 이용하기도 함.

·시거나 쓴 물질을 손가락에 묻히는 방법 이용 무의식적으로 빨기하는 아동에게 효과적 임.

·밤에 발생한 경우 장갑, 엄지손가락 부목이나 양말 또는 탄력성이 있는 밴드 등을 사용함.

4. 의뢰의 준거

발달이나 대인관계에 지장을 초래하거나 스트레스가 없는 환경에서 나타나는 경우 이상행동으로 간주 함.

Ⅳ. 임상가가 주의해야 할 사항들

·적어도 4세 이전의 빨기에 대한 걱정하지 않음.

·치료에 대한 거부감과 부정적인 생각을 버리고 치열 교정술을 하기 전 부모 자녀 간의 상호작용을 개선하고 아동이 적극적인 자신감을 갖게 된다면 시도 함.

21. 틱 장애

Ⅰ. 문제의 기술

어린시절에 시작되는 운동질환으로 다양한 근육운동의 문제와 음성의 경련 등이 특징임.

1. 역학

·일시적인 경우 5~15%이며 남:여=3:1

·만성 운동 틱과 만성음성 틱이 함께 나타나는 뚜렛 증후군(TS)은 남학생의 경우 1,000명 중 한명, 여학생의 경우 10,000명 중 한명 정도 발생 함.

·인구 10,000명당 약4~5명(0.04~0.05%)

·인종이나 사회의 경제적인 상태는 틱 또는 뚜렛 증후군의 발생률과 관계가 없음.

2. 원인

(1) 유전적인 원인: 가족 중 틱 장애나 강박 장애를 나타내는 경우가 많음. 일란성 50%, 이란성 10%에서 동시 발병 함. TS는 불완전한 한 개의 염색체가 지배적일 때 생기며 이 유전자는 강박-충동성 장애의 소인이기도 한 것으로 밝혀지고 있음.

(2) 뇌의 구조적/기능적 이상: 중추신경계 중 전두엽과 기저핵에 병변이 있다고 보고 됨.

(3) 뇌의 생화학적 이상: 도파민 활성이 틱과 관련된 것으로 추정되고 있음. 각성제의 의해 교감신경을 흥분시킬 경우 틱 장애의 증상이 악화될 수 있음.

(4) 호르몬: 남자 아이가 영향을 더 많이 받을 것이라는 연구결과 틱 질환이 남성 호르몬과 관련될 수 있음을 추측 함.

(5) 출산과정에서의 뇌 손상: 박테리아 감염 후 면역계통에 이상이 발생해 틱 장애와 강박 장애가 발생한다는 연구결과 있음.

(6) 학습요인: 일시적인 틱은 주위의 관심이나 환경적 요인에 의해 강화되거나 특정한 사회적 상황과 연관되어 유발될 수 있음.

(7) 심리적 요인: 스트레스에 민감하다고 알려져 있음. 가족이 틱의 증상을 오해하고 창피를 주거나 벌을 주어서 증상을 억압하는 경우 불안해지면서 증상이 악화됨. 이러한 악순환은 증상이 심해지고 우울증, 성격의 변화와 같은 결과로 발전하기도 함. 심리적 원인만으로 틱이 발생하는 것은 아님.

Ⅱ. 진단

1. 틱 질환들의 유형

근육 틱과 음성 특이 있으며 단순형과 복합형으로 나눠짐.

·단순 근육 틱: 눈 깜박거림, 얼굴 찡그림, 머리 흔들기, 입 내밀기, 어깨 들썩이기

·복합 근육 틱: 자신을 때리는 행동, 제자리에서 뛰어오르기, 다른 사람이나 물건을 만지기, 물건을 던지는 행동, 손의 냄새맡기, 남의 행동을 그대로 따라하기, 자신의 성기부위 만지기, 외설적인 행동

·단순 음성 틱: 킁킁거리기, 가래 뱉는 소리, 기침 소리, 빠는 소리, 쉬 소리, 침 뱉는 소리

·복합 음성 틱: 사회적인 상황과 관계 없는 단어를 말하기, 욕설, 남의 말을 따라하기

18세 이전에 증상이 시작 됨.

·일과성 틱 장애: 음성 틱이나 근육 틱 중 하나가 4주 이상 1년 이내 계속됨.

·만성 운동/만성 음성 틱 장애: 음성 틱이나 근육 틱 중 하나가 1년 이상 나타남.

·뚜렛 장애: 근육 틱과 음성 틱이 동시에 1년 이상 나타남. 증상의 정도가 심함.

3. 감별 진단

근육 운동 틱이 음성틱보다 선행하여 발생하며 눈의 깜박거림은 6~7세 아이의 틱 질환을 가장 잘 예측하는 지표임. 강박관념-충동성, 불규칙한 신진대사의 장애가 동반되는 경우 심각하게 발전된 상태임.

4. 임상가가 해야 할 질문들

①경련들이 최초로 시작된 때가 언제입니까? 시작과 과정을 살피는 것이 중요 함.

②그 때의 틱 증상은 어떤 형태였습니까? 경과와 진행사항을 고려해야 함.

③학교의 다른 어린이들이 당신의 근육 경련 또는 소리에 관해 지적한 적이 있는가? 통제력과 인식 수준으로 진행 상태나 심각성을 알 수 있음.

④경련 때문에 가장 지장받고 괴로운 점이 무엇인가?

⑤경련을 제어하려고 했는가? 할 수 있는가? 틱은 짧은 기간 동안 억제될 수 있음.

⑥가족의 다른 누군가도 경련 또는 반복적인 행동들을 한 적이 있는가? TS는 가족력과 유전적인 요인이 크게 작용 함.

⑦자주 물건들을 점검해야 하거나, 과도하게 물건들을 깨끗하게 해야 하거나, 자주 물건들을 재배치해야 하는 가족이 있는가? 강박-충동성의 증상을 판단하는 것임. TS를 의심.

5. 행동 관찰

비디오 녹화 유용함. 아이의 활동 수준, 개인의 기술, 언어의 능력, 사고 과정들, 감정과 집중력 등을 통해 근육운동과 음성적인 틱을 확인해야 함.

6. 평가

TS만 진단하는 구체적인 방법은 없음.

Ⅲ. 관리

1. 일차적 목표: 사회적인 격리를 방지 함.

2. 가족을 위한 정보: 자발적으로 일어난 것이 아님을 명심함. 초기 효과적인 대책은 증상을 무시하고 관심을 주지 않는 것임.

3. 약물치료: 중등도 이상의 틱 장애는 약물이 효과적이라고 알려 짐.

(1) 도파민 수용체 길항제(할로페리돌, 피모짓, 리스페리돈, 클리니타인, 삼환계 항우울제)

(2) 클로니딘, 구안파신

(3) 항우울제 등이 효과적인 경우도 있으며 ADHD가 동반되는 경우 중추신경자극제를, 그리고 간질이 동반되는 경우 클로나제팜을 투여하기도 함.

4. 심리치료

우울, 불안, 자신감의 결여 등에 대한 지지적 상담이 제공되어야 함. 심리적 요소가 명백한 주원인인 경우를 제외하고는 주된 치료방법이 되어서는 안됨.

22. 과잉활동증

Ⅰ. 문제의 기술

ADHD가 대표적인 행동 증후군으로 연령에 따라 다양한 양상으로 변화하기도 하지만 사춘기까지도 일관되게 지속될 수 있음.

1. 역학

·ADHD 초등학교 연령대 아동의 4~6%정도가 이에 해당함.

·사회경제적 지위가 낮은 가정의 아동의 20%가 이에 해당함.

·남자:여자=6:1

2. 병인학

(1) 유전적 요인: 그렇지 않은 아이들에 비해 발생률이 더 높게 나타남.

(2) 뇌의 차이: 전두엽과 기적핵이 소극적으로 작용한다는 것이 시사됨. 조산이나 태아기 약물 감염 등으로 중추신경계가 손상을 받은 경우 유발됨. 뇌의 신경전달 물질인 노르아드레날린과 도파민의 불균형에 의해서 발생되는 것으로 알려짐.

(3) 환경적 요인

부모의 정신병리와 낮은 사회경제적 지위는 원인으로 작용할 수도 있고 악화시킬 수도 있음.

Ⅱ. 진단

(1) 부주의, (2) 지나친 활동, (3) 충동,

(4) ADHD의 네 가지 유형

첫째, 과잉행동 유형으로 충동적 행위가 많음. 둘째, 주의력 결핍 유형으로 학습장애, 대뇌 중추의 통제력 상의 문제가 많음. 셋째, 합병증을 갖고 있는 경우로 합병증(학습장애, 품행장애, 경련장애, 협응능력 장애, 우울증, 불안, 강박장애, 양극성장애)을 갖고 있음. 넷째, 주거환경에 기인한 경우로 부모의 지지를 받지 못하는 적대적 환경, 학교에서 배척, 왕따당한 환경, 고립되어 있거나 거부적인 가족 분위기 때문에 발생 함.

(5) 기타

ADHD→반사회적인 행동

2. 임상가가 해야 할 질문들

①같은 나이의 다른 아이들 보다 더 감정적인 행동들을 보이는가?

②상황이나 장면에 따라 행동의 변화가 심하고 종류도 달라지는가?

③이런 행동들이 최초로 나타나게 된 것은 언제인가?

④이런 특징적인 행동들을 인식하고 보고한 사람은 누구인가?

3. 감별 진단

전반적 발달 장애, 철분 결핍증, 주요한 정서장애, 납중독, 아동 학대의 후유증, 청력 손상 등과 감별해야 함.

4. 행동관찰

가정이나 학교 장면에서 두드러지게 나타나지만 임상 장면에서도 확인할 수 있음.

5. ADHD 진단에 유용하게 쓰이는 척도들: Conners 부모 평가척도, 아동 및 청소년 행동 평가 척도(CBCL), 교사보고 척도(TRF)

6. 평가

(1) 진단 평가: 뇌파측정이나 MRI와 같은 신경학적 평가로 신경학적 손상가능성 확임함.

(2) 심리학적 평가: 지능과 학업능력 검사, 교육진단과 언어능력을 평가 함.

Ⅲ. 관리

(1) 심리치료

치료	목표
부모와 선생님에게 효과적인 행동 관리를 가르치기	·성인과 ADHD어린이들에 간접적인 행동에 목표를 둠. ·훈련과 효과를 향상시켜라. ·성인과 어린이의 해로운 상호작용을 초소화하라.
어린이 또는 부모상담하기	·ADHD의 이해를 향상시켜라. ·매일 일어나기 쉬운 사건에 대해 적절한 반응을 가르쳐라.
사교적 기술훈련	·아이들 사이에 상호작용을 고려한 적당한 반응 모형을 만들어라. ·자기 존중감을 촉진하라.
가족 역동 치료	·가족들이 기능에 문제가 생겼음을 인식하게 하고 수정하게 도와라.
가족 의사소통 치료	·가족들에게 의사소통 기술을 가르쳐라. ·부모와 아이들의 문제해결에 이 기술을 적용하라.
어린이들의 심리치료	·어린이들의 자기 존중감을 향상시켜라.

23. 파괴적 행동장애: 거짓말, 도벽, 공격성

2. 감별진단

인지적, 기질적, 정서적 발달과 함께 시작되는 DBD(파괴적 행동장애)의 모든 잠재적 병인을 조사해야 함.

기본중추신경계통기능(인지/기질)

통합된 중추신경계통

(자존심, 사기)

인접환경

(부모-아동 인관관계, 심리적 상처, 학대, 가족 기능)

원심적 환경

(학교, 사회적 지지, 지역사회 기능, 종교적 우호관계)

(1) 원1: 기본적CNS 기능

강점: 기질적 장애는 없음. 자신감, 정상적인 인지기능

감별진단: ADHD, 인지적 손상, 우울증, 정신병, 주요발달 장애, 까다로운 기질·성격

(2) 원2: 통합된 CNS 기능

강정: 강한 자의식, 긍정적인 자존감, 잘 통합된 가치들, 사교성

감별진단: 반항성 장애, 품행장애, 우을증, 성격장애

(3) 원3: 인접한 환경(부모와 아이들의 관계, 외상, 가족기능)

강점: 강한 가족 기능, 지지적 관계

취약점: 학대, 방치, 정신적 충격, 가족의 기능장애

감별진단: 판단장애PTSD, 부모-자녀문제

(4) 원4: 원심적 환경

강점: 동료, 학교, 교회, 외부, 공동체를 통한 사회적 기반

취약점: 학교와의 충돌, 사회적 고립, 공동체 기능 장애

3. 임상가가 해야 할 질문들

(1) 그 사건 바로 직전에 무슨 일이 발생하였는가?

(2) 당신이... 할때 그것에 대해 어떤 생각이나 느낌이 들었는가? 의지적 행동인가, 의도적 앙갚음, 이기심은 모두 반항성 장애 시사함.

(3) 그일을 한 후에 어떻게 느꼈는가? 무엇을 했는가?

진정한 뉘우침의 결여는 품행장애의 가장 중요함.

Ⅳ. 임상가가 주의해야 할 사항들

①파괴적 행동장애 아동은 도와달라고 자주 우는 경우가 많음. 결핍된 것이 무엇이며 부적절한 해결방법을 왜 사용하였는지 아이의 입장에서 추론해봄.

②성공적인 치료를 위해 부모에게 주지시킴.

·분명하게 문제 인식

·구체적인 목적

·즉각적이고 확실한 보상

·보상과 처벌에 일관성

·호전되기 전에 일시적으로 나빠질지도 모른다는 것 인정

③아동과 부모 면담 시 도벽의 양상이 일시적인 행동인지, 지속적으로 일삼고 있는지 확인함.

④부모가 너무 인색한지, 과하게 용돈을 주는지 확인 함.

⑤부모-아동과의 인간관계, 훈육방식(문제 중심)을 확인 함.

⑥훔친 행위로 인격을 모독하지 말라.

⑦유아기 도벽은 소유개념을 가르침.

24. 치료를 따르지 않는 청소년

Ⅰ. 문제의 기술

1. 역학

·순응하지 않는 비율이 80%에 육박함.

·건강을 예방하는 규칙에 순응하지 않음.

2. 비순응에 대한 관점

(1) 정신사회학적 발달: 순응을 유도하려면 인식변화와 사춘기의 발달양상을 알고 있어야 함.

(2) 비밀성: 비밀 존중함.

(3) 치료의 부작용 : 부작용 때문에 약물 복용을 중지하거나 거부할 수 있음.

(4) 질명의 특징과 지속기간

(5) 치료비용

(6) 가족요인: 치료과정에서 청소년과 부모 사이에 긴장이 유발되는 경우

(7) 치료환경: 서비스의 부실과 불편함.

Ⅱ진단

1. 비순응의 유형

①면담시간 불이행: 간호를 요구하지 않거나 늦추기, 합의된 면담 약속 안 지키기, 성급하게 치료 끝내기

②불성실한 행동: 요구되는 예방적 조치하지 않기, 처방받은 섭생 불성실하게 이행하기, 규칙 파기하거나 프로그램 참여하지 않기, 전통적인 치료 절차를 즉흥적이거나 예상하지 못한 방식으로 대체하기

③약물치료의 생략: 일부만 복용하거나 복용하지 않기, 처방받지 않은 약물 복용하기, 처방 꾸미기

Ⅲ. 관리

1. 위협적인 수단이나 심한 잔소리는 피하라.

2. 접근하기 쉬운 메시지로 이야기하라.

전략	사용
교육	·서면/구두의 지시나 비디오 사용하며 간결하게 함. ·컴퓨터를 이용한 지시는 행동을 촉진하는데 유용함.
환경	·치료실 환경은 사춘기 청소년에게 민감한 영향을 줌.
임상가의 행동	·기다리는 것을 좋아하지 않음. ·개인적이고 주관적인 판단을 피하도록 함. ·발달적, 심리사회적, 문화적 논쟁에 민감하게 반응함. ·다음 약속 청소년이 직접 정하도록 함. ·진단 결과 알려주기 좋은 방법 선택(전화, 메일, 방문) ·치료가 필요할 때 도움이 있을 수 있음을 주지시킴. ·다른 사람에 의해 보여지는 부작용에 대해 알려줌.
자기 관찰	·증상의 빈도나 건강과 관련된 특정한 행동들을 기록하는 방법을 알려 줌.
행동에 관한 예행 연습	·친구들과 사용하는 언어로 접근 함. 비언어적 메시지 가르쳐 줌.
행동에 관한 계약	·임상가와 청소년이 모두 사인한 목표를 문서화해서 계약서 작성 함. ·악수하며 의지를 진술하도록 격려 함.
심리치료	·임상적으로 의미있는 반항이 보고되거나 심리적 이상 상태가 시사될 때 빨리 시도함. ·집단 구성(만성환자)

3. 사회적 면역: 바람직한 행동의 예행연습이나 반복 함.

4. 행동의 자기 조절: 순응행동을 기록하고 긍정적 피드백을 제공할 때 효과적임.

5. 행동의 계약

6. 만성적인 병의 자기 관리: 특정한 기간에 환자의 상태를 고려해 실시 함.

Ⅳ. 임상가가 주의해야 할 사항들

·비순응은 서투른 교육이나 불충분한 관계 때문일 수 있음.

·명확한 이의 사항이 있을 때 단도직입적으로 질문함.

·부모나 다른 어른이 도울 수 있는 방법을 물어 봄.

·실패했던 이전의 치료 전략 재검토.

·청소년 스스로가 치료의 결정적 요인임을 설명 함.

25. 청소년기의 물질 오·남용

Ⅰ. 문제의 기술

다양한 물질을 남용할 경우 기억력, 인식능력 및 정보처리 능력에 장애를 초래할 수 있고 충동 통제능력 감퇴시켜 행동상의 문제를 나타낼 수 있음.

1. 현황

·마약과 알코올 복용은 16~18세 최고점 22세 이후 줄어듬.

·여성보다 남성이 많음.

·모든 사회경제적 계층에서 나타남.

·우리나라 청소년66.9% 술, 담배, 본드, 가스, 대마초, 히로뽕 경험.

2. 용어의 구분

(1) 약물의 정의: 한번 사용하기 시작하면 자꾸 사용하고 싶은 충동을 느끼고(의존성), 사용할 때마다 양의 늘리지 않으면 효과가 없으며(내성), 사용을 중지하면 온몸에 견디기 힘든 이상을 일으키며(금단현상), 개인에 한정되지 않고 사회에도 해를 끼치는 물질을 말함.

(2) 물질 의존: 행동적 의존이란 물질을 추구하는 행동이나 병적인 사용 양상과 연관된 것이며, 신체적 의존은 여러번의 물질 사용으로 인한 신체적, 생리적 효과를 말함. 심리적 의존은 습관화라고도 함. 불쾌한 상태를 피하기 위해 물질에 대한 지속적이거나 간헐적인 갈망을 보이는 상태임.

(3) 물질 남용: 의도적으로 약물을 다른 목적을 위해 사용함.

(4) 습관성 약물: 약물 사용에 대한 욕구가 강하고 사용 약물의 양이 증가하는 경향이 있으며 금단 증장이 나타나고, 개인에 한정되지 않고 고회에도 해를 끼치는 약물을 말함.

(5) 오용: 의학적 목적으로 사용되어야 하나 처방에 따르지 않고 임으로 사용 함.

(6) 중독: 강박적 집착, 조절 불능, 심리적·육체적의존상태를 말함.

3. 약물의 종류

진정제(수면제), 마취제(아편과 아편추출물, 헤로인, 코테인, 감기시럽), 흥분제(암페타민, 코카인), 알코올, 아편

4. 병발성

·폭주족에 의한 오토바이 사고. 살인과 자살. 이른 성경험, 임신과 관련된 후유증. 흡연은 천식, 기관지 계통 질환을 초래.

5. 원인

(1) 위험요인: 남성, 시작 시기가 빠름, 부모나 형제의 알코올/마약 복용 경험, 동료의 마약 복용, 학교생활의 실패, 낮은 자존감, 성인이 통제할 수 없는 장소에 자주 가는 것, 보모와의 불행환 관계, 우울증, 불안, 사회 적응성의 부족, 신앙심이 없는 것.

(2) 발달적 요인: 어른 스러움 성취하고 정체성을 확립하려고 애쓰는 변화의 시기임. 동료들에게 의존하고 동일시하려고 하는 경향이 커짐.

6. 약물 남용의 특징: 일차적인 질환, 진행성, 가족적인 질환, 만성질환, 옮기 쉬운 질환, 치명적인 질환.

Ⅱ. 진단

청소년과 신뢰관계정립이 중요함.

1. 임상가가 해야 할 질문들

①담배를 피우니? 만일 그렇다고 하면, 담배는 얼마나 피우니? 하루에 한 갑 아니면 그 이상, 몇 일에 한갑, 2주일 한갑? 흡연은 중독성이 있고 또한 다른 약물 사용 여부에 대한 단서임.

②술은 얼마나 자주 마시니? 전혀 안 마시니? 특별한 경우만? 한달에 한번? 일주일에 한번? 일주일에 두세번? 일주일에 네 번 혹은 그 이상?

③술은 대개 얼마나, 또 언제 마시니? 한잔 내지 두잔? 세잔 내지 네잔? 다섯 잔 아니면 그 이상?

④다른 약물을 복용한다면 한달에 한번 정도? 일주일에 한번? 매일?

⑤어떤 약물을 복용해 봤니?

⑥다른 약물을 마지막으로 복용한 것은 언제지?

⑦무엇 때문에 약물이나 술을 하게 되지?

⑧약물이나 알코올 문제가 있는 친구들에 대해 어떻게 생각하니?

⑨음주나 약물 사용이 다른 문제나 고민을 준 적은 없니?

⑩가족 중에 마약이나 알코올 문제가 있는 사람이 있니? 있다면 누구니?

2. 신체 검사

①용모: 위생상태 무관심. 각성제, 코카인, 환각제 등에 중독되었을 경우 심한 불안, 흥분상태를 드러냄. 알코올, 진정제, 아편은 무기력한 상태가 됨.

②피부: 정맥근처 주사자국이나 상처, 황달이 나타날 수 있고 코카인을 사용한 경우 피부박탈이있음.

③안과·이비인후과 질환: 동공수축은 급성 아편중독, 확장은 각성제나 아편 금단시 발생 함. 안구진탕은 진정제 사용 시 안구 충혈은 마리화나 중독에서 나타남.

④흉부: 기관지 경련, 천식 재발은 코카인 사용자에게 나타남. 만성적인 가래 기침을 동반됨.

⑤심장: 빈맥, 부정맥은 코카인 중독에 시사함.

⑥복부: 과활동성 장운동은 아편 금단시 발생 함. 간 비대는 정맥으로 물질을 투여한 경우와 알코올 중독자에게 볼 수 있음.

⑦성기: 헤르페스성 수포, 매독성 경성하감, 분비물 검사. 항문 사마귀는 성적 경험이 빈번한 약물 남용자에게 흔히 발견됨.

⑧손발: 만성 정맥 약물 사용자는 정맥 부전증으로 인해 부종이 있음.

Ⅲ. 관리

1. 약물 남용의 동기별 치료전략

(1) 모험 추구형: 등산, 집단생활, 여행, 스포츠 활동에 참여하도록 격려함.

(2) 평화 추구형: 불안정한 이유를 알아내어 안심시켜 주도록 함.

(3) 교우관계 유지형: 동료집단 전체를 치료 대상으로 하여 건설적인 교우 관계 형성하도록 도와줌.

(4) 힘 추구형: 소년단 활동을 통해 협동심, 공동 성취감을 맛보게 함.

(5) 미적 추구형: 예능교육을 통해 미적 추구를 격려하고 실질적인 잠재력 개별에 힘씀.

(6) 성(성적 쾌락)추구형: 성교육 실시함.

(7) 초월 명상 추구형: 종교적 활동을 통해 건전한 정신과 기쁨을 갖도록 도와 줌.

2. 예방전략

·행동수정과 역할놀이를 통해 책임이 따르는 문제해결 능력과 의사결정력 그리고 거절하는 능력을 가르침.

·약물 남용에 대한 위험성, 사회적인 인식 그리고 매체 영향력에 대하여 교육시킴.

·약물 사용의 궁극적 책임은 본인에게 있음을 반복적으로 주지시킴.

·중독은 기능의 저하와 증상의 악화를 가지고 있는 만성적 질병임을 이해시킴.

Ⅳ. 임상가가 주의해야 할 사항들

·청소년이 약물 남용 문제를 인식할 수 없고 자제하여 끊을 수 없다면 치료가 어려움.

·말하는 양의 두 배를 사용했을 것으로 추정함.

·특별한 계기가 필요함. 그 계기를 적극 활용함.

26. 폭력 청소년

Ⅰ. 문제의 기술

신체적 공격, 싸움, 다른 사람을 위협하거나 해치려는 시도, 무기의 사용, 불지르기, 다른 사람의 재산을 고의로 파손하는 것, 문화예술 파괴행위 등이 포함.

임상가들은 폭력의 원인을 이해시키고 비폭력적으로 문제를 해결하는 기술과 방법을 장단기적으로 교육시켜야 함.

1.현황

우리나라의 경우 강력범의 70%가 재범을 함. 특히 12-20세 미만인 청소년 범죄의 경우 재범률이 꾸준히 상승세를 보임.

2.원인

(1)환경적 원인

냉대와 일관성 없는 육아 환경, 학대받은 경험, 지나친 신체적 체벌, 가정과 사회에서의 폭력 장면 목격, 대중 매체를 통한 폭력의 시청, 사회경제적으로 불리한 행동들의 모방, 술과 약물(마약) 들의 복용 등

(2)발달적 요인

유아와 아동이 폭력적인 환경에 노출되면 다른 성인들이나 또래들과의 관계를 회피하고 경계심이 극적으로 증가.

폭력을 자주 목격해 왔으며 tv를 통해 폭력만이 대립과 분쟁을 해결하는 유일한 방법이라고 배워왔다. 실제로 폭력적인 사람들은 폭력이 대부분의 상충되는 문제를 해결하는 최선의 방법이라고 확신하곤 한다. 그리고 가혹하고 고통스럽다고 지각하며 적대감을 가지고 바라보는 경향이 있다.

Ⅱ.진단

1.폭력적인 행동을 시사하는 신호들

-강한 분노를 나타낸다.

-성질을 못 이기고 자주 화를 낸다.

-매우 심한 짜증을 낸다.

-매우 심한 정도로 충동적이다.

-쉽제 좌절한다.

2.임상가가 해야 할 질문들

-가정폭력 여부, 구타의 방법, 사회에서 마주치게 될 대립 상황에서 어떻게 반응하는지 질문해야 함.

-청소년의 폭력은 가정 학대의 산물일 수 있으며 순환적인 양상을 띠기 때문에 부부간.

부모-자녀간, 폭력의 패턴을 미리 확보해야 함.

(1)부모에게 하는 질문

-가정폭력

당신과 남편(혹은 아내)과는 사이가 어떤가요? 싸울 때 자주 소리를 지르거나 비명을 지르나요? 밀치거나 떼밀기도 하나요?

-자녀교육

만약 자녀 중 누군가가 물거나 때리는 행동을 하면 어떻게 바로 잡으실 건가요?

만약 자녀 중 누구구가가 실수를 해서 바로잡아야 한다면 어떻게 교육하시겠어요?

-폭력에 대한 태도

만약 누군가가 당신의 자녀를 괴롭히고 있다면 자녀가 어떻게 행동해야 한다고 생각하시나요?

-거리폭력

자녀가 몇 번이나 싸우고 들어오던가요? 무엇 때문에 싸웠다고 하던가요?

자녀가 싸우고 오면 당신을 어떻게 하죠?

(2)좀 더 나이가 든 아동에게 하는 질문

-폭력에 대한 태도

어떤 아이가 너와 싸우길 원한다면 넌 어떻게 하겠니? 너는 싸움에 말려들지 않는 방법을 알고 있니?

아이들이 왜 너와 싸우고 싶어 한다고 생각하니? 그들도 너와 싸우는 것 외에 다른 방법이 없을까?

-거리폭력

너는 지난해에 몇 번이나 때리면서(밀치거나 떼밀면서) 싸웠니? 싸움의 심각성 정도는 어땠지?

-무기(흉기) 소지

네 자신을 보호하기 위해서 무기를 가지고 다닌 적이 있니?

-가정환경

지난해에 집에서 몇 번이나 맞았니? 그 때 기분이 어땠지?

-이성 친구 간의 싸움

여자 친구(남자)와 때리면서 싸운적이 있니?

3.폭력 위험성의 평가

-0등급: 폭력 위험성이 전혀 없음

-1등급: 최소한의 폭력 위험성이 있음

-2등급: 보통의 폭력 위험성 있음

-3등급: 폭력 위험성 정도 매우 높음

(1)가정폭력

1등급:신체적 싸움이 과거에는 있었으나 지금은 없다.

2등급: 가끔 신체적 싸움을 하지만 부상당하지는 않는다.

3등급:싸울 때 부상을 입으며 두려워하고 집안에 무기가 있어나 가족들이 이것으로 위협받는다.

(2)거리에서 싸우는 10대들

1등급: 심각한 싸움은 없으나 거친 아이들에게서 벗어나는 방법을 알지 못한다.

2등급: 작은 상처를 입고 잦은 싸움이 있으며, 칼이나 총으로 위협을 받기도 한다.

3등급: 많이 싸우고 싸우는 것을 즐기며 싸움의 정도가 심하다.

Ⅲ. 관리

1.일차적 목표

-위협과 압력을 받았을 때 비공격적인 방법으로 대처할 수 있는 기술과 신념들을 가르쳐라.

-자아상에 비폭력적 행동이 중요한 기능을 한다고 각인시켜라.

2.기본적인 관리의 전력

(1)가정폭력

-1등급: 배우자와 대화를 통해서 문제를 해결하도록 권한다.

-2등급; 가정폭력 전화상담 서비스 번호를 알려줄 수 있고 가능하면 전문상담을 요청하도록 할 수 있다. 가능하면 배우자와 대화를 시도해 보라.

-3등급; 구타행위에 대해 개입하는 것은 상황을 악화 시킬 수 있으므로 피하는 것이 좋으며 경찰의 개입을 요청함.

(2)비폭력적인 대처 방안을 발달시키기

-누구도 다치게 해서는 안된다. 당신이 아이를 때리면서 누구도 다치지 않게 하라는 말은 아이를 혼란스럽게 합니다. 그리고 자녀들의 마음을 돌리거나 다른 행동으로 유도하라

-훈계가 중요하지만 아동을 때리는 것은 장기적인 효과를 가져오는 최선의 방법이 아니며 앞으로 예상하지 못할 문제를 일으킬 수 있다고 설명해줄 수 있다.

(3) 거리에서 싸우는 10대들

-0등급

폭력에 의한 희생자가 생기지 않더라고 대립을 해결할 수 있는 방안들이 있음을 알게 한다.

싸움의 유혹을 벗어나도록 가르쳐라

-1등급

아동의 안전에 대해 우려를 표명하라.

-2등급

우울함. 욕구불만, 화남과 폭력들 사이의 관계를 희생자와 가해자의 관점에서 가르쳐라

위험성이 없는 스포츠나 음악, 창조적인 활동, 믿음직한 사람들과의 대화 등을 통해서 스스로 조절할 수 있게 가르쳐 주어라.

소지한 무기에 대해서 그 위험성을 상기시켜라

애매한 상황에서 충동적으로 반응하지 않도록 가르쳐라

-3등급

그가 바라는 무언가를 스스로 지각할 수 있게 해야 함.

혼자일 때나 낯선 상황에서 유용하게 적용할 수 있는 새로운 기술들을 알려줄 수 있다.

3.예방교육

부모 훈련 및 가족지지 프로그램

청소년을 위한 성교육 프로그램

폭력적인 아동과 청소년들에 대한 조기 중재 프로그램

TV, 비디오, 영화를 통한 폭력물 시청의 모니터링.

27. 자살

Ⅰ.문제의 기술

자살한다는 위협이나 행위적인 암시는 목숨을 잃을 위험성뿐만 아니라 가족이나 주변 사람들에게 심각한 영향을 미친다는 점에서 긴급상황으로 간주됨.

자살사고는 자살에 관한 자기 몰입적인 생각이며 행동이 수반되지 않을 수 있다.

1.현황

-인문계 고등학교 3명 중 1명이 자살 충동을 경험했다.

-자살을 기도한 사람 중 1%로는 실제로 죽는다.

-자살은 15-24세 연령대의 사망 원인 중 세 번째이며, 5-14세 연령대에서는 여섯 번째를 차지.

2.위험요인들

(1) 생활 스트레스

아동과 청소년들의 자살시도는 거절에 대한 공포에 의해 야기되는 경우가 많다.

상황이나 관계가 변화되기를 원하고 이러한 희망을 강하게 전달하기 위해 자실시도라는 방법을 택함.

외상이나 다양한 상실 혹은 부모의 학대나 가정폭력 같은 생활 스트레스의 과거력은 자살가능성을 증가.

(2)발달적, 생물학적인 요인

-10세 이상의 아이들은 자신의 힘에 대한 현실적  이해력을 가지고 있기 때문에 연령이 증가할수록 자기를 해 칠 수 있는 위험성과 가능성이 보다 구체화

-우울증을 유발하는 세로토닌 조절 유전자를 보유하고 있는 경우 자상 가능성이 높다.

(3)물질 남용

알코올과 약물 등은 정상적 판단을 방해하여 급작스럽고 충동적인 자살행위를 촉발시키는 경가 있다.

(4)환경적인 요인

-사회적 전염: 대중매체에서 실재 자살에 관한 보도를 하거나 가상적인 자살의 내용을 전달하기만 해도 청소년과 젊은 성인들의 자살율은 7-10%정도 증가한다
-치명적인 기회; 위험성이 있는 사람들의 주변에는 알코올, 약물 총과 같은 자극들의 통제가 중요

-경제가 불황이고 실업자가 늘어날수록 자살률이 높아짐.

Ⅱ.평가

1.자살시도의 사전 신호

-식사와 수면습관의 변화

-친구, 가족 그리고 일상적인 활동을 멀리함.

-난폭한 행동, 반항적인 행동 또는 가출

-약물과 알콜 남용

-외모에 대해 평소와 달리 신경쓰지 않음

-즐거운 활동에 대한 흥미의 상실

-자살에 대한 힌트를 줌

-우울했던 기간이 지난 후에 갑자기 기분이 좋아짐.

(1)자살을 생각하거나 시도했던 사람은 언제나 자살을 하려고 할 것이다.

(2)자살위기가 지나간 후에 청소년은 더 이상 자살할 위험이 없다.

(3)자살을 하는 사람은 언제나 메모를 남긴다.

(4)자살은 경고 없이 일어난다.

(5)자살을 하겠다고 말하는 사람은 결코 실제로는 자살을 하지 않는다.

(6)사회경제적으로 낮은 그룹이 부유한 그룹보다 더 많이 자살함.

(7)자살을 하는 사람들은 정신적 질병이 있거나 심각하게 의기소침해 있다.

(8)어떤 사람이 자살에 대하여 이야기할 때, 당신은 그의 생각을 그런데서 떨쳐 버리기 위해 화제를 바꿔야 한다.

(9)자살을 하는 대부분의 사람들은 실제로 죽기를 원한다.

3. 임상가가 해야 할 질문들

(1)현재의 에피소드

무슨 일이 일어났는지 말할 수 있는가?

당신 자신을 해치고 싶었거나 혹은 그것을 시도했는가?

당신을 해칠 것을 어떻게 계획했는가?

(2)동기:죽음

만약 당신 자신을 해쳤다면 무슨 일이 일어날 것이라고 생각하는가?

당신이 죽을 것이라고 생각했는가? 아니면 심하게 다친다고 생각했는가?

(3)죽음의 개념

사람이 죽을 때 어떤 일이 일어난다고 생각하는가? 사후 삶을 믿는가?

만약 당신이 죽는다면 무슨 일이 일어날 것이라고 생각했는가?

(4)동기: 가족, 학교 스트레스

무언가에 대해 매우 슬프거나 우울함을 느끼는가?

학교에서 어려움이 있습니까? 다른 아이들이 당신을 놀립니까?

부모님이 서로 싸우십니까?

소중한 누군가가 당신을 남겨두고 떠났습니까?

(5)동기: 희망 없음과 우울

오랫동안 죽음에 대해서 생각해 본 적이 있습니까?

당신은 무언가에 대해서 당신 스스로를 자주 비난합니까?

4.의뢰의 준거

병원에 의뢰해야 하는 경우

-심리적으로 극히 혼란된 상태에 있을 경우

-말이나 행동을 통해서 자신을 해칠 강한 의향을 표현할 경우

병원치료가 필요하지 않을 경우

-강한 사회적 지원과 통제가 유효한 경우

-징후가 의학적으로 심각하지 않을 경우

Ⅲ. 관리 및 예방

치료의 일차적 목표는 입원치료에 대한 필요성을 평가하고 적절한 병원에 보내는 것이다. 장기간의 목표는 가족의 대화방식, 복합적 스트레스나 과거에 받은 충격의 확인 그리고 주변의 우울증이나 다른 절망의 원인을 변화시키는 것

1.교사의 책임

장애를 가진 청소년들의 경우에 있어서 교사들은 흔히 중요한 어른 관리인으로 선발되어지고 청소년 행동에 중요하게 영향을 미칠 수 있다.

2. 문제확인

청소년의 자살시도는 충동적인 행동이 아니라 도움과 지지에 대한 수많은 호소가 무시된 후에 발생하는 것으로 알려지고 있다. 대부분의 우울증에 빠진 청소년들은 지나친 피로와 우울증 혹은 수면할 수 없거나 비생산적인 활동을 나타낼 수 있다.
학생이 정신 건강 기관에 접촉하는 것을 도울 수 있고, 부모나 다른 전문가들이 문제를 인식하도록 그들과 접촉하는 것을 도울 수 있다.

3.문제예방

교사들에게 자살의 위험이 있는 청소년을 확인하고 중재하는 방법에 대한 지각과 인식을 증가시키는 것이다. 자살예방센터나 다른 비슷한 지역시회 기관들의 관여도 자살에 대한 인식을 증가시키고 문제의 초기 지각과 해결책을 모색하는데 도움이 된다. 이런 기관과의 연계를 통해 교사들은 비상상황을 취급하는 데 더 나은 준비를 갖추게 된다.

-걱정이 있는 어린 청소년들은 흔히 감정을 극복하는 법을 배우거나 대화를 위해서 동료로 부터의 지지를 필요로 한다.

-교사의 비 위협적인 교실 분위기를 개발해야 한다.

-정서적으로 혼란한 청소년들을 다루는 특수교사들은 위기상황 동안 지지를 제공할 준비가 되어 있어야 한다.

28.우울증

Ⅰ. 문제의 기술

우울증의 마음의 감기이며 뇌의 병이다. 아동기의 우울증 장애(MDD)는 교우관계나 학교, 집 등에서의 기능장애를 포함하여 감정적, 행동적 변화를 야기한다.

우울증 환자는 스스로 도움을 요청하기가 힘들고 오히려 주변에 불쾌한 감정을 드러내는 경향이 있다.

우울증의 지표

감정적; 슬픔을 느끼고 울며, 슬프게, 측은하게 보이는 것

동기적; 학업부진, 놀이에 흥미를 잃는 것

신체적; 식욕부진, 막연한 신체적 불편, 건강이 안 좋음, 외모에 대한 불만

인지적; 난 이제 쓸모가 없어 라면서 실패를 기대하는 것

1.역학

(1)정상적 모집단에서의 아동기 우울증 장애

-유아와 미취학 아동의 1%는 이로 인해 발육장애뿐만 아니라, 애정, 분리, 행동적 장애까지 나타남.

-학령기 아동의 2%에 해당하며 대체로 오래 지속되고, 재발함.

-자살한 사람의 70%는 우울증 환자

-뇌 속의 화학물질 불균형과 사회 심리적 요인이 복합적으로 작용

(2)병리적 모집단에서의 MDD

일반 소아과 환자의 7%, 정신병원 환자의 28% 정도

(3)MOD를 가진 아동의 병리적 진단.

60-80%의 아동이 불안, 주의산만, 물질남용과 같은 병리와 거짓말, 도벽, 비행, 무단결석과 같은 품행상의 문제를 가짐.

2.병인론

(1)유전

우울증이 있는 부모를 둔 자녀는 MDD를 가진 확률이 3배 더 높고, 더 일찍 발병하며, 더 자주 재발

(2)생물학적 소인

우울증 환자, 특히 자살을 시도한 경험이 있는 환자는 혈청 콜레스테롤 농도가 현저히 낮은 것으로 조사, 따라서 우울증 환자에게 콜레스테롤 농도를 낮추기 위해 식이요법 등을 실시하면 오히려 자살이나 폭력을 유발할 가능성이 높은 것으로 밝혀졌다.

(3)환경

MDD의 병리학적 환경 요인을 구별하는 것은 어렵다. 부모의 죽음, 이혼과 같은 상실 그리고 정신적 충격과 학대를 포함한 심리 사회적 스트레스가 우울증에 영향을 줄 수 있다.

(4)발달

우울에 대한 경험은 감정적, 언어적, 인지적 그리고 사회적 발달의 결과로 표현될 수 있다.

(5)사회적인 상호작용

학교, 집, 친구들로부터 받는 주변 환경의 영향은 각 발달단계에서 서로 상호작용하며 시기마다 유전적, 기질적 요인의 영향을 달리 받는다.

(6)성차

여성 우울증 환자가 남성보다 최소 2배 이상 많다.

Ⅱ. 진단

1.증상과 행동상의 관찰

(1)유아

매사에 수동적이고 둔감한 유아와 과민하고 피상적이며 우는 유아는 MDD와 관련되어 있을 가능성이 크다.

(2)학령기

학령기 아동의 자신감은 수치, 좌절, 과민성 그리고 신념 상실에 의해 압도 당할 수 있다.

(3)청소년

MDD를 가진 10대는 절망을 경험하고 격앙되어 있으며 부정적 감정을 억제하는 데 어려움을 겪는다.

2.병력; 임상가가 해야 할 질문들

아동의 기분은 어떠한가?

최근 아동의 행동, 학교생활 혹은 교우관계에 변화가 있었나?

아동이 과거에 기분이 침체되거나 혹은 정신 건강 전문가에게 간적이 있었나?

가족 중에 우울, 불안, 주의산만 혹은 알콜이나 약물 남용을 했던 사람이 있나?

3.감별진단

공격성, 거부증, 품행문제, 분리불안 그리고 학교공포증 등은 아동의 고유한 특징이거나 혹은 성인보다 아동에게 더 특징적이라고 주장한다. 중기 아동기에서는 성차가 없다는 것도 성인의 형태와 다른데, 성인들의 경우 남성에서보다 여성에게 우울증이 더 빈번하다. 또 청소년들은 항우울제에 대한 반응에서 성인들과 차이가 난다.

Ⅲ. 치료

1.일차적 목표

일반적으로 MDD를 가진 어린 아이는 생물-심리 사회적인 접근을 하는 정신건강 전문가들의 팀 치료가 효과가 있다.

2.치료전략

정신 역동적 치료는 아동에게 내적 감정과 갈등을 표현하는 것을 가르치고, 이해하고, 체험하게 하는 환경의 제공하는데 초점을 둔다.

인지치료는 체계적이고 논리적인 측면에서 부정적인 생각, 행동, 감정들을 환기하고 재고하게 한다.

행동치료는 긍정적 경험을 자극하고 부정적 경험을 최소화하는 강화제를 이용하는 것이다.

가족치료는 아동 자신의 발달이나 변화로부터 가족을 유지시키는 협동과 행동 유형을 확인하는 것이다.

집단치료는 사회적 상호작용에서 아동을 이해한다.

부모교육은 부모들에게 아이들 혹은 그들 스스로 우울증을 다루는 방법을 가르치는 것이다.

환경조정은 학문적 수행을 돕고 역할 모델의 사용과 근면, 책임감 그리고 자신감을 기르는 긍정적 경험을 도모하는 것이다.

약물치료는 생체 화학적 불균형을 바로잡는 데 초점이 된다.

3.예방적 개입

우울증상이 있는 청소년 아동들은 자기 자신만이 아니라, 교사, 동료, 가족들에게 해를 끼칠 수 있는 무기력한 상황에 잡힌다. 자살이나 우울증과 관련된 연구는 학교나 지역사회에 즉각적인 중재의 필요성을 강조한다.

(1)교사의 책임

교사들은 적절한 방식으로 중재를 필요로 하는 학생들을 확인하고 주목할 책임을 가진다.

(2)문제 확인

교사들은 우울증에 빠진 학생들은 수업을 방해하거나 혹은 다른 사람들을 괴롭히지 않기 때문에 간과하기 쉬운 그들에게 특별한 관심을 가져야만 한다.

(3)문제예방

긍정적인 교실환경을 유지하기 위해 교사들은 처벌기제의 사용을 피하고 정적인 행동관리 전략들을 사용해야만 한다. 기술획득을 촉진하고 학교생활의 성공과 자아개념을 증가시키는 프로그램은 특히 학습장애와 행동 문제를 가지고 있는 청소년에게 유익하다.

29. 두려움

Ⅰ.문제의 기술

두려움은 인지적, 행동적, 심리적 요소들이 포함된 일종의 불쾌한 감정이다. 두려움은 실재나 가상적인 위험대상에 대해 의식적으로 반응하여 일어난다.

1.역학

두려움은 모든 연령대에서 다양한 형태로 나타날 수 있다.

여성은 남성보다 두려움을 더 자주 느낀다.

성인도 2%가 무능력 공포증이 있다.

2.가족적 영향

무서워하고 불안해하는 부모의 자녀들은 사회적 학습을 통해 무서워하고 불안해하는 경향이 있다.

3.병인학

(1)환경적 요인

발병은 자극적인 특정 사건과 관련이 깊다.

사회적 그리고 문화적 변화에 따라 예전의 두려움이 사라질 수 있다.

의미 있는 두려움은 실재 위험 상황을 정확하게 인식했거나 신체적, 성적 학대와 같은 환경적인 스트레스로 부터의 감정 전이 때문일 수 있다.

(2)발달적 요인

두려운 대상에 대한 아이의 인지적 이해가 부적합하거나, 두려움의 대상이 아이의 삶에  왜 갑자기 나타났는지에 대한 충분한 설명이 이루어지지 못할 때 두려운 사건이 반복되어질 것이라고 예측할 때 강하게 나타난다.

Ⅱ. 진단

1.공포증과 두려움의 구분

만약 아동이 그 밖의 모든 영역에서 정상적으로 발달한다면 그 행동은 대상에 대한 단순한 두려움이다. 만약 두려움이 중요한 활동들에 포괄적으로 영향을 미친다면 공포증이라 부를 수 있다.

2.임상가가 해야 할 질문들

아이는 그 두려움 때문에 하루에 세 번 이상 일상적인 생활에 방해를 받는가?

두려움을 가지게 된 특별한 계기를 회상할 수 있는가?

Ⅲ. 치료

대부분 부모의 격려와 관심만으로 충분할 수 있다. 두려움은 어린시절의 모든 곳에서 존재한다. 치료의 목적은 아이가 이를 떨쳐버리는 것이 아니라 두려움을 극복하는 긍정적인 방법을 배우도록 돕는 것이다.

1.부모들을 위한 정보

단순한 공포는 정상적인 것이고 크게 문제가 되지 않을 수 있다고 이해하는 것이 좋다.

2.치료전략

아동들을 위협하거나 자존심을 상하게 하거나 고민에 무관심하거나 할 경우 악화될 수 있다. 과잉보호 할 경우 아동은 오히려 자극이 두려운 대상일 것이라고 확신하는 경향이 있기 때문에 바람직하지 않다.

-아동들의 인지적 발달상태와 성향을 중시

-아동 청소년들이 호소하는 두려움을 지나치게 과장하거나 얕보지 말아야 함.

-대상에 대한 통제력을 증가시키도록 도와주어야 함.

-이해 가능하고 명확한 행동을 아이들에게 보여주어야 함.

30. 자아 존중감

Ⅰ.문제의 기술

자존감은 이상적인 자아와 실제적인 자아의 차이, 즉 우리가 어떻게 되고 싶은지 또는 우리가 무엇을 성취하고 싶은지와 우리가 실제 스스로를 어떻게 바라보는지의 차이에 의한 좌우된다. 자기 자신의 가치와 중요성을 평가하는 것뿐만 아니라 혼자 힘으로 책임감 있는 성격을 갖고 다른 사람에게도 책임감 있는 행동을 하는 것까지 자존감에 해당한다고 포괄적으로정의하는 학자도 있다.

1.자기 존중감을 하락시키는 원인

(1) 부모와 자식 간의 부조화

부모가 아동의 독특한 기질을 이해하고 자신의 기대와 반응을 수정하지 않으면 아동은 스스로에 대해 부적합의 느낌과 낮은 기대감을 갖게 된다.

(2) 부적절한 귀인

귀인은 자신이 어떤 상황에서 왜 성공 또는 실패했는지 그 이유를 되짚어 추론하는 것이다.

높은 자존감을 가진 아동들은 그들의 성공이 자신의 노력이나 자원 그리고 능력 때문이라고 귀인한다.

자존감은 어떻게 실패와 실수를 이해하는가와도 관계가 있다. 높은 자존감을 지닌 아동들은 실수를 패배로 여기기보다는 오히려 배워가는 경험 자체로 믿는 경향이 있다.

Ⅱ.진단

자존감이 낮은 아동들은 어른들의 눈치를 보거나 학업성적이 떨어지며 사소한 실패에도 우울해지는 경향이 있다. 높은 자존감을 지닌 아동은 적응적이고 융통성이 있는 모방전략들을 고안해 낸다. 반대로 낮은 자존감을 지닌 아이들은 자신의 어려움을 오히려 심각하게 악화시키는 행동들을 모방한다.

Ⅲ. 관리

1.일차적 목표

무슨 일이든 일단 스스로 해 보도록 허용해주고 격려해주는 분위기의 가정이나. 실패를 하더라도 따뜻하게 감싸주고 다시 해보도록 위로해주는 분위기의 가정에서 자란 아이들이 자존심이 높고 자신감이 있다. 전략들은 자존심과 성취의 원천이 되는 아이들의 잠재적인 능력을 고려해서 수립해야 한다.

2.자기 존중감을 향상 시키는 방안

-책임감을 발달시키고 조력하는 방법을 가르친다.

-문제를 선택하고 결정하며 해결할 수 있는 기회를 제공한다.

-칭찬과 긍정적인 피드백을 제공하고 아동들 자신이 특별하다고 느끼도록 유도한다.

-자기 훈육방식을 확립한다.

-아이들에게 실수와 실패를 다루는 법을 가르친다.

-적성을 계발해주고 즐거움을 느끼게 한다.

31. 수줍음

Ⅰ. 문제의 기술

수줍음은 사회적인 접촉, 특히 낯선 이와의 접촉에서 긴장, 걱정 또는 어색함을 느끼는 성향을 말한다. 사회적 적응 능력이 떨어져 자존감이 낮아지고 비현실적인 대처 기제에 의존하게 되는 경우가 많다. 증상은 육체적 불안, 인지적 불안 그리고 가시적 행동으로 표출된다.

1.현황

사춘기는 수줍음이 절절에 달하는 시기이다. 중학생 소녀집단의 60%와 소년집단의48%가 자신들이 수줍어하는 편이라고 인정함.

아동기 후반과 사춘기 초반에 처음으로 수줍음을 탔던 아동의 50% 정도는 자신들이 21세 때까지 수줍음이 있을 것이라고 생각함.

초기 아동기에 자신이 수줍음이 있었다고 대답한 대학생 75%가 자신은 지금도 수줍음을 타는 것으로 지각 함.

2.임상 양상

아동기 초반의 수줍음은 표준적으로 기대되는 사회적 행동들의 상대적 결여나 억제현상이다.

횡단적 연구에서 성인기까지 지속되는 수줍음은 사랑, 일, 기분전환과 우정에 대한 만족에서 심각한 장애를 초래할 수 있음을 보여줌.

수줍음이 있는 성인은 그렇지 않은 성인에 비해 더 외로워하고 더 불행감을 호소하는 경향이 있다.

3.원인

(1)가족적, 교육적 환경

-과잉보호

-무관심

-비판적인 태도

-일관성의 부족

-위협

-놀림

-교사의 귀여움을 독차지하는 것

(2)기질

유아의 약 15-20%가 새로운 상황이나 자극에 대해 위축반응을 보이고 감정적으로 위축되거나 당황하는 반응을 보임.

(3)의사소통

유아기 행동적 억제가 반드시 아동기의 수줍음으로 이행되는 것은 아니다.

개방적이고 일관된 의사소통을 시도해야 함.

(4)발달과정과 사회적 요구

사춘기의 신체적 변화와 새롭게 습득된 자신과 환경에 대한 인지능력 그리고 변화된 사회적 역할로 인한 새로운 요구와 기회들이 결합되면서 자의식과 사회적 미숙함을 강하게 느낄 수 있음.

성역할 사회화는 청소년기의 소녀, 소년들에게 각각 다른 영향을 준다.

Ⅱ. 진단

1.문제의 확인

수줍음의 반대는 외향성이 아니라 사회적 자신감이다. 수줍음이 있는 사람들에게 정말로 문제가 되는 것을 정작 사회적인 참여가 필요할 때 불안 때문에 참여할 수 없게 된다는 것이다.

2.임상가가 해야 할 질문들

-당신의 자녀가 늘 수줍어하거나 새로운 상황이나 새로운 사람들과의 만남을 회피합니까?

-자녀가 너무 수줍어서 친구를 사귀지 못하거나 학교활동을 잘하지 못할 것이라고 생각합니까?

-자녀가 외향적이거나 대담하지 않은 것 같아 실망감과 당혹감을 느낍니까?

Ⅲ. 관리

1.부모에게 하는 권고

-과잉보호를 하거나 지나치게 응석을 받아주지 말아라

-수줍음이라는 기질에 대해 관심을 가져라

-아동이 수줍음으로 인해 놀린 당하는 것에 잘 대처하도록 도와라

-아이가 우정을 쌓을 수 있도록 도와라

-교사와 상담하라, 아이의 선생님과 협력하는 것이 중요하다.

-새로운 경험을 위해 아이를 준비시켜라

-적합한 활동을 찾아라

32. 입원경험

Ⅰ. 문제의 기술

병원 수용의 경험은 기본적으로 아동에게 강력한 좌절 경험일 수 있다.

아동의 반응에 영향을 주는 요인

1.아동요인

(1)인식수준

구강기 이전의 아동은 설명할 수 없는 자포자기의 상태로 경험될 수 있다.

취학 전 아동은 병원 수용과 그 취급 자체를 나쁜 행동에 대한 처벌로 여긴다.

성숙한 아동들도 원인을 잘못 귀인하고 부적응적 반응을 나타낸다.

(2)기질

수줍어하는 아동들일 수록 민감한 반응을 보인다. 감정적인 아동들은 내성적인 아동을 대하듯이 적극적으로 자신을 대하지 않는 치료진들에게 반항하거나 문제 행동을 일으킨다.

(3)경험

죽음과 관련시켜 연상할 수도 있다. 질병의 괴로움에 대한 아동의 부모의 반응이 일치하지 않을 때 그 가족의 과거 병력을 고찰할 필요가 있다.

2.부모와 가족의 요인

(1)불안

불안한 부모는 자녀의 심리 상태도 불안하게 만든다.

(2)질병, 죽음, 건강관리에 대한 태도

병원 수용을 감금처럼 생각하는 가족의 아동은 병원 수용을 치료의 기간으로 생각하는 아동과 지극히 다른 반응을 보일 것이다.

(3)양육 경험

미숙한 부모는 아동이 병원 수용에 대한 스트레스를 극복할 수 있게끔 도와주기 어렵다. 모든 제안에 마지못해 동의하고 이내 무력감에 빠지곤 한다.

(4)부모의 감정 조절

아동의 공포나 슬픔, 우울, 피로 등의 감정에 고투하는 것을 보면 부모는 아동에게 감정적으로 무력해지는 경우가 많다.

Ⅱ. 관리

1.목표

단기목표

불안과 고통, 불쾌감을 줄이거나 말고, 간호과정에서의 협조와 참여를 용이하게 하며, 회복을 촉진시키는 데 있다.

장기목표

극복 기술을 높이고, 자기 통제력을 향상시키며, 건강관리를 위한 긍적적인 태도를 기르고, 병원 수용으로 인해 정상적인 발달과정이 손상받게 되는 것을 최소화 한다.

2.부모로부터의 분리

부모가 불안해 할 때 아동이 더 불안하게 될 수 있지만 대부분의 경우 고통스런 치료 기간 동안 부모가 옆에 존재하는 것만으로도 매우 긍적적인 효과가 있다. 임상가는 아동을 돌보고 치료하는 데 부모와 경쟁적인 관계가 되어서는 안된다.

3.예비적 안내

장점과 취약점을 미리 알 필요가 있다.

아동이 먼저 준비되어 있어야 한다.

수술의 경우 수술 자체가 고통스럽지 않다는 것을 알게 할 필요가 있다.

4.간호

뛰어난 간호사와 의사는 아동과 안정되고 신뢰로운 관계를 발전시킨다.

해야하는 일을 하지 않을 때 학교 프로그램을 활용하거나 담요나 장남감 같은 전이적 물건을 사용하여야 함

치료진을 참견하고 방해하기 보다는 즉각적으로 반응하고 서로 작용하는 사회적 역할을 하도록 교육되어야 한다.

5.고통의 관리

고통의 경험을 줄이기 위해서는 임상가의 세심한 주의, 부모의 지지, 통찰력 있는 지도, 동정심 있는 간호 등이 필요.

6.인지/행동적 기술

(1)정도

-발달상의 적절하고 정확한 정보제공은 잘못된 개념을 바로잡고 두려움을 줄이며 간호 행동의 기준을 확립하게 해준다.

-아동의 이해 수준을 고려하여 설명을 매우 기초적이어야 하며 구체적인 행동을 통해 보완되어야 한다.

-부모와 전문가들은 취학 전 아동에게서 일반적으로 나타나는 내재적 정의의 개념을 강화 시키지 않아도 된다.

-고통스런 과정을 위한 준비도 아동의 인식수준에 적절해야 한다.

(2)구체적인 기술들

-치료기법은 가능하다면 아동 스스로 지시된 규칙과 치료기법을 선택하도록 한다.

-놀이에 의학적적 장난감 인형을 사용하는 것은 정보 제공하는 방법이 될 수 있으며 아동으로 하여금 특정 상황에 대한 전반적인 통제력을 발달시킬 수 있다.

-모델링은 치료과정 상에서 겪게 되는 실제 상이나 영화화된 동료 모델을 사용하는 것이다.

-최면과 심리적 지분 전환 등도 아동들이 치료과정에 대처하는 데 도움이 될 수 있다.

7.부모의 지지

정서적으로 안정된 부모는 병원 수용의 스트레스를 잘 대처할 수 있도록 도움을 준다.

8.임상가를 위한 조언

임상가 스스로 자신의 감정을 인식하고 가족과 아동의 반응에 공감하는 것으로 감정을 서로 논의하고 아동과 부모 그리고 치료자 사이에 서로 지지할 수 있는 의사소통 분위기를 만드는 것이다.

33. 언어지연

Ⅰ. 문제의 기술

언어는 정보의 저장과 교환을 위한 상징적 체계라고 정의 내릴 수 있다. 표현적 언어는 상징기호를 생산하는 능력은 말한다. 수용적 언어는 여러 언어적 생산물들을 해독하는 능력으로 의미를 파악하는 능력이다. 언어장애는 기호의 의미를 통해 언어를 해독하거나 생성하는 능력에 대한 일련의 장애를 총칭하는 것이다.

1.역학

말하기 또는 언어발달의 지연은 취학 전 아동에게 가장 흔히 나타나는 장애로 대략 5-10%의 아동이 해당

발달적 언어장애는 상염색체의 이상에서 초래되는 것만은 아니다. 일반적으로 멘델의 법칙에 따르지 않으며 유전적 특성이 크게 작용한다.

2. 언어발달

언어 습득은 환경 자극과 선천적인 생물학적 능력이 상호작용한 결과이다.

12개월 이상이 된 보통의 유아는 상징적으로 나타나는 특별한 사물이나 행동에 대해 임의적인 개념을 가진다.

언어숙달은 아동의 포괄적 발달수준의 지표가 된다.

3.원인론

(1)환경적 측면

전통적으로 낮은 영양 상태, 납중독, 철분 결핍 등과 같은 환경적 요인이나 기질적 요인이 자주 제시되어 왔으나 가정이 항상 빈약하고 위험한 환경일 것이라고 단정해서는 안된다.

(2)기질적인 측면

발달적 언어장애는 언어를 주관하는 뇌 일부의 손상에서 기인한다.

(3)발달적 측면

혀 짧음이나 2개 국어의 조기 사용이 언어의 지연의 원인이 되지는 않는다.

Ⅱ. 진단

1.증상

언어지연의 패턴은 다른 영역(운동신경, 적응력, 활동적, 개인적/사회적)의 발달 특성을 종합적으로 고려해서 진단한다. 흔한 경우는 청각장애와 발달적 언어장애에 의한 것이다.

2.병력

청각적 표현과 수용력 등이 포함되는 데 특히 3세까지의 발달수준이 중요한 고려 대상

3.신체검사

기형의 가능성, 태아의 성장속도, 중이염의 경험

구강운동능력, 운동신경/적은능력, 언어능력, 놀기, 눈 맞추기

부모와 형제자매의 교육수준과 성취정도 언어지연, 청각 손실의 가족력 여부

키, 몸무게, 머리 사이즈, 언어장애의 형태, 신경학적 장애

4.검사

(1)언어검사

(2)청각검사

(3)발달검사

아동의 언어가 일반적인 나이 표준에 미달하는가?

언어 수준이 전체적인 인지기능과 비교해서 어떤 수준인가?

(4)예후

언어 지연의 가장 눈에 띄는 증거는 말하기의 명료성이 저하되는 것이다.

취학 전 아동의 언어 지연은 청각적 이해, 청각 자극의 단기기억, 읽기 및 상징적 기호화의 손상 때문이다.

Ⅲ. 관리

1.일차적 목표

언어 지연에 따를 아이와 부모의 좌절을 최소화 하는 것

(1)큰 소리로 읽는 것

크게 읽기 프로그램은 매우 효과적이다.

(2)가족을 위한 정보

기질적 원인은 대단히 비관적인 진술이며 때로는 아무런 해결책을 제시하지 못하는 말일 수 있다. 임상가들은 아이와 가족의 심리 상태까지도 세심하게 고려하여야 함

2.치료

기본적인 방안은 교육임. 학교의 프로그램은 36개월 이후의 아동에게 적용되는 것이 좋은데, 특히 교실은 언어 구조를 준비시키거나 사회적 언어 경험을 제공하는 중요한 환경이다. 자폐증의 아동에게는 사회적 상호작용의 유발과 언어적 교환을 유도하는 것이 목표이다. 정신지체의 아동은 위한 치료는 적용 가능한 활동과 언어를 연결시키는 방안을 강구해야 한다. 청각손실의 치료는 손실의 정도에 주의를 기울이기보다는 구어 중심의 말하기 치료에 초점을 두어야 한다.

Ⅳ. 임상가가 주의해야 할 사항들

언어 지연의 아동은 모든 것을 다 이해하지 못한다는 것이다.

듣기 손실은 신체검사로는 알기 어려운 경우가 있다. 만약 아동의 언어가 지연되거나 부모들이 청각적 손실을 의심한다면 시각적 단서를 배제하는 환경에서 평가해야 한다.

34. 조음장애

Ⅰ. 문제의 기술

이런 장애를 갖고 있는 많은 아동들은 서툰 언어 사용 때문에 사회적 유대감을 형성하는 것이 힘들고 학습에서도 어려움을 느낄 수 있다. 이것이 심각해질 때 발달적 언어장애 라고 부른다.

1.역학

조음장애는 취학 아동에게 있어서는 5%, 그 보다 어린 미취학 아동에게는 10% 정도까지 보고되고 있다.

특히 정신지체인 어린이들과 남자 아이들에게서 발생 비율이 높다.

거의 대부분의 아이들은 사춘기를 지나면서 이러한 장애에서 벗어난다.

2. 유전적 요인

발음장애의 주된 요인이 유전 상의 결함이라는 주장이 제기되고 있다.

발음장애를 가지고 있는 아동의 가계를 보면 가족구성원들 간의 언어장애 경향성이 비교적 뚜렷하게 발견된다.

3.병인학

(1)기질적 원인

어릴 때 오랫동안 중이염을 앓는 것은 매우 중요한 위험요인. 발음장애를 가지고 있는 아동의 약 1/3은 이러한 경험이 있다.

(2)성장 단계적 원인

3세 전에는 진단을 내리기 어렵다. 아이가 이상한 발성을 하거나 음식을 먹거나 삼키는 것에 문제가 있다면 이것은 구상 상ㅇ에 문제가 있음을 시사하는 것이다. 이러한 구강 상의 문제는 발음(음운)장애를 초래할 수 있다.

(3)상호작용

신경계의 손상은 발음장애의 원인이 될 수 있으며 이것은 중이염으로 인한 청각의 손실이나 그 밖의 알려지지 않은 여러 요인들에 의해 더욱 악화될 수도 있다.

Ⅱ. 진단

1.감별진단

보통 사람과 다른 입 구조, 듣기능력 손상, 운동신경장애 또는 관절 이상, 정신지체등이다. 이런 중상들은 언어장애자들 중 60%정도에서 보여진다.

2.임상가가 해야 할 질문들

(1)당신은 자녀의 언어가 그 또래의 다른 아이의 언어와 비교하여 어떠한지 잘 알고 있습니까?

(2)당신 자녀의 언어는 지난 6개월 동안 많이 진보했습니까?

(3)당신과 다른 사람들은 아이가 서툴게 말하는 것에 대해 어떤 반응을 보입니까?

(4)당신의 자녀가 씹기나 삼키기에 문제가 있었던 적이 있습니까?

(5)당신은 자녀가 날마다 불안해하거나 듣는데 문제가 있다고 생각한 적이 있습니까?

3.신체검사

신체검사는 입 모양의 기형과 신경 이상을 발견하는데 도움이 된다.

Ⅲ. 치료

1.일차적 목표

전문가에게 환자를 보내는 것과 중이의 상태를 관리해 주는 것

2.의뢰의 준거

아이가 말할 때 일관된 증상이 나타난다면 언어병리학자에게 의뢰해야 한다.

Ⅳ. 임상가가 주의해야 할 사항들

언어수준을 판단하기에 앞서 부모가 아이와 또래 집단의 언어 능력을 얼마나 정확하게 빅하고 있는지 평가할 필요가 있다.

조기치료의 기회를 놓치면 부모 자녀간의 충돌이 심각해지는 경우가 많다.

35. 말더듬

Ⅰ. 문제의 기술

말더듬기는 반복과 지연의 특성을 나타내는 언어 분열 장애다. 이것은 신체적 혼란과 좌절감 그리고 언어에 대한 불안을 수반할 수 도 있다. 눌변이라는 용어는 종종 말더듬과 같은 뜻으로 사용되기도 하지만 후자는 말을 배우는 정상적인 아동의 언어에서 볼 수 있는 지체 현상으로 말더듬과 다르다.

1.역학

취학 아동의 1%정도는 말더듬 증상이 있다. 미취학 아동은 비율이 조금 더 높으며 일반적으로 사춘기가 되기 전에 아동이 말더듬을 고치려고 하기 때문에 나이가 들수록 점차 그 비율은 감소한다.

2.가족력과 유전적 요인

말을 더듬는 부모가 말을 더듬는 아이를 가질 가능성이 더 많다. 말더듬 증상의 유전적 요인은 분명한 듯 보이나 더듬는 의사소통 패턴이 가족 내에서 학습되었을 가능성도 배제할 수 없다.

3.원인

(1)환경적 요인

아동이 말을 많이 할 것을 요구하는 가정이나 학교환경 때문에 말을 더듬게 되는 것일 수 있다. 말더듬은 또한 형제자매의 탄생, 부모로부터의 독립 또는 가족의 이사 등과 같이 평범한 일상 속에서의 스트레스 때문에 악화되는 경우도 많다.

(2)기질적 요인

유전이나 과도한 근육의 긴장 그리고 스트레스에 민감한 체질은 후천적인 언어 곤란을 야기시킬 수 있다.

(3)발달적 요인

말더듬 현상은 일반적으로 18개월에서 5세 사이에 나타난다. 대부분은 나타났다가 곧 없어진다. 그러나 좌절감으로 인한 단어의 급격한 중첩, 신체적인 긴장, 혼란스러운 행동 그리고 단어와 대화 상황의 기피가 반복적으로 나타날 수 있다.

Ⅱ. 진단

1.증후와 증상

말의 정상적 유창성이 나이에 맞지 않는 장애로 ,

-언어음과 음절의 반복, 언어음을 길게 하기, 별안간 내는 언어음, 단어를 끊기, 머뭇거림이나 무엇인가에 의해서 말이 중단됨, 넌지시 돌려 말하기, 발성 시 과도한 신체적 긴장, 단음절의 단어 반복

-말이 유창하지 못하면 학업 성취, 직업적 성취, 사회적 의사소통이 방해받는다.

-만약 언어 운동경함이나 언어 감각결함이 있다면 말하기에 동반되는 문제는 더 심각한 것일 수 있다.

2.임상가가 해야 할 질문들

(1) 당신의 자녀가 말을 얼마나 더듬었습니까?

(2)말을 더듬기 시작한 이후로 완전한 말더듬으로 변하게 될 때까지 어떤 행동들이 있었습니까?

(3)말더듬는 증상을 악화시킨 것이 무엇이라고 생각합니까?

(4)아동들이 자신의 말더듬에 대해 걱정을 합니까?

3.검사

아동에게 이름, 나이, 주소 등 대충 돌려 말하기 힘든 몇 가지 기본적인 질문을 한다. 이것은 말을 더듬을 때 대화 상황을 기피하는 행동이나 다른 말로 대체할 가능성을 확인하기 위한 것이다.

(1)언어평가

-내적언어

-언어 이해

-언어 생성

-발성

-실용언어

(2)인지발달 검사

구체적으로 평가되어야 함. 언어의 지연은 정신지체와 같이 심각한 장애의 첫 신호인 경우가 많다. 또래에 비해 심각하게 늦는가 그리고 아동의 말이 전반적인 인지능력 수준에 뒤처지는가 등을 확인해야 한다.

Ⅲ. 관리

1.일차적 목표

아동이 스스로 말을 하면서 노력하게 하는 것이 가장 좋은 방법.

비판적인 태도로 정확하게 말하도록 강요하는 것은 증세를 더욱 나쁘게 할 수 있다는 것을 가족에게 주지시켜야 한다.

2.가족을 위한 정보

아동 자신이 문제를 일으킨 것이 아니라는 점을 부모가 인식해야 함.

그림 그리기와 같은 몇몇의 활동들이 뇌의 조직화에 긍정적인 영향을 끼치기도 하지만 이것이 특히 유년기 아동의 언어 사용을 소극적으로 만들 수 있다는 논쟁이 있다.

만약 아동이 말을 더듬는 것 때문에 좌절을 하게 되면 부모들은 일단 그것을 이해하고 격려해 주어야 한다.

3.초기의 개입전략

아동이 말을 유창하게 할 수 있을 때까지 짧은 문장과 간단한 어휘를 사용하여 천천히 그리고 편안한 분위기로 대화 해야 함.

아동과 상호작욜 할 때는 함축적이거나 시사적인 행동을 피해야 한다.

가족들은 식사시간 같은 공동의 대화 시 돌아가며 말하는 규칙을 정해야 한다.

우호적인 태도로 감정이입하면서 아동의 말에 논평해야 한다.

4.의뢰를 위한 준거

아동의 말더듬기는 신체적 긴장을 동반하며 좌절감과 근심을 유발

Ⅳ. 임상가가 주의해야 할 사항들

대부분의 부모들은 스스로를 비난한다. 원인이 부모 때문이라고 확신해서는 안 되며 부모에게 그렇게 믿게 해서도 안된다.

근육 이완을 시도하는 약물처방은 마지막에 시도

36. 성 정체감 문제

Ⅰ. 문제의 기술

문제가 있는 아동들은 다른 성이 되길 원하며, 놀이를 할 때도 다른 성의 역할을 하려고 고집을 부린다. 전형적인 이성의 행동들을 하고 싶어하며 이성의 상대를 매우 좋아한다. 성 교차 행동은 잠깐 나타났다가 자연스럽게 사라지는 경우가 많다. 특히 2세 정도일 때 이런 경향이 나타나는 경우가 흔히 있다. 아동의 성 교차적 행동이 심하고 이를 고집하며 지속시키려고 할 때 아동기 성 정체감 장애(GID)라고 진단

1.역학

아동의 GID는 체계적으로 연구되어 오지 못한 장애 중의 하나.

여자 아이들보다 남자 아이들에게서 더 많이 보고되고 있다.

남자GID의 시작은 보통 2~4세 사이에 일어남

2.유전적 요인

정확한 증거는 아직 없다.

3.병인학

(1)환경적 측면

남자 아이들의 성 교차 행동은 사랑의 부족, 아이 혹은 부모의 심한 신체적 질병, 부부간의 삼한 스트레스, 부모 자식 관계를 분열시키는 부모의 억압이나 근심 등 가족 내 스트레스 상황에서 자주 일어남.

(2)기질적 측면

아동 GID에 대한 유전적 혹은 호르몬의 요인은 아직 명백하게 발견되지 않았지만 분명히 기질이 발달에 영향을 주는 것 같다.

(3)발달적 측면

성의 변별

아이들이 확실하게 동료와 자신의 성을 구별할 수 있을 때 동성에 대한 관심이 현저하게 증가

성 이해

3~6세 사이의 아이들은 자신의 성이 변하지 않는다는 성의 안전성을 인정하고, 생식기에 대한 이해를 통해 성을 규정짓게 된다.

성 안정성

자신의 성은 태어났을 때 이미 결정되어 있고 이후로도 변함없이 유지된다는 인식

성 불변성

남자아이에게 드레스를 입힐 때 그의 외관은 변하지만 그의 성은 변하지 않는다는 인식과 관계됨

(4)의사소통의 측면

아동 GID의 병인학이 활발히 연구되고 있지만 누적되는 위험한 환경이 크게 작용하는 것으로 보인다.

GID를 가진 여자 아이들의 경우 모자 관계가 바람직하지 못하고 어머니와의 비일체감이 있다는 가설이 제기되었다.

4.장기간의 발달과정

증상의 발달은 정확ㅎ게 예측하기 어렵다. 남자 GID에 대한 장기간의 연구는 상당수가 동성애자 혹은 양성애자로 발전하는 것을 보여주고 있다.

Ⅱ. 진단

1.증후나 증상

자기가 다른 성이라고 고집한다.

자신의 성에 대해 불만을 표시한다.

상상 속에서 반대되는 성 역할에 몰두하거나 선호한다.

반대 성의 전형적인 행동을 하고 싶어한다.

이성의 놀이 상대를 매우 좋아한다.

2.감별진단

(1)정상적인 발달과의 감별

2~3세 어린이가 분장을 하고 다른 성의 아동처럼 행동하는 모습은 보기 드문 일이 아니다. 그러나 만약 아동들이 계속해서 강박감에 사로잡혀 이성의 역할놀이에 몰두한다면 비정상적인 일일 것이다.

(2)남자 아이에게서 나타나는 성 불일치

예술적 관심, 과격한 놀이 싫어하는 것, 독서, 음악감상, 요리 즐기는 것 등 이 성 정체감 문제를 가지고 있다고 단정해서는 안됨.

(3)말괄량이

본질적으로 GID를 가진 여자 아이는 말괄량이와 구별해야 한다. 후자는 여성이 되기를 싫어하지 않는다. 만약에 여자 옷을 입어야 하는 특별한 경우에는 이를 거절하지 않는다. 이를 단호하게 거부한다면 성 정체감의 문제를 가지고 있는 것이다.

(4)복장 도착

여자의 속옷을 바꿔 입으려는 남자 아이는 여자 옷차림을 함으로써 스스로를 여자라고 착각하는 GID 남자 아이와는 다르다. 복장 도착증만 있는 아동은 강박적인 복장 도착 행동 때문에 주의를 기울일 필요가 있지만 그들의 정체성과 행동들은 변함없이 남자다운 것이다.

3.임상가가 해야 할 질문들

당신의 자녀는 여자 혹은 남자가 되길 원하거나 다른 성으로 성장하길 원하는가?

당신의 자녀는 자신의 성을 싫어하는가?

이성의 친구와 노는 것을 너무 좋아하는가?

이성의 옷에 매우 흥미를 가지고 있거나 여성의 옷차림새를 흉내내는가?

때때로 성기를 가지고 있지 않은 척 하는가?

딸은 앉아서 소변보기를 거부하는가?

위 사항이 3개월 이상 지속되는가?

4.행동관찰

아동의 성 교차 행동과 이에 대한 강박적 집착은 정기적인 소아과 검진으로  알아낼 수 없을지 모른다.

Ⅲ. 관리

1.치료의 목표

동성 동료와의 사회적 기술을 발달시킨다.

만약 부모와의 애착관계에 문제가 있다면 조속히 개입해야 함

그들의 자아 존중감을 높이고 창의성을 회복시킨다.

2.부모와의 토론

(1)처벌의 효과

성 교차 행동을 억압하려는 것은 건설적이지 않고 역효과가 나는 경우가 많음을 알아야 함.

(2)전문 상담

심리상담으로 눈을 돌려야 함. 부모가 전문적인 도움을 구하지 않는 것은 아동에게 관심이 없음을 보여주는 것이다. 그들의 성 교차 행동이 단순히 발달과정 상의 일시적인 행동인지 잠재적인 위험행동인지 전문적으로 평가되어질 필요가 있다.

(3)치료의 시기

방치하면 성 발달이 민감한 시기에 반대 성의 정체감을 갖게 될지 모른다. 최적시기는 2~4세 사이이다.

37. 동성애와 양성애

Ⅰ. 문제의 기술

동성애의 정의: 이성에 대한 끌림은 없어나 약하고 그 대신 동성에 대한 끌림이 일어나는 지속적인 양상

1. 역학

동성연애 경험이 청소년기에 보편적으로 발생.

1990년까지 청소년의 ALDS 감염경로는 동성애 접촉이 가장 높음.

2. 유전학

동성애가 유전에 의한 것일 확률 높음.

유전적으로 X염색체에 남성동성애와 관계되는 DNA염색체가 작용하는 것으로 보고됨.

3. 병인학

(1) 환경적 요인

환경적인 스트레스 요인이 동성애를 유발한다는 과학적 증거 없음.

자신의 성적 정체성에 대한 두려움이 동성애의 경향 야기시킨다는 가설이 설득력 있음.

(2) 기질적 요인

동성애자와 이성애자 간의 호르몬의 차이가 확인되지 않음.

뇌 구조와 기능에서 차이가 있다는 가설제기.

(3) 발달적 요인(동성애적 정체성의 발달은 네단계를 거침)

① 1단계: 인식

어린시절 자신이 동성 친구들과 다르다는 것을 종종 느낌.

② 2단계: 정체성 혼란

청년기에는 동성애적 충동과 행동을 무시하거나 일시적 행동으로 간주하여 억누름.

③ 3단계: 정체성 인정

청년기이후 ‘성지향성’에 대한 혼란이 정립되면 타인에게 자신의 정체성을 공유하려함.

④ 4단계: 확신

일반적으로 자기를 수용하고 정서적인 확신과 안정감 느낌

Ⅱ. 진단

1. 게이, 레즈비언, 양성애자에 대한 진단

(1) 심리학적 관점

① 동성애 혐오증: 동성애에 대한 불합리하고 왜곡된 두려움/ 불안, 편견, 언어적 학대 혹은 심리적 적개심으로 드러남

② 우울증과 자살: 청소년기의 동성애자 중 30%가 자살시도

③ 부랑자와 매춘: 청소년 때 부모의 포기나 거절에 대한 두려움 등으로 집을 떠남.

④ 약물남용: 절반 이상이 약물 남용을 함.

(2) 의학적 관점

성병 위험은 양성애자가 가장 높음. 레즈비언은 게이나 이성애자보다 위험 적음.

2. 감별이 요구되는 진단

(1) 일시적인 ‘성 지향성’의 혼란: 적절한 교육과 지원 필요.

(2) 복장 도착자 : 일반적으로 성지향성은 이성애적임.

(3) 성전환증: 자신의 해부학적 성과 심리학적 성 정체성의 불일치.

3. 임상가가 해야 할 질문들

(1) 데이트한 적 있습니까?

(2) 다른 사람과의 성적인 경험을 해본 적이 있습니까?

(3) 남녀 모두에게 성적인 매력을 느낀 적이 있습니까?

(4) 남녀 모두와 성 경험이 있는가? 구강성교, 질성교, 직장성교 중 어느 것이었는가?

(5) (ALDS를 포함한) 성 전염병에 어떻게 대처하고 있는가?

(6) 스스로 동성애자, 양성애자, 혹은 게이나 레즈비언이라고 생각했는가?

(7) 당신의 성적 감정, 매력 혹은 행위 때문에 걱정한 적이 있는가?

(8) 친구, 부모님, 다른 사람과 당신의 성적 경향에 대해 이야기해 본적이 있는가?

4. 행동관찰

고정관념을 피하고 전형적인 성행동이라는 관념을 배재하고 행동의 의미들을 고찰.

Ⅲ. 관리

1. 일차적인 목표

심리적, 성적, 사회적 감정적으로 발달을 촉진시키는 것. 긍정적인 자아상 확립.

(1) 가족들을 위한 교육

(2) 초기 개입: ALDS 예방 안내를 포함한 성교육/ 지지단체

(3) 시의 적절한 교육

(4) 심리학적 발달의 고려

(5) 위험한 행위들의 예방

(6) 동성애를 보이는 정신과적 환자들과의 비교

2. 임상가가 주의해야할 사항들

거절과 판단의 위험 때문에 동성애자의 커밍아웃에 보다 신중을 가하게 할 필요있음.

성병으로부터 그들을 보호해야함.

38. 자위행위

Ⅰ. 문제의 기술

자위행위란 용어는 ‘손’과 ‘더럽히다’라는 라틴어에서 유래됨.

성적인 흥분과 만족을 초래하는 의도적인 자기자극으로 정의됨.

1. 역사

히포크라테스 시대 이후(기원전 400년)부터 자위행위는 사회에서 인정하지 않는 부정적인 행위로 간주. 현재 대부분 나라에서 자연스러운 성반응의 하나로 간주.

2. 역학

5~6세 연령의 아동들에게도 흔히 발생.

기․미혼에 관계없이 남녀 모두가 자위행위를 하는 것으로 알려져 있음.

3. 발달적 요인

자위행위는 자궁속의 임신 3개월 이상 된 남자아이에게도 관찰. 성인의 성적 발달과정은 이러한 초기의 쾌감적인 자극으로부터 진행되며, 성기를 통한 신체개념인 생식기의 지각과 분화에서 시작됨.

성인의 노출증: 다양한 자기노출 감정과 성적인 통합을 제어하지 못했기 때문에 나타남.

4. 증후

일반적으로 유아가 대퇴부 조이기, 생식기 만지기, 성적 흥분의 증상들(예를 들어, 얼굴에 홍조를 띠고, 기쁘고 불규칙적인 호흡)을 보이는 등 특정자세 취함. 간혹 졸도나 간질 발작과 같은 기질성 질환의 증상들로 오해받는 경우 있음.

Ⅱ. 진단

1. 감별진단

- 발작으로 오진될 수도 있음

- 복부의 통증이나 변을 참고 있는 아동들에게 보여지는 자세와 혼동되기도 함.

- 여아가 빈번하게 자위행위 할 경우 성적학대의 가능성에 관심 기울여야 함.

2. 임상가가 해야 할 질문들

자위행위는 해로운 것이 아니기 때문에 아이들의 고민과 죄책감, 부모의 근심 또는 사회적 비난이 초래되는 경우에만 문제로 간주

(1) 당신은 자녀들이 성기를 만지는 것을 언제, 어떻게 알았습니까? : 배경알기 위해

(2) 자녀들이 자위할 때 부모의 입장에서 어떤 느낌과 생각이 듭니까? 당신이라면 이러한 상황에서 어떻게 반응하겠습니까? : 그 행위에 대한 반응 이해시켜야 함

(3) 당신의 반응에 대해 자녀들이 어떻게 느낄 것이라고 생각합니까? : 결정적인 영향줌

3. 신체검사

아동이 가족의 중요한 스트레스 요인이거나 발달지연 등으로 성적으로 학대를 받았을 가능성을 배재하지 말아야 함. 생식기의 염증이나 불쾌감이 야기될 수 있음. 항문, 성기, 회음부의 신체 상태를 검진할 필요 있음.

4. 검사 : 염증 가능성으로 인해 검진 필요

Ⅲ. 관리

1. 지도방안

부모에게 아이들의 성적인 발달과정을 이해시키고 상황에 어떻게 반응해야 하는지 교육 시킬 필요가 있음.

2. 자위행위가 문제 행동으로 간주될 때

공공장소에서 해서는 안 되는 신중한 행동. 정적 강화와 같은 행동 수정기법은 강박적인 자위행위의 수정에 유용.

3. 의뢰의 준거

- 아이들이 자위 행동보다 이에 관한 부모의 불만과 관심이 임상적 수준일 때

- 자기 존중감과 아이들의 적응 기능을 방해할 때와 사회적인 문제 발생시킬 때

- 다른 가족구성원들 간에 존재하는 병리적인 문제점이 임상가에 의해 인지되었을 때

- 아이들에게 이와 더불어 발달적, 행동적, 정서적인 장애를 수반하고 있을 때

39. 성과 청소년

Ⅰ. 문제의 기술

성적행동은 그 자체의 문제라기보다 청소년의 인간관계에 끼치는 파급효과와 후유증 때문에 중요한 문제(ex, 임신한 청소년, 학업 중단).

1. 현황

(1) 10대 임신

- 미국 청소년 10대 임신율 증가

- 20세 이하 엄마들에게서 태어난 아이들은 심신의 장애, 정신지체와 간질병 가질 확률 높음

- 10대 임산부 우울증 걸릴 가능성 높음

(2) 성적 경험

- 남자가 여자보다 빨리 경험하는 경향

(3) 성병

- 15~24세 사이가 다른 연령층보다 성병의 감염율이 높음(임질, 클라미디아, 골반염증).

- 에이즈 환자의 25%는 청소년기에 전염되어 성인기까지 이어짐.

- 클라미디아(CT)에 감염되면 불임이 될 수도 있음. 별 증상이 없어도 모르는 사이에 생식관을 파괴할 수 있을 뿐 아니라 출산한 아이도 눈병과 폐렴 위험.

(4) 원인

성병은 성적 접촉을 통해 개개인에게 전염되고 출산시 유아에게 전염 될 수 있음.

2. 발달상의 고찰

(1) 신체변화에 대한 대처

① 정상적인 사춘기 발달 : 제2차 성징의 발달

② 사춘기 전진: 사춘기 변화가 여자 8세, 남자 9세 이전에 나타날 땐 성조숙증 의심.

③ 사춘기 지연: 여자 13세, 남자 15세 지나도 사춘기 변화가 전혀 없을 때 의심.

④ 성교육: 내 몸이 소중하다는 인식 심어줌. 성에 대한 올바른 가치관 정립.

(2) 성정체성의 발달

청소년기는 가족으로부터 독립하면서 정체성발달. 성 행위는 가족들로부터 심리적 독립.

(3) 친밀한 관계 발달

친밀하고 의미있는 공동의 관계를 발달시켜 나감.

(4) 추상적 사고 능력의 발달

조작적 사고는 초․중기 청소년기를 지배함. 그러므로 어린 청소년들 자신이 하는 행동의 결과를 충분히 이해할 능력 있음.

(5) 성격 특성

위험한 성행동은 성격 특성에 의해 상당부분 좌우됨.

Ⅱ. 진단

1. 개인력의 파악

개인의 성적 내력은 성적인 행동을 했는가, 성적 행동을 했다면 건강상 혹은 감정 상의 위험을 얼마나 포함하고 있는가를 파악. 어떠한 편견이나 전제를 가지고 있어서는 안 됨.

2. 임상가가 해야 할 질문들

Ⅲ. 관리

1. 지도방안

(1) 일차적 목표

건강한 성적태도를 조성하는 것, 성적 위험 행동을 감소시키는 것, 부모들에게 자녀들의 성적 행동에 대처시키기

(2) 발달적 수준의 고려

청소년기의 인지적이고 정서적인 발달은 성적인 행동에 직접적으로 영향을 줌. 청소년기의 성숙한 정도에 따라 몸을 돌보는 것이나 상황을 해석하는 능력이 발달함.

(3) 권한의 교육

‘싫어요’라고 말하는 것이든, 상대자가 콘돔을 사용하도록 요구하는 것이든 간에 모든 청소년들에게는 누구와 언제, 어떻게 성적인 감정을 표현하든지 자신의 의견을 표명할 수 있어야 함.

(4) 콘돔 이용 장려

(5) 건전한 선택으로서의 절제

(6) 피임 도구 선택 또는 사후 피임약 복용(성관계 후 72시간내)

(7) 일상생활에서의 학습의 중요성

방송과 신문 매체에서 보여지는 성적인 내용을 화제 삼아 대화.

(8) 대기실에서의 매체 활용

(9) 학교에서의 기초 교육

(10) 사후피임약 이용을 권고하고 관련 지식 지수

(11) 문제 확인

학생이 성병에 감염되었다고 확인되면 교사는 즉시 검사, 상담, 치료시켜야 함. 위험할 것 같은 학생들에게 검사 권고.

(12) 문제 예방

성병과 에이즈에 관한 정보는 건강이나 성교육 과정에 반드시 포함.

(13) 중재의 필요성

교사들은 반드시 최신의 과학적 정보를 가지고 있어야 하고 공포보다는 정확한 근거에 의해 가르쳐야만 함.

(14) 교사의 책임

사실에 근거한 정보 공개. 숨김없는 태도 취함.

Ⅳ. 임상가와 교사가 주의해야 할 사항들

- 예방과 사후관리가 필요함. 허용적인 분위기 조성

- 모든 성적 관계가 이성애일 것이라고 속단하지 말기

- 부모, 임상심리학자, (소아)정신과 의사, 상담전담 교사, 청소년 문제 전문가의 신뢰감 있는 유대관계를 형성.

- 이 문제를 어둡고 우울하게 다루지 않도록 주의

40. 영재 아동

Ⅰ. 영재성 정의

영재 아동과 천부적인 재능 아동은 전문적으로 자격을 갖춘 사람들에 의해서 선별되며 그들은 우수한 능력으로 인하여 뛰어난 성취력을 수행할 수가 있다고 확인된 사람들은 말한다. …… 이러한 아동은 자기 자신과 사회에 대한 그들의 공헌을 현실화시키기 위해서 특별한 교육 프로그램과 정규학교 교육에 의해서 일반적으로 제공되는 그런 것을 넘어선 대우(시설)를 필요로 한다. 뛰어난 성취력을 달성할 수 있는 아동은 다음과 같은 단일 영역 또는 여러 가지 복합적인 영역에 대한 어떤 것에 있어서도 뚜렷한 업적을 나타냈거나 잠재적 기능성을 지닌 사람을 포함한다.

1. 일반 지적 능력(예, 측정된 지능 수준 또는 학업 성적이 매우 뛰어남)

2. 특수한 학업 성적(예, 어떤 특정 교과 영역에서 수월성이 나타남)

3. 창의적 또는 생산적인 사고(새롭고 기발한, 정교한, 실용성 있는 다양한 착상을 함)

4. 지도력(공통의 목표를 성취하는데 있어서 구성원들을 통솔하는 능력)

5. 시각 예술 및 연주(무대) 예술 행위(연기 능력)(예, 그림, 연극, 무용, 음악, 조각, 영화 제작 등의 분야에서 수월성을 발휘)

6. 정신 운동 능력(대‧소근육의 협응운동이 요구되는 영역, 운동, 기계조작 기능의 탁월한 수행이나 재간‧솜씨)

Ⅱ. 영재성에 관한 열 가지 신화

신화 1 : 포괄적인 영재성

영재 아동들이 일반적인 지적 능력이 매우 뛰어나서 ‘모든 분야에 걸쳐’ 영재성을 발휘할 것이라는 가정. 그러나 학업상의 영재성은 학업수행의 두 주요 분야를 초월하는 포괄적인 능력이 아닌 경우가 많음. 한 분야에서는 영재성을 발휘하지만 다른 분야에서는 학습장애를 보일 수 있음.

신화 2 : 재능은 있지만 영재가 아닐 수 있다

IQ검사로 평가한 결과 학업기능이 빨리 발달한 아동은 영재라고 불리는 반면, 시각 미술, 음악, 무용 등과 같은 예술분야와 스케이트, 테니스, 요리 솜씨, 운전 등과 같은 체육분야에서 뛰어난 능력을 보이는 아동은 재능이 있다고 불림. 그러나 이러한 구분에 대한 정당한 근거는 없음.

신화 3 : 뛰어난 IQ

특이성 지체(IQ는 지체아 수준이지만 특정 분야에서 뛰어난 능력을 보이는 사람으로, 자폐증 환자인 경우가 많음)에게도 뛰어난 수준의 영재성을 발견할 수 있음.

신화 4와 5 : 생물학 대 환경

영재성의 기원에 관한 문제제기. 전적으로 타고난다는 것 믿음 VS 부모와 교사가 어릴 때부터 강도 높은 훈련을 시작한 결과.

신화 6 : 부모의 의욕

부모의 지나친 열성과 들볶기에 의해 영재 아동이 ‘만들어진다’는 주장. 그러나 적극적인 투자와 관여가 반드시 해로운 것만은 아님.

신화 7: 양호한 정신건강 상태

영재 아동은 가끔 괴짜라는 조롱과 냉소를 받기 일쑤. 그러나 미국심리학회(APA)에서 영재아동이 평재 아동에 비해 ‘체격, 건강 및 사회적 적응면에서도 우월하고, 성격특질 평가로 측정해보면 도덕적 태도도 우월하게 나타난다’고 정의.

신화 8 : 모든 아동은 영재이다

이 말은 모든 아동이 나름대로 강한 분야, 즉 재능을 가지고 있다는 것을 의미하기도 하고, 다른 경우 모든 아동이 똑같은 학습 잠재력을 가지고 있다는 것을 의미하기도 함. 그러나 이러한 견해를 가진 이들은 영재 아동을 위한 특수교육 과정에 대해 강하게 부정적인 입장을 취함. 하지만 영재 아동을 위한 교육을 재고할 필요 있음.

신화 9 : 영재 아동은 후일 뛰어난(저명한) 성인이 된다

영재 아동은 전형적으로 어릴 때도 창의적일 뿐만 아니라, 성인이 되어서도 창의적이고 뛰어날 것이라고 생각됨, 그러나 영재 아동들 중 매우 적은 수만의 성인이 되어서 뛰어난 창조자가 됨. 능력 수준뿐만 아니라 성격, 동기, 가족환경, 기회, 자신과 삶에 대한 실존적 각성 그리고 우연 등이 중요한 역할을 함.

신화 10 : 영재로 지목되면(학교생활이나 사회생활에서의) 삶이 행복해진다

총명한 아이(신동)들이 어려서 영재로 지목되면 정서적으로 어려움을 경험. 일부 어린이들은 내성적으로 자라나며, 재능이 있지만 이와 같은 지목을 받지 않은 아이들보다 불행해지는 경향 있음.

Ⅲ. 영재성 판별

1. 증후

(1) 초기 아동기

유아기 때나 초기 아동기 때 조숙하게 굴거나 빠른 성숙도를 보인다 싶으면 갑자기 재능에 관심을 갖게 됨. 그러나 탁월한 재능이 4세 이전의 발달속도나 7세 이전의 IQ와는 관련이 없다는 것이 알려짐. 탁월한 재능에 대한 정확한 측정과 예측은 간단하지 않음.

(2) 학령기

학령기 때는 임상적인 문제로 재능을 파악하게 되는 경우가 거의 없지만 학교 교육을 받게 되면서부터 발견되곤 함. 지능 검사는 학교 프로그램에 대한 포괄적 평가 기준이 될 수 있음.

2. 영재성을 바라보는 관점

(1) 지능이 높다는 것과 영재성을 동의어로 사용하는 입장

지능이란 이론적, 실험적인 근거를 가진 개념으로 지능 검사나 그 외 특수 인지 기능 검사(언어, 수리, 시‧공간 등)에 의해 비교적 쉽게 측정되기 때문에 영재성에 관한 대부분의 연구들은 지능과 뇌 연구에 집중되어 있기도 함.

(2) 영재성을 창의성 개념과 관련시켜 해석하는 입장

소인적 특성으로서 창의성은 지능과 상관이 높지 않으며 수렴적 검사보다는 특이한 단어 연상, 단순하고 복잡한 그림에 대한 선호 등과 같은 확산적 사고력을 재는 창의성 검사에 의해서 측정되는데 이 개념은 지능이 높다는 의미라기보다는 인지적 산물을 창출할 수 있는 능력이라든가 또는 사회‧문화적으로 가치있는 성취를 할 수 있는 능력을 의미.

(3) 영재성을 탁월한 특별한 재능과 관련시키는 관점

영재성을 때때로 학문적‧예술적 성취와 창의성, 우수한 지능, 예외적으로 빠른 학습, 특정 분야에서 비범성 또는 이들의 조합으로 정의. 천재에 대한 행동주의적 관점에서는 천재성을 판단하는 기준으로 독창적인 행동, 성격, 동기 특성을 제시하고 있으며 그 준거로서 ① 생산적이고 탁월한 업적, ② 연속적이고 장기간의 업적, ③ 그에 따른 개인적 역할, ④ 업적의 발전 가능성을 포함시키고 있음.

영재 아동들의 재능은 불균형적임. 어느 특정 분야에서는 놀라운 특출한 재능을 보이면서도 다른 분야에서는 평범한 수준에 머무르는 경우 있음.

Ⅳ. 관리

1. 영재성의 발달에 영향을 끼치는 필요 충분 조건들

(1) 성격요인

자아의 능력‧정체성에 대한 지각 형성, 용기‧모험성‧기업가 정신, 직관력 또는 통찰력, 성취동기, 왕성한 에너지(활동력), 운명에 대한 인식, 적응 유연성, 개인적으로 매력있는 인품, 좌절감내력, 창의성

(2) 환경요인

사회‧경제적 지위, 부모의 성격, 교사와 가족의 헌신적인 뒷받침, 부모의 교육수준, 재능에 대한 자극, 가족 내에서의 위치, 동일시 대상으로서의 바람직한 모델, 극복할 수 있을 정도의 역경 요인, 시대 정신

2. 영재성의 확인

영재는 전형적으로 집단용 지능검사나 교사의 추천(주로 학교에서 뛰어난 학업성취를 거둔 경우) 그리고 개인용 지능 검사에서 나타난 우수한 수행을 통해 판별. 아래 7가지 질문은 교사관점에서 좋은 기준.

- 누가 쉽고 빠르게 배우나?

- 누가 많은 상식과 실질적 지식을 많이 사용하는가?

- 누가 들은 것을 오래 기억하는가?

- 누가 다른 아동들이 모르는 많은 것들에 대해 알고 있는가?

- 누가 많은 수의 단어들을 쉽고 정확하게 사용하는가?

- 누가 사물의 관계(이치)들을 잘 인식하고 의미를 이해하는가?

- 누가 민첩하고 예리하게 관찰하며 신속하게 반응하는가?

영재성에 대한 정의에 근거해 다음과 같은 질문 추가

- 누가 어떤 과제에 높게 동기화 되고 지속적인가?(과제 지속력)

- 누가 창의적이고 종종 기발한 생각이나 흥미로운 연결을 만들어내는가?(창의력)

- 누가 수준 높은 고등정신 기능에 관한 추상적 지식을 빨리, 쉽게 깨우치는가?(인지적 기능)

3. 가정에서 고려해야 할 사항

(1) 부모들은 자신의 자녀를 과도하게 자극하는 경향이 있다.

(2) 학습단계가 빠른 아동의 평범한 형제자매들은 열등감을 느낀다.

(3) 재능 아동의 우정과 사회적 관계를 신중히 조절해주어야 한다.

그밖에 부모들은 영재가 지나친 특권이나 우월성을 갖지 않도록 지도해야 하고 특히 그들이 조기에 과대평가되어 대중에 노출되는 것을 경계해야함. 부모들은 지역사회 내에 이용가능한 지원적 자원과 심화 교육의 정보를 인식하고 있어야 함.

4. 학교에서의 관리

영재성을 고려한 대부분의 프로그램은 전형적인 교과과정에 비해 특별한 분야에 보다 치중되어 있거나 창의적인 과정에만 과도하게 초점이 맞추어져 있음. 생활지도나 상담 상의 구체적인 개입도 병행할 수 있음. 학교는 기본적으로 가족, 상급학교, 지역사회의 유관기관이나 전문가와의 의사소통을 중재하는 역할을 해야함.

41. 자폐증

Ⅰ. 문제의 기술

사회적 상호작용의 결함, 언어/비언어적 의사소통의 장애, 상상능력의 부족, 활동과 흥미도가 두드러지게 떨어지는 것 등

1. 역학

- 인구 10,000명당 5내지 15명 정도

- 남아가 여자보다 3,4배 더 자주 발생

- 원인과 치료 및 예방가능성은 아직도 밝혀지고 있지 않으며 80%가 남성인 이들은 언어능력이 뒤떨어지고 사교적 욕구가 부족하며 천재성을 유발할 수도 있음.

- 특정분야에서 탁월한 능력을 발휘하는 자폐증 환자들이 많음.

- 대부분의 경우 36개월 이전에 발병되는데 개인차가 있음.

2. 유전적 요인

자폐증 부모가 자폐아를 낳을 확률 3~5%. 자폐아동의 가까운 친척들에게서 눈에 보이는 자폐성 장애들이 그렇지 않은 사람들보다 더 빈번하게 나타남.

3. 병인학

뇌손상이 중요한 원인으로 알려져 옴. 신경병리학적 위치(병소)가 자폐증의 유발과 진행을 결정한다고 할 수 있음.

Ⅱ. 진단

1. 진단상의 특징

- 자녀가 흉내놀이를 하는가?(예, 장난감 컵과 주전자를 이용해 차를 마시는 시늉 등)

- 자녀가 어떤 사물을 검지손가락으로 가리키며 그것에 대한 관심을 표현하는가?

- ‘전등이 어디 있지?’라고 물으면 이와 관련하여 어린이가 검지손가락으로 전등을 가리키는가?

- 어린이의 주의를 끈 다음에 방안에 있는 재미있는 옷을 가리키면서 ‘와! 저것봐, 저기(관련 사물의 이름)있네’라고 말하고 어린이의 얼굴을 살피면 어린이가 가리키는 것을 쳐다보는가?

- 소형 장난감 컵과 주전자를 주고 ‘차 한잔 타 보래’하고 말하면 어린이가 차를 따르거나 마시는 등의 흉내를 내는가?

2. 임상적 특징

(1) 발생 연령: 30개월 전후가 가장 빈번

(2) 언어장애: 반향어의 사용, 대명사의 도치, 이해할 수 없는 혼잣말의 사용, 괴이한 발성 등

(3) 정서와 사회성: 타인의 감정에 대해 무감각. 시선 피함. 함께 어울려 노는 활동 미숙.

특정대상에게 무분별한 애정을 보이기도 함.

(4) 놀이: 상상력이 결여되어 있고 목적없이 장난감 조작을 되풀이. 몸 흔들기, 손뼉치기 등 고정된 행동 반복. 촉각에 민감 혹은 즐김. 소리에 민감 혹은 둔함.

(5) 활동: 활동수준 높음. 관심영역 적고 집중 짧지만 흥미 느끼는 것엔 집중. 정해진 절차 고집. 수면장애.

(6) 연령에 따른 변화: 연령이 증가하면서 감소될 수 있으나 사춘기는 더 악화되는 기간.

(7) 발작: 유아기와 사춘기 또는 초기 성인기가 발작이 가장 잦은 시기. 발작 위험은 지능이 낮은 자폐아의 경우 가장 크며 운동근육의 장애를 동반할 때도 커짐.

(8) 인지기능: 대부분(75%)은 정신적 성장이 더디고 언어성 지능이 낮음. 특별한 재능이 보이기도 함. 자폐증과 관련된 사회적 손상은 낮은 지능 수준의 아동에게서 더 심함.

(9) 심맹: 타인의 마음을 헤어라지 못하는 증상

3. 진단

다음과 같은 증상이 나타나면 자폐증 진단에서 제외

(1) 청력감퇴

(2) 발달성 언어장애

(3) Rett 증후군: 소녀에게 나타남. 성장 지체, 손상용의 장애

(4) 정신이상

(5) Landau-Kleffner 증후군: 실어증 수반, 특정대상에 몰두 없음

(6) 정신분열증

(7) 정신지체

4. 임상가가 해야할 질문들

(1) 당신은 아동이 어떤 특징들에 가장 주목합니까?

발달적 문제들의 심각성을 우선 판단

(2) 당신은 아동의 발달이 다른 아동보다 느리거나 다르다고 느낍니까?

발달이상(사회성, 활동성, 흥미도) 혹은 발달지연(특히 언어) 나타남

(3) 당신의 자녀가 이전에 습득했던 기술을 잃었거나 성장과정에 필요한 새로운 기술을 잘 배우지 못합니까?

발작행위로 이전에 습득한 언어능력을 잃을 수 있음

(4) 당신 자녀의 언어가 항상 더뎠습니까? 아니면 얼마동안 정상적이었습니까?

(5) 당신의 자녀가 소리에 대해 단순한 반응을 하지 않은 적이 있습니까?

(6) 당신 자녀의 사회적 기술은 정상적으로 발달되고 있습니까?

(7) 당신의 자녀가 노는 것은 연령에 맞는 정상적인 활동인가요?

사회성이 요구되는 놀이 할 때 비정상적인 반응함

(8) 당신의 자녀가 특정 행동을 반복하고 좋고 싫음이 분명하며 변화에 대해 저항합니까?

보통 아동에게서도 나타나지만 자폐아에게서는 매우 빈번

(9) 당신의 자녀는 개선되고 있습니까? 만약에 그렇다면 도와야 할 것은 무엇입니까?

진단이 같다고 해도 치료계획 개별화되어야 함

(10) 당신과 배우자 그리고 다른 가족구성원들의 대처는 어떠합니까?

모든 구성원들의 협력 필요

5. 신체검사

외모만으로 정상 아동과 구별 힘듬. 다른 장애와 정밀히 감별해야함. 공통된 자폐증 증상은 근력저하(골격근의 긴장이 감퇴되며, 수동적 신전에 대한 근육의 저항이 감소되어 있는상태)와 운동실조증임. 왼손잡이와 양손잡이도 흔함.

6. 검사와 부가적인 평가

(1) 검사

① 청취력 평가: 자폐아 중 1/3은 듣고 답하는 반응이 비정상임

② 뇌파(뇌전위): 자폐아의 1/2이 비정상

③ 자기공명 검사: 자폐아의 1/5이 비정상

(2) 평가

전문가들에게 구체적 진료를 받아야 함.

Ⅲ. 치료

1. 교육적/ 행동치료

의사소통 기술을 향상시키는 교육과 행동치료. 의사소통과 함께 사회성 기술도 발달되어야 함. 기본적인 생활기술과 다양한 상황변화에 대처하는 기술을 가르치는 것도 중요.

가능하면 일 대 일 구조. 규칙적인 일과. 일관되게 반응.

2. 약물치료

경련을 방지하기 위해 사용.

집중력이 떨어지고 산만한 아동들에게 각성수준을 높이는 약물은 효과 있음.

3. 가족의 개입

Ⅳ. 예후

예후를 결정하는 주요한 요인은 뇌 손상 여부. 이것이 치료방법 결정.

언어는 중요한 예측요인. 자폐 아동의 말과 언어는 대부분 나이가 들면서 향상. 5세 수준에서 더 이상 발전이 없다면 예후 비관적.

대다수의 자폐 아동은 사회통합가능. 그러나 2/3는 여전히 계속적으로 악화되고 있어 높은 수준의 보호 및 치료 필요.

42. 정신지체: 행동상의 문제

Ⅰ. 문제의 기술

정신지체는 정신 발육이 항구적으로 지체된 것으로 지적능력 발달이 불충분하거나 불완전하여 자신의 일을 처리하는 것과 사회생활의 적응이 현저히 곤란한 상태.

1. 역학

- 정신지체가 있는 아동들의 행동장애 발병률은 지체가 없는 아이들보다 높음. 뇌의 손상이나 기능장애는 행동이나 정신적 장애의 발현과 밀접한 관계가 있음.

- 정신지체아의 5~10% 정도가 진단가능한 정신장애가 있는 것으로 추정.

- 정신지체아의 40%가 특정시기에 인지, 신체 운동기능, 사회성 수행에서 일정기간 동안 부적응적인 행동을 보임.

2. 병인학

정신지체아의 격렬하고 도전적인 행동은 적응장애, 정신의학상의 장애, 약물의 부작용 그리고 유전적 요인들이 그 원인으로 제시됨.

- 선천성 요인: 염색체 이상, 아미노산, 지방, 탄수화물, 후린대사 이상, 호르몬 이상, 선천성 기형, 유전성 퇴행성 질환, 근친결혼, 신경석 질환 등의 유전적 선천적 요인과 출색 전 풍진, 매독 감염, 방사능 노출, 알코올․약물․중금속(수은, 납)중독, 흡연, 혈액형(RH+, RH-, ABO형 부조화), 뇌염, 뇌막염, 저산소증, 심장마비, 저혈당증, 신생아 황달, 간질, 사회문화적 배경 등

- 후천적 요인: 뇌출혈, 뇌염, 뇌막염, 저산소증, 심장마비, 저혈당증, 신생아 황달, 간지, 사회문화적 배경 등

※ 정신지체 아동이 보이는 행동장애의 원인

① 적응장애는 아동의 욕구, 능력을 목표와 환경(보통 학교나 가족 단위)에 적절히 조화시키지 못하는 것. 의사소통 행위의 부적절성이 주요한 특징

② 정신 의학상의 장애는 정신지체아에게 자주 나타남. 우울증과 조울증 같은 기분장애를 가지고 있는 경우 많음. 정서장애도 나타남.

③ 약물 부작용은 이상행동을 유발함

④ 행동적인 장애가 뚜렷한 정신지체아의 20%는 유전적 요인. 큰 유전적 원인 중의 하나는 간질, 특히 부분 복합 발작 때문.

Ⅱ. 진단

1. 증후

정신지체아의 행동장애에는 공격성, 자해, 과잉행동, 수면장애 문제 포함.

2. 행동문제

부적응 행동 척도, 아동들의 이중 진단 척도, 성인 정신 지체 검사, 교실 행동 점검표

3. 신체검사

행동장애의 유전적 원인을 제대로 밝히지 못하면, 엉뚱한 치료방안 제시할 수도 있음.

4. 진단가설

처방전을 쓰기 전에 정신병적 진단이나 병인학적 가설을 확인해야 함

Ⅲ. 치료

1. 환경

사회적 환경이 적당하지 않으면 부적절해 보이는 행동에 집착. 적당한 대체 행동을 찾아내게 되면 감소하거나 제거됨.

2. 약물치료

3. 가족의 스트레스

가족의 스트레스 수준과 가족의 치료적 협력 등은 중요한 영향을 끼침. 임상가들은 가족의 스트레스를 이해하고 이들의 대처방식도 교육시킬 필요가 있음.

4. 추후관찰

약물 복용, 부작용 그리고 행동 변화 등을 정기적으로 확인.

43. 정신지체: 진단과 평가

Ⅰ. 문제의 기술

미국 정신지체학회(ASMR)의 정의: 정신지체는 현재의 기능에 상당한 제한이 따르는 상태로서 지적 기능이 평균 이하이며 동시에 의사소통, 자기 보호, 가정생활, 사회적 기능, 지역과 사회자원의 활용, 자기 관리, 건강과 안전, 지능적 학업, 여가 그리고 직업의 영역 들 중 둘 또는 그 이상의 적응 기술 영역에서 제한이 있는 것

이 정의에서는 기존의 지능지수에 의한 구분을 버리고 그들이 필요로 하는 환경적 지원의 정도로 분류. 이러한 경향은 정신지체를 개인 고정된 특질이라고 보지 않고 정신지체를 환경에 대한 적응 유연성으로 개념화하고 있음을 보여줌.

1. 원인론

(1) 생물학적 원인: 유전적 요인 포함, 독성감염, 전염병 등은 해로운 영향 끼침.

(2) 사회적 원인: 사회 그리고 가족환경에서 나타나는 부적절한 자극들을 총칭.

(3) 행동적 원인: 정신적 외상이나 모의 물질 남용 등은 정신지체 유발 가능.

(4) 교육적 원인: 교육 및 학습프로그램의 이용도와 그 질에 따라 결정.

(5) 다양한 요소들에 의한 원인: 환경적인 부분

Ⅱ. 진단

1. 증상과 증후군

제 나이에 부합하는 정신적 기능으로 발달해 있는지 확인

2. 원인론의 평가

① 정신지체의 원인은 의학적 지식과 심리적인 병력 그리고 전문적인 신체 검사와 신경학 적 평가에서 확인할 수 있음.

② 단 하나의 진단 검사 결과를 모든 정신지체의 경우에 적용할 수는 없음. 다운증후군의 경우는 염색체 분석과 같은 방법으로 간단하게 정밀검사를 할 수 있음. 그러나 대부분 한가지 방법으로 원인을 단정하기 어려움.

- 고해상도의 염색체의 분석과 X염색체 연구

- 뇌 자기공명 분석(MRI, CT, SPECT)

- 퇴행성 질환임이 시사될 때 아미노산과 유기산의 신진대사 검사가 유용

Ⅲ. 관리

1. 진단과 예후

(1) 진단

① 부모에게 아동에 관한 이야기를 듣고 아동의 문제를 얼마나 알고 어떻게 이해하는지, 수용한 준비는 되어 있는지를 확인

② 부모가 어떤 문제를 가장 심각하게 생각하는 질문

③ 전문용어와 지나치게 복잡한 설명은 피함

④ 부모들은 아동 문제에 대해 죄의식과 책임강을 피하려고 함

(2) 예후

아동의 잠재적 능력에 대해 낙관적인 예언을 하지 않도록 주의. 객관적이고 솔직하게 아동의 상태를 예측하게 하여 아동의 미래에 대해 현실적인 기대를 갖도록 함.

2. 임상가가 주의해야할 사항들

① 치료에는 건강관리, 면역조치, 영양섭취, 성장, 성 교육 등 포함.

② 정신지체아의 발달 상태 중에서 특히 학구적 진전 상태를 면밀히 살펴봐야함.

③ 아동이 성장할수록 어른으로의 변화와 이에 수반된 상황들은 준비시킬 필요 있음. 특히 직업과 성 생활, 가족 계획에 대한 고려

44. 취학준비

Ⅰ. 문제의 기술

취학 준비는 학교 입학을 위해 심리적, 발달적으로 준비되어야 할 것이 무엇인지를 뜻함.

1. 경험, 자극, 기회의 부족

가난과 폭력, 스트레스가 과중한 가정에서 자라는 아이들은 규범에 따르는 기술들을 학습할 기회가 적을 수 있음.

2. 특정 인지분야의 무능력

아이가 특정 영역의 인지와 학습 능력의 결핍이 있을 경우도 학교 가는 것에 문제가 있음

3. 사회적, 정서적인 문제들

이러한 특성들은 가족문제, 외상 후 스트레스장애 등에서 기인한 것일 수 도 있음.

4. 미성숙

아이가 명백하게 미숙한 행동(손가락 빨기, 저주의 말이나 인형들에 의존하기, 부모에게 매달리기 등)을 할 때 임상가는 아이를 미숙아라고 단정하기 전에 발달적 그리고 정서적인 문제들을 확인할 필요 있음.

5. 수줍음

아이의 성격을 바꾸기 위한 교사의 성실한 노력과 지지집단이 있는 것이 중요.

Ⅱ. 진단

1. 임상가가 해야할 질문들

① 아이가 정산적인 발육 궤도를 따르고 있는가?(운동, 언어 그리고 사회학적인 준거)

② 아동이 유치원에 다닌 경험이 있는가?

③ 유치원에서 발육상 또는 행동상 문제가 있었는가?

④ 아동이 색깔, 숫자, 낱말을 알고 있는가?

⑤ 아이가 친구들과 잘 어울리는가?

⑥ 아이는 배변훈련이 되어 있는가? 아이같은 행동을 하지는 않는가?(손가락 빨기, 고무 젖꼭지 빨기, 병 빨기 등)

⑦ 아이의 언어가 해당연령에 부합하는가?

⑧ 아이가 간단한 이야기의 핵심을 이해하는가?

⑨ 아이가 부모와 떨어져 있는 기간을 늘릴 수 있는가?

⑩ 아이가 스스로 옷을 입을 수 있는가?(단추끼우기, 양말이나 신발신기)

2. 신체검사 : 신체의 결함을 운동근육이나 신경학적인 문제로 나타나는 경우 많음.

3. 발육검사 : 심리적인 측면도 고려되어야 함.

Ⅲ. 관리

1. 특정영역의 발육에서 문제가 있는 아이들

아이들에게 적절한 발달상의 서비스가 제공되어야 함.

2. 문제 행동을 하는 아이들

보상과 처벌 같은 학습의 법칙을 적용하는 것이 효과적.

3. 아동들을 맞을 준비가 되지 않은 학교

특수 교육을 시킬 수 있는 교사의 수준 등을 미리 확인하는 것이 좋음.

4. 조기 입학에 관한 문제

어린이들의 생활연령을 가장 기본적으로 고려. 체격과 사회성도 중요.

45. 학교기피증

Ⅰ. 문제의 기술

1. 역학

- 취학 연령의 아이들에게 나타나고 이유가 분명하지 않은 신체적 증상들을 호소할 때 대개 학교공포증인 경우 많음.

- 5% 정도의 초등학생, 2% 정도의 중학생

2. 원인

(1) 근심·분리불안과 관련되어진 학교기피증

이러한 아동들은 성적, 자신에 대한 타인의 호감도, 부모간의 불화 등을 지나치게 걱정. 부끄러움이 심하고 신경질적이며 부모는 그 아이들을 과잉보호하는 경향. 교실이외에는 문제행동 보이지 않음. 여아가 많고 보통 유치원부터 시작. 이중 대략 20%정도는 학교에서 누군가에 의해 괴롭힘을 받는 등 심각한 상태로 이어짐.

(2) 이차적 이득과 관련되어진 학교기피증

뚜렷한 불안 증상 보이지 않음. 그들의 행동은 동정과 과심과 의무의 회피 같은 이득과 관련. 남아가 더 흔하며 학업적 능력이 부족한 특징이 있음.

Ⅱ. 진단

1. 증후와 증상

학교기피증을 보이는 대부분의 아이들은 학교를 출발할 시간에 즈음하여 신체적인 증상을 호소함. 불안에 기인한 생리적인 증상이 동반되며(두통, 순환적인 복통), 보통 거짓말을 꾸미거나 증상을 과장함(목과 다리의 통증).

2. 진단을 확인하기

- 아이들이 반복되는 애매한 불평들과 알 수 없는 신체적 증상을 호소할 때

- 신체적 검진과 적절한 실험적 평가를 통해서도 신체에 이상이 발견되지 않는 경우(아이들이 아픔을 호소함에도 불구하고 겉모습은 건강해 보일 때)

- 신체적 증상은 아침에 많이 나타나며 가족이 아이들을 학교에 보내려고 할 때 특히 심각해짐(이 증상이 오전9시경에 가장 심한 경우).

- 아이들은 이러한 신체적 증상으로 인하여 5일 이상 계속해서 결석하기도 함. 만성적인 신체적 질병을 앓는 아이들은 이들에 비해 오히려 출석률이 훨씬 높음.

3. 감별진단

학교기피 아동에게 나타나는 증상이 신체적 질병에서 기인한 것이라면 이를 먼저 치료해야함. 무단 결석 아이들은 비행과 관련이 높음. 전학이나 단짝의 상실과 같은 급격한 생활변화 때문일 수 있음. 그 외에 가족 스트레스, 등교과정에서 경험하는 부정적 사건, 학업적 부담도 원인이 될 수 있음. 학교생활 자체에서 스트레스가 야기될 때도 발생할 수 있음.

4. 임상가가 해야할 질문들

(1) 당신의 자녀는 이러한 증상으로 인해 얼마나 결석을 했는가?

(2) 당신의 자녀는 지난 해에 학교를 몇 일이나 결석했는가?

(3) 언제 그 증상들이 심해지는가?

(4) 무엇이 이 증상들을 유발한다고 생각하는가? 또는 가장 걱정되는 진단결과는 무엇인가?

(5) 당신의 가족환경에 중요한 변화가 있었는가?

(6) 당신의 자녀는 친구들과 친구들 집에서 잠을 잔 적이 있는가?

(7) 당신이 당신의 자녀를 학교에 보내면 일어날 수 있는 가장 나쁜 일은 무엇인가?

5. 신체검사

거의 정상일 것.

Ⅲ. 관리

1. 일차적 목표

- 부모들에게 그들의 자녀가 육체적으로 아주 건강하다는 것을 깨닫게 하라.

- 부모들에게 그들의 자녀가 학교를 기파한다는 것을 인정하게 하라.

- 아이들을 학교에 완전하게 출석하도록 하라.

2. 가족을 위한 정보

: 학교기피 원인이 기질적이지 않은 것을 확인될 때 회의적이거나 저항함.

(1) 학교기피가 무엇인지 설명하고 스트레스가 실제로 신체적인 증상들의 원인이 될 수 있음을 설명하라

(2) 부모들에게 학교기피는 보통의 아이들과 평범한 가정에서도 일어날 수 있다는 것을 명백히 하라

(3) 아동은 육체적으로 아주 건강한 상태라는 것을 명백히 하라

(4) 부모들에게 그 증상이 왜 신체적인 질병의 결과가 아닌지 말하라

(5) 이 증상은 분명히 치료될 수 있음을 알려주어 부모들을 안심시켜라

3. 초기의 치료전략들

(1) 치료에서 가장 중요한 것은 아이가 규칙적으로 학교에 출석하도록 하는 것

(2) 부모들과 지속적으로 대화하라

(3) 아동과 대화하라

① 2차적 이득과 관련된 학교기피

‘너는 더 이상 학교에 결석하면 안 돼. 왜냐하면 그렇게 하는 건 옳지 않고 너에게 얻는 게 없어’ 이런 유형의 명백한 의사전달과 경고는 아이에게 매우 효과적임.

② 근심·불안에 의한 학교공포

지시가 보다 공감할 수 있는 것이어야 함. 만약 아이가 학교에서 심한 증상을 보이면 양호실에서 10~15분간 누워 있을 수 있다는 것을 약속하라. 그러나 아동이 이런 증상들 때문에 집에 갈 수 없다는 것을 명백히 하라.

(4) 학교 교직원과 만나라

(5) 스트레스 요인들을 치료하라

4. 의뢰의 준거

신체 상태의 진료를 담당한 의사는 고치기 어려운 정서적인 문제가 있는 경우 아이를 아동정신과 의사나 심리학자에게 위탁해야 함.

Ⅳ. 임상가가 주의해야할 사항들

- 재발하거나 지속적인 증상들을 가진 학생을 평가할 때마다 학교 출석 여부를 반드시 확인하라.

- 이 증상에 대한 신체적인 원인이 없을 경우 학교기피증을 의심하라.

- ‘학교를 좋아한다’는 아이의 말은 좋은 학샐일 수 도 있지만 집에 돌아가고 싶어서 거짓말을 하는 것일 수도 있으므로 전적으로 믿지는 마라.

- 이 진단이 의심되면 7일간의 증상 일지가 필요하다. 그것은 어떤 추측보다 도움일 될 것.

- 이 아이들은 부당한 검사, 처방, 입원, 수술로부터 보호해야 함.

- 평가가 진행 중일지라도 아이들을 학교로 돌려보내야 함. 돌려보내는 것이 진단이나 치료에 분명 도움이 됨.

46. 학업실패

Ⅰ. 문제의 기술

지능, 학습능력, 집중력, 정서적 안정의 네 가지 요건이 만족되어야 적절한 학업성취 수준에 도달. 여기에 공부에 대한 동기가 부여되었을 때 학업성취가 가능함. 학업실패는 소아정신과적 진단이나 심리학적인 관리를 무력하게 만드는 복잡한 문제.

Ⅱ. 현황

Ⅲ. 원인

원인은  내인적 또는 아동 자체에 관계된 요인(특정한 학습능력 부족, 주의력 결핍)과 가정요인(부모의 별거 또는 이혼), 학교환경 요인(열악한 교육여건)과 관련된 외부적 원인 그리고 거시적 환경(계층적, 문화적)요인으로 나누어 볼 수 있음.

1. 학업실패의 원인

(1) 학습장애

(2) 주의력 결핍

(3) 정신지체

(4) 감각기관의 손상

(5) 정서장애

(6) 만성적인 질병

(7) 기질

(8) 가정결손과 사회적인 문제들

(9) 무력한 학교

Ⅳ. 진단

1. 개인력

학생의 출생과 과거의 진료 기록, 발달상의 중요한 사건들, 과거와 현재의 행동 그리고 가정과 사회적인 경력 등은 학업 실패를 진단하는 데 중요한 자료.

2. 임상가가 해야할 질문들

(1) 아동은 특히 어떤 과목들을 어느 수준 이상으로 해내지 못하는가?

(2) 교실에서 아동은 어떻게 행동하는가?

(3) 아동이 학교에 결석하는 날은 얼마나 되는가?

(4) 지금까지 전문적인 교육심리상의 측정과 평가를 실시한 적이 있는가?

(5) 아동은 어떤 특별한 도움을 받아왔는가?

3. 신체검사

4. 심리검사

(1) 만일 너에게 세가지 소원이 있다면 그것들은 무엇인가?

(2) 만일 너의 삶에서 세가지를 변화시킬 수 있다면 어떤 것들을 변화시키겠는가?

(3) 너의 가족을 그림으로 그려보아라

5. 신경발달학적 평가

보통 학습 장애 아동들은 발달적으로 불규칙 하거나 불균형한 경우가 많음.

6. 교육심리학적 평가

(1) 평가의 목적

① 학업수행능력에 있어서 강점과 결함을 검사하기 위해

② 추상적인 추론, 문제해결 그리고 학습태도와 같은 고등인지 능력을 검사하기 위해

③ 지각력의 강점과 약점을 평가하기 위해

④ 의사소통 능력을 검사하기 위해

⑤ 사회적이고 정서적인 적응력을 평가하기 위해

(2) 시행

지능 테스트, 일반적인 학습 능력 테스트, 학업성취도 테스트, 읽기, 수학 그리고 작문 진단 테스트, 지각력과 운동기능 테스트 그리고 진단 교수법 등이 있음.

Ⅴ. 관리

1. 특수한 의학적 개입은 주로 소아 의학적 영역에 한정한다

- 천식이나 발작 증세와 같이 학업수행에 영향을 주는 기본적인 증세의 치료

- 주의력 결핍에 관한 약물치료

2. 상담은 전통적인 방법이다. 다음과 같은 방법들이 쓰인다

- 학생의 강점과 약점에 대한 설명

- 일반적으로 부딪히는 학습곤란과 학업실패의 결과에 관한 예방적 지도

- 자책감과 불안의 경감

- 학생과 가족들의 합법적인 권리에 대한 설명

- 시력 교정훈련과 같이 검증되지 않은 치료 방법의 비효율성에 관한 지도

- 휴식 시간이나 긍정적인 강화와 같이 대처전략을 교육시킴

3. 임상가들의 초기임무

학습하는데 문제를 가진 아동의 자아 존중감을 점검하고 우울증의 증후를 찾아내며 학업향상을 위해 격려와 칭찬을 해줄 수 있는 중요한 기회들을 제공하는 것.

47. 집단 따돌림 당하는 아이

Ⅰ. 문제의 기술

집단 따돌림, 왕따, 이지메, 집단 괴롭힘 등 여러 용어로 불리는 이 현상은 공격적인 행동이거나 고의적인 가해 행동이며 반복해서 지속적으로 이루어지고 대인관계에서의 힘의 불균형으로 인해 일어남. 가해 행동은 정당치 않으며 강자가 약자를 신체‧정신적으로 괴롭히는 행동과 상황을 말함.

1. 원인

(1) 내재적인 사회인식 기능의 장애

(2) 주의력 결핍

(3) 신체적 결점

(4) 형편없는 둔한 운동신경

(5) 미숙한 언어 구사능력

(6) 수줍음

(7) 적응기술의 부족

(8) 괴벽스러운 버릇

(9) 가족양식

2. 부수적인 후유증

집단 따돌림을 당하는 아이는 과도하고 부적절한 행동이나 극단적으로 통제된 행동을 하기 쉬움. 그들은 움츠려드는 것과 같은 심한 신경증(심지어 우울증), 자기 비하, 부적응적 방어행동을 부차적으로 드러냄.

Ⅱ. 진단

집단 따돌림을 당할 수 있는 잠재적인 요인은 과거의 행동, 아동의 생각에 대한 직접적 관찰, 신체적 평가, 교사에 의한 보고 그리고 면접 등을 통해 찾아낼 수 있음. 개인 면담 필수적. 집단 따돌림을 당하는 아이들에게는 실제로 많은 다른 아이들도 집단 따돌림을 당하고 있다는 것과 어른(담임교사와 부모 등)과 이런 상황에 대해 이야기하는 것이 더 안전하고 중요하다는 점을 말해주어야 함.

Ⅲ. 관리

1. 아동에게 사교적 기술이 필요한 이유와 당위성을 설명하라

2. 사교성에 문제가 있는 아이의 부모를 만나 상의하라

3. 아동과 관련이 있는 한 명 내지 두 명의 아동을 개입시켜 사교적 기술을 연습시키도록 하라

4. 학교에게 집단 구타를 당하는 아이가 있다면 담임선생님이나 교장선생님에게 즉각 알려라

5. 집단 따돌림을 당하는 아이에게 기술, 취미, 전문적 지식을 발달시킬 수 있게 도우라

6. 가능하다면 그들이 당황하게 될 상황을 미리 피하게 하라

7. 역기능적 가족력이나 의학적인 문제가 있다면 이를 해결하라

8. 치료가 이루어지고 있는 곳에서의 사회적 기능 훈련의 프로그램을 학교에서도 동일하게 적용하라

9. 아동에게 스스로가 중요한 사람이고 학교에서 꼭 남들과 같이 행동할 필요는 없으며 사람은 누구나 가치 있는 존재임을 인식시켜라

Ⅳ. 집단 따돌림 발생 사례 및 법원 관련 판례

팀스터디 10-04

시각장애 아동의 특성

팀 명	사회심리교육재활1팀
일 시	2010년 10월 21일(18:00~19:00)
발표자	정승영,이슬,김경식,장은진,서미례
장 소	상담실2

시각장애 아동의 특성

시각장애 아동과 놀이

1. 놀이의 특성

- 시각장애 아동은 놀이능력이 결손되지 않았음. 일반 아동들과 마찬가지로 시각장애 아동은 놀이를 함.

- 세계의 모든 아동들의 놀이가 유사함에도 불구하고 시각장애 아동들의 놀이에서는 차이점이 나타남. 시각장애 아동과 일반 아동들의 놀이의 가장 뚜렷한 차이점은 단독놀이의 양임. 한 연구자(Scheneekloth, 1989)에 의하면 단독놀이의 양은 시각결손의 정도와 밀접한 관련이 있음. 즉 중증도의 시각장애 아동들은 놀이시간의 약 56%정도를 혼자놀이를 하였고, 약시 아동들은 약 33%가 혼자놀이를 한 반면, 일반 아동들은 14%정도였음. 이렇게 시각장애 아동들이 단독놀이를 하는 것은, 유아들의 놀이는 일반적으로 한 활동에서 다른 활동으로 빠르게 전환되는데 시각장애 아동들은 이러한 전환에 적응하기 어렵기 때문인 것 같음(Recchia, 1987).

- 시각장애 아동들은 상상놀이에서 상상이 적고 물리적 환경의 조작이나 탐색이 적음. 이들은 놀이를 할 때 정상 아동들에 비해 융통성이 적게 나타남. 예를 들어 4세에서 8세 사이의 시각장애 아동들의 놀이를 보면, 사물을 단순히 조작하며 이러한 사물을 가상놀이에 활용하지 못했음.

- 시각장애 아동들이 정상 아동들보다 상상적으로 놀이를 덜 하며 상상놀이 빈도도 낮음. 그러나 시각장애 아동들은 이 세상과의 상호작용이 매우 제한되어 있으며, 시각결손이 시각장애아가 현실과 비현실을 구분하거나 시간과 공간에 적응하는데 어려움을 준다고 볼 수 있음. 또한 자신이 다른 또래들이 놀이를 하는 것처럼 할 수 없다고 생각하거나, 단순히 하고 싶지 않다고 생각하는 문제점을 갖기도 함.

2. 성인의 역할

시각장애 아동들이 자신의 가능성을 최대로 발휘할 수 있게 하기 위해서 교사나 부모의 지도 방법.

1) 교사가 자유놀이를 계획하여 지도하는 것이 중요. 이때 교사가 아동과 놀이의 모든 측면, 즉 놀잇감, 도구, 활동, 놀이친구들에 대해서 먼저 이야기를 나눔. 그중 아동 자신이 좋아하는 활동을 선택하게 하고 놀이시간을 어떻게 보낼 것인가를 이야기하게 함.

2) 아동들이 쉽게 가장놀이에 참여할 것이라고 생각하는 대신, 교사가 시각장애 아동에게 상징놀이에 대하여 구체적 지시를 줄 수도 있음. 예를 들어 가장활동을 구두로 지시를 하면서 시연을 해 아동이 해보게 함.

3) 실생활의 놀잇감(예: 열쇠, 스펀지, 냄비, 프라이팬, 문고리 등)을 아동에게 주어 조작을 하게 함. 이는 세상에 대한 정보에 손쉽게 접할 수 업는 시각장애 아동들에게 중요한 실제 경험이 되기 때문.

4) 놀잇감을 선정할 때 놀잇감의 모양뿐 아니라 촉각도 고려해야함. 시각장애 아동에게는 시각결손을 보충할 수 있는 감각의 이용이 매우 중요함. 따라서 다양한 촉감의 자료가 필요함. 실내‧외 놀이공간도 모래, 나무, 여러 다른 촉감의 카펫 등을 이용하여 촉각으로 구분이 될 수 있게 함.

5) 시각장애 아동은 대집단에 속할 경우 다소 두려움을 갖기 때문에 처음에는 한 명의 놀이자와 놀이를 하게 하다가 점차 또래의 수를 늘려주는 것이 필요함.

참고문헌- 유효순, 조정숙(2000) 놀이이론과 실제. 한국방송통신대학교 출판부

시각장애와 미술활동 중심

1. 지도방법 : 손으로 만져보기, 눌러보기, 두드려서 소리 들어보기, 도구 이용해서 긁어보기, 바닥과 벽에 던져보기, 정이나 끌로 쪼아보기, 물에 적셔보기, 아크릴 물감으로 색칠하기, 반죽하기, 떨어뜨려보기.

2. 재료와 연습가능성의 탐색 활동

구분	재료	특징과 조형 가능성의 발견
조각	석고 기둥 석고판	특징 : 강도가 높다. 견고하다. 크기가 정해져 있다. 채색이 가능하다. 조형가능성의 발견 : 크기가 정해져 있다. 상징성을 살려 표현하기 좋다. 대상의 과장 생략 등을 통해 느낌을 개성 있게 표현이 가능하다. 우연적인 조형성을 발견할 수도 있다.
	기포시멘트	특징 : 가볍다. 조각도의 날이 예리하지 않아도 된다. 조형가능성의 발견 : 구멍뚫기, 못 박기 등의 작업이 용이하다. 손동작과 발 등의 표현에서 기초조형에 적합하다.
오브제	폐품, 잡동사니, 종이, 벽지, 헝겊, 상표, 자연물, 나무 조각, 모래, 나뭇잎, 단추 등	특징 : 손에 닿는 모든 것이 재료가 될 수 있다. 자연오브제, 인공오브제. 재료의 크기나 무게가 다양하므로 개별 지도가 필요하다. 조형가능성의 발견 : 다양한 물성을 체험할 수 있다. 재료들의 형태와 성질의 변화 과정을 볼 수 있다. 즉흥적인 오브제의 제작으로 조형적인 감각을 익힐 수 있다.
면적재료	우드락	특징: 가볍다. 딱딱하고 단단하다. 자르기 쉽다 조형가능성의 발견 : 자연에서 느끼는 정서의 이미지를 입체화 시킬 수 있다. 종이 조형과 같이 겹쳐서 원근감의 표현이 가능하다.
	판지	특징 : 구하기 쉽다. 모양대로 오려서 사용하기에 좋다. 조형가능성의 발견 : 사각 기둥, 원기둥의 형태적 관념을 구체화 시킬 수 있다. 변화, 율동감의 표현을 할 수 있다.
	스트로폼	특징 : 구하기 쉽다. 부착이 용이하다. 채색도 가능하다. 조형가능성의 발견 : 입체 조형의 순환과정을 볼 수 있다. 석고를 발라 질감을 다르게 할 수 있다. 종이 등으로 덧씌울 수 있다. 자르기, 태우기 등이 작업에 이용된다.
선적재료	나무젖가락	특징: 구하기 쉽다. 부착이 용이하다. 채색도 가능하다. 조형가능성의 발견 : 구체적인 감각의 선으로 표현하는 것이 가능하다.
	나뭇가지	특징: 구하기 쉽다. 조형가능성의 발견 : 새로운 기법으로 호기심을 불러일으킬 수 있다. 구성에서 독특한 효과를 낼 수 있다.
	고무줄, 피복전선, 철사	특징 : 탄력성이 있어 접거나 자유곡선을 만들 수 있다. 조형가능성의 발견 : 선으로 형체를 형성하므로 생략과 강조 등을 통하여 상징적 표현이 가능하다.

구분	재료	특징과 조형 가능성의 발견
소조테라코타	점토	특징 : 구하기 쉽고 다루기 편리하다. 가소성이 풍부하다. 흡착력이 있다. 불에 구우면 내구성이 있다. 조형가능성의 발견 : 양감, 방향, 운동감을 살려 독창적으로 표현하기에 좋다. 물체를 이용하여 감추어진 형태를 표현하기 좋다.
	석고액	특징 : 빨리 굳는다. 조형가능성의 발견 : 추상적 표현에 적합하다. 표현에 조각이 가능하다.

3. 찰흙으로 나의 얼굴 만들기

단계	내용 및 방법	유의점	준비물	시간
도입	<재료 탐색 활동> 얼굴의 형태, 촉감 등에 대해 이야기 해보고 자신의 얼굴을 만져봄. 또한 찰흙의 특성에 대해 이야기 함.	학생들이 자신의 얼굴에 대해 이야기 할 때 적극적인 태도로 수업에 참여할 수 있도록 격려해 줌.	찰흙, 찰흙판, 철사, 조각칼, 실, 물통	10분
전개	<활동 방법 제시> 얼굴의 큰 형태를 먼저 잡고 세부 작업 함.	도구를 많이 활용하기 보단 손으로 직접 잘라 보고 둥글려 보기도 하고 눌러보기 등 다양한 손의 의한 표현이 되도록 함. 자유롭고 창의적인 표현이 되도록 칭찬하고 격력함.		25분
정리 및 평가	<작품완성> 완성된 작품 모아 진열함. 재료 정리함. 작품 만져보고 이야기 함.			10분

4. 판화를 이용한 가을 풍경 표현

단계	내용 및 방법	유의점	준비물	시간
도입	<재료 탐색 활동> 촉각으로 느껴지는 나뭇잎에 대해 이야기 해봄.	각자 상자 안에 재료를 충분히 만져보도록 유도 함.	나뭇잎, 나뭇가지, 솔방울, 물감, 붓, 스케치북	10분
전개	<활동 방법 제시> 나뭇잎에 물감을 칠하고 재미있게 배치시키며 다양한 기법을 유도함.	물감을 나뭇잎에 칠할 때 손바닥이나 책상위에 놓고 칠해 보도록 함.		25분
정리 및 평가	<작품완성> 정리하도록 유도 함. 어려웠던 점이나 이야기 해보고 싶은 점을 함게 나눠 봄.			10분

5. 면봉을 이용한 나의 학교 그리기

단계	내용 및 방법	유의점	준비물	시간
도입	<재료 탐색 활동> 면봉의 쓰임새와 사용법을 알아봄.	학교에 도구나 가구 등을 연상하도록 함.	면봉, 물감, 스케치북	10분
전개	<활동 방법 제시> 교실에 있는 사물을 경험해 보고 형태를 조형해 볼 수 있도록 함.	면봉을 이용하여 다양한 표현이 나오도록 유도 함(점찍기, 선 그리기 등)		25분
정리 및 평가	<작품완성> 정리하도록 함. 작품에 대해 설명하고 어려웠던 점이나 궁금했던 점에 대해서 이야기 해봄. 학교 도구와 가구 등에 대해 이야기 해봄.			10분

6. 돌탑쌓기, 돌멩이로 표현하기

활동목표	활동내용
주변에 있는 돌을 이용하여 여러 가지 모양으로 균형있게 탑을 쌓을 수 있다.	주변에 돌 모으기. 큰 돌을 아래쪽에 놓고 탑 쌓기. 균형 유지하여 여러 가지 모양으로 쌓기. 느낌이야기 하기.
돌멩이를 늘어 놓는 방법으로 표현할 수 있다.	주변의 자갈돌 주워 모으기. 모래 위에 늘어 놓기. 모양을 다르게도 만들어 보기. 맨발로 자갈돌 위를 걸어보기.

참고문헌

유정희, 시각장애학생의 조형지도 학습에 관한 연구:재료 확장 중심으로, 홍익대학교 교육대학원, 2003.

조윤주, 시각장애학생을 위한 미술교육 연구:촉각을 중심으로, 건국대학교 교육대학원, 2010.

최혜진, 시각장애학생의 미술교육 프로그램 연구:오감각 미술을 통하여, 대구대학교 교육대학원, 2005.

시각장애인의 인지적 특성

1) 지능

지능은 일반아동과 크게 차이 나지 않지만 경험부족으로 인해 인지발달에 영향을 미치는 것으로 나타난다.

2) 개념

신체적 또는 환경 등의 요인으로 개념형성에 어려움을 지닐 수 있다. 시각장애 아동의 인지발달단계는 일반아동과 같은 단계를 거치나 그 속도가 느릴 뿐이며, 피아제의 발달단계에 비춰 볼 때 시각장애아동이 4~8년 정도 지체됨이 입증된 바 있다.

신체개념에 있어서는 자신의 신체에 대한 좌우 판별 지식을 일반아동과 같이 발달시킬 수 있으나 다른 사람의 입장에서 그들 자신을 투사하는 것은 어렵다고 한다. 그러나 공간개념 형성에 있어서는 시각장애아동이 일반아동보다 공간 영역에서 많이 뒤떨어지나 비 공간 영역에서는 별로 차이가 없다. 자아개념의 발달에 있어서는 일반아동과 차이가 없다는 연구도 있고, 부정적 자아개념을 가지고 있다는 주장도 있는데, 우리나라 연구에서는 시각장애아동이 부정적 자아개념을 지니고 있으며, 실명시기보다는 장애정도가 더 영향을 미친다고 하였다.

3) 학업성취

최근 시각장애아동의 학력이 일반아동들과 비교해서 과거에 비해 격차가 많이 좁혀졌다고 한다. 그 이유에 대해서는 통합교육의 영향과 컴퓨터 등 학습매체의 발달 때문으로 보고 있다. 시각장애아동의 학력지체의 원인에 대해서는 정보습득의 지체와 읽기 속도의 지체. 교수절차의 구체성 부족, 수술 시의 수업결손, 특수교육의 시작 시기 문제 등 여러 가지 이유를 들고 예를 들고 있는데, 이러한 문제를 해결한다면 시각장애 학생의 학력지체를 어느 정도 방지할 수 있을 것이다.

Ⅱ. 시각장애인의 인지 기능에 미치는 영향

1) 경험의 범위와 다양성의 제한성

일반아동은 시력을 포함한 모든 감각을 사용하여 주위에 대한 개념을 발달시키고, 시각장애아동은 시력을 제외한 다른 잔존감각을 사용하여 주위에 대한 개념을 발달시킨다.

(1) 청각

청각은 물체가 소리를 낼 때 거리와 방향에 대한 단서를 제공하지만 사물에 대한 구체적인 정보를 제공하지 못한다. 예를 들면, 시각장애아동은 새소리만 듣고는 새가 어느 방향에 있고 대략 얼마나 떨어진 곳에서 울고 있는지 알 수 있으나, 새의 특징은 알 수 없다.

(2) 촉각

시각장애아동은 촉각 관찰로 물체의 공간적 특징에 관한 지식을 얻는다. 이러한 촉각 관찰에는 장단점이 있다.

촉각의 장점은 물체의 형태뿐만 아니라 표명의 질, 촉감, 탄력성, 온도, 무게 유연성 등을 전달하고, 빛과 관계없이 작용하므로 여러 면에서 시각 관찰을 능가하기도 한다는 점이다.

촉각의 단점은 해, 달, 병, 지평선과 같은 원거리 물체, 건물이나 상과 같은 큰 물체, 개미와 같이 작은 것, 비누거품이나 눈송이와 같이 부서지기 쉬운 것, 하늘을 나는 비행기와 같이 일정한 상태에 있는 것, 불에 타고 있는 물건이나 끓는 물과 같이 위험한 것, 온도계의 수은과 같이 용기에 담겨 있는 것 등을 관찰하기 어렵다는 것이다. 촉각 관찰은 물체와 직접 접촉해야 하기 때문에 전체를 관찰할 수 없는 경우, 시각장애아동은 물체에 대한 부분적인 지식만을 갖게 된다.

결과적으로 시력은 모든 사물을 통합하고 구조화할 수 있지만, 시각장애아동의 경우 청각 및 촉각 활동에만 의존함으로써 환경을 구조화하고 통합하기 어렵다. 그렇지만 시각장애아동의 지적 발달을 위하여 촉각을 적극적으로 사용하여 대상을 관찰해야 한다.

(3) 후각

후각도 물체의 존재와 거리 또는 특징에 관하여 중요한 단서를 제공하지만 구제성이 떨어진다. 예를 들면, 집 앞에 아카시아 꽃이 활짝 피어 꽃향기가 나면, 외출했다 돌아올 때 그 냄새로 자신의 위치를 알 수 있다. 하지만 그 꽃이 어떤 색깔로 어떻게 피어 있는가는 알 수 없다.

(4) 광학법칙

교사는 볼 수 있는 물리적 과정과 광학법칙을 시각장애아동에게 설명할 수는 있지만 시각장애아동이 관찰하기 어려운 시각적 현상이 있다. 그 예로 거울의 반사와 영상의 원근법을 들 수 있다. 전자는 메아리와 비교하여 설명하고, 후자는 점차 거리가 멀어짐에 따라 소리가 작아지는 원리와 비교하여 설명할 수 있다.

(5) 색각

색각은 망막의 고유한 기능이므로 어떤 다른 감각기관으로 대신할 수 없다, 그러므로 시각장애아동은 색깔에 대한 실제 경험이나 개념을 가질 수 없다. 색깔에 대한 용어는 사회에서 널리 사용되고 있으므로 시각장애아동은 언어와 감각 그리고 정서적인 측면에서 색깔을 연상하게 된다. 흰색은 눈, 푸른색은 차가움, 건조함, 청결 등으로 연상하게 되는데, 이러한 색깔에 대한 연상은 시간과 사람에 따라 다르다. 그런데 시각장애아동 역시 보는 사회에 살기 때문에 색깔의 가장 보편적인 시각적 연상을 잘 알아야 한다. 일반인들은 맹인과 이야기할 때, ‘이것 봐!’와 같은 표현 등 시각적 어휘를 사용하는 것을 주저해서는 안 되고, 맹인은 이러한 어휘의 의미를 알고 그 시각적 용어를 사용할 줄 알아야 한다.

(6) 보상

시력 상실은 다른 감각의 효율화로 자동적으로 보상된다고 믿어 왔으나 이와 관련한 연구에서 그 가절을 뒷받침해 주지 못했다. 이러한 믿음은 개인의 죄악감과 사회적 책임을 뒤로 하려는 희망적인 가정 때문에 수용되었을 것이다. 그러나 잔존 감각에 의존하는 시각장애아동이 다른 감각을 더 잘 활용하는 방법을 배운다는 것은 의심할 여지가 없다. 이것은 사용과 필요에 따라 숙달되는 특수한 직업에 종사하는 정안인 에게도 발견된다. 심장병 전문의는 심장박동 소리를 듣고 진찰하며, 사냥꾼은 가랑잎이 바스락거리는 소리를 듣고 다람쥐나 노루의 위치를 알 수 있다. 그러므로 감각적 자료를 해석하는 맹인의 뛰어난 능력은 주의력, 실천, 적용, 잔존 감각의 사용 등의 결과이다.

(7) 꿈

맹인의 꿈에 관한 연구를 한 학자들은 청각이 그들의 꿈속에서 지배적인 역할을 하고, 촉각 및 운동 감각이 그 다음으로 중요하다고 했다. Blank(1958)는 맹인의 꿈에 관한 연구에서 맹인과 정안인의 꿈 사이에 꿈에 관한 정신분석학적 학설의 수정을 요구할 만한 본질적인 차이가 발견되지 않았다고 보고했다.

2)보행 능력의 제한성

많은 전문가들은 보행 능력의 제한성이 실명의 가장 큰 영향 가운데 하나라고 생각한다. 보행 능력의 제한성은 경험의 기회와 사회적 관계에 영향을 준다. 시각장애아동은 스스로 새로운 경험에 접할 수 없을 때, 자극과 정보를 받는 중요한 통로를 상실하게 되고, 지식을 습득하는 데 어려움을 겪게 된다.

일반아동은 거리의 상점에 진열된 물건을 관찰하거나, 오가는 사람과 자동차를 구경하고, 개울에 들어가고, 들과 숲으로 가서 자연을 관찰할 수 있다. 그러나 시각장애아동은 이러한 기회가 적을 뿐만 아니라 친구와 함께 이도하여 관찰할 경우에도 시각장애아동의 촉각과 다른 감각을 통하여 얻은 지식은 일반아동이 얻는 지식과 비교하여 턱없이 부족하다.

시각장애아동이 보행 기술을 습득한다 해도 다른 사람의 도움을 어느 정도 필요로 하게 된다. 이러한 도움이 자발적이건 요청에 의한 것이건 그것은 자기표현의 감소를 의미하고 정서적으로 마음에 새겨진다. 따라서 지나가는 사람에게 다가오는 버스 번호를 묻는 행동은 보상이 따르는 열등감의 인정이다. 친절한 사람이 복잡한 차량 사이를 안내해 줄 때 즐거운 마음으로 그의 도움에 감사해야 한다.

시각장애아동은 도움을 청하기보다 먼저 활동에 참가할 것을 결정하거나 극단적인 경우, 퇴행 상태에 빠지게 된다. 그러므로 교사는 시각장애아동이 도움을 청할 때와 거절할 때를 잘 분별하도록 지도하는 것이 바람직하다.

3) 환경과 상호작용의 제한성

시력의 상실은 환경과의 상호작용을 제한한다.

(1) 정보 확인의 곤란

시각장애아동은 일반아동과 같이 주어진 상황에서 눈으로 환경에 대한 정보를 확인하기 어렵다, 예를 들면, ‘쾅 소리’가 나거나 ‘타는 냄새’가 날 때, 일반아동은 즉시 소리나 냄새의 원인을 알고  대처할 수 있으나, 시각장애아동은 그렇지 못하다. 이러한 상황은 일반아동으로부터 정보를 얻을 때까지 시각장애아동을 불편한 상태에 머물러 있게 한다.

(2) 환경과의 일탈

일상생활 활동은 시각적 모방에 의하여 습득되고, 이 모방 행동은 걷고, 말하고, 놀고 학습하고, 표현하는 데 중요한 역할을 한다. 시각장애아동이 식사하는 기술을 배우는 것은 힘들고 시간이 걸리는 활동이다. 음식물을 집어 올리는 단순하고 기계적인 동작에서부터 사회가 기대하고 받아들이는 식사 예절을 학습하기까지 시각장애아동은 큰 어려움과 좌절감을 극복해야 한다. 이것은 물건을 사고, 옷을 입고, 집안일과 같은 활동에서도 마찬가지이다.

(3) 표현 동작

얼굴 표정이나 제스처는 시각적 모방에 의하여 습득되므로, 시각장애아동은 기본적인 의사소통을 할 수 있으나 표현 동작에는 어려움이 있다. 하지만 표현 동작을 시각 외에 다른 감각을 통하여 배우는 것은 많은 노력을 필요로 한다. 그러나 그 결과는 다소 인위적일 수 있다. 시각장애아동은 상대방의 표정을 관찰할 수 없지만 목소리에 나타나는 섬세한 변화를 해석하는 방법을 배우고, 일반아동이 다른 사람의 외모를 보고 판단하는 것과 같이 목소리의 특징으로 사람을 판단하는 능력을 기르게 된다.

(4) 관찰대상

시각장애아동은 다른 사람에게 자신이 관찰되고 있는지 알 수 없으므로 관찰되는 것을 싫어하고, 두려워하며, 다른 사람이 긴장을 풀 수 있는 상황에서도 스스로 조심해야 한다고 느낀다.

지금까지 실명의 부정적인 측면을 설명했으나 이 모든 어려움에도 불구하고 시각장애아동은 그들의 문제를 극복하는 방법을 배우고, 지적․사회적․경제적으로 성공할 수 있다.

Ⅲ. 시각장애아동의 인지발달과 교육적 요구

시각장애아동의 인지적인 측면에서 교육적 요구를 충족시키기 위한 제안은 다음과 같다.

첫째, 아동은 인생 초기에 목표의식을 가지는데 이것은 아주 단순한 사고로 나타난다. 청각, 시각, 촉각, 후각, 움직임 자극의 반응을 예로 들 수 있다. 성장하면서 이 자극과 반응은 추상적 경험은 물론 구체적인 경험들에서 나타나게 된다. 이런 감각으로 세상을 배워나가는 데 다음과 같은 조건이 있음을 이해해야 한다.

• 세상을 배우는 것은 모든 감각을 사용함으로써 가능하게 된다. 때로 모든 감각들이 복합 되거나 두 가지 이상의 감각들이 관여하거나 한 감각이 우세하게 영향을 주어서 이루어진다.

• 다른 사람들이 하고 있는 것들을 많이 관찰하고 직접 실행함으로써 가능하다.

• 다른 사람들이 행하고 생각하고 느낀 것에 대해 말하는 것을 들어야 하기 때문에 언어능력이 필요하다.

• 놀이를 통하여 다른 사람과 같이 접할 수 있는 기회와 신체를 사용할 수 있는 기회를 가져 질문을 이끌어내고 대답을 얻어 나가는 문제해결력이 요구된다.

• 사고과정, 신체 사용, 정서의 복잡한 작용이 요구되므로 교사와 부모의 도움과 격려가 필요하다.

둘째, 인지발달에 미칠 시각장애의 영향을 최소화하기 위해 조기교육이 필수적이다. 특히 인생 초기에 가정에서 아동을 보살필 부모 혹은 양육자 교육이 절대적으로 중요하다. 풍부한 경험을 할 수 있는 기회를 제공함으로써 시각장애아동이 정상적으로 인지발달을 할 수 있게 해 준다.

셋째, 아동이 보유한 잔존시력을 최대한으로 활용할 수 있도록 해 주고 시각 외의 사용 가능한 모든 감각수단을 활용하도록 하여 시각 결손을 보상해 주는 것이 필요하다. 촉각은 형태와 공간 지각을 가능하게 하는 유일한 수단이 되기는 하나 한계가 있다. 시각장애아동의 촉각으로 형성된 형태와 공간개념은 시각을 통한 것과는 다르다. 큰 대상들은 양손으로 전체를 만져질 수 있는 사물을 제외하고는 눈을 통해 총체적으로 지각되는 것처럼 종합적으로 지각하기가 어렵다. 이럴 때는 부분 부분을 따로 지각한 뒤에 이 분리된 지각을 통합시키는 과정이 필요하다. 이로 인해 사물형태 지각에서 차이가 난다고 볼 수 있다. 예를 들어, 공간 인식에서도 시각을 사용해서는 공간의 크기에 상관없이 먼 거리까지 태양, 하늘, 별, 달과 같은 것들을 인식할 수 있는데 촉각으로는 할 수 없다. 이런 감각의 한계로 시각장애아동은 직접 감각 경험을 통한 개념형성이 불가능한 경우가 생긴다.

따라서 세상에서 필요한 개념들을 형성할 수 있도록 최대한 구체적인 감각경험을 할 수 있는 기회를 부여하고, 감각적으로 경험할 수 없는 대상을 말로 설명해서나 혹은 느낌으로 바꿔서(예: 노란색은 따뜻하다. 파란색은 시원하다 등)알려줌으로써 시각이 요구되는 개념들도 지도해 준다.

❦ 출처

- 참고문헌 -

<영유아 발달의 이해> 정옥분 저/ 학지사

<시각장애아교육> 임안수 저/ 학지사

<시각장애아동의 이해와 교육> 박순희 저/ 학지사

<장애아교육학 -장애아동의 이해와 교육을 위한 입문서-> 김기흥 저/ 집문당

<장애학생의 이해와 교육> 윤점룡 저/ 학지사

<시각장애아 교육> 임안수 저/ 사단법인 한국맹인복지연합회

- 논문 -

<무용교육 정도에 따른 청각장애인의 사회, 정서 발달에 관한 연구> 이화여자대학교 무용학과 이은경

<시각장애인의 인지기능평가를 위한 CTB 적용가능성 탐색> 이준석

오락과 여가선용

1)오락활동

놀이와 오락은 건강, 지적발달, 창의력, 자기표현, 사회적·정서적 적응, 개인적 만족과 성취에 긍정적인 영향을 준다(Luxton & Kelly, 1981). 놀이는 미지의 세계에 대한 적합한 탐구이고, 자신의 행동을 결정하기 위한 자유와 기회를 주며, 오락은 궁극적으로 즐겁기 때문에 시각장애 학생이 자발적으로 성취감, 자유, 정복감을 가질 수 있다(Kelly & Lugwig, 1984).

여가선용의 중요한 목적은 다음과 같다.

첫째, 시각장애 학생이 오락활동에 참가하는 데 필요한 기술과 태도를 발달시킨다.

둘째, 학생이 오락을 선택하는 지식을 갖고 여가 시간을 올바르게 선택할 수 있도록 한다.

교사는 시각장애 학생들이 여러 가지 오락 활동을 자유롭게 선택하고, 탐구하고, 결정하는 기술을 발달시키도록 지도한다.

<표>에서 보는 바와 같이 시각장애 학생도 많은 오락 활동에 참여할 수 있다. 이 오락활동은 가능한 모든 활동이 포함된 것은 아니나 별로 수정하지 않고도 참여할 수 있는 활동이다.

<표>

씨름	배드민턴	보트타기	말굽 던지기	캠핑	영화	요리	꽃꽃이
육상	공놀이	수영	자전거 타기	하이킹	연극관람	편물	정원가꾸기
당구	레슬링	유도	경기 관람	경마	악기연주	바느질	도자기
빙고	볼링	탁구	핸드볼	등산	독서	빵 만들기	조각
요가	역기	스키		산책	햄라디오	우표수집	목공

2)오락 활동의 참가

부모는 시각장애 자녀를 가족이 하는 모든 오락 활동에 참가시켜야 한다. 가족이 여행이나 등산을 할 때 시각장애 아동에게도 알맞은 역할, 즉 간단한 심부름, 물 긷기, 나무 자르기, 낚싯밥 끼우고 낚시하기, 식사 준비나 설거지 등의 일을 하도록 한다. 그리고 시각장애 학생이 오락 활동에 함께 참가할 수 있도록 개작된 게임과 기구를 사용한다. 또한 부모는 시각장애 아동을 동네 놀이터에 데리고 가서 정안 아동과 함께 놀게 하고, 지역사회 오락 프로그램, 즉 클럽활동, 대회, 견학, 캠프 등에도 참가하도록 한다.

3)지침과 수정

시각장애 학생이 오락 활동에 참가할 수 있도록 오락 활동을 수정하는 것이 필요하다. 그러나 오락 활동의 수정은 꼭 필요할 때만 해야 하며, 일반적인 지침은 다음과 같다.

-오락 활동이 이루어지는 환경에서 시각장애 학생이 스스로 보행할 수 있도록 한다.

-시각장애학생에게 시범, 촉각 관찰 또는 설명을 통하여 오락 활동에 익숙하게 한다. 새로운 오락 활동을 소개할 때는 처음에 활동의 전체를 소개하고, 그다음 부분적으로 나누어 소개한 후, 전체적으로 다시 설명한다.

-시작, 중지, 주의사항, 행동의 변화 등에 단서와 신호를 주어 효과적인 의사사통을 할 수 있도록 한다.

-다감각적 접근 방법을 사용한다.

-구체적이고 현실적인 예를 사용한다.

-시각장애 학생의 짝을 바꿀 때, 적합한 친구로 짝을 정해준다.

-시각장애 학생들에게 여러 가지 오락 활동 중 좋아하는 활동을 선택하도록 하여 성인이 되어서도 그 오락을 즐길 수 있는 기회를 제공한다.

-시각장애 학생과 정안 학생이 함께 참가할 수 있는 오락 활동을 찾는다.

-경진대회, 집단 게임, 비공식적인 놀이 등의 규칙을 시각장애 학생에게 적합하게 수정한다.

-시각장애 학생에게 편리하도록 개작된 기구나 시설을 활용한다.

시각장애 학생은 오락 활동을 통하여 균형, 유연성, 작은 운동근육과 큰 운동근육의 협응, 자세, 보조, 단결, 보행 기술, 대인관계 기술 등을 발달시킬 수 있으므로 많은 오락 활동을 경험하도록 한다. 오락 활동으로 여가 시간을 보내는 것은 시각장애 학생에게 중요하므로, 시각장애 학생이 여가 시간에 자신이 선택한 활동에 참가할 수 있도록 돕는 여러 가지 학습 경험을 제공하는 것이 바람직하다.

Ⅱ. 시각장애인 스포츠

1)수영(국제시각스포츠연맹 IBSA, International Blind Sports Federation, 정식종목)

시각장애인 수영은 등급분류를 거쳐 전맹부, 약시부로 분류하여 경기가 진행이 된다.

수영경기 시 불투명 고글을 사용하며 전맹의 경우는 턴위치 및 터치라인을 볼 수 없기 때문에 태핑장치(터치봉)를 이용해 근거리에 다다랐을 때 터치를 하여 알려준다. 약시의 경우에는 태핑장치를 이용해도 되고 이용하지 않아도 무방하다. 시각장애인 수영은 비장애인 수영경기와 다르게 스타트나 턴 도중 상대방의 레인으로 들어갔을 경우에도 해당레인에서 경기를 마칠 수 있도록 허락하며(단, 상대방의 레이스를 방해하지 않을 경우), 8개 레인 중 4개의 레인만 사용한다.

2)유도(IBSA 정식종목)

시각장애인 유도는 등급분류를 거쳐 B1, B2, B3로 분류하며, 비장애인 유도와는 다르게 상대선수의 위치를 확인 할 수 없기 때문에 서로의 도복을 잡은 상태에서 심판의 신호와 함께 경기를 시작한다. 경기 시간은 5분이고 휴식시간은 10분까지 가능하다. 득점은 비장애인 유도와 마찬가지로 효과, 유효, 절반, 한판으로 이루어진다.

3)텐핀볼링(IBSA 정식종목)

시각장애인 텐핀볼링은 생활체육 중에 가장 활성화된 종목이며 비장애인 볼링과 같은 점수제로 진행이 된다. 전맹의 경우, 시각정보가 배제되어 있기 때문에 가이드레일(투구보조기구:투구방향설정)을 이용하여 투구를 한다.

4)축구(IBSA 정식종목)

2004 아테네 장애인 올림픽 이후 정식종목(전맹부)으로 채택된 시각장애인 축구는 길이 38m~42m, 넓이 18m~22m의 경기장 안에서 4명의 필드 플레이어와 1명의 골키퍼로 구성되어 게임이 진행된다.

파울이 누적되어 팀파울이 4개를 넘어서면 팀페널티가 주어진다. B1, B2, B3 그룹으로 분류되어 진행되며, 공에는 특별히 고안된 방울이 있어 전맹부 게임에 사용된다. 또한, 2008베이징 페러림픽에 출전하는 유일한 구기종목이기도 하다.

5)스키(IBSA 정식종목)

시각장애인 스키는 일반스키의 특성을 그대로 살려 진행되는 스포츠 종목으로 일반스키기술과 동일하다. 알파인과 노르딕 종목이 있으며 스키경기에서는 가이드 러너가 장애인스키어 앞에서 활주하며, 가이드 러너 등뒤에 광폭 스피커를 착용하여 장애인 스키선수를 리드하여 경기를 진행한다.

등급은 B1, B2, B3로 구분되고 등급마다 어드벤테이지룰을 적용하는데 크로스 컨트리의 경우, 선수가 모두 60분에 결승선을 통과했다고 가정하였을 때 B3는 그대로 60분이 기록되고, B2의 경우는 그 60분의 98%만 적용되어 58.8분이 기록 된다. 또한, B1 선수는 87%가 적용되어 52.2분이 기록된다.

6)텐덤사이클(IBSA 정식종목)

2명이 한 조를 이루어 타는 싸이클 경기로, 사이클의 앞좌석에 파일럿이라 불리는 비장애인선수가 앉고 뒷좌석에 시각장애인 선수가 탑승해 파일럿이 시각장애인을 대신해 사이클의 방향을 조절하는 종목이다.

7)골볼(IBSA 정식종목)

시각장애인만 하는 유일한 종목으로, 폭 9m, 길이 18m의 경기장에서 전·후반 10분씩 진행된다. 볼의 무게는 1.25kg으로 탄력 있는 고무재질이며 볼 속에는 방울이 들어있다. 음향신호를 통해 공의 위치를 파악하며 한 선수가 2회 이상 연속하여 볼을 던질 수 없다. 던져진 볼은 랜딩 에어리어를 반드시 거쳐야 한다.

반칙의 종류로는 조기드로우, 데드볼, 패스 아웃, 볼오버 등이 있고, 숏볼, 하이볼, 롱볼, 눈가리개터치 등의 반칙을 범했을 때는 페널티가 주어진다.

8)육상(IBSA 정식종목)

육상경기는 크게 트랙경기, 필드경기, 혼합 경기 등으로 나누어 진행되며, B1, B2, B3 장애 등급별로 진행되고 등급에 적용되는 규칙이 다르다. B1, B2선수는 가이드러너와 주자가 가이드 줄을 잡고 한 팀이 되어 경기가 진행된다. 레이스 도중 가이드러너는 0.5m이상을 떨어져서는 안 된다.

9)역도

시각장애인 역도는 전국체전 정식종목으로 데드리프트(선 자세로 무릎을 편 채 팔을 뻗어 역기를 잡고, 상체를 일으키면서 팔을 쓰지 않고 위로 들어 올림), 스쿼트(어깨에 바를 걸치고 무릎을 많이 구부리면서 몸을 낮춘 다음 다시 일어섬) 두 종목이다. 남·녀 각 10체급으로 나누며, 스쿼트, 데드리프트의 순서대로 각 3차시기가 주어지고 각 종목 시기 중 가장 무거운 중량을 합하여 순위를 결정한다.

10)배구

시각장애인 배구는 6인제 경기로서 전위는 전맹 3명, 후위는 약시 3명으로 구성된다. 네트를 밑바닥에서 30cm위에 설치를 하고 그 아래로 공을 치고 받으면서 게임이 진행 된다. 경기는 3세트 15점제로 진행이 되고 서브는 후위의 약시 3명이 로테이션을 돌며 하게 된다.

11)조정

조정경기는 수상에서 이루어지는 실외조정(2008년 북경 패러림픽 정식종목)과 로윙머신(에르고메터)을 이용해 이루어지는 실내조정(전국장애인 체육대회 정식종목)으로 구분된다. 시각장애인은 LTA(mix)종목(5인승 경기로서 한 사람이 한 개의 노를 잡고 경기를 하며, 여자 2명, 남자 2명, 콕스(키잡이) 1명 등 5명이 한 조로 구성된 종목)에 출전하며 4명의 선수 중 시각장애인 2명 포함을 원칙으로 하고, 1,000m를 질주하는 순위경기이다.

12)탁구

시각장애인 탁구의 코트는 일반 탁구대와는 다르게 1.5cm의 높이의 프레임이 엔드라인과 사이드라인에 붙어 있어야 한다. 네트는 바닥면에서 4cm의 높이가 되도록 평행하게 설치를 하고, 공은 산탄 3∼4개를 넣은 공으로 사용한다. 라켓은 고무 라바가 없는 라켓으로 사용한다.

이 경기는 라켓으로 공을 네트 밑으로 쳐 보내어 상대 코트의 엔드 프레임에 닿게 하여 득점하는 경기이다. 전맹, 약시 모두 안대를 착용하고 경기를 진행한다. 서비스는 오른쪽 코트에 볼을 놓은 후 '갑니다'라고 말하며, 상대방은 즉시 '예'라고 답을 한 후 경기가 시작된다.

시각장애아동의 놀이

시각장애아동의 놀이에 관한 연구들(Recchia, 1987; Retting, 1994)은 일반적으로 다음과 같은 두 가지 결론을 내리고 있다.

첫째, 시각장애아동은 놀이능력이 결손되지 않았다는 것으로 이러한 결론은 매우 중요한 것이다. 이는 일반아동들과 마찬가지로 시각장애아동이 놀이를 한다는 것을 의미한다.

둘째, 세계 모든 아동들의 놀이가 유사함에도 불구하고 시각장애 아동들의 놀이에서는 차이점이 나타난다는 것이다.

시각장애아동과 일반장애아동들의 놀이의 가장 뚜렷한 차이점은 단독놀이의 양이다. 한 연구자(Scheneekloth, 1989)에 의하면 단독놀이의 양은 시각결손의 정도와 밀접히 관련이 있다. 즉, 중증도의 시각장애아동들은 놀이시간의 약 56% 정도를 혼자놀이를 하였고 약시아동들은 약 33%를 혼자놀이를 한 반면 일반아동들은 14% 정도이었다. 이렇게 시각장애아동들이 단독놀이를 하는 것은 유아들의 놀이는 일반적으로 한 활동에서 다른 활동으로 빠르게 전환되는데 시각장애아동들은 이러한 전환에 적응을 잘 하기 어렵기 때문인 것 같다(Recchia, 1987).

시각장애아동들의 놀이의 두 번째 차이점은 상상놀이에서 상상이 적고 물리적 환경의 조작이나 탐색이 적다는 것이다. 이들은 정상아동들에 비해 보다 구체적으로, 융통성이 적게 놀이를 한다. 예를 들어 4세에서 8세 사이의 시각장애아동들의 놀이를 보면 사물을 단순히 조작하며 이러한 사물을 가상놀이에 활용하지 못한다.

시각장애아동들이 정상아동들보다 상상적으로 놀이를 덜하며 상상놀이 빈도도 적다는 것은 놀랍다. 그러나 시각장애아동들이 이 세상과의 상호작용이 매우 제한되어 있다는 것은 사실이며 시각결손이 시각장애아가 현실과 비현실을 구분하거나 시간과 공간에 적응하는데 어려움을 주는 것을 사실이다. 또한 자신이 다른 또래들이 놀이를 하는 것처럼 할 능력이 없다거나, 단순히 하고 싶지 않다고 생각하는 문제점을 갖기도 한다.

시각장애아동들이 자신의 가능성을 최대로 발휘하도록 교사나 부모는 시각장애아동들의 놀이를 어떻게 지도해야 할까? 심리학자나 교육자들은 아래와 같은 제안을 하고 있다.

첫째, 교사가 자유놀이를 계획하는 것이 중요하다. 이때 교사가 아동과 놀이의 모든 측면, 놀이감, 도구, 활용, 놀이친구들에 대하여 먼저 이야기를 나누도록 한다. 아동은 그중 자신이 좋아하는 활동을 선택하게 하고 놀이시간을 어떻게 보낼 것인가를 이야기 하도록 한다.

둘째, 모든 아동들이 쉽게 가장놀이에 참여할 것이라고 생각하는 대신, 성인이 시각장애 아동에게 상징놀이에 대하여 구체적 지시를 줄 수도 있다. 예를 들어 가장활동을 시범을 보이며 아동으로 하여금 해보도록 한다.

셋째, 실생활의 놀이감(예 : 열쇠, 스폰지, 냄비, 후라이팬, 문고리 등)을 아동에게 주어 조작하도록 하게 한다. 이는 손쉽게 접할 수 없는 시각장애아동들에게 중요한 실제경험이 되기 때문이다.

넷째, 놀이감 선정에 있어 놀이감의 모양뿐 아니라 촉각도 고려해야 한다. 시각장애아동들에게는 시각결손을 보충할 수 있는 감각의 이용이 매우 중요하다. 따라서 다양한 촉감의 자료가 필요하다. 실내외 놀이공간도 모래, 나무, 여러 다른 촉감의 카페트 등을 이용하여 촉각으로 구분이 되게 한다.

마지막으로 시각장애아동은 대집단에 속하는 경우 다소 두려움을 갖기 때문에 처음에는 한 명의 놀이자와 같이 놀이를 하게 하다 점차 또래놀이 친구의 수를 늘려주는 것이 필요하다.

※ 시각손상

□ 감각을 사용하는 탐색놀이는 시각장애아동에게 가장 본질적인 놀이활동이다.

□ 시각장애 아동은 탐색하는 방법에 있어서 성숙할수록 사회적으로 적합한 행동을 습득한다.

출처 : 대구광역시 달구벌종합복지관 장난감 도서관 홈페이지

팀스터디 10-05

CIS-A분석 및 사회성숙도검사 방법

팀 명	사회심리교육재활2팀
일 시	2010년 3월 5일, 17시30분~19시30분
발표자	조은하,전연원,이혜영,박성묵,김영애
장 소	프로그램실1

사회성숙도 실시요강

1) 검사방법

① 피검자를 잘 아는 부모와의 면접을 통해서 실시, 부모가 없을 경우에는 피검사자의 형이나 누나 또는 피검자를 잘 아는 친척이나 후견인과 면접을 통해서 실시

② 대답을 믿기 어려운 경우에는 피검자를 직접 만나서 행동을 관찰

③ 피검자의 연령, 교육정도, 일반능력, 장애 등을 비롯한 기타 신상자료와 부모의 직업 및 교육정도를 먼저 알아볼 것

④ 3개문항이 계속애서 + 또는 F로 표시되어야만 시작 문항

⑤3개 문항이 계속해서 -로 표시되면 검사를 끝냄(정신지체아일 경우 5개 문항)

⑥문항의 판단 기록은 검사자가 직접 하도록 함

2) 검사용지의 기입방법

①일반기재사항의 기입방법

②답의 기입방법

검사용지 제 2면부터 6면까지에는 117개 문항이 곤란도 순으로 배열

각 문항번호 앞에는 검사유목명을 나타내는 영문약자가 있고, 각 문항 뒤에는 각 문항의 평균생활연령이 있다. 각 문항에 대한 답은 영문약자와 문항번호 사이에 있는 점선위에 적는다. 각 문항에 대한 답은 +,+F, +NO, ±, 또는 -로 표시

이러한 기호의 표시는 다음과 같은 문항 판단 기준에 따라 한다.

+:부당한 강요나 인위적인 유인이 없어도 각 항목이 지시하는 본질적인 행동을 습관적으로 수행할 경우

+F : 검사시에는 특별한 제약(예, 일시적인 질환, 환경적인 제약)으로 각 항목이 지시하는 행동을 성공적으로 수행하지 못하였지만 평상시에는 성공적으로 수행하였을 경우

+NO : 지금까지는 기회의 부족으로 각 항목이 지시하는 행동을 수행하지 못하였지만 기회가 주어진다면 곧 성공적으로 수행 또는 습득할 수 있을 경우.

± : 각 항목이 지시하는 행동을 가끔 하기는 하나 그 행동이 불안정 할 경우, 즉 과도적 상태이거나 발현 중인 상태에 있을 경우.

- : 각 항목이 지시하는 행동을 전혀 수행하지 못할 경우.

부당한 강요나 유인이 있을때만 수행할 경우.

과거에는 성공적으로 수행하였으나 현재는 소뇌나 비교적 항구적인 정신적 또는 신체적 장애로 수행하지 못할 경우.

3) 채점방법

① 문항의 채점

+ : 1점으로 채점

+F : 1점으로 채점

+NO : +와 +사이에 있을 경우

+F와 +F사이에 있을 경우

+와 +F사이에 있을 경우에는 1점으로 채점

-와 -사이에 있을 경우네는 0점으로 채점

그밖의 경우에는 0.5점으로 채점

± : 0.5점으로 채점

-:0점으로 채점

②총점의 산출

총점을 기본점과 가산점을 합산하여 구한다.

기본점은 계속적인 +또는 +F의 최종 문항번호이다. 3개 또는 그 이상의 문항이 계속해서 +또는 +F로 표시되면 그 이하의 문항은 기호의 표시가 되어 있지 않더라도 +또는 +F로 표시되어 있는 것으로 간주할 수 있고, +나 +F는 1점으로 채점되기 때문에 계속해서 +또는 +F로 표시된 문항의 마지막 번호를 기본점으로 삼고 있다. 가산점은 기본점 이외의 문항별 점수를 합산한 점수이다.

4) 사회연령 및 사회지수 산출방범

①사회연령

사회연령(SA)는 사회연령환산표를 이용하여 구하면 된다.

사회연령환산표에는 총점과 총점에 해당하는 SA가 적혀 있으므로 SA를 구하려면 총 점의 숫자를 사회연령환산표의 총점 난에서 찾아낸 다음 그 오를 편에 있는 SA난의 숫자를 찾아내면 된다.

②사회지수

사회지수(SQ)는 SA로 나눈다음 이를 100으로 곱하면 된다.

SQ=SA over CA × 100

5) 검사의 활용

이 검사의 기초적인 구성원리는 지능검사를 만들 때 비네와 시몬이 사용했던 것과 같다.

이 검사를 구성하는 각 문항을 일부 세부적인 행위로 표현되는 사회적인 책임에 있어서의 일반적인 성장을 나타내는 것이라 할 수 있다. 따라서 각 문항의 가치는 그것이 행위에 있어서의 개인의 독립성을 어느 정도 반영하느냐에 의해서 주로 결정된다고 할 수 있다. 그러므로 세부행위는 비교적 중요하지 않다고 할 수 있다.

이 검사는 개인의 성장 또는 변화를 측정하고 개인차를 측정하는 도구로 사용할 수 있고, 치료나 훈련 후의 향상을 측정하는 도구로서도 사용할 수 있다.

이 검사는 생활 지도와 아동 훈련의 기초자료를 수집하는 도구로서도 사용할 수 있고, 환경, 문화적인 수준 또는 시각장애, 청각장애, 지체장애와 같은 장애의 영향을 평가하는 도구로서도 사용할 수 있다.

CIS - A 분석

CIS-A 교육과정 분석

기본색깔이름 말하기와 연결하기

목표-색깔을 구별하고 새깔의 이름을 안다.

준비자료-교실에 있는 물건 색깔이 있는 꿸 수 있는 구슬

색종이, 종이조각, 천조각, 빈상자

각기 다른 색깔의 다양한 물건

교수방법

1. 한번에 색깔을 하나씩 소개하고 그 날 소개한 색깔을 수업이나 생활에서 강조한다.

2. 색종이 1장을 제시하고, 그 색깔과 같은 옷을 입은 학생을 지목한 다음 일어서게 하여 그 색깔의 이름을 말하게 한다.

4. 같은 색깔의 물건을 찾게하고 색깔이름을 말하게 한다.

5. 백화점 광고지나 잡지조각, 종이조각이나 천조각들을 수집하게 한 후 같은 색깔끼리 연결시킨다.

활동사례-색깔에 따라 개인 물건이나 교실 안에 있는 물건 분류하기

- 같은 색깔끼리 연결하는 게임

목표-색깔의 밝고 어두움을 구별한다.

준비자료 -하얀색, 회색, 검정색 조각 각 1개씩

밝기(명도)가 서로 다른 4개의 색조각

-물감, 붓, 물통, 물, 도화지

교수방법

1.하얀색, 회색, 검정색의 3가지 조각을 학생에게 주고, 어느 것이 밝은 색인지 고르게 한다.

2. 밝기 정도에 따라 가장 밝은 조각과 가장 어두운 조각을 찾게한다.

3.노란색 물감이나 검정색이나 남색을 섞어 색을 점점 어두운 색으로 직접 만들어 보게 한다. 색이 밝아지는지 어두워지는지 말하게 한다.

오른쪽,왼쪽 구분하기

목표-오른쪽과 왼쪽에 대한 개념을 안다.

준비자료

빨간색 장갑, 줄, 그림으로 된 도로, 장난감 자동차, 수성펜, 도화지, 소꿉놀이 장난감, 교실물건, 악기

교수방법

1.오른쪽 손등에 도장이나 점을 찍게하거나, 줄을 감게하거나, 혹은 장갑을 끼게한다.

2.왼손을 놓고 모양대로 그리게 한다음, 오른손도 같은 방식으로 그리게 하다.

3.오른손을 들게하고 오른손 손가락을 움직이게 한다. 왼손도 같은 방법으로

4. 자신의 몸 중 오른쪽 부분을 가리키게 한 다음 왼쪽을 가리키게 한다.

자신의 오른쪽과 왼쪽의 손, 발, 눈 등을 교사의 지시에 따라 가리키게 한다.

[절반]개념 알기

목표-절반의 개념을 안다.

준비자료-사과, 칼, 과자, 샌드위치, 과일, 사탕, 그림카드, 연필, 수건, 바지, 티셔츠, 골판지, 가위

교수방법

1. 사과나 과자를 두 조각으로 나누어 그 절반을 학생에게 준다.

2.사과를 반으로 잘라 친구와 나누어 갖게 한다.

3.샌드위치, 과일, 과자, 종이, 천조각 등을 절반으로 자르게 한다.

순서개념 알기

목표-순서의 개념을 안다

준비자료-크기가 다른 단추 5개

볼트,너트,와셔

4컷만화, 동화그림.

달력

교수방법

1.제시된 그림카드를 학생에게 주고 순서대로 나열

2.크기가 다른 삼각형 모양 카드4개를 주고 가장 큰 것엥서 가장 작은 순서로 나열

3.각기 크기가 다른 단추 5개를 가장 작은 것에서 가장 큰 것으로 나열

4.볼트, 너트, 와셔를 주고 일정 순서에 맞게 조립하도록

택시 타는 곳 표시알기

목표-택시 타는 곳 표시의 의미를 안다

준비자료

검사지Ⅱ-4문항과 동일한 별도 그림카드 4장

교수방법

1.제시된 그림카드들 중 택시 타는 곳을 나타내는 표시를 학생에게 찾도록 한다.

2. 제시된 그림카드를 보고 각 카드가 의미하는 바를 설명하게 한다.

3. 적절한 설명을 하지 못할 경우, 학생에게 단서를 주면서 교수방법 2를 반복한다.

4.학생들과 살제 거리에 나가 택시정류장 표시를 직접 찾아보고, 택시타는 절차를 학생에게 설명해 준다.

버스승강장 표시 알기

목표-버스승강장 표시의 의미를 안다.

교수방법

1.제시된 그림카드들 중 버스타는 곳을 나타내는 표시를 찾도록 한다.

2.찾지못한다면 정확한 표시를 지적해 주고 설명해 준다.

3.제시된 그림카드를 보고 각 카드가 의미하는 바를 설명하게 한다.

4. 적절한 설명을 하지 못할 경우, 학생에게 단서를 주면서 교수방법 3을 반복한다.

5.학생들과 함께 실제 거리에 나가 버스승강장 표시를 직접 찾아보고, 버스타는 절차를 학생에게 설명해 준다.

금지표시알기

목표-금지표시의 의미를 안다

교수방법

U턴,흡연, 수영을 나타내는 그림카드 3장

원안에 금지를 나타내는 빨간색 선이 그러진 그림카드

(OHP필름을 이용한 투명한 용지로 제작된 것)

1.원 안에 빨간색 선이 그어진 그림카드를 보여주고 이 표시는 금지를 뜻하는 것임을 설명해 준다.

2.빨간색 선이 없는U턴, 흡연, 수영표지를 보여주고, 그 표시는 허용을 뜻한다고 설명해 준다.

3.교수방법1, 2에서 제시된 그림카드를 겹쳐보고, 각 표시가 어떤 활동에 대한 금지를 나타내는 것인지 설명해 준다.

활동사례-학생들이 교실내에서 하지 말아야 할 것(행동)에 대한 표시를 만들어 교실에 붙여놓기:교실에서 뚜지 말기, 큰소리 내지 말기 등

엘리베이터 표시 알기

목표-엘리베이터 표시의 의미를 안다

교수방법

1.학생에게 엘리베이터를 이용한 경험을 얘기하게 한다.

2.엘리베이터가 있는 건물에 학생을 데려가서 직접 이용하게 한다.-유리로된 엘리베이터 효과적

3. 그림카드에서 엘리베이터 표시를 고르게 한다.

취급주의 표시 알기

목표-취급주의 표시의 의미를 안다

준비자료-주의를 요하는 것과 관련된 표시 그림카드(취급주의,추락주의,계단주의,화기주의,미끄럼주의 등)

교수방법

1.주의를 요하는 것과 관련된 그림카드를 학생에게 보여준다.

2.학생에게 각 표시를 읽고 의미를 말하게 한다.

3.취급주의와 관련된 표시의 시범을 보인다.

사용후 냉장실 보관하기

목표-사용 후 냉장실에 보관해야 될 식품을 구별하여 선택한다.

준비자료

식용유, 맛소금. 식품사진, 커피, 온도표시 된 냉장고 사진, 가위,마요네즈, 테이프

교수방법

1.학생 앞에 있는 책상 위에 설탕, 과자, 라면, 우유를 놓는다

2.준비된 각 식품들의 속성(식용유 산화, 커피 수분이 없는 가루,마요네즈 상온 보관시 변질,맛소그 물과열에 의해 가공됨)과 보관법에 대하여 설명한다.

3.찬장, 냉장실, 냉동실의 사진에 온도를 표시하여 식품 보관 시 적합한 장소를 찾아보게 한다.

4.각 식품들을 개봉 후 실온에서 24시간 둔다.

계벌에 맞는 옷 구분하기

목표-계절에 맞게 적절한 옷을 구분한다.

준비자료

옷그림, 게절별 의상

사계절 그림 또는 사진

교수방법

1.사계절 그림 또는 사진을 제시한 후 교사는 학생에게 계절의 특성과 온도에 대해서 설명한다.

2. 계절별 특성에 따라 입을 수 있는 옷(소재,모양)에 대해서 설명한다.

3.계절별로 입을 수 있는 옷그림, 사진 또는 실물을 학생이 구분하게 한다.

4. 계절명을 듣고 옷그림, 사진 또는 실물을 학생이 구분하게 한다.

활동사례

계절 사진을 제시하고 인형에 계절에 맞는 옷 입히기

교사가 계절명을 말하면 계절에 맞는 옷 찾아내기

지금의 계절명과 자신이 현제 입고 있는 옷에 대해 이야기 하기

사회자립영역 : 공공 서비스

1. 급여

1) 산업체별 다양한 급여명세서 제시

2) 급여명세서의 공제액(세금, 보험 외)과 실수령액에 대한 개념 설명 필요

- 공제 금액 제시 후 실수령액에 대해 직접 계산할 수 있도록 함.

2. 예금

1) 통장 거래내역에 따른 입출금과 잔액 확인

2) 잔액에 따른 사용 가능한 금액 확인

3) 예금 청구서 작성법 훈련 후 인출

4) 예금 청구서 작성 외 현금인출기 사용법 훈련

- 예금 청구서 작성 및 현금인출기 사용 순서를 사진으로 자료화 하여 활용함.

3. 전화 걸기

1) 긴급 상황 시 요금 지불 없이 공중전화를 이용할 수 있는 수신자 부담 전화 안내

2) 공중전화기의 ‘긴급통화버튼’ 안내

3) 지도를 활용한 시외 전화 안내

- 다른 지역에 거주하고 있는 친척 어른에게 안부 전화 걸기

4) 다양한 상황 재연 후 관련 특수 전화번호 찾기 연습

- ‘114 서비스 이용’를 통해 필요한 전화번호 문의하기

사회자립영역 : 시간과 측정

1. 시계보기

1) 1회용접시·종이컵 등을 활용한 모형시계 제작 및 활용

2) 일과표 활용하여 제시된 시간에 해야 하는 일 말하기 게임 진행

3) TV 프로그램 시작 시간 조사

4) 디지털시계는 숫자카드 활용

5) 시작시간과 끝날 시간 안내를 통하여 분단위로 시간이 경과됨을 인지시킴.

- 그림 그리기(or 수업) 시작시간과 끝날 시간 확인

- 전자레인지 작동 시간

- 상점 및 공공기관의 개폐시간

- 병원 예약시간

2. 달력

1) 각 요일별 명칭 안내

- 시간표(or 스케줄표) 활용하여 특정 활동이 실시되는 요일 확인

- 공휴일 확인

2) 월별 명칭 안내

- 12개월 카드를 활용하여 단시간에 카드 배열 맞추기 게임

- 본인(or 가족) 생일 달력에 기재 및 요일 확인

3) 한 달은 30~31일 설명

3. 계절

1) 계절별 특징(기후, 기온, 의복, 자연경관 등) 설명

- 계절 설명 듣고 월 맞추기 게임

2) 계절별 특징에 따른 의복 설명

- 계절 설명 후 의복 착용 게임

- 온도계 활용한 날씨 변화 확인 및 기록

사회자립영역 : 금전관리

1. 동전 및 지폐

1) 여러 동전 중 동일한 동전 분류하여 동전의 다양성 인지

- 동전 사용하여 자동판매기 이용

2) 지폐특징(색, 새겨진이미지, 크기, 뒷면 뭇자)에 따른 분류작업을 통한 지폐의 다양성 인지

2. 같은 금액 및 결합된 금액

1) 다른 종류의 화폐 결합을 통해 같은 금액 만듦.

- 500원 10개 = 5,000원

- 모의 시장놀이를 통해 화폐 결합하여 상품 구입 훈련

2) 다양한 결합금액들의 크기 비교

- 가장 많은 금액과 적은 금액 선택하기 게임 진행

- 모의 시장놀이를 통한 비싼 것과 싼 것 선택하여 구매하기 진행

3) 2가지 이상의 화폐 결합은 통하여 특정 금액 만듦.

- 버스비, 우표값, 공연 입장권 외

3. 거스름돈 받기

1) 손님과 상인의 역할극을 통해 돈을 거슬러주고 거스름돈을 받는 훈련 실시

- 직접 상점에서 물품구입하기 활용

4. 총 금액 표기하기

1) 구매목록을 활용하여 여러 상품에 대한 총 금액 계산

- 영수증 활용

5. 평    가

1) 방과후 프로그램 대기유무를 평가하는 심리진단에서 아동들을 평가하는 도구가 “사회성숙도검사”이다. 현재까지는 심리진단에서만 사회성숙도검사를 실시하고 방과후프로그램의 과정평가에서는 체크리스트나 다른 평가도구를 사용하여 평가의 연계성이 떨어지는 단점을 가지고 있었다.

하지만 이번 팀스터디를 통하여 사회성숙도검사에 대한 이해와 활용방법을 익히고, 사회성숙도검사를 활용하여 아동평가를 실시, 아동의 변화상태를 보다 정확하고 객관적으로 알아볼 수 있게 되었으며 사회성숙도 검사 뿐만 아니라 다양한 평가도구를 개발하여 프로그램의 질을 높이고 아동에게도 개인특성에 맞는 프로그램을 진행 할 수 있는 기회가 되었다.

2) 팀스터디로 CIS-A를 분석 함으로서 세부 프로그램 계획에 많은 도움이 되었으며 진단 도구와 동일한 목표설정으로 보다 효율적인 프로그램 운영이 가능하게 되었다.

사회복지실천 면접과 접수

1. 사회복지실천 면접

1) 면접(Interview)의 정의

면접이란 ‘상호간`(inter)과 ‘바라봄’(view)의 합성어로서 ‘서로 대등한 입장에서 바라봄’이라는 의미를 지닌다. 면접은 전문적 관계에 바탕을 두고 정보수집, 과업수행, 클라이언트의 문제나 욕구해결 등과 같은 목적을 수행하는 시간제한적 대화이다.(Johnson,1989:187) 사회복지사와 클라이언트 간의 관계형성은 이러한 면접과정을 통해 구체화될 수 있는 것이다. 면접이라는 말은 최소한 두 사람 이상이 어떠한 ‘목적’을 갖고 함께 이야기를 나눈다는 것을 의미한다.

2) 사회복지실천 면접의 목적 및 종류

(1)  사회복지실천 면접의 목적

⇒ 클라이언트로 하여금 문제가 되는 상황에 보다 효과적·기능적으로 대처해 나갈 수 있도록 돕는 것으로서 면접은 사회복지사가 클라이언트를 돕기 위해 사용하는 기술의 하나.

(2) 사회복지실천 면접의 종류

① 정보수집을 위한 면접 (정보수집·사회조사 면접)

② 사정을 위한 면접 (진단적 면접)

③ 치료를 위한 면접 (문제해결 및 치료)

3)  사회복지실천 면접의 일반적 특성

(1) 사회복지실천 면접은 특정한 기관의 상황(con- text)이나 장(setting)의 영향을 받음.

(2) 사회복지실천 면접은 목적 지향적.

(3) 사회복지실천 면접은 한정적·계약적.

(4) 사회복지실천 면접은 특수한 역할 관계를 수반.

2) 의사소통

(1) 의사소통이란

- 한 개인이 다른 사람에게 의도적이건 아니건 정보를 전달하는 과정

- 한 사람이 다른 사람의 언어적, 비언어적 행위에 의미를 부여할 때 일어난다.

- 무엇을 말했거나 전달하고자 했는가에 관계없이 그 말이나 몸짓에 의미를 부여하는 것은 수신자이므로 의사소통은 주로 수신자에게 초점을 두는 현상

(2)의사소통의 두 가지 요인

① 시각, 청각, 촉각과 같은 감각의 적절한 기능

② 두뇌의 인지활동(주의집중, 지각, 기억, 언어, 개념화, 추론, 의사결정 등)

(3) 언어적 의사소통

① 클라이언트에 대한 지지적 언어반응을 통해 의사소통의 효과를 높일 수 있다. ( 네, 그렇군요.)

② 클라이언트가 표한한 언어를 재구성해서 클라이언트가 하고자 하는 말의 의미를 보다 분명하게 해준다. (예- 직장상사는 뇌물을 좋아하지 않아요⇒ 직장상사들이 뇌물을 받는 것을 싫어한다는 말입니까)

③ 클라이언트의 감정에 대한 반응을 함으로 의사소통과 관계형성이 잘 될 수 있다. 이는 상대에 대한 실제상황과 심리적 상황에 관한 민감성, 이해를 통해서 반응할 수 있다. ( 실직하고 상담하러 온 사람 ⇒ 갑작스런 실직으로 식구들에 미안하기도 하고 경제적으로 많이 힘드시겠군요? )

④ 클라이언트의 인식의 명료화를 통해서 클라이언트가 말한 개념과 면접자가 느끼는 구체적 개념에 대한 유사성을 확인해야 한다. ( 복지관에 보호받으려고 왔다. ⇒ 복지관에서 실직자의 구직을 알선하는데 그걸 말씀하나요?)

⑤ 클라이언트의 장점을 찾아서 강조함으로 상대방의 심리적 지지를 확인시켜줌으로 효과를 더할 수 있다. ( 실직으로 마음고생이 심할 땐데 가족을 위한 마음이 느껴지는 군요)

(4) 비언어적 의사소통

① 눈맞춤 : 관심표명과 대화의 진지한 자세를 나타낸다. 두려움 불안, 속이는 것이 있을 때 눈을 맞추지 않는다.

② 옷차림, 외양적인 모습을 단정하고 깨끗하게 하는데 상대하는 클라이언트와의 상황에 어울리는 복장이 필요하다. ( 청소년 - 청바지나 캐주얼한 차림, 노인 - 정장차림 )

③ 표정관리 : 전달하는 말과 표정이 일치해야 상대방이 진실로 받아들일 수 있다.

④ 자세나 몸동작을 전달하고자 하는 말과 함께 적절하게 사용하면 하고자하는 말을 더 효과적으로 전달할 수 있다.

(5) 의사소통과 면접

○ 인간의 관계란 의사소통에 의해 이루어짐으로 인해 사회복지사와 클라이언트의 관계를 위해서는 명확하고 안정적인 의사소통의 활동이 필요.

(6) 의사소통의 유형

① 언어적 의사소통

⇒ 사람들이 사용하는 언어의 차이, 같은 언어 내에서도 방언으로 인한 차이, 특정한 언어의 의미나 사용방법의 차이, 단어의 정확한 의미에 대한 대중적 합의의 결여, 혹은 감정 등을 표현하는 어휘의 제한 등으로 인한 어려움이 있을 수 있음에 대한 이해 要.

② 비언어적 의사소통

일반적인 의사소통 : 언어적 수준에서의 전달이 1/3, 비언어적 수준에서의 전달이 2/3.

⇒ 메라비안 外 : 의사소통에서 언어적 단서의 영향 7%, 목소리 38%, 얼굴의 단서 55%.

⇒ 몸의 행동, 얼굴 표정, 목소리와 관련된 행동, 관찰할 수 있는 자동적인 신체적 반응, 신체적 특성, 일반적인 외양을 포함.

(7) 의사소통의 문제

① 다른 사람이 스스로 말하게 두지 않고, 우리가 대신 말해 줄 때

② 듣고 말하는 것에 편견이나 선입견이 영향을 미치도록 방치할 때

③ 다른 사람이 말하려는 것을 듣고 이해할 시간을 가지지 않을 때

④ 믿고 느끼는 것을 남들이 거부할 것 같아 말하지 않고 혼자 담아 둘 때

⑤ 느끼고 생각하는 것을 남들이 이미 알고 있는 것 같아서 이야기하려 하지 않을 때

⑥ 남들과 솔직하고 개방적으로 이야기하는 데 필요한 용기가 없고 두려워 할 때

⑦ 지시나 위협, 설교, 판단, 비난, 비웃음 등으로 의사소통을 억누를 때

⑧ 스스로에 대한 부정적인 느낌(낮은 자존감) 때문에 내가 남들에게 할 말도 없고 남들도 내 이야기를 들으려 하지 않을 것이라고 생각할 때

3) 사회복지실천 면접의 구조적 여건

(1) 면접 장소

① 기관의 면접실에서 이루어지는 경우

면접시 클라이언트가 안정감·존중감을 느낄 수 있도록 면접실의 분위기, 의자배치, 조명, 색채, 책상 등에도 신경을 쓰는 것이 중요.

② 가정에서 면접이 이루어지는 경우

클라이언트가 살고 있는 환경을 관찰하는 하는데 유용, 관계된 다른 사람들을 면접할 기회를 제공. 독거노인·소년소녀가장의 경우.

③ 기타 장소에서 면접이 이루어지는 경우 .

상황에 따라 학교, 직장, 카페, 운동장이나 공원 등에서 면접 가능. 주위의 소음이나 방해 등에 대한 충분한 고려 要.

(2) 면접시간

시간 약속을 잘 지켜야 한다. 또한 면접은 대개 1시간을 초과하지 않는 범위 내에서 하는 것이 좋다.

① 면접 예약 : 클라이언트와의 협의 하에 사전 약속. 면접 예약 자체가 주는 치료적 효과 可.

② 일반적으로 면접시간의 길이는 1시간 전후. 위기 사례의 경우, 상황에 따른 시간 연장 可.

4) 임상적 면접기술

(1) 관심집중

-. "클라이언트와 함께 하기"를 의미, 물리적·심리적 주의 집중을 위한 사회복지사의 "민감성" 요구. -. 관심집중의 기술 ⇒ (i) 클라이언트를 향해서 앉는다; (ii) 개방적인 몸 자세를 취한다; (iii) 때때로 상대방을 향해 몸을 기울여 앉는다; (iv)시선을 통한 접촉을 적절히 한다.

(2) 경청

-. 비음성언어의 기능

⇒ (i) 음성언어를 재확인; (ii) 음성언어를 부정; (iii) 음성언어를 강조; (iv) 음성언어 사용의 보조수단.

-. "행동·생각·감정"을 표현하는 음성언어의 경청 -. 경청의 확인을 알리는 기술

⇒ (i) 적절한 고개의 끄덕임; (ii) 단순한 음성 반응; (iii) 관심어린 질문; (iv) 클라이언트의 말을 반복·환언.

(3) 질문하기

-. 클라이언트의 보조에 맞추어서 클라이언트에 대해 "알고자 하는 자세"로 질문. -. 폐쇄형 질문 ⇒ 클라이언트의 초점을 제한하고 확실한 사실에 대하여 질문. 클라이언트의 표현과 생각에 대한 방향과 안내를 해 줄 필요가 있을 때 유용. -. 개방형 질문 ⇒ 태도·생각·느낌 등에 대한 다양한 답을 제공할 수 있는 기회 제공. 구체적인 대답을 이끌어냄으로써, 누가 무엇이 중요한가에 대한 준거틀을 파악. -. 담당 사회복지사에 대한 사적 질문 ⇒ 솔직하고 간결하게 답을 하는 것이 바람직.

(4) 요약과 해석

-. 요약 : 면담의 초반·후반에 활용 可. 클라이언트가 한꺼번에 많이, 오래 말하려 하거나 무슨 말을 하고 있는지 혼란스러울 때 효과적. 감정보다는 내용 요약.

-. 해석 : 클라이언트가 문제를 잘 보고 이해할 수 있도록 새로운 참조틀을 제공. 현재 당면한 어려움을 해결 가능한 새로운 문제로 이해할 수 있도록 도움.

(5) 감정이입

-. 타인의 경험이나 감정을 깊이 느끼는 동시에, 그로부터 분리되어 객관적인 지식을 활용할 수 있는 능력.

5) 사회복지실천 면접의 기술

(1) 클라이언트를 알고 싶어하는 자세 (Not Knowing Posture)

(2) 적극적인 경청 (Active Listening)

(3) 질문하기 (Questioning)

(4) 비언어적 의사소통 (Nonverbal Communication)

(5) 침묵의 사용 (The Use of Silence)

(6) 클라이언트가 사용하는 핵심용어의 반향 (Echoing the Client's Key Words)

(7) 요약하기 (Summarizing)

(8) 쉽고 간략한 설명 (Paraphrasing)

(9) 세분화 (Partializing)

(10) 감정을 반영하기 (Reflecting Feeling)

(11) 명확화를 추구하기 (Clarification)

(12) 초점을 클라이언트에게 되돌리는 것

(13) 칭찬 (Complimenting)

(14) 대처기술에 관한 질문 (Coping Questions)

(15) 관계질문 (Relationship Questions)

(16) 예외질문 (Exception Questions)

(17) 척도질문 (Scaling Question)

(18) 초점화 (Focusing)

(19) 재구성하기 (Reframing)

(20) 직면하기 (Confronting)

2. 사회복지실천과정의 접수

1) 사회복지실천이란

(1) 원조과정에 대한 개념화

⇒ 초창기에 "조사, 진단과 치료"로 개념화된 이래, 일반사회복지실천 또는 통합방법론이 대두되면서 "진단(diagnosis)과 치료(treatment)"에서 "사정(assessment)과 개입(intervention)"으로 용어 대체. 대체된 용어는 클라이언트 체계가 개인이건, 집단이건, 혹은 지역사회이건 간에 공통적으로 사용할 수 있다는 유용성을 지님.

(2) 일반적으로 사회복지실천과정은 도움을 받으러 온 사람들을 처음으로 만나는 접수단계, 관련된 정보를 수집하고 평가하는 사정단계, 평가한 내용을 기초로 문제를 해결해 나가는 개입단계, 그리고 원조활동의 효과를 평가하고 원조관계를 만족스럽게 끝나도록 하는 종결 단계로 구분 : "접수(관계형성)→사정→계획·개입→평가·종결→사후관리".

2) 접수(Intake)

(1)접수의 특성

접수(intake)란 문제를 가진 사람이 사회복지기관을 찾았을 때 사회복지사가 그의 문제와 욕구를 확인하여 그것이 기관의 정책과 서비스에 부합되는지 여부를 판단하는 과정이다.

접수를 통해 그 기관에서 적합한 서비스를 줄 수 있다고 판단될 때 그는 공식적인 클라이언트가 되는 것이다. 접수는 클라이언트와의 첫 만남으로서 사회복지사는 짧은 시간에 클라이언트와 긍정적인 관계를 맺어 전문적인 관계를 지속할 수 있도록 하여야 한다.

(2) 접수/(관계형성(Engagement)단계

사회복지실천과정의 초기단계에 사회복지사가 완수해야 하는 주요 목표는 접수 및 클라이언트의 참여유도.

○ 접수(intake)란, 문제를 가진 사람이 전문적 도움을 얻기 위해 사회복지기관에 찾아왔을 때 사회복지사가 그의 문제와 욕구를 확인하여 그것이 기관의 정책과 서비스에 부합되는지의 여부를 판단하는 과정을 의미. 그 사람이 원하는 도움이 기관에서 제공하는 서비스 범위에 해당하는가를 판단하기 위하여 신청서를 작성하도록 하고 이를 기초로 접수 면접을 진행.

(3) 접수/관계형성단계의 주요 활동

① 클라이언트와의 비위협적이고 편안한 첫 만남

② 효과적인 관계형성 기술을 통한 클라이언트의 문제 및 상황에 대한 관심 표명

③ 기관과 사회복지사에 대한 클라이언트의 기대 논의

④ 기관의 서비스에 대한 정보 제공 (서비스 자격 요건, 절차 등)

⑤ 서비스의 수혜여부 결정 (서비스 수혜에 따른 양가감정, 수혜여부 혹은 의뢰, 서비스의 긴급성 사정 등)

⑥ 원조과정에 대한 오리엔테이션 (사회복지사와 클라이언트의 역할, 서비스 기간·시간·장소 ·빈도, 비밀보장의 한계 등)

⑦ 관련서식 작성

3) 사회복지실천과정 초기단계의 과제

(1) 문제확인

⇒ 문제에 대한 심층적 분석보다는 현재 명백하게 드러나는 문제를 확인하는 정도가 접수단계에서 수행될 과제.

(2) 의뢰

의뢰(referral)란, 클라이언트의 욕구와 문제를 확인해 본 결과 해당 기관에서 해결할 수 없을 때 다른 적합한 기관들로 클라이언트를 보내는 것을 의미. 의뢰의 이유는 매우 다양

(3) 관계형성을 통한 참여유도

⇒ 초기단계에서 클라이언트를 원조과정에 참여시키는데 실패하면 감정이나 정보 등 자신을 적극적으로 드러내지 않을 뿐만 아니라 중도 탈락할 수 있으므로 접수를 받을 때부터 신청자의 참여 유도와 좋은 관계 형성을 위한 주의 요망. Cf.) 친화 관계(Rapport)의 형성

(4) 개입활동계약의 성립

⇒ 개입활동계약이란 단순히 사회복지사와 클라이언트의 역할 및 서비스 내용에 대한 문서적 계약을 의미하는 것이라기보다는 신청자를 기관에서 도움을 줄 수 있는 대상자로 받아들이고 사회복지사를 통해 제공되는 기관의 서비스와 클라이언트 욕구의 공통분모를 찾아내는 것을 의미하며, 이 때 도움을 신청한 신청자는 기관에서 도움을 주기로 한 클라이언트로 전환됨. 계약은 초기단계로 국한되는 것이 아닌, 사회복지사와 클라이언트간의 역동적 상호관계를 통해서 계속해서 변화 可.

(5) 클라이언트의 동기화

⇒ 원조활동의 성패는 바로 변화에 대한 클라이언트의 동기에 달려 있으며 따라서 클라이언트를 변화과정에 적극적으로 참여시키기 위해서 동기를 유발시키는 것이 원조의 초기과정의 주요 과제 중의 하나임. 개인이나 집단으로 하여금 변화노력에 참여하도록 만드는 힘은 도움을 수용하려는 마음, 지위나 자원을 얻으려는 열망, 변화가 가능하다는 믿음, 불편한 생활이나 마음으로부터의 해방, 고통에 대한 반응과 다른 사람을 생각하는 마음 등.

Cf.) 클라이언트의 동기화를 위한 지침 (Losoncy)

① 낙담해 있는 클라이언트를 있는 그대로 수용하여 "난는 아무런 조건 없이 현재 모습 그대로 당신을 받아들입니다"라는 의미를 전달.

② 클라이언트가 더 이상 거짓을 말하거나 위선적, 혹은 가장된 모습을 보이지 않아도 됨을 느낄 수 있도록 하기 위한 비심판적 태도를 전달.

③ 클라이언트의 느낌을 알고 공감한다는 것을 전달할 수 있는 감정이입적 태도를 취함.

④ 클라이언트의 발전에 대한 진정한 바램을 보이며 그가 매우 중요하고 가치 있는 사람이라는 의미를 전달.

⑤ 자신의 문제를 해결하고 생활을 개선할 수 있는 클라이언트의 능력을 사회복지사가 확신하고 있음을 전달.

⑥ 클라이언트의 관심, 아이디어, 행동에 대해 진지한 열의를 보임.

(6) 비자발적인 클라이언트의 동기화

⇒ 비자발적 클라이언트에게 변화에 대한 동기를 부여하는 것은 매우 어려운 과제로서 각별한 주의와 기술이 필요.

(7) 초기단계의 접수과정

① 신청서 접수. 신청서는 기관의 목적에 따라 그 양식에 차이가 있으며, 신청서에는 성명·직업·학력·가족관계·도움을 요청하는 문제 등을 기술하도록 되어 있음.

② 접수 면접을 실시. 접수 면접을 실시하는 사회복지사는 기관의 정책을 잘 알고 클라이언트의 문제를 빠른 시간 내에 파악하여 그 기관에서 문제 해결을 도와 줄 수 있는지 또는 도움을 제공하기 위하여 어떤 부서가 가장 적절한가를 결정해야하므로 대개는 숙련된 사회복지사에 의해 실시.

③ 접수 면접을 들어가기 전 사회복지사는 먼저 신청서를 읽어보고 클라이언트의 입장에서 문제를 생각해보고 클라이언트를 이해하는 마음을 갖고 면접에 임함.

④ 클라이언트가 현관에서 기다리고 있으면 현관에 가서 클라이언트를 안내하여 면접실이나 사무실로 이동. 마음을 편하게 하기 위하여 날씨나 교통편 등 가벼운 대화로 시작.

⑤ 자신의 이름, 자신의 역할 및 초기면접의 목적 등을 클라이언트에게 소개.

⑥ 클라이언트가 기관으로부터 원하는 도움이나 해결을 원하는 문제를 경청.

⑦ 클라이언트의 문제와 관련하여 기관의 정책과 프로그램 및 도움을 주는 절차 등을 설명. 또는 윤리적이나 법적인 문제로서 클라이언트가 알아야 할 상황에 대한 설명을 제공. 예) 클라이언트의 비밀보장이나 아동학대 사실의 발견시 신고의무에 대한 것 등.

⑧ 클라이언트가 요구하는 도움이나 문제해결을 위해 기관에서 도움을 줄 수 있는지를 결정. 만약 그 자리에서 결정할 수 없을 경우 언제까지 결정하여 통지할 것을 약속.

⑨ 클라이언트가 해야하는 역할이나 책임에 대하여 설명, 즉 관련서류를 갖추어 온다거나, 약속 시간 엄수 등의 도움을 받기 위하여 클라이언트가 해야할 일들을 분명하게 설명.

⑩ 클라이언트의 Feedback을 받으며, 클라이언트가 이해하지 못한 것이나 궁금한 것이 없는가를 확인.

⑪ 기관에서 도움을 줄 수 없을 경우 다른 기관에 의뢰하거나 종결.

(8) 초기단계의 실천기술

⇒ 접수 면접의 기술로서는 클라이언트와 라포(rapport)를 형성하기 위한 기술과 '문제를 세분화'하고 '구체화'하며 '예외를 발견하고' '감정을 이입(공감)'하는 등의 기술이 필요하며, 특히 초기 면접에서 강하게 나타나는 클라이언트의 저항을 줄이기 위한 기술이 필요.

Cf.) 클라이언트의 방어적 태도를 감소시키는 데 효과적인 기법 및 지침

(9) 클라이언트를 어떤 집단으로 명명하거나 분류하는 것은 클라이언트로부터 즉각적인 방어적 태도를 유발시키므로 삼가해야 함.

3. 접수면접과 관여

1) 직접적 실천을 위한 기법과 지침 *

사회복지사와 클라이언트와의 첫 만남은 첫 인상이 형성되는 시기로 관계의 양상을 결정하는 경향이 있다. 접수면접에서의 좋은 출발은 긍정적 관계로 이어질 가능성이 크다.

(1) 전화접촉

전화를 걸어 기관을 찾은 사람과 관여한다. 사회복지사는 클라이언트와 전화를 처음 접촉하는 경우가 많은데, 이때 사회복지사는 클라이언트의 두려움을 줄이고 클라이언트가 기관으로부터 기대하는 것에 대해 전반적으로 이해하고자 한다. 그리고 적절하다면 첫 대면을 약속한다.

(2) 첫 번째 만남

좋은 활동 관계의 기초를 다지는 방식으로 접수면접을 수행한다. 사회복지사, 클라이언트 모두 첫 만남에서는 불안감을 느낀다. 서로를 평가하고 첫 인상을 형성하게 되는데 이때 사회복지사는 좋은 출발을 위해 클라이언트가 느낄 수 있는 양가감정을 이해하고 반응할 준비를 한다.

(3) 의뢰하기

클라이언트가 원하는 서비스를 제공할 수 있는 전문가, 기관, 프로그램에 클라이언트를 연결한다. 클라이언트가 원하며 사용할 수 있는 지역사회 지원, 서비스, 기회들을 자신 또는 기관에서 제공, 해결할 능력이 없을 때, 의뢰를 고려하는 이유를 명확히 하고, 클라이언트에게 동의를 얻은 뒤 다른 기관으로 의뢰해야 한다.

(4)다른 기관으로부터 정보 얻기

다른 기관과 전문가들이 갖고 있는 기록으로부터 클라이언트에 대한 정보를 구한다. 클라이언트의 정보를 구하거나 공개할 때는 클라이언트로부터 동의를 얻어야 한다.

(5) 문제 체크리스트

클라이언트가 자신의 문제 혹은 관심사를 확인하고 설명하도록 돕는다. 체크리스트는 클라이언트가 가진 문제를 확인하고, 정보 교환을 촉진하는 데 도움이 된다. 이를 통하여 클라이언트는 사회복지사, 기관이 자신에게 어떤 도움을 주 수 있는가에 대한 이해도 하게 된다.

(6) 가정 내 면접

사무실에서 만날 수 없는 클라이언트를 만나 서비스를 제공하거나 자연스러운 환경에서 클라이언트를 관찰함으로써 보다 정확히 사정한다. 가정방문은 아웃 리치 활동에서 필수적이고 접근하기 어려운 클라이언트와 활동할 때 매우 중요하다.

(7) 비자발적 클라이언트와 관여하기

사회복지사 및 기관과 강요받은 클라이언트와 활동 관계를 맺는다. 비자발적 클라이언트는 전문적인 도움을 받도록 요구받거나 강제로 맡겨진 개인을 뜻하는데, 이러한 경우 사회복지사는 어느 정도의 공식적 권한을 가진다. 비자발적 클라이언트와 활동할 때는 클라이언트가 서비스를 받게 된 이유를 정확히 보여주고, 협조하지 않았을 경우 발생할 수 있는 부정적인 결과를 알려주는 것이 좋다.

(8) 접근하기 어려운 클라이언트와 관여하기

믿지 못하고 참여를 꺼리는 클라이언트와 활동 관계를 맺는다. 접근하기 어려운 클라이언트란 사회적으로 고립되고 두려워하며 믿지 못하는 사람들로 관계를 형성하기가 매우 어려운 클라이언트를 말한다. (비자발적인 클라이언트와 혼동해서는 안된다.) 이러한 클라이언트에게는 첫인상이 매우 중요하며, 일반적인 대화를 통해 믿음을 주어야 한다.

(9) 약물의존적인 클라이언트와 관여하기

치료받을 가능성을 증가시키는 방식으로 약물의존적인 클라이언트와 관계를 맺는다.

(10) 조종적인 클라이언트

다른 사람을 자주 조종하는 클라이언트에 대해 적절하게 반응한다. 자신이 원하는 것을 얻기 위해 다른 사람을 조종하는 클라이언트가 있는데 이를 알아차릴 수 없는 사회복지사는 법적, 윤리적 어려움에 봉착할 수도 있다. 이러한 클라이언트에게는 거짓말하는 것을 원치 않음을 알리고, 클라이언트에 대해 기대할 때 공정하고 의연함을 유지해야 한다.

(11) 위험한 클라이언트

잠재적으로 폭력적인 클라이언트에 대해 상황에 내재된 위험을 감소시키는 방식으로 반응한다. 폭력 방생을 예측하고, 적절한 주의를 취하며, 보통 때와 다른 부적절한 상황에 주의를 기울여야 한다. 가정방문을 할 경우 항상 기관에 일정을 알려야 하고, 빨리 뛰고 움직일 수 있는 옷, 신발을 선택해야 한다.

2) 간접적 실천을 위한 기법과 지침 *

(1) 기관에 대해 배우기

기관의 목적, 구조와 절차에 대해 배운다. 사회 서비스와 프로그램을 효과적으로 전달하기 위해 사회복지사는 기관의 사명, 구조, 자금조달, 정책과 절차를 알아야 한다. 기관의 수퍼바이져에게 지도를 요청하거나, 기관의 정책과 정차를 소개한 책을 검토하고, 기관의 역사, 사명, 철학을 설명한 문서를 읽어봄으로써 기관에 대한 이해를 높인다.

(2) 스태프 모집과 선발

기관의 스태프를 공정하고 효과적으로 구한다. 스태프의 질은 인간 서비스 제공에서 매우 중요하기 때문에 기관의 서비스를 제공하는 기술 혹은 능력을 중요하게 고려하여 스태프를 선발하여야 한다.

(3) 자원봉사자 선발과 훈련

기관 스태프의 보조자로서 그리고 보호제공자로서 인간서비스를 제공할 자원봉사자를 선발하고 교육한다. 사회복지사는 자원봉사자를 모집, 훈련, 활동을 감독할 책임이 있다. 자원봉사자는 빈약한 기관, 전문가 자원을 극대화하도록 돕고, 효과적인 옹호자가 되기도 하지만 주의를 기울이지 않으면 일을 그만 두게 되거나, 클라이언트에게 해를 끼치며 기관의 이미지를 손상시킬 수도 있다. 모집, 심사, 업무규정, 훈련을 거쳐 지원과 점검까지 관리해야 한다.

(4) 지역사회에 대해 배우기

기관 서비스가 전달되는 맥락을 이해하기 위해 지역사회에 대한 비공식적인 평가를 실시한다.

참고자료

엄명용 외(2000). 『사회복지 실천의 이해』. 학지사.

조휘일, 이윤로(1999). 『사회복지 실천론』. 학지사.

서울대 사회복지실천연구회(1998) 『사회복지 실천기법과 지침』. 나남출판사.

5. 평가

현재 사회서비스 바우처 사업의 확대 등 장애인복지를 둘러싼 급변하는 정책 환경 속에서 장애인복지관은 거의 모든 서비스 영역에서 도전받고 있다. 기존의 공급자 중심에서 소비자 중심으로 서비스 방식이 바뀌어 장애인이 직접 서비스를 선택하고 자신의 욕구가 충족되지 않을 때는 다른 서비스 공급기관을 찾을 수 있기 때문이다.

시장논리와 무한경쟁체제 속에서 사례관리는 중요한 키워드로 등장하고 있고, 장애인에 대한 사례관리체계는 앞으로 더욱 발전해야 될 과제라고 할 수 있을 것이다.

장애인복지관에서의 사례관리는 장애인복지관 환경이 갖고 있는 장점인 다 영역 간의 업무 교류 구조를 통해 영역별 또는 팀별 접근이 이용자의 욕구에 부합되는 서비스 제공으로까지 이어질 수 있으며, 전문적인 개입으로 그 효과성을 높일 수 있을 것이라고 생각한다.

앞으로 장애인복지관뿐만 아니라 종합복지관까지 확대 연계하여 전문적인 사례관리전문팀이 구성 되며 사례관리지침을 강화시켜 사회복지의 궁극적인 지향점인 장애인의 사회참여가 가능하도록 지원하여야 할 것이다.

팀스터디 10-07

장애아동 가족기능 강화를 위한 가족지원 프로그램 요구

팀 명	사회심리교육재활2팀
일 시	2010년 7월 20일
발표자	박성묵
장 소	프로그램실1

Ⅰ. 서 론

1. 연구의 필요성 및 목적

가족지원 프로그램에 대한 가족의 요구는 높은 수준이지만, 전문가에 의하여 제공되는 프로그램은 가족의 요구와 차이가 있을 수 있다. 장애아동 가족이 정상적인 가족기능을 할 수 있도록 가족지원 프로그램은 가족의 요구에 따라 계획되고 제공되어야 할 필요성이 있다. 따라서 이 연구의 목적은 가족지원 프로그램에 대한 부모의 요구와 부모의 연령, 소득수준, 수입, 자녀의 성별, 연령, 장애유형, 장애정도, 등록여부에 따라 차이가 있는지를 조사하고 우리나라의 가족지원 문제점 해결을 위한 방안에 대하여 가족의 의견은 무엇인가 알아보고자 하였다.

2. 연구 문제

효과적이며 실질적인 가족지원 프로그램 내용구성에 대한 가족의 요구를 알아

보기 위한 연구문제는 다음과 같다.

1) 가족지원 프로그램에 대하여 장애아동 부모의 요구차이가 있는가?

2) 가족지원 프로그램에 대하여 부모(연령, 학력, 소득, 직업)와 아동(성별, 연

령, 출생순위, 장애유형 및 정도, 등록여부)의 배경변인에 따라 요구의 차이가

있는가?

3) 장애아동 가족지원 프로그램의 문제점과 해결방안은 무엇인가?

3. 용어의 정의

1) 가족지원

장애아동 부모에게 장애아동의 특수교육 및 관련 서비스, 가정에서 자녀교육과 생활지도, 장애아동 가족의 어려움, 장애아동 형제, 장애 자녀의 권리·진로·복지, 지역사회 서비스와 관련된 정보 및 프로그램 지원을 의미한다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 가족참여와 가족지원의 이해

가족은 과거 장애 원인인 치료의 대상으로 보던 관점에서 사회인식의 변화로 부모교사로서 능력이 있는 존재로 인정받고 있다(이소현, 2003; 이병인, 2004). 장애아동 가족은 문화적으로 다양하고, 관심과 선호도가 다르지만 자녀의 교육과 관련된 의사결정에 교사의 파트너로서 역할을 하게 되었다.

구분	가족에 대한 사정	가족지원의 개입과 관리자역할
전문가 중심모델	전문가 관점에서 가족이 가진 요구를 결정 전문가는 그 가족을 전문가의 원조를 필요로 하는 결함이나 병리적인 문제가 있는 것으로 이해함. 가족의 문제해결을 위해 전문가 개입의 필요성을 강조함 가족기능에 대한 전문적인 평가요함	가족지원은 개입 프로그램 담당직원이 실시함. 사례관리자가 가족의 서비스를 동원하며 조정함
가족협력모델	가족을 전문가의 협력자로 봄 가족의 삶을 변화시키는데 전문가의 교육과 보호가 전제되어야만이 가능하다고 봄	가족지원은 아동의 발달을 목적으로 한 서비스에 초점을 둠 사례관리는 전문가에 의해 실시되며, 가족은 관리자의 관리에 협력
가족초점모델	가족의 기능향상을 위해 가족과 전문가는 서로 협력하여 결정함 전문가의 조언과 지도의 필요성을 중시함 전문가는 전문적인 관계망을 이용하도록 격려하는 역할 평가활동은 아동의 발달에 관한 것으로 가족과 전문가가 상호 협력적으로 이루어짐	사례관리 전문가가 제공하는 서비스를 가족이 이용하도록 함
가족중심모델	가족의 장점,잠재력 사정 가족의 의사결정 중시 가족은 원조의 대상자이며 동시에 원조에 활용되는 도구 개입의 실제의 우선적인 목적은 가족의 능력의 강화	가족의 관심과 요구가 평가과정을 주도함 가족지원은 가족의 선택적인 결정에 의해 이루어짐 사례관리자의 역할이 가족의 요구에 따라 결정됨.

바람직한 가족지원은 “부모에게 힘 부여하기”(empowerment; Dunst etal., 1998)에 대한 도움제공자와의 관계형성이다. 능력강화의 전제조건은 가족이 충분한 능력을 가지고 있으며 가족이 스스로 문제를 조절하는 민감성을 습득할 수 있다는 것이다. 장애아동 가족의 능력강화는 사회체계 안에서 능력을 발휘 할 충분한 기회를 제공해야 하며, 가족과 도움제공자의 관계형성은 가족지원에 필수적이다(이병인, 2002).

2. 가족 참여와 가족구조체계

1) 가족의 특성

가족의 하위체계인 부부, 부모-자녀, 형제 및 가족구성원들의 개별적인 특성으로(이소현, 2003; 이병인, 2004; Hallahan & Kauffman, 2003) 장애 정도, 가족, 문화, 사회·경제적 상황, 지리적 위치, 가족 구성형태 등에 기초한 정보로 장애아동에 대한 가족구성원들의 반응이나 대처 전략 및 요구가 다를 수 있으므로 개별적인 지원을 해야 한다(한현정·김혜영, 2003).

2) 가족의 상호작용

가족 내 하위체계 간에 발생되는 관계는(이소현 역, 1998) 부부 간, 부모-아동, 형제자매 간, 확대 가족구성원 간의 상호작용을 의미한다. 가족의 상호작용은 가족구성원들 사이의 응집력(cohesion)과 적응력(adaptability)에 영향을 받는다(한현정·김혜영, 2003; Turnbull & Turnbull, 1997; Hallahan & Kauffman, 2003).

3) 가족의 기능

가족들의 다양한 요구를 충족하기 위하여 필요한 상호작용으로 경제적인 협동, 일상적인 양육, 의료 및 교육 요구, 여가, 직업, 사회화 등을 의미한다. 이러한 기능들은 다른 구성요소들에 의하여 영향을 받게 되므로 개별가족의 가족기능과 선호도를(이소현, 2003) 고려하여 개별가족 상황에 적절한 가족지원을 해야 한다(한현정·김혜영, 2003).

4) 가족 생의 주기

①유아기에는 조기중재, 통합교육과 공교육에 대한 정보를요구하게 되며 부모모임에 참여하여 아동의 진로계획의 기회를 갖게 된다.

②아동기에는 장애아동을 위한 프로그램 선택을 준비하기 위하여 IEP모임에 참여, 부모모임, 연수회 등에 참여를 하게 된다.

③청소년기에는 지역사회 안에서 여가활동, IEP에 직업계획, 비슷한 상황에 직업과 독립적인 생활을 하는 성인을 만나는 기회를 갖게 된다.

3. 가족의 역할 변화와 가족참여

시기	부모의 역할
1930년대 이전	장애원인으로 인식
1960-1970년	장애아동을 위한 교육프로그램 개발자의 역할
1970년 중반	아동에게 유용한 지원 계획 과정에 참여
1970년 말 ~1980년대 초	부모는 장애아동 교육 및 가정프로그램 수행에 대한 지원
1980년 중반	중재 프로그램의 의뢰자로 지원프로그램 수행에 참여와 중재서비스의 수용자

장애아동교육에 참여하는 가족의 역할은 가정과 지역사회를 연계하고, 교사와 협력하여 장애아동 활동에 결정적인 영향을 미치며 특수교육체제에 대한 중요한 옹호자의 역할을 하였다.

1) 참여자로서의 가족

장애 아동 교육에 “참여자로서의 가족”의 역할은 중재 팀 구성원으로서 서비스 제공자, 중재계획자, 훈련과 교육 및 치료를 제공하게 되는데, 장애아동을 위한 부모교육, 교사, 훈련자로서 부모역할의 효과성이 보고되었다(석재은,1993; 최민숙, 1999; 2003; 이소현, 2003; 김경숙 외, 2003).

2) 협력자로서 가족

장애아동 교육에 “협력자로서 가족”의 참여는 부모가 아동교육에 참여함으로써 아동교육에 대한 확신, 장애아동의 이해와 수용에 대한 긍정적인 효과를 나타냈다(Mahoney & Kaiser, 1999).

3) 파트너로서 가족

장애아동 교육에 “파트너로서 가족”의 참여는 중재 과정에 나타나는 다양한 목적에 대한 참여의 정도와 중재 유형에 대한 선택의 기회를 제공 하는 것이다. 가족과 전문가 사이의 협력적인 관계형성은 힘의 균형을 통하여 상호간의 수용, 존중, 보호와 다른 관련된 참여자들을 인정하는 것으로(Wehman,1998) 장애아동, 가족, 서비스 제공자, 관리자 및 지역사회에 효과적이다. 가족중심 철학의 중요한 요인은 부모, 가족, 전문가와 파트너 관계이다(Wehman,1998; Wesley et al., 1997; Gallagher et al., 2004).

4) 가족참여에 대한 도움주기

가족지원은 개별가족의 요구와 관련하여 유연성(flexibility), 다양성(alternative options), 개별화(individualization)하여 지원이 되어야 한다(이소현, 2003; 이병인, 2004 재인용; Dunst et al., 1988).

장애아동 교육에 실질적인 가족참여를 위한 프로그램 선정은 가족과 전문가의 협력을 통하여 가족문제를 해결 할 수 있도록 가족구성원의 능력강화를 위한 도움을 제공하는 것이다 (이소현, 2003).

도움주기의 목표는 가족능력에 대한 지원과 강화 및 가족문제 해결에 어떤 프로그램이 효과적인가를 제시하여야 한다(Dunst et al., 2002).

4. 우리나라 장애아동 가족지원 요구

1) 가족지원과 부모교육

최근 우리나라의 가족지원은 장애유아 무상교육 실시로 가족중심 지원서비스보다는 교육기회의 확장이라는 문제를 해결하는 초보적인 단계이다(김은주,1999).

아버지는 어머니에 비하여 장애아동에게 도움을 줄 수 있는 기회와 서비스 받을 기회가 적어 아버지역할에 대한 좌절감이 많다(Tallan, 1965). 아버지들은 장애아동의 미래를 걱정하는 반면에 어머니들은 장애아동의 학업과 지역사회에 통합되어 생활할 수 있는가에 대하여 관심을 두기 때문에 아버지와 어머니 사이에 의견차이가 있다.

장애아동에 대한 아버지와 어머니들의 의견 차이와 부모역할의 중요성을 인식하고 지원하기 위한 다양한 프로그램이 미흡한 실정이다. 실제 가족지원 프로그램은 가족의 요구에 의한 지원 보다는 학교나 기관 및 전문가에 의한 어머니 중심의 부모교육이 대부분이며 아버지나 장애아동 형제를 위한 캠프·소모임은 일회성 프로그램이 대부분이다.

부모교육은 선택적인 것이지만 부모들이 초기 스트레스에 대한 기초적인 자원이 결핍되었다면 부모에게 직접적으로 필요한 부모교육을 제공할 수 있는 전문가의 역할이 필요하다(Dunst et al., 1988). 과거 부모교육은 가족지원과 비교하여 차이가 있지만 현재에도 부모들은 가정양육에 직접적으로 영향을 미치는 부모교육을(최진희, 1996; 여광응 외, 2003; Mahoney & Kaiser, 1999) 통하여 부모의 지식 및 아동 양육 정보의 증가, 부모-아동 간의 강화된 사회 및 정서적 관계 향상, 아동에 대한 부모의 긍정적 행동증가, 특정한 기술습득을증가시키고 있다.

특히, 장애 아동의 현재 발달과 학습에 대한 정보, 부모역할(Gallagher et al.,1981; Minke & Scott, 1995; Wehman, 1998)전략, 부모-아동 상호작용 전략 및 목표, 독립적인 일상기술, 특정기술의 직접교수 전략, 복잡하고 다양한 기술촉진을 위한 체계적이고 계획적인 접근방법을 제공하는 부모교육의 중요성이 재확인되고 있다(Mahoney, & Kaiser, 1999). 부모교육이란 용어대신 부모후원(최경희, 1996), 부모지원 및 지지, 부모역할(위성미, 2003) 지원이나 “가족지원”의 포괄적인 용어 사용이 적절한 의미이다(이미선·김경진, 2000; 오혜경·정소영, 2002; 이소현, 2003; 이병인, 2004).

2) 우리나라 가족지원 프로그램의 요구 경향

장애아동의 지지자원은 전문가와 직계가족으로 한정되며 어머니의 여가시간, 탁아 및 교육 기관에 대한 요구도가 높다. 자원중심 서비스로 지역사회를 활용하여(최민숙·김정진, 2003) 가족의 문제해결력을 높이고, 가족기능 강화 지원을 위한 사회적 지원체계를 확대하고 재정적·정서적 지원을 충족하는 포괄적인 구축의 필요성을 주장하였다. 그러나 부모교육 프로그램은 장애아동의 정보제공, 부모의 어려운 문제 상담, 자녀지도 정보 내용으로 실시되고 있어 다양한 정보와 가족기능 강화를 위한 내용이 강조될 필요성이 있다(석재은, 1993).

우리나라의 장애아동 가족지원과 관련된 인터넷 정보검색 결과 서비스와 정보 제공은 대부분 복지시설이나 장애부모 조직으로, 서비스는 부모교육과 아동교육 중심이며, 발달의 위험이 있는 영·유아의 조기 선별 및 진단(이미선·조광순, 2002; 조광순, 2004), 조기중재, 학령기, 청소년, 성인기의 가족을 대상으로 서비스를 제공하는 사례가 미미하다.

미국의 경우 15개 주의 인터넷 정보검색 결과 가족지원이 법적으로 제도화 되어 시행되고 있으며, 정보가 체계적이며, 접근이 용이하고 가족지원의 개념이 일반화되어 실시되고 있다. 가족지원 서비스는 IDEA 법 규정에 의해 장애아동의 발달단계와 가족요구에 따라 출생~3세까지 가족을 지원하는 특정 지원서비스 및 성인까지 일원화되고 광범위한 서비스가 제공되고 있다.

Ⅲ. 연구 방법

이 연구는 문헌 연구와 설문지를 통한 조사연구 방법을 사용하였으며, 이 연구의 과정은 다음과 같이 진행되었다.

1. 연구 대상

이 연구는 가족지원 프로그램에 대한 아버지와 어머니의 요구 차이를 알아보기 위하여 서울·경기지역에 거주하고 있는 만 3세 이상 초등학교 연령의 장애아동 부모 180명을 대상자로 선정하였다.

2. 연구도구

이 연구의 도구인 설문지 문항작성을 위하여 국·내외 가족지원 및 부모교

육 관련 선행연구를 조사하여 기본문항 초안을 구성하였다.

Ⅳ. 연구 결과

장애아동 가족 지원 프로그램에 대하여 아버지와 어머니의 요구차이와 실

제 가족들이 요구하는 가족지원 프로그램 내용을 알아보기 위한 이 연구의 결

과는 다음과 같다.

1. 가족지원 프로그램에 대한 어머니와 아버지의 요구차이

2. 부모와 아동의 배경변인에 따른 요구

1) 부모의 배경변인에 따른 요구 경향

(1) 부모의 연령에 따른 가족지원 프로그램 요구

연령 41-45세 부모들의 요구수준이 높았으며, 어머니들보다 아버지들의 요구수준이 높게 나타났다. 46-50세 연령의 경우 아버지들보다 어머니들의 요구수준이 높았다.

(2) 부모의 학력에 따른 요구

아버지들과 어머니들의 학력이 높을수록 요구수준이 높았으며, 어머니들 보다 아버지들의 요구수준이 약간 높게 나타났다. 아버지와 어머니 각각 고졸 보다 대졸 부모들의 요구수준이 높았다.

(3) 부모의 직업에 따른 가족지원 프로그램의 요구

직업에 따른 아버지들의 요구수준은 회사원, 자영업, 전문직, 공무원, 기타 순 이었으며, 어머니들은 기타, 무직, 자영업, 공무원 및 회사원, 전문직 순으로 요구수준이 나타났다.

(4) 부모 소득에 따른 가족지원 프로그램의 요구

아버지들의 소득이 높을수록 요구수준이 높았으며, 어머니들은 소득이 낮을수록 요구수준이 높게 나타났다.

2) 가족지원 프로그램에 대한 아동 배경변인별 부모요구의 경향

(1) 자녀의 성별과 연령에 따른 가족지원 프로그램의 요구

자녀의 성별에 따라 프로그램의 요구는 여아보다 남아인 경우에 아버지와 어머니들의 프로그램에 대한 요구수준이 높았다.

아버지들의 경우 자녀의 연령에 대한 요구수준은 6-8, 12세 이상, 9-11세, 3-5세 연령의 순으로 높았다. 어머니들의 경우 6-8, 12세 이상, 9-11세, 3-5세 연령의 순으로 요구수준이 나타났다. 장애아동의 취학 전·후 6-8세, 초등학교 고학년 12세 이상 연령에서 부모들의 요구수준이 높았다.

(2) 자녀의 출생순위에 따른 가족지원 프로그램의 요구

출생순위에 따른 아버지와 어머니들의 요구는 둘째, 첫째, 셋째, 넷째인 경우 같은 수준으로 나타났으며, 자녀가 첫째인 경우에는 어머니들의 요구보다 아버지들의 요구수준이 높게 나타났다.

(3) 장애등록에 따른 가족지원 프로그램의 요구

장애등록을 한 아버지와 어머니들이 등록을 안 한 경우보다 가족지원 프로그램의 요구수준이 높게 나타났다. 등록을 안 한 경우에는 아버지의 요구수준이 높았으며, 등록 유보의 경우에는 어머니의 요구수준이 높았다.

(4) 장애유형에 따른 가족지원 프로그램의 요구

아버지와 어머니들의 요구수준은 정신지체아동이 높았으며, 다음은 정서 및 자폐성 장애, 지체부자유, 언어 장애순이었다. 언어장애아동의 어머니들은 아버지들의 요구수준보다 높았다.

(5) 장애정도에 따른 가족지원 프로그램에 대한 부모요구

아동의 장애정도가 “심한 편” 보다 “보통”의 경우 아버지와 어머니들의 요구수준이 높았으며, 다음은 가벼운 편, 잘 모름 순 이었다.

Ⅴ. 논의 및 결론

1. 논의

일반적으로 장애아동의 양육과 교육에 대한 정보 접근기회가 많은 어머니보다 아버

지의 요구수준이 높은 경향성을 나타냈다. 특수교육의 필요성, 초등학교 입학·유예, 통합교육, 치료교육 적격성, 문제행동 수정, 교육계획 및 활동에 참여, 장애의 영향과 대처, 양육의 어려움, 장애 자녀와 의사소통, 가족의 여가, 자녀의 성인기 진로, 부모 사후의 자녀 문제, 장애복지 정책, 지역사회 전문가 정보, 탁아나 보호시설의 지원 순 이었다.

부모와 아동의 배경변인에 따라 가족지원 프로그램에 대한 이 연구의 결과는 다음과 같다. 41-45세 연령의 부모들의 요구수준이 높게 나타났으며, 부모의 연령이 높을수록 요구수준의 차이가 나타났다. 부모의 학력과 소득이 높을수록 요구수준이 높았으며, 어머니들은 소득이 낮을수록 요구수준이 높게 나타났다. 아버지들의 직업이 회사원과 자영업, 어머니들의 직업이 무직, 자영업, 기타 경우에 가족지원 프로그램의 요구수준이 높게 나타났다. 아동의 성별이 남아인 경우 부모의 요구수준이 높게 나타났으며, 6-8세 연령의 아동부모들 요구수준이 높게 나타나는 것은 연구대상 부모의 자녀가 만 6-8세이상 아동이 155명이었지만 현재 초등학교에 배치되어 있는 아동은 92명이었으므로 초등학교의 입학·유예 문항과 관련성이 있다. 아버지들은 자녀가 첫째인 경우 어머니들보다 요구수준이 높았으며, 어머니들은 둘째인 경우에 요구수준이 높게 나타났다. 아동의 장애등록을 했을 때, 정신지체, 정서 및 자폐, 장애정도가 보통일 때 요구수준이 높게 나타났다.

실제 생활환경에서 장애아동으로 발생되는 가족의 어려운 문제, 가족이 요구하는 가족지원 프로그램, 지역사회에서 해결해야하는 문제에 대한 의견조사에 대하여 가족이 요구하는 가족지원 프로그램은 교육 및 치료교육 기관에 대한 요구가 가장 높은 수준이었으며, 다음은 자녀의 양육문제, 탁아 및 보호, 방과 후 프로그램, 복지정책, 경제적 문제, 부모지원, 가족문제, 장애인식, 아동의 미래 순 이었다.

1) 교육 및 치료기관

가족들이 거주하는 지역사회 안에서 장애아동의 통합교육을 위한 공교육 기관 및 장애아동 교육, 관련된 정보와 치료교육기관과 전문가의 정보부족은 장애아동 교육을 위한 먼 거리 이동으로 주 양육자의 휴식시간 부족, 비용증가의 어려움을 발생시키게 된다. 지역사회 안에서 연계성 있는 교육과 다양한 프로그램 개발, 특수학교 및 일반 초등학교의 입학 및 관련정보, 장애아동의 특성에 따른 교육에 대한 설명회를 통하여 가족들이 장애아동의 학령기를 준비할 수 있도록 지원해야 한다. 또한, 장애아동이 학령기에 도달하면 조기 개입 및 치료가 조기교육만큼 효과적이지 못하기 때문에 조기에 장애 선별·진단(이미선·조광순, 2002)에 의하여 장애아동의 조기교육이 이루어져야 한다.

2) 자녀의 양육문제

이 연구에서 가족지원 프로그램 40개 문항 중 장애아동 형제와 관련된 6개 문항에 대한 전체적인 요구수준이 낮게 나타났다. 의견조사에서 높은 요구수준을 나타내는 자녀양육문제는 부모들의 장애아동 연령이 6-11세에 편중되어 있어서 장애아동 형제에 대한 배려가 낮은 것으로 추측되지만 부모들은 장애자녀 양육 및 교육뿐만 아니라 장애아동 형제의 양육과 관련된 스트레스와 부모역할에 대한 많은 어려운 점이 있다는 것을 나타냈다. 부모와 전문가들은 장애아동에 대한 지원뿐만 아니라 장애형제로 인하여 어려움을 겪고 있는 장애아동 형제의 지원에 관심을 가져야 한다.

3) 탁아 및 방과 후 프로그램

장애아동이 4-6세경이 되면 장애와 관련하여 각종 교육 및 치료교육 기관에 어머니나 다른 보호·양육자가 직접 데리고 다니고 있다(김정아, 2003). 취업모의 경우 아동의 양육과 교육을 위하여 많은 시간을 투자 할 수 없으며 비 취업모는 휴식과 여가를 위하여 가정방문 및 순회서비스와 아동을 위한 다양한 방과 후 프로그램을 요구하였다. 장애아동 가족의 재정적인 문제 해결과 가족의 여가 및 휴식을 위한 보완차원에서 장애아동 탁아 및 보호나 방과 후 프로그램이 활성화 되도록(김문선, 2002) 국가의 정책적인 지원이 필요하다.

4) 복지정책

지역사회의 장애아동 실태를 조사하여 가족이 장애아동을 대한 적극적인 대처와 체계적인 교육을 받을 수 있도록 예방적 차원에서 서비스와 조기중재 치료교육을 위한 국가의 복지정책 지원이 마련되어야 한다.

5) 가족문제 및 가족지원

장애아동의 아버지와 어머니들은 자녀의 장애상태에 대한 견해 차이를 가지고 있기 때문에 장애아동 양육이나 교육 및 치료방향에 대한 부모 갈등은 가족의 응집력을 약화시켜 가족기능에 위기를 초래한다. 실제 의견조사에서 부모들은 아동의 행동 문제, 진로, 의사소통, 약물복용, 장애아동 형제 양육과 교육, 가족의 여가와 장애아동으로 발생되는 어려운 점 등을 나타냈다. 이러한 어려운 점을 해결하기 위하여 동일한 문제를 가지고 있는 가족들의 대처능력을 향상하기 위하여(현숙, 1992) 부모결연 프로그램(parent-to-parent program; 전혜인, 2005)이 제시되고 있다. 부모, 확장된 가족, 맞벌이 부모에게 관련전문가의 강연회 및 토론회, 개별가족의 상담, 아동의 교육 참관 및 참관수업 등에 가족이 참여할 수 있도록 프로그램 시간 조정과 장애아동을 위한 서비스가 제공되어야 한다.

또한, 어머니 대상의 부모교육을 아버지와 형제를 포함하는 가족교육프로그램을 실시하여 장애로 인한 가족관계의 어려운 문제점을 이해하고 해결할 수 있도록 지원해야 한다(이미선·김경진, 2000).

2. 결론

첫째, 가족지원 프로그램에 대한 부모들의 요구수준에 적절한 프로그램 개발 및 참여를 촉진하기 위하여 홍보활동과 장애에 대한 지역사회 구성원들의 인식의 변화가 필요하다.

둘째, 장애아동의 교육비용을 감소하기 위하여 조기선별·진단·교육의 체계적인 서비스, 유치원 및 초등학교 통합교육, 청소년기 및 성인기 진로에 대하여 서비스중재자에(service coordinator) 의한 전이(transition) 서비스의 필요성이 있다.

셋째, 지역사회에 가족지원 센터의 설치와 전문가 연계, 장애아동의 교육관련 순회 서비스 및 차량 지원, 장애아동 부모의 사회·경제활동, 휴식·여가를 위한 보호 및 탁아시설과 방과 후 프로그램 지원과 시설확충이 필요하다.

넷째, 지역사회의 가족지원 센터를 중심으로 장애아동 가족자조 모임을 연계하여 가족문제의 상담과 문제해결 능력을 향상하도록 지원하는 것이 필요하다.

다섯째, 아동의 성장발달에 중요한 가족을 지원하기 위하여 가족문제와 요구를 구체적으로 반영하는 IFSP(Individualized Family Service Plan) 작성의 제도화가 필요하다.

이 연구의 제한점과 제안은 다음과 같다.

첫째, 이 연구의 대상자가 서울과 경기지역에 거주하는 아버지와 어머니들로 부모의 배경변인(연령, 학력, 소득, 직업)과 자녀의 배경변인(성별, 연령, 출생순위, 장애유형, 장애정도, 장애 등록)의 분포 범위가 편향되어 있어 배경변인에 따라 부모의 요구차이가 있다는 명확한 결과를 제시하지 못하는 제한점이 있다.

둘째, 이 연구의 대상자인 부모들이 같은 가족 구성원이 아니므로 자녀에 대하여 실제 부모의 요구가 어떠한 차이를 나타내는 것인가를 제시하지 못하는 제한점이 있다.

셋째, 부모들이 가족지원 프로그램의 참여율이 23.3%로 가족지원 프로그램의 효과를 제시하지 못하는 제한 점이 있다.

넷째, 가족지원 프로그램 요구조사를 위한 이 연구와 선행연구들의 조사문항 내용, 자료수집, 분석 기준이 다르기 때문에 선행연구와 비교하여 이 연구의 결과를 제시하지 못하는 제한점이 있다.

다섯째, 이 연구와 선행연구를 기초한 후속연구는 부모와 장애아동 형제 및 확대가족을 대상으로 한 자료수집과 심층 인터뷰에 의한 질적 연구의 필요성이 있다.

여섯째, 가족의 요구조사를 위한 표준화된 가족사정 척도개발과 우리나라 가족과 사회구조체계에 적절한 프로그램 개발의 필요성이 있다.

※ 개별화 가족지원 서비스(IFSP)와 개별화 교육프로그램(IEP) 차이점

-개별화가족서비스계획(IFSP): 0~2세까지의 아동을 대상으로 하며 발달지체 영․유아와 가족에게 제공되는 부모와 함께하는 조기교육서비스 기록을 위한 것이다.

가족들의 목표 달성을 위해서 형식적. 비형식적 방책을 찾고 체계화하는 것을 목표로 한다. 장애 영유아와 가족들은 각각 독특한 요구에 대한 다학문적 사정과 그 요구에 부합하는 적절한 서비스의 확인, 다학문적인 팀에 의해 개발된 성분화된 개별화 가족 서비스를 받아야 한다.

-개별화교육프로그램(IEP): 3-9세까지의 아동을 대상으로 하며 특수아동 개인별로 현재 성취수준, 장기. 단기목표, 학생의 강. 약점, 제공되어야 하는 서비스, 교육방법, 평가방법 등을 자세히 문서로 작성함.

대표적인 차이: 개별화교육프로그램에서는 장애 범주별로 서비스를 제공하지만, 개별화 가족지원프로그램에서는 서비스 조정자뿐만 아니라, 가족의 장점과 서비스 요구 등이 포함된다는 것이다.

팀스터디 10-08

부모가 알아야할 장애자녀 평생설계

팀 명	사회심리교육재활2팀
일 시	2010년 9월 14일
발표자	이경옥
장 소	프로그램실1

1장. 둥지가 비는 날은 결코 오지 않는다.

․자녀의 성년기 이행을 준비할 때 가장 중요한 열쇠는 우리가 아이와 함께 지낸 20년 가까운 그 세월 속에 있다. 고유한 특성을 가진 내 아이에게 맞는 방식을 찾기 위해 고심해 온 힘든 시간 속에 해답이 있다.

․아이에게 맞는 방식이 적용되면 성취 수준이 가장 높아진다. 부모가 오랫동안 아이와 함께 하면서 이미 검증했기 때문에 신경 쓸 것도 없는 당연한 일이다. 자녀의 성년기 이행에 부모가 결정적인 역할을 하는 이유가 바로 여기에 있다.

2장. 떨쳐버릴 수 없는 물음

자녀가 열 살 내지 열두 살이 되면 성년기 이행 설계를 시작해야 한다. 자녀가 학교에 다니는 동안 부모는 교육 계획을 비롯한 여러 모임에 참여하면서 성년 설계에 필요한 내용을 배우기 때문에 이 시기가 가장 이상적이다.

3장. 가장 중요한 것은 인간관계

․인간관계가 형성되면 그들과 교류하는 것을 자녀의 일과표에 끼워 넣는다.

․자녀가 쉽게 사용할 수 있는 전화번호부를 만들어 의사소통할 수 있도록 하고, 언어로 의사소통할 수 없다면 친구들과 가족 목록을 그림이나 사진으로 작성하고, 그들의 주소와 전화번호를 써둔다. 그러면 그 사람들이 보고 싶을 때, 그림이나 사진을 가리켜 의사를 표시할 수 있다.

․자녀의 이야기를 책이나 앨범 형태로 만들어 두면 자녀가 자신이 어떤 사람인지 설명할 수 있고, 예전에 만났던 사람들에 관한 추억을 간직할 수 있다. 사람들이 자녀를 고유한 인격체로 이해할 수 있고, 자녀의 삶에 관한 기록은 자녀에게 개성을 부여하고, 존중받을 수 있는 바탕을 마련해 준다.

4장. 우리 아이의 행복추구

․관료주의와 정책으로 장애인의 권리가 실질적으로 제한되고 있다.

․장애인을 위한 민권운동을 통해 사회가 장애가 아닌 사람을 보고, 그의 삶과 자유, 행복추구에 대한 권리를 보게 될 때 장애인의 권리를 더 쉽게 달성될 것이다.

5장. 아이의 꿈에서 출발하기

․직업적 목표에 관해 먼저 생각해 보도록 한다. 주거 계획은 대개 일자리와 연계되기 때문이고, 또 직업에서 얻는 수입이 얼마냐에 따라서 주거 계획도 달라진다.

․자녀의 성년기 이행 설계를 진행하면서 그때그때 기록한 내용을 파일로 만들어 두면 유용하다.

․이행설계파일에 들어갈 내용

-어른이 되면 어떤 삶을 사는 것이 바람직하고 현실적인지에 관해 자녀와 나눈 대화 내용 혹은 자녀를 관찰한 결과

-여러가지 대안 및 자금 조달 방법에 대해 조사한 내용

(다양한 프로그램을 조사하면서 얻은 정보나 바우처)

-이행설계서 초안

-단기 목표와 장기 목표

․이행설계파일 구분 항목

-직업

-주거

자금조달 및 정부의 지원

-이행설계서 초안

-단기 목표

-주의사항

․자녀가 가진 다양한 재능과 기술을 적어 목록을 만들어 보면 거기서 단서를 찾을 수 있다. 자녀가 갖고 있는 독특한 기술과 기능을 사용하는 직업의 목록을 작성한다. 만약 자녀가 특정 직업에 응용할 수 있는 몇 가지 기능을 갖고 있고, 그런 일을 할 때 행복하게 보인다면 자녀의 직업 선택에서 중요한 착안점이 된다.

6장. 여러 가지 지원프로그램 알아보기

․자금조달

-개인적 자금 조달(부모, 조부모 혹은 다른 가족들에 의한 장애인 특별부양신탁

-장애 자녀가 일을 해서 번 돈

․정부 지원 프로그램

-한국의 장애인 지원 정책

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1. 경제적 지원

①장애인 연금(2010년 7월)

․ 대상-18세 이상의 중증장애인(장애 1,2그 및 3급 중복 장애) 중 본인과 배우자의 소득과 재산을 합산한 금액(소득인정액)이 선정 기준액 이하인 자(선정기준액:배우자가 없는 중증장애인 월 50만원, 배우자가 있는 중증장애인 월 80만원)

․지급 금액

-기초급여액: 국민연금 가입자 최근 3년간 월 평균소득의 5%

(※65세 이상은 기초노령연금을 받으므로 기초급여 미지급)

-부가급여액: 기초생활 수급자 6만원. 차상위 계층 5만원

②장애 아동 수당

․대상-국민기초생활보장법에 의한 수급자 및 차상위 계층의 18세 미만 재가 장애 아동

․지원 내용

-기초수급 중증장애인: 1인당 월 20만원

-차상위 중증장애인: 1인당 월 15만원

-기초수급 및 차상위 경증장애인: 1인당 월 10만원

③장애인 자녀 교육비 지원

․대상-소득인정액이 최저생계비의 130%이하인 가구의 1~3급 장애인 중학생․고등학생 및 1~3급 장애인의 중학생․고등학생 자녀

․지원내용

-고등학생 입학금 및 수업료 전액

-고등학생 교과서대 11만 2천 300원(연1회)

-중학생 부교재비 3만 4천원(연1회)

-중학생․고등학생 학용품비 4만 6천 600원(연2회로 나누어 지급)

④장애인 자립 자금 대여

․대상-저소득 가구의 장애인 가구주 또는 가구주의 배우자인 장애인(국민기초생활보장법상의 수급자 및 차상위 계층은 생업 자금을 대여하므로 자립 자금 대여 대상에서 제외)

구분	내용
가구수	1인 가구	2인 가구	3인 가구	4인 가구	5인 가구	6인 가구
월소득인정액	655,647원 이하	1,116,371원 이하	1,444,195원 이하	1,777,018원 이하	2,099,842원 이하	2,427,666원 이하

7인 이상 가구는 1인 증가할 때마다 327,824원씩 증가

․대여 한도: 가구당 2천만원 이내

․대여 이자: 3%(고정금리)

․상환 방법: 5년 거치 5년 분할 상환

-의료 지원

의료비 지원

․대상-의료급여법에 의한 의료급여 2종 수급권자인 장애인

․지원 내용

-1차 의료급여기관 진료 시

◆본인부담금 1천원 중 750원 지원(의약분업 적용)

◆본인부담금 1천 500원 중 750원 지원(의약분업 예외)

-2차, 3차 의료급여 기관 및 국․공립 결핵병원 진료 시

◆의료급여수가 적용 본인부담 진료비 15%(암, 심장 및 뇌혈관질환은 본인부담 진료비 10%)전액을 지원하되 본인부담금 식대 20%는 지원하지 않음

-의료급여 적용 보장구 구입시 상한액 범위 내에서 본인부담금(15%)전액

⑤청각장애 아동 인공달팽이관 수술비 지원

․대상-인공달팽이관 수술로 청력회복이 가능한 저소득 청각장애 아동

․지원 내용-수술에 소요되는 비용, 매핑 치료비

⑥등록진단비 지급

․대상-국민기초생활보장법상의 수급자로서 신규 등록 장애인 및 직원에 의한 등급 재조정 대상 장애인

․지원 내용(장애 판정을 위한 검사 비용은 본인 부담)

-지적장애 및 자폐성 장애: 4만원

-기타 일반장애: 1만 5천원

⑦재활보조기구 무료 교부

․대상-국민기초생활보장법상의 수급자 및 차상위 계층으로서 등록장애인 중 교부품목자

․품목

-욕창방지용 매트: 1~2급 지체․뇌병변․심장장애인

-음향신호기의 리모콘과 음성탁상시계: 시각장애인

-휴대용 무선신호기와 진동시계: 청각장애인

-자세보조용구, 워커, 식사보조기구와 기립보조기구: 뇌병변장애인, 근육병 등 지체장애인1,2급

⑧건강보험 지역 가입자의 보험료 경감

자동차분 건강보험료 전액 면제

․대상-장애인복지법 규정에 의해 등록한 장애인 소유 자동차, 지방세법에 의하여 장애인을 위하여 사용하는 자동차로서 지자체가 자동차세를 면제하는 자동차

․지원내용-건강보험료 책정시 자동차분 건강보험료 전액 면제

⑨산출 보험료 경감

․대상-지역 가입자 중 등록장애인이 있는 세대로 소득이 360만원 이하인 동시에 과표 재산이 1억 3천만원 이하여야 함.

․지원 내용

-장애등금 1~2급인 경우 30% 감면

-장애등급 3~4급인 경우 20% 감면

-장애등급 5~6급인 경우 10%감면

⑩보장구 건강보험 급여 실시

․대상-등록장애인

․지원 내용

-건강보험 대상자: 적용 대상 품목의 기준액 범위 내에서 구입 비용의 80%를 공단에서 부담

-의료급여 수급권자: 적용 대상 품목의 기준액 범위 내에서 전부(1종) 또는 85%(2종)를 기금에서 부담

2. 세제지원

①승용자동차에 대한 특별소비세 면제

․대상-1~3급 장애인 본인 명의 또는 장애인과 주민등록상 생계를 같이 하는 배우자․직계존속․직계비속․직계비속의 배우자․형제․자매 중 1인과 공동명의로 등록한 승용자동차 1대

․지원내용-특별소비세 및 교육세 전액 면세

②소득세 인적 공제

․대상-등록장애인

․지원내용

-소득금액에서 장애인 1인당 연 200만원 추가 공제

-부양가족(직계존․비속, 형제․자매 등) 공제 시 장애인인 경우 연령 제한 미적용

③의료비 공제

․대상-등록장애인

․지원내용-당해년도 의료비 전액(총소득의 3% 초과분)

④상속세 인적 공제

․대상-등록장애인(상속인과 피상속인이 사실상 부양하고 있던 직계 존속․비속,형제․자매)

․공제 금액=500만원x(75세-상속 당시 나이)

⑤특수교육비 소득공제

․대상-사회복지시설이나 보건복지부 장관으로부터 장애인재활 교육시설로 인정받은 비영리 법인에 지급하는 특수교육비 전액

3. 증여세 면제

①장애인용 차량에 대한 등록세․취득세․자동차세 면제

․대상-1~3급(시각은 4급 포함)의 장애인 본인이나 그 배우자 또는 주민등록표상 장애인과 함께 거주하는 직계존․비속, 직계비속의 배우자, 형제․자매 중 1인과 공동명의로 등록된 차량

-배기량 2천cc 이하 승용차

-7인승 이상 10인승 이하인 승용자동차, 15인승 이하 승합차, 적재정량 1톤 이하인 화물차, 이륜자동차 중 1대 등록세․취득세․자동차세 면제 시․군․구청(세무과)에 신청

4. 요금 할인 및 면제

①전기요금 할인

․대상-중증장애인(3급이상)

․지원내용-전기요금의 20%감면

②전화요금 할인

․대상

-장애인 명의의 전화 한 대

-장애인단체, 복지시설 및 특수학교 전화 두 대

․지원 내용

-시내통화료 50% 할인

-시외통화는 월3만원의 사용한도 내에서 50% 할인

-이동전화에 걸은 요금은 월 1만원의 사용한도 이네에서 30%할인

③이동통신 요금 할인

․대상-등록장애인, 장애인단체(모든 이동통신 사업자 중 개인은 1회선, 단체는 2회선에 한함)

․지원내용

-이동전화: 신규가입비 면제, 기본요금 및 국내 통화 요금 35% 할인

-무선호출기: 기본요금 30% 할인

④초고속 인터넷 요금 할인

․대상-등록장애인

․지원 내용-기본 정보이용료 30~40%할인(사업자에 따라 할인대상요금과 할인율이 상이함)

철도․도시철도 요금 감면

․대상-등록장애인

․지원내용

-중증장애인(1~3급)과 동행하는 보호자 1인 KTX, 새마을호, 무궁화, 통근열차 50%할인

-4~6급은 KTX 및 새마을호 30%할인(평일), 무궁화 및 통근열차 50%할인, 도시철도(지하철, 전철) 100%할인

⑤국내선 항공요금 할인

․대상-등록장애인

․지원 내용

-아시아나항공 50%할인(1~3급 장애인은 보호자 1인 포함)

-대한항공 50% 할인(1~4급), 30% 할인(5~6급)

⑥연안여객선 운임 할인

․대상-등록장애인

․지원내용

-50% 할인(1~3급 장애인 및 1급 장애인 보호자 1인)

-20% 할인(4~6급 장애인)

⑦차량 구입 시 도시철도채권 구입 면제

․대상-장애인 본인 명의 또는 장애인과 주민등록상 같이 거부하는 보호자 1인과 공동명의로 등록한 보철용의 아래 차량 중 1대

-비사업용 승용자동차

-15인승 이하 승합차

-소형화물차(2,5톤 미만)

․지원 내용-도시철도채권 구입의무 면제(지하철 공사가 진행되고 있는 특별시와 광역시에 해당)

⑧차량 구입시 지역개발공채 구입 면제

․대상-지방자치단체별 조례에서 규정하는 장애인용 차량

⑨문화 및 체육시설 요금 감면

․대상-등록장애인 및 1~3급 장애인과 동행하는 보호자 1인

․지원 내용-고궁, 능원, 국․공립박물관 및 미술관, 국․공립공원, 국․공립공연장, 공공체육시설 입장료 무료(국․공립 공연장 및 공공체육시설 요금은 50% 할인)

⑩공영주차장 주차 요금 감면

․대상-장애인 자가운전차량, 장애인이 승차한 차

․지원 내용-대부분 50%할인 혜택이 부여되나 지방자치단체별로 상이

5. 기타

①공동주택 특별 분양 알선

․대상-등록장애인인 무주택 세대주(지적장애 또는 정신 및 3급 이상의 뇌병변장애인의 경우 그 배우자 포함)

․지원 내용-청약저축에 상관없이 전용면적 85제곱미터 이하의 공공분양 및 공공임대주택 분양 알선

②무료 법률 구조제도 실시

․대상-등록장애인을 대상으로 볍률구조공단에서 심의하여 무료 법률구조를 결정한 사건

․지원 내용

-소송 시 법원에 소요되는 일체의 비용(인지대, 송달료, 변호사 비용 등)을 무료로 법률구조서비스 제공

-무료 법률 상담

-무료 민사․가사사건 소송 대리(승소가액 2억 원 초과시 실비 상환)

-무료 형사 변호(단, 보석보증금 또는 보석보증보험수수료 본인 부담)

7장. 이행설계 밑그림 그리기(장기목표 설정)

장기목표를 세우기 위해서 자녀를 위해 세운 목표가 모두 달성되었을 때의 모습을 그려보면 도움이 될 것 같다. 성년 설계에 따라 자녀가 성인으로서 어떤 모습으로 살아가고 있을지 떠올려 보고, 목표를 설정한다.

목표는 주거, 직업, 재정과 같은 세 가지로 나누어 세운다. 이행설계에서는 자녀가 원하는 것만 고려할 것이 아니라 자녀에게 필요한 도움의 수준을 확실히 해야 한다. 자녀가 집안일을 할 수 있는지, 교통수단과 장보기, 약속시간 관리 등을 알아서 해 나갈 수 있는지 지켜보면서 도움이 어느 정도 필요한지 가늠해 본다.

8장. 단기목표설정

장기목표를 바탕으로 단기 목표들을 세우고, 이행계획을 적용하도록 한다. 단기목표는 자녀에게 필요한 기능을 익히는 내용이 중심이다.

모임에 가서 처음 한두 번은 그저 부모가 하는 것을 지켜보게 한다. 그렇지만 하고 싶은 말이 있을 때에는 언제라도 의견을 내도록 분명히 일러두자. 그렇게 하면 자녀는 귀 기울여 듣는 것을 익히게 되고, 말을 할 때는 자신감을 갖게 된다.

집 근처에 장애인운동단체의 지부가 있다면 자녀와 함께 모임에 참석하고, 자녀를 가입시키는 것이 좋다. 자녀는 그런 모임에서 많은 것을 배울 뿐 아니라 귀중한 우정을 쌓게 될 것이다. 이런 식으로 장애인 권리 주장 운동에 자녀와 함께 참가하면 자녀는 자기 권리를 지키는 방법을 더 쉽게 배울 수 있다.

9장. 유언장과 유산처리

․성년이 된 장애 자녀를 데리고 살던 부모가 갑자기 사망하거나 돌볼 능력을 상실한 경우 중 유언장을 만들지 않거나 후견인을 지명해 두지 않은 경우마저 있다. 유산과 같은 문제를 세워 두지 않는 것은 성인 장애 자녀를 보호할 장치를 전혀 마련하지 않고 방치하는 행위다.

․한국의 경우 ‘성년후견제도’(입법화 추진 중)

판단능력이 상실되었거나 불완전한 상태의 정신적 장애인으로 하여금 성년후견인의 도움을 얻어 재산의 관리, 사회복지의 수혜, 기타 사회생활에 긴요한 사무를 처리할 수 있도록 하는 제도를 말한다. (성년후견제도는 재산관리를 그 주된 목적으로 하고 있다.)

10장. 변호사를 내 편으로 만들기

․장애자녀를 위한 유산 처리 계획은 표준적인 유산 처리 서류보다 더 복잡한데, 변호사가 그 계획을 어느 정도 알고 있어야 부모가 나설 수 없을 때 다른 사람에게 정보를 제공하고 도울 수 있다.

․한국의 경우 ‘성년후견제도’(입법화 추진 중)

11장. 지금 당장 할 수 있는 일

․일과표를 작성해야 한다. 일과표는 실제 이행기 이후의 생활과 딱 맞아떨어지도록 작성하는 것이 가장 이상적이다. 부모의 집에서 매주 수요일이 빨래하는 날이었다면, 자녀는 독립생활을 할 때도 수요일에 빨래를 할 수 있다. 그렇게 하면 새 집의 생활에서 예측할 수 없는 변수가 하나 줄어들게 된다. 그림 일과표를 만드는 소프트웨어를 쓰면 자녀가 이사한 뒤 일과표를 수정하는 작업도 간단히 할 수 있다. 자녀가 컴퓨터를 다룰 수 있다면 스스로 일과표를 만들도록 가르칠 수도 있다. 관련 소프트웨어를 쓰면 그림이나 사진만 올리면 아주 간단히 일과표를 만들 수 있다.

․매뉴얼을 작성해 두어야 한다. 매뉴얼에는 자녀에게 도움을 줄 수 있도록 스태프(활동보조인)를 훈련시키는 데 필요한 정보가 담겨야 한다. 또 매뉴얼은 자녀를 고유한 개성을 지닌 한 인간으로 스태프에게 소개하는 자료이기도 하다. 부모는 이 매뉴얼을 통해 자녀에게 가장 잘 통하는 방법, 자녀를 자극할 수 있으므로 피해야 할 것들, 관찰이 필요한 의료 문제 등 중요한 것들을 설명할 수 있다.

․스태프용(활동보조인) 매뉴얼

-자녀의 성격, 자녀에게 중요한 친구, 반려견, 물건을 정리하는 방식, 문제행동을 유발하는 요인, 건강문제 등에 관한 간단한 내용이 들어가 있어야 한다.

12장. 마음 속 둥지는 남아있다

․자녀가 독립을 했다면 부모의 개입을 주리이고 자녀 혼자 생활해 나가는 것과 자녀가 여전히 안전하고 행복하게 지내는 것 사이에서 균형을 유지해야한다.

․시간이 흘러 자녀가 자기 집에 익숙해지고 다른 사람들과 어울려 여러 가지 활동을 하게 되면 부모는 방문 횟수를 차츰 줄이는 것이 좋다.

13장. 장애인 인권운동에 참여하기(인식개선)

․커다란 지역공동체 속에 나름의 작은 공동체를 만든다. 일상적으로 들르는 몇 군데(식료품점, 외식을 하는 식당 등)로 한정하여, 늘 가는 이런 곳들을 묶어서 아이를 위한 작은 공동체를 만들 수 있다. 익숙하지 않은 환경에 놓일 때 문제행동을 자극하는 요인들이 있을 수 있고, 주위 환경을 편안하게 느끼고 거기 있는 사람들과 알게 되면 문제행동이 줄어드는 것을 발견할 수 있다.

․나름의 작은 공동체를 형성하면 공동체의 인식 수준이 높아진다는 이점이 있다. 또한 장애자녀는 공동체의 실질적인 일원이 됨으로써 사회의 수용력에 강한 자극을 줄 수 있다. 단 하나라도 공동체 관계가 형성되면 인식 개선에 큰 영향을 미친다.

팀스터디 10-10

장애인 고용 통계

팀 명	직업재활팀
일 시	2010-06-18 17:00~18:30
발표자	최중진
장 소	직업재활팀(보람터)

장애인 고용 통계(설문지 작성 중심)

직업재활팀장 최중진

1. 사회복지조사방법론(강남대학교 사회복지학과 한동우)

○ 개인적 탐구 방법에서 나타나는 일반적 오류

- 과도한 일반화, 선별적 관찰, 꾸며낸 정보, 비논리적 추론, 성급한 종료, 실수, 신비화

- 사후발생적 가설 :  이미 발생한 사건에 대해 최초의 가설을 변경함으로써 결과를 정당화하는 오류

- 자아개입 : 연구의 결과를 자신에 맞추어 해석하려는 경향

○ 가설(Hypothesis), 이론(Theory), 모델(Model)

- 가설 : 연구문제에 대한 잠정적 해답이라고 생각되는 하나의 방안을 문장의 형태로 기술한 것

- 이론 : 가설에 대해 실증적인 검증을 거쳐 옳고 그름이 판명된 것

- 모델 : 특정한 형상에 대한 설명을 위한 다양한 이론들의 조합

○ 사회과학에서의 조사이론 특징

- 현상과 현상간의 관계를 기술하는 연구임

- 하나의 변수만으로 결과를 추론하기 어려움

- 인과관계를 규명하기 어려움(상관관계를 설명하는 경우가 많음)

○ 연구문제의 설정 및 분석

- 문제인식 : 복지분야에서 발생하는 현실적인 문제를 해결하는데 필요한 정보를 수집하는 과정이며 연구문제와 사회문제를 동일시하지 않아야 함

- 연구목적에 따라 탐색연구, 기술연구, 설명연구 등으로 구분(대부분의 경우 세가지 목적을 공유)

- 연구의 차원에 따라 횡단연구, 또는 종단연구로 할 것인지 결정

- 가설설정 및 문제의 개념화

․ 가설의 특징

: 변수로 구성되며 그들 간의 관계를 나타내고 있어야 한다.

: 검증될 수 있어야 한다.

: 문제해결능력이 있어야 한다.

: 관련된 변수를 선정하고 변수의 상태를 나타내는 두 문장을 하나의 조건문형태로 표현(예-청소년들의 음주는 비행가능성을 증가시킨다.)

: 독립변수와 종속변수의 관계를 기술한 문장이 가설임

․ 독립변수, 종속변수, 외생변수 등에 관한 관계를 개념화 함

- 변수들을 측정 가능 하도록 변수를 조작적으로 정의

․ 조작적 정의의 한계

: 특정한 변수를 조작적으로 정의하는 방법은 무수히 많을 수 있음

: 어떠한 조작적 정의가 변수를 가장 정확하게 표현하고 있는지에 대한 평가가 쉽지않음

: 하나의 변수에 대해 여러 가지 조작적 정의가 사용될 수 있음

○ 측정 및 특정도구

- 변수의 전제조건 : 포괄성, 상호배타성

- 척도 : 명목, 순위, 등간, 비율로 나뉘며 등간, 비율은 연산이 가능(척도의 특성에 따라 분석기법이 달라짐)

○ 설문작성

- 설문지의 구성요소

: 응답자에 대한 협조요청 - 조사의 의도와 목적을 명확히 하고 개인적 비밀이 보장된다는 사실을 확실히 알림. 조사자의 신원 및 연락처를 밝히는 것이 바람직함.

: 식별자료 : 설문지를 구분하기 위한 일련번호, 조사자코드 등을 기입할 수 있는 난을 만들어둠

: 지시사항 : 설문에 응답하는 방법에 개한 자세한 안내

: 감사의 글

○ 설문작성의 과정

필요한 정보결정	- 가설설정, 변수 및 조작적 정의 확정
자료수집 방법 결정	- 면접, 전화, 우편 등의 방법 결정
개별항목의 내용결정	- 꼭 필요한 내용인가? -응답자가필요한 정보를 알고 있는가?(중간 값 선택 가능성감소) -하나의 개념을 한 문항으로 측정할 수 있는가? 응답자가 필요한 정보를 실제로 제공할 수 있는가?
질문형태결정	- 자유응답형, 폐쇄형 - 반드시 포괄성과 상호배타성 원칙을 지킬 것
질문항목완성	- 명확한 표현을 사용하고 가능한 짧은 문장으로 표현할 것 - 하나의 항목에 두가지 이상의 내용이 포함되지 않도록 할 것 - 연구자가 임의로 가정을 하지 말 것 - 가능한 한 부정적인 문항을 피할 것 - 지나치게 자세한 응답을 요구하지 말 것 - 응답하기 곤란한 질문에 대해서는 직업적인 질문을 피할 것 - 특정한 응답이 나오도록 유도하는 질문을 피할 것
사전조사	- 실제 조사대상자와 같은 집단을 대상으로 사전조사를 실시 - 모호한 표현이나 응답시의 어려움에 대한 정보를 수집 - 설문지 수정
설문지완성	- 조사, 설문지의 외형이나 질문의 순서에 유의할 것

○ 표본추출 및 측정 Tip

- 한 문항에만 응답하는 사례를 걸러내기 위해 사용하는 역채점 문항은 15문항에 1개정도 삽입

- 카이자승 검정에서의 샘플은 각 셀에 최소 5명 이상 존재해야함

- 표본크기는 어떠한 경우에도 문항수보다 많아야 함(가능하면 많은 표본을 구하되 필요없는 문항을 줄여서 비율을 맞추는 것도 방법)

- 어떠한 셀에 적어도 20명 이상 들어갈 수 있도록 표본크기를 정하면 좋음

- 문항의 신뢰도 측정을 위해서는 요인분석 및 상관 분석이 선행된 다음 분석을 해야 함

- 회귀 분석에서의 독립변수는 항상 연속변수여야 함

- 회귀분석을 할 경우 독립변수 중 성별 등은 더미변수로 처리함(1 또는 0으로)

- 비슷한 변수는 요인분석을 통하여 Index Construction을 하여 변수를 묶을 필요 있음

(예 : 직무 만족, 직장 내 의사소통 등의 영역으로 인덱스를 만들어 하위문항을 정렬)

2. 통계의 미학

○ 통계의 분류

- 기술통계 : 대상의 현상을 파악하기 위해 숫자 도는 그래프 등을 이용하여 요약된 통계

- 추론통계 : 표본자료를 이용하여 전체를 추정하고 예측하는 통계

○ 통계와 의사결정 : 통계분석은 당면한 문제에 관계가 있는 여러 자료에서 의사결정에 도움이 되는 정보를 추출하고 그 정보의 질적 가치에 대한 척도를 제공해주는 도구임

○ 통계적 사고 : 정보데이터를 효과적으로 다룰 수 있는 능력, 데이터를 수집하고 수집한 데이터를 적절히 분석하여 이해하며 데이터 간의 관계를 해석하고, 그러한 데이터를 바탕으로 적합한 의사결정을 내리며 미래를 예측하는 능력

○ 상관관계와 인과관계

- 상관관계 : 두 변인의 변화가 관련성을 가지고 있다고 추론

- 인과관계 : 두변인 중 하나가 원인이 되고 다른 하나는 결과가 되는 것, 따라서 상관관계가 있다고 해서 인과관계가 성립된다고 할 수 없음

3. 장애인고용통계

○ 국가승인조사통계

- 장애인 실태조사(한국보건사회연구원, 1990년, 매3년)

- 장애인고용패널조사(장애인고용공단,2008년, 매1년)

- 사업체장애인 실태조사(장애인고용공단, 2000년, 매2년)

- 장애인 경제활동 실태조사(장애인고용공단, 2010년)

- 장애인 기업실태조사(중소기업청(2007년, 매2년)

- 장애인생활체육 실태조사(문화체육관광부, 2005년, 매1년)

- 장애인 편의시설설치 형황조사(보건복지부, 1995년, 매5년)

○ 국가승인 보고통계

- 등록장애인 형황(보건복지부, 2006년, 매분기)

- 장애인의무고용현황(노동부/장애인고용공단, 2006년, 매1년)

- 장애인 구인구직 및 취업동향(장애인고용공단, 2002년, 매분기)

- 장애수당 수급자 현황(보건복지부, 2006년, 반기)

○ 국가승인 가공통계는 없음

○ 장애인복지관 이용자 만족도조사 설계사례(설계보고서 사례)

- 모수치 : 장애인복지관 이용자 만족 비율

- 결과 통계표 : 성별, 연령별, 유형별, 중경증별, 연도별, 프로그램별 만족비율

- 목표모집단 : 2007-2009년 00장애인복지관 프로그램 이용자

- 조작적 정의 : 프로그램 이용자라 함은 00프로그램에 참석하여 20%이상 출석~~~

- 목표 모집단 : 2007~2009년 00장애인 복지관 프로그램 이용자 중 조사 실시일 현재 00 거주하고 있는 장애인 2500명

- 추출틀 : 이용자 명부 (부 추출틀 : 00시 등록장애인 명부)

- 표본크기 : 직접방문면접조사를 고려하여 95%신뢰수준에서 ±4%인 500명

- 표본추출

: 방법 - 층화 계통추출

: 만족도 영향요인 - 장애유형(15개), 성별(2개), 연령(6개) =180개셀

: 각 셀에 2500명 분포시켜 빈셀 여부 확인 -빈셀 발생시 변수통합(장애유형통합, 연령을 계통추출 등)

: 대체 기준설정(해당표본이 설분 불가능할 경우 대체방법 설정)

: 가중치 부여-필요시 추출확률을 역산하여 가중치 부여

설문 1. 보람터 이용자들의 직원 만족도 설문

본 설문은 자녀분들에게 서비스를 제공하고 있는 담당교사에 대한 전반적인 설문입니다. 본 설문은 보다 높은 수준의 서비스를 제공하기 위한 기초자료로 사용되며, 기타 다른 용도로 사용되지 않습니다. 문항을 천천히 읽어 보시고 설문에 응해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 담당교사의 친절도(상냥함, 예의바름 등)에 대하여 어떻게 생각하십니까?

⑴ 매우 친철함 ⑵친철함 ⑶보통임 ⑷불친철함 ⑸매우 불친절함

2. 귀하는 담당교사의 전문성(전문지식, 관련 정보 등)에 대하여 어떻게 생각하십니까?

⑴ 매우 전문적임 ⑵전문적임 ⑶보통임 ⑷전문적이지 않음 ⑸매우 전문적이지 않음

3. 귀하와 상담 시 담당교사는 경청의 자세로 편안한 상담 환경을 제공합니까?

⑴ 매우 그렇다 ⑵그렇다 ⑶보통임 ⑷그렇지 않다 ⑸매우 그렇지 않다

4. 귀하는 담당교사와의 상담을 통하여 원하는 정보를 얻을 수 있습니까?

⑴ 매우 그렇다 ⑵그렇다 ⑶보통임 ⑷그렇지 않다 ⑸매우 그렇지 않다

5. 귀하는 담당교사에 대하여 어느 정도 만족하십니까?

⑴ 매우 만족함 ⑵만족함 ⑶보통임 ⑷만족하지 않음 ⑸매우 만족하지 않음

6. 귀하는 담당교사에게 더욱 필요한 자질이 무엇이라고 생각하십니까?

⑴ 전문성 ⑵친절성 ⑶기타(__________________________________________________)

7. 담당교사에게 전달하자 하는 의견이 있으시면 자유롭게 적어주시기 바랍니다.

_____________________________________________________________________________

8. 귀하 자녀의 성별은 무엇입니까?

⑴남성 ⑵여성

9. 귀하 자녀의 나이가 해당되는 부분은 어디입니까?

⑴19세 이하 ⑵20세 이상 25세 이하 ⑶26세 이상 30세 이하 ⑷31세 이상

10. 귀하 자녀의 장애종류와 등급은 어떻게 됩니까?

__________장애 ___________급

설문2. 취업자 사후모임 만족도 및 욕구조사

*일반사항

성별	①남( ) ②여( )
나이	만( )세
거주지	( )시 ( )구 ( )동
수급유무	①수급( ) ②비수급( )
장애유형
장애등급	①1급( ) ②2급( ) ③3급( )
복지관 이용기간	①6개월 미만 ②6개월이상 ~ 1년 미만 ③1년 이상 ~ 3년 미만 ④3년 이상 ~ 5년 미만 ⑤5년 이상

*프로그램 관련 사항

1.취업자 사후모임이 동아리활동과 취업자간담회, 취업자연수, 취업자송년회로 나누어 진행되는 것을 알고 계십니까?

① 예(   )  ②아니오(   )

2. 취업자 사후모임에 참여해 본 경험이 있습니까?

① 예(   )  -> 3번으로    ②아니오(   ) -> 2-1번으로

2-1. 취업자 사후모임에 참석하지 않는 이유는 무엇입니까?

① 비용 때문에(   )   ② 시간이 맞지 않아서(   )   ③ 내용이 마음에 들지 않아서(   )   ④기타(                   )

3. 취업자 사후모임에 참여하는 횟수는 어느 정도입니까?

① 월 2회(   )   ②월 1회(   )   ③연 3회 이상(   )   ④연 2회(   )   ⑤연 1회(   )

4. 취업자 사후모임의 종류에 만족하십니까?

①매우 만족한다    ②만족한다   ③그냥 그렇다   ④불만족한다

(③, ④를 체크하신 경우 이유를 적어주세요 :                                          )

5. 취업자 사후모임 중 어떤 프로그램을 선호하십니까? 우선순위에 따라 적어주시기 바랍니다. (    -    -    -    )

① 동아리활동  ②취업자간담회   ③취업자연수   ④취업자송년회

6. 취업자 사후모임이 진행되는 날짜 및 시간에 만족하십니까? 불만족하신다면 이유를 적어주십시오.

①매우 만족한다   ②만족한다   ③그냥 그렇다   ④불만족한다

(③, ④를 체크하신 경우 이유를 적어주세요 :                                          )

7. 취업자 사후모임의 비용에 만족하십니까?

①매우 만족한다   ②만족한다   ③그냥 그렇다   ④불만족한다

(③, ④를 체크하신 경우 이유를 적어주세요 :                                          )

8. 취업자 사후모임의 내용(취미활동, 여가활동, 자치회의, 포상, 여행 등)에 만족하십니까?

①매우 만족한다   ②만족한다   ③그냥 그렇다   ④불만족한다

(③, ④를 체크하신 경우 이유를 적어주세요 :                                          )

9. 취업자 사후모임이 진행되는 횟수에 만족하십니까?

①매우 만족한다   ②만족한다   ③그냥 그렇다   ④불만족한다

(③, ④를 체크하신 경우 이유를 적어주세요 :                                          )

10. 위의 내용을 종합했을 때 취업자 사후모임과 관련된 전체적인 사항에 만족하십니까?

①매우 만족한다   ②만족한다   ③그냥 그렇다   ④불만족한다

(③, ④를 체크하신 경우 이유를 적어주세요 :                                          )

11. 취업자 사후모임에 반영했으면 좋겠다고 생각하는 부분이나 제언이 있다면 자유롭게 적어 주십시오. 더 나은 프로그램이 될 수 있도록 노력하겠습니다.

(                                                                                 )

설문3. 농장 이용 만족도 및 효과성 조사

농장 이용 만족도 및 효과성 조사

안녕하세요? 이 설문지는 여러분들이 현재 이용하고 있는 해맑음 땀방울 농장의 만족도를 알아보고, 해맑음 땀방울 농장이 어느 정도 효과가 있다고 생각하는 지를 조사하기 위한 것입니다.

여러분을 평가하는 것이 아니기 때문에 부담 갖지 말고, 끝까지 성실하게 응답하여 주시기 바랍니다. 여러분들이 응답한 내용은 연구 이외의 목적에는 절대 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

남동장애인종합복지관 직업재활팀

사회복지사 김대중(010-8714-9301)

※ 각 문항을 잘 읽고, 해당되는 번호나 항목에 ∨(또는 ○)표시를 하세요.

1. 성별	① 남자 ② 여자
2. 소속	① 보람터 ② 열린일터

▣ 해맑음 땀방울 농장 이용 실태에 관한 질문

1. 지금까지 해맑음 땀방울 농장을 이용한 기간은 얼마나 되나요?

① 1개월 미만              ② 1개월 이상~3개월 미만    ③ 3개월 이상~5개월 미만

④ 5개월 이상~7개월 미만  ⑤ 7개월 이상

2. 일주일에 해맑음 땀방울 농장을 이용하는 시간은 얼마나 되나요?

① 1시간 미만              ② 1시간 이상~3시간 미만    ③ 3시간 이상~5시간 미만

④ 5시간 이상~7시간 미만  ⑤ 7시간 이상

3. 해맑음 땀방울 농장은 무엇을 하는 곳이라고 생각되나요?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

▣ 해맑음 땀방울 농장 만족도에 관한 질문

질 문	매우 그렇다	대체로 그렇다	그런 편이다	별로 그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
1. 해맑음 땀방울 농장 이용은 재미있다.	5	4	3	2	1
2. 해맑음 땀방울 농장에서 하는 일을 잘 할 수 있다.	5	4	3	2	1
3. 해맑음 땀방울 농장에서 작업을 하기가 편리하였다.	5	4	3	2	1
4. 해맑음 땀방울 농장에서의 작업 시간은 적당했다.	5	4	3	2	1
5. 해맑음 땀방울 농장에서의 작업 방법은 만족스러웠다.	5	4	3	2	1
6. 앞으로도 해맑음 땀방울 농장 이용을 계속하면 좋겠다.	5	4	3	2	1

▣ 해맑음 땀방울 농장 효과성 인식에 관한 질문

질 문	매우 그렇다	대체로 그렇다	그런 편이다	별로 그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
1. 해맑음 땀방울 농장 이용은 나에게 많은 도움이 되었다.	5	4	3	2	1
2. 해맑음 땀방울 농장 이용 동안 나의 월급이 향상되었다.	5	4	3	2	1
3. 해맑음 땀방울 농장을 통해 농사 일을 하는 방법을 잘 알게 되었다.	5	4	3	2	1
4. 해맑음 땀방울 농장을 통해 농사일에 흥미를 갖게 되었다.	5	4	3	2	1
5. 해맑음 땀방울 농장을 통해 농사일에 자신감을 갖게 되었다.	5	4	3	2	1
6. 해맑음 땀방울 농장을 통해 나와 선생님의 사이가 좋아졌다.	5	4	3	2	1
7. 해맑음 땀방울 농장을 통해 나와 친구와의 사이가 좋아졌다.	5	4	3	2	1

팀스터디 10-11

장애인활동지원제도

팀 명	직업재활팀
일 시	2010년 12월 20일
발표자	류명현
장 소	직업재활팀 사무실

장애인활동지원제도(2011년 10월 도입)

류명현

보건복지부는 ‘장애인활동지원에 관한 법률(안)’을 마련하여 9월 17일부터 10월 7일까지 입법예고를 실시하였다. 복지부는 이날 장애인의 활동보조와 요양욕구를 동시에 충족시키기 위해 ‘장애인활동지원제도’를 내년에 도입한다고 밝혔다.

2010년 9월 17일 취임 후 첫 브리핑을 연 진수희 보건복지부 장관은 “이번 사업은 현재 진행중인 장애인장기요양제도 시범 서비스의 내용을 반영했다”며 “참여와 활동을 원하는 장애인들의 의견도 수렴해 명칭을 ‘장애인장기요양제’에서 ‘장애인활동지원제’로 바꿨다고 밝혔다”

장애인활동지원제도는 치매 · 중풍 등으로 어려움을 겪는 어르신과 그 가족들을 위해 도입된 노인장기요양보험제도를 마련하는 과정에서 함께 논의가 시작되었다. ‘만, 64세 이하 장애인의 요양욕구는 어떻게 지원할 것인가’ 라는 문제에 복지부는 2008년부터 장애인단체 관계자와 전문가 등이 참여한 장애인장기요양보장 추진단을 운영하여 2009년 6개 지역에서 시범사업을 실시하여 제도를 도입할 수 있는 기반을 마련하였다.

장애인활동지원에 관한 법률은 장애인의 활동보조와 요양에 대한 욕구를 동시에 충족시키기 위해 신체활동 · 가사활동 · 외출이동 등의 일상생활을 지원하고 간병․  간호 등의 전문화된 서비스를 제공하기 위해 제정된 것으로 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감 시켜 장애인과 그 가족의 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.

동 제도는 현행 장애인활동보조사업을 확대하여 도입되는 것으로, ‘10년 활동보조는 3만 명을 지원 대상으로 하고 있지만, 향후 활동지원제도로 개편되면서 사업 첫해 지원대상이 5만 명까지 확대될 것으로 예상된다. 앞으로 활동보조에서 제공하던 신체․  가사 활동, 외출이동 등 일상생활지원 뿐만 아니라 방문간호, 방문목욕, 주간보호 등의 급여가 추가되어 간병 · 요양 등 다양한 욕구를 가진 장애인도 서비스를 이용할 수 있을 것으로 기대된다.

장애인활동지원제도에 관한 사항과 활동보조, 노인장기요양보험과의 차이를 보면 다음 [표 1]과 같다.

[표 1] 장애인활동지원, 활동보조, 노인장기요양보험 서비스의 비교

구분	장애인활동지원	활동보조	노인장기요양보험
재원 조달방식	조세방식	조세방식(국고+지방비)	사회보험방식(건강보험)
대상	혼자서 일상생활 등이 어려운 중증 장애인 중 인정 조사에 의해 대상사 선정	만6세~65세 미만 1급 장애인	․ 만 65세 이상의 노인 중 인정조사에 의해 대상자 선정 ․ 65세 미만의 특정 노인성 질환자 포함
급여내용	․ 재가 급여 -활동보조(신체활동, 가사지원, 이동보조 등) -방문간호 -방문목욕 -주간보호 등	신변처리, 가사지원, 일상생할지원, 이동보조 등	․ 재가 급여 -방문요양(신체활동, 가사지원 등) -방문간호 -방문목욕 -주야간 ․ 단기보호 -시설급여, 현금급여
서비스 제공인력	․ 활동보조인 (교육 수료) ․ 요양보호사, 방문간호사 등 공동 활용	․ 활동보조인 (교육수료)	․ 요양보호사 (국가자격증), 방문간호사
본인 부담금	․ 기초무료 ․ 차상위 정액 ․ 차상위 초과 15% 한도 내에서 소득에 따라 차등부과	․ 수급자 ․ 최저생계비 120%이내 ․ 최저생계비 120% 초과	․ 기초무료 ․ 차상위 7.5%(재가), 10%(시설) ․ 차상위 초과 15%(재가), 20%(시설)
시행주체	․ 보건복지부, 지자체 ․ 관리운영기관으로 전문기관 참여	․ 보건복지부 ․ 지자체	․ 국민건강보험공단

앞서 얘기 했듯이 서비스가 추가되는 만큼 장애인 활동지원급여도 증액될 것이며 활동보조인 수도 늘어날 전망이다. 현재 2만명 수준인 활동보조인이 3만 5천명까지 늘어날 것으로 내다봤다. 또한, 복지부는 올해 2,000억원 정도인 관련예산을 사업 첫 해까지 4,152억원으로 늘리기로 했다.

장애인 및 전문가들은 법제화를 환영하면서도 “앞으로가 문제”라고 지적한다. 해결되지 않은 과제가 산재해 있기 때문이다.

먼저 서비스 수요에 비해 수혜자 수가 턱없이 적다라는 것이다. 복지부에 따르면 국내 243만명 장애인 중 1급 중증 장애인의 수는 약 30만명이다. 5만명으로 수혜를 확대하더라도 4배 이상 많은 사람들이 여전히 서비스를 필요로 하고 있다. 둘째로 등급 판정의 효율성도 떨어진다는 것이다. 현재 장애판정은 각 지자체가 따로 실시하고 있어 표준이 따로 없는 실정이다. 셋째, 활동보조인에게 지급되는 급여는 현실화될 필요가 있다. 현재 활동보조인 급여는 시간당 8,000원으로 1인당 월평균 60만원 정도가 지급되고 있다. 시급 기준은 수 년째 동결돼 물가상승률이 반영되지 않고 있다. 노인 요양보호사와 달리 야간근무, 주말근무 등에 대한 별도의 임금체계도 마련돼 있지 않다. 급여수준이 떨어지면 보조원의 질과 수를 담보하기 어려워진다. 넷째, 이번 제도가 65세 미만 장애인에게만 해당된다는 점도 문제다. 장애인이라도 65세가 되면 노인장기요양보험제도에 편입돼 관리 기관과 담당자가 바뀌면 서비스의 연속성이 떨어지기 때문이다.

서울대 조흥식 교수는 유엔 장애인권리협약에서도 장애인 정책을 종합화 할 수 있는 위원회를 만들라고 권고하고 있다며 현 시기를 장애인 정책 자체를 종합적으로 검토할 시기라고 보았다. 복지부 뿐만 아니라 각 부처마다 장애인 관련법들을 만들고 있는데 이를 총괄적으로 점검하고 방향을 제시할 곳이 필요하다며 “장애인 관련 정책이 효과적으로 수립되기 위해서는 대통령 직속 장애인 정책위원회가 필요하다”고 제안했다. 현재 국무총리실이 2012년까지 ‘3차 장애인발전 5개년 계획’을 세우고 추진 중이지만 “힘이 없다”고 꼬집었다.

조흥식 교수는 이 사업의 경제적 효과에 대한 연구가 본격화 돼야 한다면서 활동보조인들의 급여가 현실화돼야 일자리로서의 매력과 지속성이 생길 것이라고 말했다. 장애인들에 대해서도 ‘나보다 어려운 사람’을 배려하는 문화가 필요하다며 재원이 한정된 이상 보다 중증인 장애인에게 우선순위가 돌아갈 수 있도록 해줘야 한다고 말했다.

서울 장애인자립생활센터 박찬오 소장도 활동보조원의 급여인상에 대한 얘기를 하였으며 현행 바우처 제도의 단말기 제도의 문제점도 꼬집었다. 그는 시간당 급여 8,000원 중 100원(1.3↑) 이상이 은행 수수료로 나가는데다 기계, 카드 등 인프라에 소모되는 비용이 만만치 않다며 굳이 첨단을 고집하기보다는 일본처럼 수기를 도입하는 것도 바람직하다는 의견을 표했다. 또한, 박 소장은 일본의 활동보조서비스를 눈여겨 볼 것을 제안했다. 그는 “일본은 한 사람이 오전, 오후 보조원을 시간대가 겹치게 불러 목욕처럼 힘이 많이 드는 서비스를 집중적으로 받을 수 있다”며 “서비스 시간을 충분히 제공해 수혜자, 보조원 모두에게 도움이 돼야 한다”고 덧붙였다.

※ 참고자료

1. 보건복지부 입법예고 및 장애인정책과 부처뉴스(2010-09-20)

2. 정치경제일간지 내일신문(2010-09-20)

팀스터디 10-12

사회복지마케팅의 개념과 방향성

팀 명	지역복지팀
일 시	2010. 4. 23
발표자	임창우
장 소	대회의실

사회복지마케팅의 개념과 방향성

Ⅰ. 서론

사회복지시설의 목적은 사회복지서비스를 개발하고 전달하는데 있다. 이러한 제 기능을 수행하기 위해서는 시설, 전문요원, 재원확보가 필요하다. 사회복지시설의 기능과 역할을 효과적으로 수행하기 위해서는 재정적 자립을 확보하는 것이 무엇보다 중요한 과제이다. 지금까지 사회복지시설은 운영에 필요한 재원의 대부분을 국고 및 지방자치단체의 재원에 의존하고 있다. 또한 공동모금회 및 기업의 프로그램 기획안 제출을 통한 프로그램 운영을 하고 있으나, 이 또한 매년, 혹은 진행기간이 한정되어 있어 매번 기획안을 새롭게 하여 운영을 하거나, 하지 못하게 되는 경우도 다반사이다.

정부의 부족한 보조금으로 인해 다수의 사회복지시설들은 언제나 심각한 재정적인 어려움을 겪고 있는 실정이다. 이로 인해경영의 주요한 재정 마련을 위해 다양한 활동을 수행하고 있는데, 그 가운데 후원자를 통한 기금조성활동은 사회복지기관들이 가진 임무를 수행하는 일만큼이나 조직이 살아남는 데 필요한 필수적인 활동으로 강조되고 있다. 이러한 인식으로 인해 비영리조직에서의 후원자 및 잠재후원자 개발을 통한 기금조성활동에 보다 전문적인 경영 마케팅 개념의 도입과 적용의 필요성이 강하게 대두되고 있다. 이미 한국의 사회복지의 흐름에 있어서도 업무 세분화로 인해 기금조성활동이 중요한 업무로 강조되고 있으며, 소위 ‘밥그릇 싸움’이라는 말이 나오고 있을 정도로 후원마케팅에 대한 경쟁이 치열한 상황이다. 하지만 아직까지도 사회복지기관들의 기금조성활동은 주로 인맥을 중심으로 한 주먹구구식의 재원조달 방법과 이벤트식의 단기간 기금조성활동이 주를 이루어 왔다.

사회복지기관들을 비롯한 비영리조직의 후원자 개발 및 기금조성활동에서 나타난 다양한 문제점들을 분석해 보면, 후원자 개발 시 표적시장을 선정하지 않고 무작위식으로 접근하는 점, 후원자의 특성이나 욕구에 근거하기 보다는 시설에서 알고 있고 실시하기 쉬운 방법들로만 접근하고 있다는 점, 후원자 개발을 담당하는 직원들의 마케팅 관련 지식 및 기법의 부족, 후원자 개발을 위한 마케팅 관련 교육 부족 등 비효율적이고 비체계적인 방법으로 후원자 개발과 기금조성활동을 수행해 왔다. 이러한 문제점들 속에서 현재 우리가 시행하고 있고, 앞으로 더 발전시키고자 하는 지역 복지사회 문화형성을 위한 복지쿠폰 사업에 대해 보다 전략적인 접근, 즉 마케팅 전략 도입을 통한 필요성을 이야기해보고자 한다.

Ⅱ. 본론

1. 후원자 마케팅의 개념

사회복지 분야에서 후원자란 donor, sponsor, giver 등 여러 가지 용어로 쓰이고 있으며 그 의미 또한 다양하다. 그러나 일반적으로 사회복지기관에서 사용하는 후원자란 ‘어떤 사람을 대변 또는 보증을 서주거나 재정적 뒷받침을 해주는 후견 역할을 하는 사람’이란 의미가 있으며, 그 특성상 ‘무료로 봉사하여 종교, 이념, 성별을 불문하고 지위나 명예를 원하지 않으며, 공․사 시설 또는 지역사회의 문제를 보완, 개선하기 위하여 자발적 의사로 노력봉사나 금품을 제공하는 개인, 시설, 단체’라고 할 수 있다.

그러나 현실적으로 사회복지 기관에서 후원자는 재정적인 지원을 하는 사람을 의미하고 있는 것이 대체적인 양상이다. 즉, 사회복지기관에서 행해지는 다양한 모금활동의 주요고객이 사회복지기관의 후원자이다.

사회복지기관과 같은 비영리조직에서의 마케팅의 개념은 일반 경영학 이론 가운데 마케팅 이론에 바탕을 두고 있다. 마케팅에 대한 정의는 학회나 학자마다 다양하게 제시하고 있다. 마케팅의 고전적 의미는 조직의 소비자들과 끊임없이 관계를 유지할 수 있도록 하는 즉 소비자들의 욕구를 알아내어 그들의 욕구를 충족시켜줄 제품을 개발해 내고 조직의 목적을 명시해 줄 의사소통 프로그램을 개발하는 일련의 과정으로 정의되고 있다.

‘마케팅 개념은 시장에서의 교환을 통하여 인간의 필요와 욕구 충족과 기업이 생존과 성장이라는 목적을 달성하는 과정을 말하며, 이중 필요는 어떤 기본적인 만족이 결핍된 상태를 말하고, 욕구는 만족시켜 주는 수단에 대한 구체적인 바람을 말한다. 기업의 입장에서의 마케팅은 기업의 생존과 성장목표를 달성하기 위해 고객을 만족시키는 상품, 가격, 유통, 촉진활동을 계획하고 실행하는 관리과정’이라고 정의하고 있다.

비영리조직에서 마케팅 이론은 자원개발 측면에서 중요한 관리이론으로 인식되고 있고, 마케팅 기능은 자원개발 뿐 아니라 이것을 아이디어와 생산과 서비스로 전환해서 다양한 그룹에게 분배하는 기능까지 수행하고 있기 때문에 자원할당에 이르는 영역까지 폭넓게 적용되고 있는 상황이다. 또한 마케팅의 저변에 깔려 있는 중심개념은 교환(exchange)이다. 이는 상대방에게 무엇을 줌으로써 다시 그로부터 무엇을 돌려받는 것을 의미한다. 사회복지기관의 교환은 일반적으로 시설에 대한 후원자의 기부행위로 설명할 수 있다. 여기서 후원자 개발의 핵심적 요소라고 할 수 있는 ‘기부행위’는 조직이 후원자에게 이익을 판매하고, 후원자는 대가를 받는 가치의 쌍방향적 교환과정으로 파악할 수 있다. 즉, 기부자는 사회복지기관에 기부를 함으로써 기부행위를 통한 만족감과 보람을 얻게 된다.

2. 비영리조직의 마케팅 특성

비영리조직의 마케팅은 기업마케팅의 연장 또는 확대라는 관념 속에서 파악할 수 있는데 무형의 상품을 가지고 고객들에게 가치를 부여하는 비영리조직의 마케팅 특징은 다음과 같다.

1) 영리조직은 소비자 집단으로 구성된 하나의 시장을 가지고 있지만, 비영리조직은

두 개의 시장과 상호작용을 해야 한다.

- 하나는 비영리조직이 서비스를 제공해주는 고객들로 구성된 시장이고, 다른 하나는

비영리조직의 활동을 지원하는 후원자들로 구성된 시장이다. 수혜자와 관련해서는

자원분배의 문제가 제기되고, 후원자와 관련해서는 자원동원의 문제가 제기된다.

또한 이 두 개의 시장은 사회의 다른 구성원 집단과 공식적․비공식적으로 관계를

갖고 있으므로 이들을 위한 마케팅 프로그램도 필요하다.

2) 비영리조직에서의 마케팅은 이윤추구보다는 그 조직체가 추구하는 목표를 얼마나

효과적으로 달성하는가에 중점을 둔다.

- 영리조직의 마케팅은 목표가 단일한 것에 비해, 비영리조직 마케팅은 이윤의

극대화와는 달리 또 다른 여러 개의 목표가 추구될 수 있으므로, 이 모든 목적을

충족시키기 위한 전략이 더욱 어려워질 가능성이 있다. 그러므로 여러 전략들

중에서 우선순위를 정해 상대적인 중요성을 정하는 것이 필요하며, 이러한 목표

달성이 얼마나 이루어졌는가에 따라 마케팅 활동의 성과가 평가된다.

3) 비영리조직 마케팅의 대상은 일반제품이라기보다는 무형의 서비스일 경우가 많다.

- 눈에는 보이지 않으나 이용자들에게 감동을 주고 긍정적인 생각을 할 수 있는

무형의 프로그램을 가지고 지역주민들에게 가치를 부여하는 일이 더욱 중요하다.

4) 서비스의 다양성과 복잡성

- 영리부문의 상품은 대량소비를 유도하기 위해 표준화를 통한 저비용을 유지한다.

하지만 사회복지서비스는 이용자의 개별적인 욕구를 중시하기 때문에 다양한

서비스가 제공되어야 하며, 또한 서비스와 관련된 이해 집단이 다양하기 때문에

욕구를 충족시키는 과정도 역시 매우 복잡한 특징이 있다. 따라서 대량생산이

불가능한 특성을 지니고 있으며, 사회복지서비스의 단위비용이 영리부문 상품의

단위 비용에 비해 훨씬 높을 수밖에 없다.

5) 비영리조직은 윤리적인 측면과 더불어 투명성이 더욱 강조되고 있다.

- 비영리조직의 마케팅은 윤리적인 부문이 강조되는데, 이는 마케팅의 과정이 대중과

직접적인 대인서비스로 진행되기 때문이다. 사회복지시설에서는 후원자의 개발과

대상자의 선정과정, 후원금의 전달과정에 윤리적으로 문제가 없을 뿐만 아니라

투명성까지도 보장되어야 한다. 사회복지시설과 관련되어 있는 시민단체, 정부

및 언론 등으로부터 관심의 대상이 되고 있는 현실에서 사회복지시설의 윤리성과

투명성은 매우 중요하다.

6) 비영리조직의 서비스는 소멸성이 있다.

- 영리조직에서 제공하는 유형의 상품과는 달리, 사회복지기관에서 제공되는 서비스는

반환되거나 저장될 수 없다. 따라서 그 서비스가 다시 제공되기까지는 일정한

시간을 기다려야 한다. 그러므로 사회복지시설의 마케팅은 서비스가 가능한 최적의

조건에서 제공된다는 것을 확신시키는 전략과 더불어 실질적으로 그렇게 제공

하려는 노력이 요구되고 있다.

7) 비영리조직들은 일반적으로 대중들로부터 철저한 평가를 받고 있다.

- 비영리조직들이 대중이 필요로 하는 서비스를 제공하고 있으며, 이에 대한 반대

급부로 정부로부터의 보조금 및 후원금, 그리고 세금이 면제되는 사업을 하고

있기 때문이다. 비영리조직들은 많은 집단으로부터 정치적인 압력을 받기도 하며,

또한 대중의 이해에 따라 움직여지도록 기대되기도 한다. 이는 비영리조직과

관련된 마케팅 활동 역시 대중들의 평가에 의해 지배되기 쉽다는 것을 의미한다.

3. 사회복지기관의 마케팅전략 도입 배경 및 필요성

사회복지기관 등의 비영리조직이야말로 영리를 추구하지 않기 때문에 조직의 성장을 위해 스스로 자원을 창출하는데 한계를 지닐 수밖에 없다. 이에 주변으로부터 필요한 자원을 받아들이지 못하는 경우에는 존재할 수 없기 때문에 필요한 자원을 확보하기 위한 지식과 기술의 개발이 절실히 요구된다.

비영리조직의 자원은 한정되어 있는 반면에, 수요는 언제나 공급을 초과하는 상태에 놓여 있으므로, 자원은 부족한 상태에 놓여 있다. 제한된 자원은 비영리조직으로 하여금 자원개발이라는 과제를 제시하게 되며, 자원의 효율적인 관리와 사용에 대한 책임성의 문제가 제기됨과 동시에 자원을 효율적으로 개발하기 위한 비영리마케팅의 전개가 더욱 요구되고 있는 실정이다.

4. 사회복지시설의 마케팅전략모델

1) 마케팅 믹스 전략(4P's 전략)

① 제품정책(products)

- 마케팅 믹스 중에서 가장 중요한 요소가 바로 조직의 제품과 서비스이다. 제품은

기본적 욕구나 이차적 욕구를 충족시켜 줄 수 있는 것으로 고객들의 취득과

소비의 대상이 된다. 제품은 물질적인 제품, 서비스 뿐 아니라 사람, 프로그램

등도 될 수 있다.

사회복지시설의 상품은 환경, 복지, 교육, 문화 등 인간들의 삶을 영위해 나가는데

없어서는 안 도리 공공재의 성격을 지니고 있다. 상품이 시장에서 구매력을

가지기 위해서는 상품의 질과 가치가 구체적으로 설명되어야 한다. 후원자

시장에서의 고객들은 후원활동을 자신의 욕구를 충족시켜주는 복합체로 인식

하기 때문에 제품을 개발할 때 우선 그 제품이 충족시켜주어야 할 핵심적 후원자의

욕구파악과 제품의 이면에 내재되어 있는 기본적 욕구를 찾아내고, 제품 자체의

특성이 아닌 편익과 서비스를 제공함으로 후원자의 욕구를 가장 잘 충족시켜

줄 수 있는 편익의 결합체로서의 제품을 개발해야 한다.

② 가격결정(price)

- 제품이 완성되면 제품의 가격을 결정해야 한다. 가격결정은 원가, 제품의 종류,

프로그램, 경쟁력 등을 고려하여 결정된다. 사회복지기관의 경우 상품은 영리

조직과 같이 물적인 요소보다는 서비스나 가치에 더 많은 비중을 두고 있기

때문이다. 따라서 사회복지시설들은 서비스에 대해 가격을 결정하는 데 충분한

요금을 책정할 수가 없으며, 이는 시설의 일차적 목적이 지불능력이 없는 사람들을

도와주기 위함이다.

③ 유통경로(place)

- 사회복지기관에서의 유통경로란 시설이 위치한 장소나 교통의 편리성, 후원

사업을 하는데 이용할 수 있는 유통망 또는 후원시장으로의 접근방식으로써

후원자로 하여금 후원활동에 대한 부담을 덜어주고 편리성을 제공하므로 후원

행위의 지속성과 밀접한 관계에 있다.

④ 판매촉진(promotion)

- 사회복지기관은 보다 매력적인 서비스를 개발하고 목표고객이 이용할 수 있도록

다양한 시장과 일반대중을 상대로 한 커뮤니케이션을 통해 그들이 구매하도록

동기를 부여해야 한다. 사회복지기관에 관한 모든 사항인 제품과 서비스, 직원,

시설물, 그리고 조직의 활동은 전달수단이 된다.

2) 마케팅 믹스 전략(7P's 전략)

① 생산자(producer) : 사회복지기관

- 후원자 개발을 위한 마케팅에서 사회복지기관이 생산자가 된다. 사회복지기관은

마케팅의 주체인 생산자가 되어 사회복지기관의 목표에 대한 가치를 확신시켜야

한다. 교환하고자 하는 아이디어나 메시지에 책임을 질 수 있어야 한다.

② 구매자(purchaser) : 잠재후원자

- 사회복지기관의 후원자 개발을 위한 마케팅에서 구매자는 잠재후원자들이다.

그들이 어느 기관에 어떤 경로로, 어떤 기부방식으로 얼마를 기부하기를 원하는지에

대해 예측하는 것이 후원활동을 활성화시키기 위해 최우선이 되어야 할 것이다.

③ 제품 : 후원프로그램

- 사회복지기관 사업에 있어서도 제품은 사회복지기관에서 제공하는 제품과 제공

받을 후원자를 결정해 주는 역할을 하기 때문에 매우 중요한 개념이다. 따라서

사회복지기관의 후원자 개발을 위한 마케팅 프로그램에서 후원금 자체에 중점을

두기보다는 후원행위를 통한 사회적 기여와 소외계층의 삶의 질 향상에 중점을

두어 상품이 개발되어야 한다.

④ 가격 : 후원금액

- 사회복지기관에서 가격을 결정할 때는 반드시 이용자의 지불능력이 고려되어야

한다. 지불능력이 높은 사람들에게 더 많은 지불을 요구하고, 지불능력이 없는

사람에게는 실비나 무료로 서비스를 제공하는 가격정책이 수립되어야 한다.

또한 사회복지기관에서 잠재후원자들을 대상으로 하는 마케팅전략을 세울 때에는

사회적 가격(시간, 노력, 생활양식의 변화, 다른 기회비용 등)이 반드시 고려

되어야 한다.

⑤ 판촉 : 홍보

- 고객 마음 속의 관심, 즉 궁극적으로 구매할 의도를 자극하기 위해 활용되는

모든 판매 촉진기술이다. 광고, 대변, 로비활동, 교육프로그램 등 사람들과의

직접적 대변방법도 사용되며, 일반적으로 대중매체가 많이 사용된다. 실제에

있어서는 다양한 방법들이 동시에 이용된다.

⑥ 장소 : 후원자의 접근 용이성

- 사회복지기관에서 장소는 서비스에 대한 접근 용이성을 의미한다. 사회복지

서비스는 공간적인 접근성 뿐 아니라 심리적 접근성도 방해받지 않도록 재고

되어야 한다. 시장조사를 통해 잠재후원자들이 밀집되어 있는 곳이 있다면

사회복지시설의 후원자 개발을 위한 마케팅 팀은 그곳으로 가야한다.

⑦ 조사(probing) : 후원자 특성 조사

- 후원자들은 그들이 선호하는 시설의 모금마케팅 믹스 전략에 집중하고, 이러한

행동집중은 후원자 및 후원금이라는 기관의 모금성과에 연결된다.

3) 5C이론

- 웹 사이트의 원활한 운영을 통해 기관의 사업목적을 달성하기 위한 온라인상의

마케팅을 효율적으로 전개하기 위해서는 인터넷 마케팅 수행전략이자 웹사이트가

갖추어야 할 구축전략으로서 컨텐츠(contents), 커머스(commerce), 커뮤니케이션

(communication), 커뮤니티(community), 커넥션(connection)의 5Crosua과 각각의

전략적 적응이 필요하다.

① 컨텐츠 전략

- 컨텐츠란 고객이 컴퓨터 화면을 통해 만나게 되는 첫 접점으로 정보의 내용과

홈페이지 디자인 그리고 상호작용을 뒷받침해 줄 수 있는 기술의 세 가지 요소들이

적절히 조화되어 구성된 것을 말한다. 사이트의 컨텐츠는 기관의 사업 메시지를

담아내기 때문에 다른 마케팅 채널에서처럼 웹사이트 역시 핵심적인 마케팅

메시지를 명료하게 표현하고 설득력 있는 방법으로 이것을 전달해야 한다.

② 커머스 전략

- 기업의 경우 인터넷을 수익창출의 수단으로 활용하기를 기대한다. 사람들이

온라인으로 구매하는 이유는 즉시 구매가 가능하다는 것, 상품 목록을 한 눈에

볼 수 있다는 것, 익명이 보장된다는 것, 매력적이라는 것이 꼽힌다. 이러한

점을 감안할 때 비록 거래규모가 작더라도 e-커머스는 마케팅의 중요한 수단이

되고 있다.

③ 커뮤니케이션 전략

- 사용자와 인터넷상에서의 움직임과 상호명령과 명령에 대한 결과를 나타내

주는 것으로 시작하여, 각 이용자와의 이메일 및 게시판을 통한 서로의 의견

교환 및 각종 작용과 반작용이 일어나는 것을 말한다. 기존의 매스미디어가

1:다수의 모형에 치중되어 있는 반면, 인터넷이 가지는 커뮤니케이션 구조는

1:1, 다수:다수의 커뮤니케이션 형태를 모두 취할 수 있다. 일반적으로 마케팅

커뮤니케이션 수단으로서 이메일 활용 전략과 뉴스 그룹을 활용한 마케팅 전략이

많이 활용되고 있다.

④ 커뮤니티 전략

- 사이버 환경에서의 마케팅은 공동체 전략으로 완성된다. 즉, 커뮤니티 형성은

사이트 운영시 발생할 수 있는 가장 큰 힘으로 게시판을 통해 사용자에게 직접적인

질타 및 불만을 파악할 수 있으며, 회원들의 몰입에 따라 각 사이트 운영에만

나타날 수 있는 그들 나름의 모임으로 성장하기도 한다. 또한 다른 회원들의

토론 및 정기적인 모임으로 인한 파급효과 및 회원들의 몰입성과 충성도가

큰 것이 특징이다. 따라서 성공적인 온라인 공동체를 구축하기 위해서는 먼저

시설이 목표로 하는 대상층을 위한 공간을 만들어야 한다.

⑤ 커넥션 전략

- 수많은 홈페이지가 존재하는 인터넷 상에서 사회복지기관은 사람들이 자신의

사이트에 관심을 가지도록 하기 위한 방법들을 개발할 필요가 있다. 특히 포털

서비스를 위해서 다양한 서비스나 컨텐츠를 고객에게 제공하기 위해서는 동종

또는 이종 간의 공동마케팅 전략은 불가피하다. 사회복지기관의 후원자 개발

및 사이버 모금을 위한 연결전략의 경우 다른 비영리시설이나 기업과의 하이퍼

링크도 한 가지 방법이 될 수 있다. 이 경우 기업은 자신의 이미지를 향상시키고

궁극적으로는 조직을 위한 판매 확대가 나타날 수 있을 것이다.

5. 시설유형별 후원 마케팅전략 중 이용시설의 마케팅 전략

1) 소명(Mission)

- 이용시설은 지역사회의 문제를 지역사회 내에서 스스로 해결하는 것을 소명으로

하고 있다. 이용시설은 먼저 지역에서 동원가능한 지역자원에 대해 조사해야

한다. 조사에 포함된 내용은 관공서, 학교, 종교시설, 상가, 단체, 공장, 기업 등의

주소, 핵심 인물, 그들의 관심사 등이다. 지역과 관련한 내용을 조사한 다음 이용

시설이 보유한 강점, 약점, 기회, 위협요소 등 시설에 대한 분석을 한 후 시설과

함께 공동으로 시설의 소명과 가치를 추구할만한 대상을 찾아 나선다. 예를 들어

상가, 단체, 공장 및 기업 등은 홍보 및 재고정리가 가능한 시기를 택하여 그들과

접촉한다.

2) 홍보(promotion)

- 이용시설의 홍보를 위한 기본적인 방법은 소식지와 대중매체이다. 소식지의 내용은

간결하지만 구체적일수록 좋다. 홍보의 내용으로 시설이 위치한 혹은 시설에서

문제해결을 원하는 지역에서 구체적으로 요구가 필요한 대상은 누구이고, 얼마나

되고, 그 욕구를 해결하는데 어느정도의 자원이 필요한지를 알리는 것이 중요하다.

클라이언트가 자원을 통하여 어떻게 상황이 변화하게 되고, 지역이 어떻게 변화

할 수 있는지를 알리면 성취효과가 더욱 커진다.

3) 모금전략(fundraising strategy)

- 이용시설에서 효과적인 후원자 개발 마케팅 전략은 후원의 밤, 이벤트 등 동적인

행사 방식이다. 이는 이벤트, 후원의 밤 등에는 지역주민, 이용자, 후원자 등이

같이 참석하여 이용시설이 지역문제 해결의 장임을 홍보하는 외부효과까지 누릴

수 있기 때문에, 특히 이용시설에서 중점을 두고 활용할 수 있는 방법이다.

4) 관리방법(management method)

- 사회복지기관들은 경영관리 측면에서 후원자 유지․관리 및 확대를 위한 좋은

전략 대안으로 고객관계관리(customer relationship management)의 도입이

필요하다. 이러한 고객관계관리는 고객관계 유지․관리를 중시하는 관계마케팅과

고객만족, 데이터베이스 마케팅 등이 진화하여 1:1 마케팅, 개인화된 마케팅의

의미를 중시하는 개념이다. 고객관계관리는 고객을 오래 유지․관리시키고 결과적

으로 고객의 평생가치를 극대화하여 수익성을 높일 수 있는 통합적 고객관계관리

시스템이라고 할 수 있다. 정보화 및 인터넷의 보편화에 따라 e-CRM이 관심의

대상이 되고 있다. 인터넷 환경 속에서 전개되는 CRM을 말한다. 따라서 e-CRM은

온라인상에서 고객과 계속적인 커뮤티케이션을 통해 고객을 이해하고, 고객의

확보, 유지․관리 및 수익성 향상을 위해 노력하는 것으로 고객과의 접점을 off-line만이

아닌 온라인까지 확장한 개념으로 이해할 수 있다는 측면에서 사회복지기관의

경영관리 패러다임을 바꿀 필요가 있다. 따라서 정보시스템의 계획, 설계, 구축,

운영이라는 정보시스템의 개발과정이 결합된 형태가 된다.

6. 후원자 개발 전략

1) 시장 세분화(marketing segmentation)전략

- 기부여부, 기부대상 사회복지시설, 기부 시작동기, 기부하는 경우, 연간 총기부액,

후원회원의 종류 및 송금방법에 따른 시장세분화 전략을 통해 효과적이고 효율적인

후원자 개발이 가능할 것이다.

2) 목표마케팅(target marketing)전략

- 지역주민(시장)을 여러 가지 기준에 의해 세분화한 후 이들 세분시장에서 어느

세분시장을 사회복지기관이 공략의 대상으로 삼아야 할 것인지를 결정하는 과정을

시장 표적화라 한다. 다시 말해 시장세분화를 통해 파악된 각 세분시장에서 사회

복지시설이 주 대상으로 삼을 시장을 확인하고 선정하는 과정이다. 이렇게 선정된

시장을 목표마케팅 혹은 표적시장이라 한다. 이러한 표적시장의 선정은 특정대상

집중기부자 개발전략에 의한 것이라 하겠다. 따라서 표적시장을 선정함에 있어

사회복지기관은 표적시장의 규모와 시장의 성장성, 기부금 창출의 전망, 현재의

경쟁 상황과 잠재 경쟁자의 진출 가능성 및 표적시장에서 자신들이 경쟁자보다

확실한 우위를 차지할만한 인적․물적 자원과 명분을 갖고 있는지 분석해보고 특정

대상 집중기부자 개발전략을 세워야 한다.

3) 이미지 제고(positioning)전략

- 현실적으로 한국 사회복지기관은 사회적 기부문화의 미성숙과 자금동원 원천의

부족으로 효율적이고 효과적인 기부금 개발이 이루어지지 못하고 있는 실정이다.

특히 사회복지시설의 복지서비스의 무형적 특성 때문에 지역주민에게 확실히

보여줄 수가 없다는 약점을 가지고 있다. 이러한 특성 때문에 지역주민들은 사회

복지시설의 투명한 경영관리의 중요성을 더욱강조하고 있다. 이러한 제약에도

불구하고 사회복지기관이 효과적으로 기부금을 개발하기 위해서는 지역주민에게

어떻게 인식되고 평가되는지, 지역주민은 어떻게 인식하고 있는지를 파악하지

않으면 안된다. 사회복지기관 마케팅의 상품은 기부자의 마음을 움직일 수 있는

프로그램이다. 그러므로 후원자 개발을 위해서는 프로그램의 기획을 훌륭하게

해내는 것이 매우 중요하다. 그리고 사회복지기관 내의 전 직원들의 실질적인

관심과 노력을 위한 내부마케팅의 활성화도 중요하다.

4) 마케팅믹스(marketing mix)전략

- 사회복지기관은 선정된 목표시장에 대한 이미지 제고와 마케팅 목표를 개발한 뒤

마케팅 믹스를 설계하는 과제에 당면한다. 특히 사회복지시설 역시 비영리조직

이지만 기업 마케팅과 다르므로 독특한 접근방식이 요구되나 그 본질 면에서는

큰 차이가 없다.

사회복지기관의 마케팅믹스는 ‘목표시장에서 마케팅 목적을 달성하기 위한 마케팅

4단계의 결합(제품, 가격, 유통경로, 판매촉진)’을 의미한다. 이때 마케팅 믹스는

최적 결합을 통하여 종합적으로 관리․운영함으로써 상승작용에 의해 보다 효과적으로

시장을 개척함과 동시에 고객의 욕구충족을 통한 사회복지기관의 장기적인 목적을

최대한 달성하려는 데 목적이 있다.

5) 공동마케팅전략

- 한국 사회복지기관의 경우 공동마케팅(co-marketing) 전략의 개발이 필요하다.

특히 사회복지기관의 경우 다양한 유형이 존재하고 시설별 편차가 심하기 때문에

각 구․군 단위 또는 광역시 단위로 공동마케팅을 실시하는 것이 보다 효과적이라고

생각된다. 이러한 공동마케팅 중에서도 브랜드명을 달리하는 Parallel 마케팅

방식의 채택이나 경쟁 시설과의 공동마케팅전략의 도입이 합리적일 것으로 판단

된다. 이러한 공동후원자 개발 및 이벤트 등의 공동마케팅의 효과로는 사회복지

기관의 인지도 제고 및 사회전반의 기부문화 확산에 크게 기여할 수 있는 좋은

전략 대안이 될 수 있다.

7. 마케팅전략을 이용한 사회복지기관의 실제

사회복지기관에서 후원자 개발 및 잠재후원자 개발을 통한 기금조성활동으로 인터넷을 통한 마케팅전략을 많이 활용하고 있다. 대표적인 기관으로 사회복지공동모금회의 마케팅 전략을 이야기 해 본다면 자발적 기부문화 정착을 통한 개인의 삶의 질 향상과 지역사회 변화 추구를 미션으로 하고 있다. 사회복지공동모금회의 인터넷 마케팅 5C 전략을 중심으로 마케팅 전략을 본다면 다음과 같다.

1) 컨텐츠 전략

- 홈페이지를 살펴보면 공동모금회 소개, 나눔활동, 지원활동, 홍보관, 자료관, 게시판,

기부참여, 대관신청, 어린이 마당으로 구성되어 있다. 이 가운데 나눔활동이라는

대표적인 메뉴구축을 통해 신규후원자 및 잠재후원자를 개발하고 있다. 회원가입을

통해 후원참여를 유도하고 있으며, 또한 회원 가입시 소식지 수신여부를 파악하므로

회원에 대한 모금회의 소식을 전함으로써 후원활동을 유도하고 있다. 그리고 후원시

받을 수 있는 기부금 세제 혜택에 대해선 자주 묻는 질문이므로 상세히 기재하고

있다. 신규이벤트나 후원관련 안내는 팝업을 이용하여 신속하게 공지하고 있다.

특히 나눔활동 하위메뉴에 나눔의 날, 개인나눔, 기업나눔, 나눔행사, 등의 하위

메뉴 구축을 통해 물질적 및 비물질적 나눔 활동을 전개하고 있다. 기존후원자

관리 및 후원금 사용내역은 지원활동을 통해 각 사업별 사업내역을 공개하고 있고,

나눔현황 및 나눔현황검색, 후원금 내역 및 현황이라는 항목을 통해 후원자, 자원

봉사자, 후원기업명단을 공개하여 후원행위에 대한 만족도를 높여주고 있다.

2) 커머스 전략

- 후원자 및 잠재후원자 개발과 모금을 위한 상품인 후원방법, 결재방법, 후원상품을

볼 때 후원방법은 기부참여와 자원봉사 신청으로 구별된다. 기부라는 의미보다

홈페이지에서는 나눔의 의미를 더 많이 사용하고 있다. 개인 나눔의 경우 정기와

일시 나눔으로 구분되고 있다. 개인 나눔에는 이외에도 중․소규모의 자영업에

종사하며 매출액의 일정액을 통해 나눔을 실천하는 착한 가게와 행복한 기념일,

행복한 배움터, 행복한 웨딩, 행복한 휴일 등을 통한 아주 특별한 기부프로그램을

실시하고 있다.

3) 커뮤니케이션 전략

- 후원자와 기관, 후원자 간의 상호작용을 위해 후원과 관련된 게시판 및 소식지의

발행, 정보제공 면을 볼 때 자주 붇는 질문 게시판, 자유게시판, 1:1 제안문의

게시판, Q&A게시판이 운영되고 있다. 각 이용자 간의 정보소통 기능을 하고

있고, 자주 묻는 질문을 통하여 자주 질문되는 후원관련 정보를 안내하고 있다.

또한 팝업을 이용하여 진행 중인 이벤트나 캠페인에 대해 신속하고, 쉽게 접할

수 있도록 하고 있다.

4) 커뮤니티 전략

- 사회복지공동모금회의 커뮤니티는 관리자에게 신청한 후 승인을 얻어 운영할 수

있게 되어 있고, 특별한 자격 제한은 없다. 커뮤니티는 행복을 나누는 카페로

운영되고 있다. 카페는 회원가입 후 본인이 희망하는 카페에 회원으로 등록하면

된다. 주로 사회복지관련 종사자들이 개설하여 광장으로 운영되고 있으며, 다양한

영역 및 대상의 카페가 운영되고 있다.

5) 커넥션 전략

- 최근 기업들은 공익과의 연계성을 고려한 마케팅 활동의 일종으로 기업이 비영리

기관에 브랜드의 이윤 중 일정액을 기부함으로써 사회적 공익에 앞장서는 나눔의

형태인 공익연계마케팅을 실시하고 있다. 공익연계마케팅은 기업의 브랜드 파워를

높이는 중요한 방법으로 인식되고 있다. 또한 제휴하고 있는 후원기업을 웹사이트

상에 게시하고, 각 후원사 웹사이트로 연결될 수 있도록 링크시키고 있다. 또한

전략공동이벤트나 공익캠페인, 공익연계마케팅을 하는 경우는 교환광고 형태로

배너광고를 시행하고 있다.

Ⅲ. 결론

그동안 사회복지기관에서 후원자를 개발하기 위해 주로 사용한 방법은 사회복지 대상자의 참혹한 상황을 소개하고 동정심을 유발하여 기부금을 제공받는 방식으로 이루어졌다. 그러나 이 방식은 사회복지 대상자의 인권이나 복지를 고려할 때 비인도적이며 비복지적이라는 비판에 직면하게 되었다. 이에 따라 후원자 집단으로부터 수금하는 방식이 도입되었다. 수금방식은 모금의 안정성을 확보하기 위해 현재 가장 많이 사용하고 있는 방식이지만 실제에 있어서는 후원자들의 참여가 미진하여 철저한 계획에 의한 후원자 개발의 필요성이 대두됨에 따라 마케팅기법이 필요하게 되었다. 따라서 사회복지기관에서 자원개발을 담당하는 사람들은 마케팅기법에 관한 지식과 기술을 습득할 필요가 있다. 그러나 모든 사회복지기관들이 동일한 방법을 사용하는 데에는 한계가 있으므로 기관의 실정에 맞는 자원개발 마케팅기법들을 개발할 필요가 있다고 판단된다.

무엇보다 사회복지기관에서 고려해야 할 마케팅 믹스전략으로는 첫째 새로운 복지서비스프로그램의 개발이 필요하다는 것이다. 둘째 후원금액의 다양화 전략과 후원참여 기회의 확대가 필요하다는 것이다. 셋째 후원 활성화를 위해서는 보상프로그램의 개발이 필요하다.

또한 보다 높고 쉬운 접근성을 지닌 인터넷 활용을 통한 마케팅의 흐름 자체가 이제는 기본이 되어 있는 마케팅의 현실이다. 사회복지 마케팅에 있어서도 결코 뒤처지지 않는 웹을 활용한 질 높은 인터넷 사회복지 마케팅의 중요성이 부각되고 있다. 누가 어떻게 접근하고 있느냐가 아닌, 누구든지 쉽게 접근할 수 있게 만드는 것이 바로 핵심인 것이다.

그리고 그 접근 이후에도 그들에게 지원될 수 있는 보상이 기부금 영수증 발급이 전부가 아닌, 사회복지 마케팅을 통한 또 하나의 시장 마케팅이 형성될 수 있도록 보상의 중요성이 부각되고 있다.

팀스터디 10-15

장애인활동지원제도

팀 명	지역복지팀
일 시	2010년 11월 4일
발표자	김영애
장 소	대회의실

- 중증장애인 5만명, 일상생활 지원 및 간병․간호 서비스 이용할 수 있어 -

<주 요 내 용>

□ 보건복지부(장관 진수희)는 장애인의 활동보조와 요양욕구를 동시에 충족시키기 위해 ‘장애인활동지원제도’를 내년에 도입할 것이라 밝혔다.

○ 이를 위해 ‘장애인활동지원에 관한 법률’을 발표하고, 9월17일부터 10월 7일까지 입법예고를 실시하여, 동 법령안의 취지와 주요 내용을 국민에게 미리 알려 그 의견을 들을 계획이다.

□ 동 제도는 현행 장애인활동보조사업을 확대하여 도입되는 것으로 ’10년 활동보조사업은 3만 명을 지원 대상으로 하고 있지만, 향후 활동지원제도로 개편되면서 사업 첫해에는 지원 대상이 5만 명까지 확대될 것으로 보인다.

○ 앞으로는 활동보조에서 제공하던 신체활동․가사활동․외출이동 등 일상생활지원 뿐만 아니라 방문간호, 방문목욕, 주간보호 등의 급여가 추가되어 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감시킬 수 있을 것으로 기대된다.

□ 장애인활동지원제도의 주요 내용은 다음과 같다.

ㅇ (대상자) 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어렵다고 인정되는 중증장애인으로 법령이 정하는 기준에 적합한 자

ㅇ (급여) 활동보조, 방문목욕, 방문간호, 주간보호

ㅇ (제공기관․인력) 서비스 제공기관은 시․군․구청장 지정제로 운영되며, 인력은 기존의 활동보조인외에 추가교육을 받은 요양보호사, 방문간호사 등이 참여 가능

ㅇ (본인부담금) 총 급여비용의 15% 한도 내에서 소득수준에 따라 차등 부담하며,

- 기초수급자와 차상위 계층은 면제 또는 일정수준 이하 정액 부과

□ 동 법률안은 앞으로 규제개혁심의, 법제처 심사 등의 절차를 거쳐 올해 정기국회에 제출될 계획이며, 하위법령 제정을 거쳐 내년 10월 경(법 제정 9개월 후 시행)에 도입될 수 있을 것으로 보인다.

□ 장애인을 위한 장기요양제도 근거 법률이 마련될 전망이다.

○ 다만, 노인과 달리 자립생활과 사회활동 참여에의 욕구가 강한 장애인의 특성을 고려하여 그 명칭은 ‘장애인활동지원제도’로 바꿔서 추진될 것이라고 보건복지부(장관 진수희)는 밝혔다.

□ 장애인활동지원제도(장애인장기요양)는 치매․중풍 등으로 어려움을 겪는 어르신과 그 가족을 위해 도입된 노인장기요양보험제도를 마련하는 과정에서 함께 논의가 시작되었다.

○ 65세 이상 노인(장애인)은 노인장기요양보험제도를 통해 요양서비스를 이용하고 있지만, 64세 이하 ‘장애인의 요양 욕구는 어떻게 지원할 것인가’ 라는 문제는 복지부가 풀어야할 과제였다.

○ 이에 복지부는 ’08년부터 장애인단체 관계자와 전문가 등이 참여한 장애인장기요양보장 추진단 운영, 3차례에 걸친 공청회, 전국 6개 지역에서의 시범사업 실시(’09) 등을 통해 제도를 도입할 수 있는 기반을 마련하였다.

□ 그 결과로 복지부는 ‘장애인활동지원에 관한 법률(안)’을 마련하여, 9월 17일부터 10월 7일까지 입법예고를 실시하고, 동 제정법령안의 취지와 주요내용을 국민에게 미리 알려 그 의견을 들을 계획이다.

○ 동 법안은 장애인의 활동보조와 요양에 대한 욕구를 동시에 충족시키기 위해 신체활동․가사활동․외출이동 등의 일상생활을 지원하고 간병․간호 등의 전문화된 서비스를 제공하기 위해 제정된 것으로

○ 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감 시켜 장애인과 그 가족의 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.

□ 동 제도는 현행 장애인활동보조사업을 확대하여 도입되는 것으로, ’10년 활동보조는 3만 명을 지원 대상으로 하고 있지만, 향후 활동지원제도로 개편되면서 사업 첫해 지원 대상이 5만 명까지 확대될 것으로 예상된다.

○ 앞으로는 활동보조에서 제공하던 신체․가사활동,  외출이동 등 일상생활지원 뿐만 아니라 방문간호, 방문목욕, 주간보호 등의 급여가 추가되어

○ 간병․요양 등 다양한 욕구를 가진 장애인도 서비스를 이용할 수 있을 것으로 기대된다.

□ 이는 기존 서민대책을 개선․보완하고, 더 필요한 정책이 무엇인지 발굴하고자 하는 친서민 정책 실현과도 연계되어 사회적․경제적으로 취약한 중증장애인의 보호가 강화될 수 있을 것으로 보인다.

□ ‘장애인활동지원제도’ 주요 내용*은 다음과 같다.

*「장애인활동지원에 관한 법률 입법예고(안)」 주요 내용

○ 장애인활동지원급여를 받는 자는

- 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 중증장애인으로 대통령령으로 정하는 연령과 자격심의 기준을 충족하는 장애인이다.

○ 장애인활동지원 급여 내용은

- 현행 신체활동․가사활동 등을 지원하는 활동보조에서 방문목욕, 방문간호, 주간보호 등이 추가된다.

- 수급자는 본인의 상태와 가족상황 등에 따라 주어진 급여 한도 내에서 원하는 급여를 자유로이 선택하여 이용할 수 있다.

○ 서비스제공기관을 운영하고자 하는 자는

- 활동지원급여를 제공하는데 필요한 시설 및 인력 등을 갖추어 특별자치도지사․시장․군수․구청장으로부터 지정을 받아야 한다.

○ 신체활동․가사활동․외출이동 등의 활동보조서비스를 제공하는 활동보조인은

- 지방자치단체에서 지정받은 교육기관에서 보건복지부장관이 정하는 교육과정을 수료하거나 대통령령으로 정하는 일정자격을 갖추어야 한다.

○ 활동지원급여의 본인일부부담금은

- 활동지원급여비용의 100분의15 한도 내에서 소득수준에 따른 본인일부부담금을 차등 부담하도록 규정되어 있다.

- 다만, 국민기초생활보장 수급권자는 이를 부담하지 않으며, 차상위 계층은 정액의 본인일부부담금을 부담하도록 하여, 저소득층은 비용의 부담을 최소화 하였다.

○ 조세로 운영되는 동 사업은 노인장기요양보험제도와 유사하면서도 다른 점이 많다.

【장애인활동지원제도와 노인장기요양보험제도 비교】

구 분	장애인활동지원제도	노인장기요양보험제도
재원 조달방식	◦조세방식	◦사회보험방식 (건강보험)
대상	◦혼자서 일상생활 등이 어려운 중증 장애인 중 인정 조사에 의해 대상자 선정	◦만 65세 이상의 노인 중 인정조사에 의해 대상자 선정 ※ 65세 미만의 특정노인성질환자 포함
급여내용	◦재가 급여 - 활동보조(신체활동, 가사지원, 이동보조 등) - 방문간호 - 방문목욕 - 주간보호 등	◦재가 급여 - 방문요양(신체 활동, 가사지원 등) - 방문 간호 - 방문 목욕 - 주야간․단기보호 - 복지 용구 등 ◦시설 급여 ◦현금 급여
서비스 제공인력	◦활동보조인(교육 수료) * 요양보호사, 방문간호사 등 공동 활용	◦요양보호사(국가자격증), 방문간호사
본인부담금	◦기초 무료 ◦차상위 정액 ◦차상위 초과 15% 한도 내에서 소득에 따라 차등 부과	◦기초 무로 ◦차상위 7.5%(재가), 10%(시설) ◦차상위 초과 15%(재가), 20%(시설)
시행주체	◦보건복지부, 지자체 * 관리운영기관으로 전문기관 참여	◦국민건강보험공단

□ 동 제도 근거 법률인 ‘장애인활동지원에 관한 법률(안)’은 앞으로 규제개혁심의, 법제처 심사 등의 입법절차를 거친 후 올해 정기 국회에 제출될 계획이며, 하위법령 제정을 거쳐 내년 10월경(법 제정 9개월 후 시행)에 도입될 수 있을 것으로 보인다.

○ 동 제정안에 대해 의견이 있는 기관, 단체 또는 개인은 입법예고 기간(10월 7일까지) 중 예고 사항에 대한 찬반 여부와 그 이유를 기재하여 보건복지부장관(주소: 서울특별시 종로구 율곡로 75, 참조: 장애인정책과장)에게 제출하면 되며,

○ 기타 자세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mw.go.kr) → 정보마당 → 법령자료 → 입법예고를 참조하거나 보건복지부 장애인정책과 (전화 02-2023-8204, 8195, 팩스 02-2023-8191)로 문의하면 된다.

<참고자료> 1. 현행 활동보조사업과의 주요 내용 비교
2. 대상자 선정 및 등급결정 프로세스
3. 사업 주체별 주요 역할
4. 업무흐름도

참고 자료 1 : 현행 활동보조사업과의 주요 내용 비교

	활동보조지원사업(현행)	장애인활동지원제도 (장애인장기요양보장제도)
대상	<대상자 수> □3만명(‘10년 기준) <대상자선정> □신청자격이 있는 자로서, ‘인정조사표’에 의한 조사결과 220점 이상인 자	<대상자 수> □5만명(‘11년 기준) <대상자선정> □향후 시범사업 모의적용 후 최종결정
서비스내용	□활동보조(신변처리, 가사지원, 출퇴근 보조 등)	□방문간호, 방문목욕, 주간보호서비스 추가
급여량	* 등급에 따라 월32만원~80만원 (평균 급여 52만원)	* 등급에 따라 현 급여량에서 추가 지원 - 시범사업 등을 통해 추후 결정 (평균 급여 69만원)
본인 부담금	□급여량과 소득수준에 따라 차등 (월 0~8만원) * 기초수급자 면제, 차상위 2만원 전국평균 50%이하 4만원~5만원, 100%이하 4만원~7만원 150%이하 6만원~8만원 150%초과 7만원~8만원	□급여량의 15% 범위 내에서 소득수준에 따라 차등 - 연구용역 등 반영 추후 결정
주체	보건복지부, 지자체	보건복지부, 지자체, * 전문기관에 위탁
재원	조세(국고+지방비)	조세(국고+지방비)

팀스터디 10-16

복지부 2010년 주요 업무추진계획

팀 명	기획연구팀
일 시	2010년 2월 24일, 17:30~19:00
발표자	임하나
장 소	대회의실

사회복지통합관리망 본격 운영

보건복지가족부 사회복지통합관리망구축추진단

(☎ 02-721-9207)

□ 사회복지전달체계 효율화의 일환으로 2008년부터 추진해 온 「사회복지통합관리망」이 1월부터 본격 운영됩니다.

o 사회복지통합관리망이란, 각종 사회복지 급여․서비스 지원대상자의 자격 및 이력정보를 통합하여 관리하는 시스템으로서 지자체의 복지업무 처리를 지원하는 시스템입니다.

o 지자체에서 집행하는 약 120여개의 복지급여 및 서비스 이력을 개인별․가구별로 통합관리함으로써, 부정이나 중복 지원을 차단할 뿐만 아니라 수요자에게 누락된 서비스가 없도록 하고 욕구에 맞는 맞춤형 서비스를 지원할 수 있도록 지원하게 됩니다.

o 또한, 그동안 복지사업별로 별도로 실시하던 자산조사 방법을 표준화하여 한번 조사하면 여러 사업에서 공동 활용할 수 있도록 하는 등 지자체에서 복지업무를 보다 효율적으로 처리함으로써 본연의 서비스 제공 여력을 확보할 수 있도록 하였습니다.

	< 사회복지통합관리망 개통 주요 내용 >
□ 추진배경 : 복지대상자를 정확히 선정하고, 누락되는 서비스가 없도록 하여 수요자가 체감하는 서비스가 제공될 수 있는 효율적인 정보시스템 구축 필요 □ 주요내용 ① 복지수급자 개인별․가구별 DB 구축으로 복지대상자에게 누락되는 서비스가 없도록 서비스 안내․제공 ② 유관기관 공적자료 연계를 확대하여 정확한 복지대상자 선정 및 부적정 수급 방지 * 소득․재산․인적정보 : 18개기관 49종 / 급여․서비스 이력정보 : 15개기관 166종 ③ 복잡한 지자체 복지업무의 표준화 및 효율화 * 사업별로 소득․재산 조사방법 통일(한번 조사로 여러 사업 공동 활용)/사업별 유사․중복 서식을 통합(37종 → 6종) ④ 수요자 욕구에 맞는 서비스 일괄 신청 및 상담정보 통합관리, 민간서비스 연계 등 맞춤형 서비스 제공 ⑤ 복지급여 지급과정의 임의조작 방지 및 실명확인을 통해 재정의 투명성 제고 ⑥ 지자체 공공전달체계 개편을 함께 추진하여 사통망을 통한 업무 효율화를 극대화하고 찾아가는 서비스 강화 □ 시행일 * 2010.1.

기초수급자 근로능력판정체계 개선 시행

보건복지가족부 기초보장관리단 (☎ 02-2023-8985)

□ 의사의 진단서 치료기간에만 의존하던 기초수급자 근로능력판정방식이 1월 1일부터 의사의 진단서와 사회복지전담공무원의 활동능력평가를 병행하는 객관적인 판정방식으로 개선됩니다.

o 기초수급자 중 질병으로 인하여 근로능력이 없는 자로 판정받기 위해서는 의사의 근로능력평가용 진단서를 시군구청에 제출한 후 담당 사회복지 공무원과의 상담을 통해 근로활동능력에 대한 평가를 받아야 합니다.

o 또한 통상 3개월마다 재평가를 받도록 하던 것을 1년마다 재판정 받도록 하여 민원인의 부담도 줄어들 것입니다.

	< 근로능력판정체계 개선 주요 내용 >
□ 추진배경 : 객관적인 근로능력판정체계 마련 □ 주요내용 ① 의사의 진단서에 의한 의학적 평가 외에 공무원의 활동능력평가 추가 ② 객관적 기준에 따른 의학적 평가와 활동능력평가 결과를 종합하여 근로능력 유무 판정 ③ 재판정 기간을 1년으로 하여 민원인의 부담 경감 ④ 수급자의 판정 결과 불복시 재판정 절차 마련 □ 시행일 * 2010.1.1.

장애등록제도 개선

보건복지가족부 장애인정책과 (☎ 02-2023-8188)

□ 장애인 등록을 위한 기준인 장애등급판정의 신뢰도를 개선하기 위해 검사기법 보완, 계량화 등을 통해 「장애등급판정기준」의 객관성과 합리성을 제고합니다.

ㅇ 의료기술의 전문화 등에 따라 그동안 실제적으로는 환자를 치료하고도 장애진단을 하지 못하던 내과(류마티스분과), 치과(구강악안면외과), 흉부외과, 산업의학과 전문의도 장애유형에 따라 장애진단을 할 수 있도록 하였으며,

ㅇ 관절장애일부가 지체기능장애로 분류되어 있던 것을 관절장애로 분류하고 척추장애의 3,4급 및 호흡기장애의 5급신설, 간질 및 심장장애의 등급기준을 대상별로 적합하도록 소아청소년 등급판정기준 마련하는 등 장애유형구분을 합리화 하였습니다.

ㅇ 또한 장애유형별 판정기준의 객관성을 보완하여 뇌병변장애 등급판정시 보행 및 일상생활동작 수행능력을 수정바델지수로 평가하도록 하고 시각 및 청각장애의 검사기법을 보완하였습니다.

□ 기존 장애인등록시 중증장애수당수급자를 대상으로 실시하던 장애등급심사제도를 1~3급 신규 장애인등록신청자와 기초장애연금수급자, 활동보조지원대상자 등으로 확대하여 실시합니다.

□ 이는 장애등록의 신뢰성을 제고하여 꼭 필요한 분들에게 더 많은 서비스를 드리기 위한 것으로 1월부터 적용됩니다.

※ 12.18 보도자료 배포

	<장애등록제도 개선>
□ 추진배경 : 장애등록판정체계의 객관성․합리성을 제고하여 장애등록제도에 대한 신뢰도 향상 및 맞춤형 서비스 제공 □ 주요내용 ① 장애등급판정기준(고시) 개정 ② 장애등급심사대상 확대 □ 시행일 * 2010. 1월

제2차 장애인 장기요양 보장제도 시범사업 실시

보건복지가족부 장애인정책과 (☎ 02-2023-8195)

□ 보건복지가족부는 장애인의 자립생활을 지원하고 사회참여를 증진하기 위하여 장애인 장기요양 보장제도 2차 사범사업을 시행할 예정입니다.

o 본 시범사업은 장애로 인해 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 장애인들에게 신체활동 또는 가사활동 지원, 방문간호 및 방문 목욕 등의 요양 서비스를 제공하는 것으로 ‘09년 하반기부터 6개 지역을 대상으로 1차 사업이 시행되고 있습니다.

o 2차 시범사업은 1차 사업 평가 결과를 종합하여 ‘10년 중 실시될 예정으로, 사업지역을 8~10개로 확대하고 주야간보호 및 단기보호, 복지용구를 포함하는 방안을 검토 중에 있습니다.

o 시범사업 결과를 종합하여 장애인장기요양제도 관련 대책을 ‘10년 상반기에 국회에 보고하게 되며, 보고 결과에 따라 ’10년 관련법률 제정을 거쳐 빠르면 ‘11년에 본 제도를 도입할 수 있을 것으로 보입니다.

	< 장애인 장기요양 보장제도 2차 시범사업 주요내용 >
□ 추진배경 : 장애인 자립생활지원을 위한 장기요양보장제도 도입기반 마련 □ 사업개요 ① 사업기간 : 6개월 ② 사업지역 : 8~10개 ③ 사업대상 : 요양이 필요한 중증장애인 ④ 사업내용 : 활동보조서비스와 방문간호․방문목욕 등 요양서비스

장애아동 재활치료사업 대상자 확대

보건복지가족부 장애인권익지원과 (☎ 02-2023-8653)

□ 성장기 장애아동의 기능향상과 행동발달을 위해 재활치료 비용의 일부를 지원하는 장애아동 재활치료사업의 소득기준이 전국가구평균소득 100%이하로 완화됩니다.

ㅇ 이에 따라, 서비스 대상자가 당초 18,000명에서 37,000명으로 대폭 확대되어 소득기준에 따라 월 16만원～22만원의 재활치료 바우처를 제공합니다.

ㅇ '10년 2월부터 완화된 소득기준이 적용되며 서비스 신청은 전국 읍․면․동 주민센터에서 1월부터 수시로 접수합니다.

	<사업 주요 내용>
□ 지원 대상 - 연령 : 만 18세 미만 장애아동 37천명 - 장애유형 : 뇌병변, 언어, 청각, 시각, 지적, 자폐성 장애아동 - 소득수준 : 전국가구평균소득 100% 이하 - 기타요건 : 법적장애등록필요 (다만, 영유아(만 5세 이하)의 경우 의사진단서로 대체 가능) □ 서비스 내용 - 장애아동 1인당 月 22만원(자부담 포함)의 재활치료 바우처 제공 - 언어치료, 청능치료, 미술치료, 음악치료, 인지․행동치료 등 적절한 재활치료 서비스 제공 ※ 다만, 의료법상 의료행위인 물리치료와 작업치료는 제외(건강보험수가 기적용) □ 서비스 신청 - 신청 장소 : 서비스 대상자 거주지 읍․면․동 주민센터 - 신청 기간 : 연중 신청 가능 (1월 중순까지 신청 시 2월부터 서비스 제공)

장애인의 문화·예술·체육활동에 대한

편의제공 기관 확대

보건복지가족부 장애인권익지원과 (☎ 02-2023-8644)

□ 「장애인차별금지 및 권리 구제 등에 관한 법률」규정에 의해 장애인의 문화·예술·체육활동에 대한 편의사항이 4월 11일부터 국가․지방자치단체 소속 문화재단 등에서 제공됩니다.

ㅇ 문화·예술 편의제공 사항(법 제24조, 시행령제15조)

- 장애인의 문화․예술활동 참여 및 향유를 위한 출입구, 위생시설, 안내시설, 관람석, 열람석, 음료대, 판매대 및 무대단상 등에 접근하기 위한 시설 및 장비의 설치 또는 개조

- 장애인과 장애인 보조인이 요구하는 경우 문화․예술활동 보조인력 배치

- 장애인의 문화․예술활동을 보조하기 위한 휠체어, 점자안내책자, 보청기 등 장비 및 기기 제공

- 장애인을 위한 문화․예술활동 관련 정보 제공

ㅇ 대상기관

단계적 시기	대상기관
‘10. 4. 11	· 국가․지방자치단체 소속 문화재단, 문화예술진흥 및 문화. 예술 활동 지원 기관, 국립중앙도서관, 공공도서관, 국․공립 박물관․미술관, 국․공립 대학박물관․미술관

ㅇ 체육활동 편의제공 사항(법 제25조, 시행령 제16조, 시행령 별표 5)

□ 편의제공 사항(법 제25조, 시행령 제16조, 시행령 별표 5)

구분		시설설치 내용
공통필수	편의 시설	ㆍ「교통약자의 이동편의증진법 시행령」별표 2 제2호에 따른 매개시설(보행접근로, 주출입구, 장애인전용주차구역) ㆍ실내복도, 2층 이상일 경우 경사로 또는 승강기 등 내부시설 ㆍ장애인용 화장실(대변기ㆍ소변기ㆍ세면대), 샤워실ㆍ탈의실 등 위생시설 ㆍ점자블록, 유도 및 안내설비, 경보 및 피난시설 등 안내시설 ㆍ관람석, 매표소 등 기타시설
실내 시설	수영장	ㆍ입수 편의를 위한 경사로ㆍ손잡이 등 입수보조시설 ㆍ수영장과 연계된 탈의실 진입보조시설 ㆍ탈의 및 샤워 보조기구 ㆍ보조 휠체어
	실내 체육관	ㆍ좌식배구지주, 골볼(Goal ball) 골대
실외 시설	야외 경기장	ㆍ경기장 진입 시설
	생활체육 공원 등	ㆍ공원 내 체육시설 접근로 등

□ 대상기관

단계적 시기	대상 기관
‘10. 4. 11	·국가 및 인구 50만 명 이상 지방자치단체 설치 체육시설

팀스터디 10-17

장애인 연금

팀 명	기획연구팀
일 시	2010. 6. 4
발표자	임 종 수
장 소	대회의실

장애인 연금

1. 일반 사업 안내

1) 사업안내 목적

- 장애인연금제도의 내용 및 업무처리 절차를 안내하여 장애인 당사자, 국민 일선 담당 공무원의 이해를 도움으로써 제도의 효과적 운영을 도모하기 위함.

2) 적용대상

- 장애인연금법에 따른 장애인연금

- 장애인복지법 제49조 및 50조에 따른 경증장애수당 및 장애아동수당

3) 적용시기

- 2010년 5월 31일 : 장애인연금 사전 신청・접수시부터 장애인연금과 경증장애수당, 장애아동수당으로 구분하여 신청・접수

- 신청일 당시 등록한 장애인에 한해, 등록한 장애등급 및 연령에 따라 장애인연금, 경증장애수당, 장애아동수당으로 구분하여 신청・접수

- 2010년 6월 1일 ~ 6월 31일 : 종전대로 장애수당, 장애아동수당 지급

- 2010년 7월 1일 이후 : 장애인연금, 경증장애수당, 장애아동수당으로 구분하여 대상자 선정, 지급

2. 제도개요

장애인연금제도란?

- 중증장애인에게 근로능력의 상실 또는 현저한 감소로 인하여 줄어드는 소득과 장애로 인하여 추가로 드는 비용을 보전하기 위하여 매월 일정액의 연금을 지급하는 사회보장제도

- 목적 : 장애로 인하여 생활이 어려운 중증장애인의 생활안정 지원과 복지증진 및 사회통합 도모

- 대상자 : 18세 이상의 등록한 중증장애인 중 본인과 배우자의 소득인정액이 선정 기준액 이하인 자

- 연령 : 신청일이 속한 월 당시, 만 18세 이상인 자

- 신청일이 속하는 월의 말일까지 만18세가 되는자는 만18세 이상으로 봄

다만, 20세 이하로서 「초․중등 교육법」제2조에 따른 학교에 재학(휴학도포함됨) 중인 자는 제외

특수학교의 전공과정도「초․중등교육법」따른 학교에 포함됨

- 등록한 중증장애인 : 장애 등급 1급과 2급 및 3급 중복 장애

- 신청일 현재, 「장애인복지법」제32조에 따라 등록한 장애인

- 신청일 현재, 중증장애인 : 장애등급 1급, 2급, 3급 중복 장애

* 3급 중복장애: 3급의 장애인으로서 3급에 해당하는 장애유형 외에 다른 유형의 장애가

하나 이상 있는자 다만 중복합산으로 3급으로 상향조정 된 자는 제외

예시) 4급+ 4급→ 3급이 된 자는 중복장애에 해당하지 않음

3. 장애인연금의 종류 및 내용

가. 종류 및 내용

- 기초급여 : 근로능력의 상실 또는 현저한 감소로 인하여 줄어드는 소득을 보전해 주기 위하여 지급하는 급여

- 부가급여 : 장애로 인하여 추가로 드는 비용의 전부 또는 일부를 보전해 주기위하여 지급하는 급여

나. 기초급여(18~64세)

- 급여액 : 국민연금 가입자 최근 3년간 월 평균소득(A값)의 5%

- 2010.4월~2011.3월 : 9만원 (감액이 없는 최고 지급액 기준)

* A값은매년 4월에 전년도 물가변동분 및 소득상승분 등을 반영하여 변경됨

- (65세이상 동일한 성격의 급여인 기초노령연금으로 전환하여 지급하고,기초급여는 미지급)

- 만65세가 되는달의 전달까지 기초급여 지급 만65세가 되는달부터 기초노령연금지급

- 부부감액 단독가구와 부부(2인)가구의 생활비 차이를 감안, 부부가 모두 기초급여를 받는 경우 각각의 기초급여액에 20%를 감액한 7만2천원(9만원 x 0.8) 지급

- 초과분 감액 약간의 소득인정액 차이로 기초급여를 받는 자와 못 받는 자의 소득역진 최소화 위해 기초급여액의 일부를 단계별로 감액

▪초과분 감액 대상자 : (소득인정액 + 기초급여액) ≧ 선정기준액

* 부부2인이 모두 장애인연금 기초급여 수급자의 경우 초과분 감액대상자

(소득인정액+ 부부감액한 기초급여액 ≧ 선정기준액

▪내용 : 선정기준액과 소득인정액의 차액에 따라 2만원 단위로 절상하여 지급

다. 부가급여(18세 이상)

- 대상자 : 국민기초생활보장 수급자와 차상위계층

* 일반재가 수급자에 한하며 보장시설수급자는 부가급여 대상자에서제외

* 65세 이상도 지급함

지급액은 국민기초생활보장 수급자(일반재가) 6만원 65세이상 노인은 15만원

차상위 계층 5만원 65세이상 노인은 5만원을 지급하며 지자체별 수당은 제외된 금액임.

1) 65세 이상 중증장애인이 국민기초생활보장 수급자인 경우, 기초노령연금액이 생계급여에서 차감됨에 따른 소득감소를 막기 위해 부가급여 15만원 지급

2) 2010년 7.1일 이전에 만 65세(1945년 6월 30일 이전 출생자)가 된 자로서 차상위 장애수당을 받던 자는 종전 차상위 장애수당으로 받던 금액인 12만원 지급

3) 2010년 7.1일 이전에 만 65세(1945년 6월 30일 이전 출생자)가 된 자로서 보장시설 수급자인 경우 보장시설 장애수당으로 받던 금액인 7만원 지급

- 부부감액과 초과분 감액은 적용하지 아니함 : 장애로 인한 추가지출비용 보전 성격이기 때문

4. 장애수당과의 관계

- 현행 장애수당을 장애인연금과 경증장애수당으로 재편

- 보장시설 장애수당을 받던 경증장애인(월 2만원)과 장애아동(중증 월 7만원, 경증 월 2만원)은 경증장애수당 및 장애아동수당으로 해당 금액 계속 수급

※ 예시 경증장애아동이 보장시설수급자로 월2만원 지급받던 경우 월2만원을 장애아동수당으로 지급

- 종전 장애수당 수급자에 대한 특례

- 별도의 신청, 자산조사, 장애등급 심사 및 지급결정 없이 2010년 7월부터 장애인연금을 당연 지급

※ 다만 종전 차상위 계층 장애수당수급자는 2010년도 중에 금융정보등제공동의서별도 서식을 제출받아 장애인연금대상자 해당여부 선정기준액 재조사

- 지자체별로 추가로 지원하는 장애수당(장애인재활수당)은 해당 지자체의 자율적인 결정에 따라 계속 지급 가능

5. 국민기초생활보장제도와의 관계

- 중증장애인의 매월 추가로 드는 생활비용(월 평균 21만원)을 고려, 추가생활비용에 못 미치는 장애인연금액(기초급여와 부가급여 포함)은국민기초생활보장제도의 소득평가액 산정 시 제외

6. 장애인연금제도의 의의

□ 근로무능력 중증장애인은 경제활동이 어려워 생활 수준이 열악

ㅇ경제활동참가율 17.4% (對 국민 60.4%), 고용률 15.1% (對 국민 58.4%

ㅇ노인보다 소득수준은 열악(39.5만원 對 58.4만원), 생활비용은 추가로 지출

(각종 의료비, 교통비, 재활치료비 등으로 매월 평균 21만원 추가 소요)

□ 국민연금 등 사회보장제도의 사각지대 해소

ㅇ국민연금제도의 장애연금 및 노령연금을 받는 수급자가 7만명에 불과(‘8)

ㅇ최저생계비 이상의 소득・재산을 보유한 부모 등이 있으면 정부의 복지 지원을 받지 못 하는 사각지대 해소

☞중증장애인의 생계보장욕구별로 대응하는 사회보장제도마련

□소득보장: 기초급여(기초노령연금과 동일한 성격

□추가지출비용보전: 부가급여

7. 장애인연금 도입 의의

□ 중증장애인에 대한 다층소득보장체계* 구축

* 국민연금기여식사회보험 - 장애인연금사회부조식무기여연금 - 국민기초생활보장제도

(최종사회안전망)

ㅇ무기여 연금의 도입으로 국민연금의 사각지대 일정 해소

ㅇ장애인연금 수급에도 최저생계비에 못 미치는 가구는 국민기초생활보장제도를 통해 최저생계는 필수적으로 보장

□ 장애인 소득보장제도의 발전 기반 마련 : 중・장기 발전 방향 제시

ㅇ기초급여와 부가급여로 구분, 그 기능・역할을 구체화

* (장애수당 제도로서의성격・기능이모호)

ㅇ앞으로 재정 여건 및 사회보장수준 등 고려, 점진적으로 인상 추진

□ 급여액(기초급여)의 실질 가치 보전

ㅇ국민연금 가입자의 소득상승분, 물가변동분 등을 반영하여 매년 법에 따라

당연 인상

* 장애수당 매년 재정상황에 따라지급액결정

□ 국가와 사회의 공적 부양 기능 강화

ㅇ장애수당은 부모의 경제적 수준 평가・지원 : 부모 先 부양 후 국가 後 지원

ㅇ장애인연금은 본인과 배우자의 경제적 수준 평가・지원 : 가족과 국가・사회가

함께 부양

□ 권리성 강화

ㅇ장애인연금은 수급 여부, 급여액 결정 및 수급 중지 등에 관해 법에서 구체적

으로 규정하여 권리적인 성격을 대폭 강화

팀스터디 10-18

사례관리의 이론과 실제

팀 명	주간보호팀
일 시	2010. 3. 19
발표자	김 은 숙
장 소	주간보호센터

◉ 복지환경변화에 따른 사례관리 사업기획

이기연 (이화여대 강사)

Ⅰ. 왜 사례관리인가?

- 사례관리의 정의 :

다양한 욕구를 가지고 있는 취약계층의 기능회복과 복지증진을 위하여 공식적, 비공식적 지원과 활동의 네트워크를 조직,조정,유지하며 욕구에 맞는 개별적인 지원계획에 따라 지역사회의 자원을 연계하여 적합한 서비스를 제공하고 이를 종합적으로 점검 관리하는 것

- 사례관리의 필요성 : 서비스의 코디네이션이 필요

수용자중심의 욕구에 포괄적으로 대응해야

Ⅱ. 왜 갑자기 사례관리인가?

Ⅲ. 사례관리사업의 기획

- 논리모델에 의한 사례관리 체계 구축

- 사례관리의 구성요소

- 사례관리의 필수과업

Ⅳ. 사례관리발전 방향

[인천광역시 사회복지관 사례관리 사업보고서]

발표일 : 2010년 3월 19일

발표자 : 김 은 숙 복지사

Ⅰ. 인천시 사회복지관 사례관리의 기본 방향

1. 목적

인천시 사회복지관 사례관리 사업은 다양한 복지욕구를 가진 지역주민에게 효율   적인 운영체계를 기반으로 지역사회 자원을 조직화하고 공공서비스와 민간서비스   를 아우르는 통합형, 맞춤형 복지서비스를 제공함으로써 서비스 이용자의 위기전   락을 예방하고 역량을 강화하며, 궁극적으로는 지역사회의 안전망과 복지력이 제   고되는 것을 목적으로 한다.

2. 목표

- 서비스 이용자의 문제해결능력과 위기대처능력의 강화

- 지역사회 보호기능의 강화

- 복지자원의 연계기능 강화

- 지역사회 안전망과 복지역량의 확대

- 사례관리 시스템 운영능력 향상

- 사업정착을 통한 복지관 기능과 위상의 전환

3. 핵심원칙

1) 수요자 중심의 맞춤형 서비스의 지향

2) 가족중심 서비스의 지향

인천시 사회복지관 사례관리 사업의 주요한 실천원리 중 하나는 가족중심 서비     스의 지향이다. 이는 클라이언트가 가진 욕구와 문제상황을 이해하고 돕기 위해     서 가장 중요한 가족이라는 체계를 클라이언트와 따로 구별하여 생각하지 않고,     족을 포함하는 체계내에서 욕구와 문제상황을 이해하고 개입하는 통합적인 시      각을 유지하는 것을 의미

3) 통합적 서비스의 지향

인천시 관내 지역사회마다 공사적 자원의 양과 연계 및 협력의 수준이 상이하여     사업초기에는 복지관 별로 통합적 서비스의 수준이 동일하지 못할 것이다. 하지     만 통합적 서비스를 지향한다는 의미는 이용자의 욕구를 총괄적인 관점에서 수     용하고 사례관리자나 사례관리팀이 이를 해결하기 위해 기관은 물론 지역사회에     존재하는 공식적 비공식적 자원의 망을 최대한 발굴, 조직화하고 이를 활용하는     일에 최선을 다한다는 것을 말함

4) 보호의 연속성 지향

인천시 사회복지관 사례관리 사업에서 보호의 연속성을 지향한다는 의미는 사례     관리자는 다양하고 변화하는 욕구를 가진 클라이언트를 돕기 위해 그들의 욕구     에 효과적으로 대응할 수 있는 지속적이고 포괄적인 서비스를 계획하고 전달하     는 과업을 잘 수행해야 한다는 것을 의미

5) 성과와 증거에 기반한 실천의 지향

사례관리가 종전에 행 오던 실천의 관성에 의해 서비스와 실천방법을 적용한다     는 것이 아니라 해당욕구를 최선으로 해결하는 기제에 대해 과학적이고 실증적     인 경험적 증거를 가지고 일한다는 것을 의미

6) 팀 접근의 지향

인천시 사회복지관 사례관리 사업은 기관 내외적으로 구성된 사례관리팀, 통합     사례관리팀, 솔루션 팀 등에 기초하여 다양한 수준의 팀 접근을 지향

7) 복지자원의 효율적 활용 지향

인천시 사회복지관 사례관리 사업이 지향하는 복지자원의 효율적인 활용이라      함은 클라이언트에게 필요한 자원과 서비스를 계획해서 제공하지만 불필요한 서     비스의 중복과 서비스 전달 비용을 감소시키는 활동을 운영체계와 과정을 통해     조정, 점검해 간다는 것

8) 적극적 정보공유의 지향

4. 구성요소

구성단위의 기능과 역할

구 성 단 위	기 능 역 할
인천시	사업의 총괄기획, 재정지원과 관리, 총괄평가
복지관 협회	사업의 추진과 집행, 대외협력과 홍보, 자문과 지도
기술지원팀	교육훈련, 슈퍼비전, 평가 활동의 지원
구청(동)	예결산집행, 사업지원, 연계와 협력
복지관(사례관리센터)	사업수행, 사업홍보, 사업수행지원
사례관리자	사업수행(직접+간접 실천, 서비스 조정)
지역자원	연계 자원망(공공+민간, 공식+비공식, 인적+물적)
클라이언트	사례관리 서비스 이용자, 참여와 결정

인천광역시

기술지원팀                                           인천복지관협회

구

복지관

클라이언트     지역자원

사례관리자(팀)

Ⅱ. 인천시 사회복지관 사례관리 운영체계

1. 사례관리 운영체계의 구조

1) 통합사례관리팀

구 성	기 능
복지관 사례관리팀 복지관 내부지원 체계 지역사회 서비스 제공 기관의 실무자 전문 슈퍼바이저	사례에 대한 정보공유 임상적, 행정적 협의 및 의결 자원의 공유 사례개입을 위한 역할의 분담 전문적 실천을 위한 자문 주 사례관리 기관 조정 등

2) 통합사례관리 지원단

구 성	기 능
주민생활 지원과 주무 사회복지과 협력	통합사례관리팀 조정 개별기관이 사례관리 실천을 하는데 필요한 행․재정적인 지원 적절한 사례관리 체계로 사례를 의뢰

2. 사례관리 체계의 운영

1) 운영지침

(1) 대상자의 범주

①사례관리 대상자의 구분

구 분				설 명
행정구역에 거주하는 지역주민 전체	위기가정 (빈곤, 조손, 한부모, 학대 등)	위험도	사례구분
		위기 개입	긴급개입 사례관리 대상	복합적인 문제를 가지고 있으며, 문제와 욕구가 심각하고 긴급한 개입을 요구하는 클라이언트와 그들의 가족
		고위험	집중 사례관리 대상	복합적 문제를 가지고 있으며 문제와 욕구의 심각성이 높은 클라이언트와 그들의 가족
		저위험	일반 사례관리대상	복합적 문제를 가지고 있으나 문제와 욕구의 심각성이 상대적으로 낮은 클라이언트와 그들의 가족
	잠재적 사례관리대상			사례관리 서비스를 받지 않고 있는 지역주민

②대상자 명부관리

(2) 클라이언트의 접근성 향상을 위한 노력

(3) 표준작업량

(4) 자료수집 및 정보관리

(5) 기관 정책 점검 및 조정

2) 회의

(2) 통합사례회의

통합사례회의는 지역을 기반으로 조직된 통합 사례관리팀에서 실시하는 사례회     의 임. 통합사례회의에는 복지관의 사례관리팀, 복지관 내부의 지원체계, 지역     사회 전문가, 전문 슈퍼바이저가 참석함.

통합사례회의는 복지관의 사례관리 팀장이 주관하며, 월 1회이상(1회 3시간 이     내)실시하는 것을 원칙으로 함

* 자료 출처

2009년 인천시 사회복지관 사례관리 보고서

팀스터디 10-19

자폐성장애의 행동특성과 중재방안

팀 명	주간보호팀
일 시	2010. 06. 17
발표자	이건용
장 소	프로그램실

자폐성 장애의 행동특성과 중재방법

제 1장 자폐적 특성의 영향

미국 자폐학회는 자폐증을 신경학적 장애로 정의하고 있다. 이는 자폐증이 신체 내에서의 기능장애, 특히 뇌 안에서의 기능장애에 의해 발생한다는 것의 의미한다. 하지만 자폐증 자체가 매우 다양한 증후를 보이는 스펙트럼 장애이지만 모든 지적 수준에서 나타나므로 의사소통, 사회적 자용, 행동적인 측면에서의 문제 또한 개인에 따라 독특한 특성을 지니게 된다. 자폐증의 스펙트럼은 그 변화 폭이 매우 넓어서 어떤 특정 아동의 문제를 이해하려는 사람들에게는 상당한 혼란을 줄 수 있다. 예를 들어, 경도의 자폐아동은 신경질, 안절부절못함, 근육긴장, 킥킥거림 등의 방식으로 불안함을 표현한다. 중증도의 자폐아동은 큰소리나 이상한 소리 내기, 활동 수준이나 각성수준의 증가, 부적절하고 통제가 안 되는 웃음이나 울음 등으로 불안함을 표현한다. 스펙트럼의 최극단인 최중도의 경우 의기소침, 비명지르기, 방안을 자꾸 뛰어다니기, 점점 난폭해지기, 기타 울화유형의 행동을 통해 불안한 감정을 표현한다.

○자폐증의 스펙트럼

최중도	중등도	경도
울화 행동	불응	언어적 문제
비구어적	반향어	구어적
소리지르기	이상한 소리	킥킥거림, 안절부절 못함 근육 긴장
위축	다른 사람을 관찰하기	타인과의 상호작용
중증의 감각적 기능장애	중도의 감각적 기능장애	경도의 감각적 기능장애
공격적인 행동	도주	공황발작

1. 행동에 영향을 미치는 중요한 특성

사람마다 독특한 특성이 있겠지만, 대다수 자폐아동에게 영향을 주는 것으로 판단되는 특정한 용인이 있다. 제한적 의사소통 혹은 의사소통 능력의 결핍이야말로 자폐아동의 행동에 영향을 주는 주요한 요인이다. 구어적인 표현을 하지 못하는 아동은 자신의 요구나 욕구를 나타내기 위해 부적절한 행동을 보일 수도 있다. 의사소통을 하는 데 있어 안정적인 방법을 가지고 있지 못한 아동은 그들이 원하는 것과 요구를 나타내기 위해 울화 행동을 보이거나 부적절한 사회적 행동을 할 것이다. 12살 된 어떤 아동의 경우, 자기가 어딘가에 가고 싶지 않을 때에는 거부의 표현으로 바닥에 드러누워 버린다. 또 밖에 나가고 싶을 때는 계속해서 교실문쪽으로 달려 나가거나, 무엇인가 싫을 때에는 크게 소리를 지르기도 한다.

2. 감각적 문제

자폐아동의 행동에 영향을 주는 또 다른 중요 요인은 전정기관이나 고유수용기 혹은 촉각, 시각, 청각, 미각, 후각 등의 감각적 문제다. 자폐아동은 가벼운 접촉에도 상당한 불쾌함을 느낄 수 있으며, 특정한 감촉이나 접촉으로 인해 아동이 매우 난폭한 반응을 보일 수도 있다.

3. 청각적 처리과정의 문제

여러 연구자에 따르면 자폐아동은 과민하거나 고통스러울 정도의 청력을 가졌다고 한다. 이런 아동은 어떤 소리의 특정 주파수에 매우 예만하게 반응한다. 만약 그러한 소리가 고통스러울 정도의 수준이라면, 아동은 ‘고통스러운 소리’를 멈추기 위해 일시적으로 의기소침한 행동을 하거나 또는 고통에 대한 반응으로 공격적인 행동이나 격렬하게 날뛰는 행동을 보일지도 모른다.

4. 사회적-정서적 특징

사회적-정서적 특성에는 고도의 불안, 낮은 수준의 욕구 불만 내성, 과도한 공포, 공황발작, 제한적인 사회적 상호작용 등이 포함된다. 고도의 불안, 공포, 공황발작 등은 자기 위축이나 도주와 같은 결과를, 낮은 수준의 욕구불만 내성은 신체적, 언어적 공격을 단계적으로 강화하는 극단적 화나 분노를 낳을 수 있다. 이러한 제반의 특징들은 사회적인 상호작용을 제한할 수 있으며, 비정상적인 공포, 불안, 공황 등은 타인과의 상호작용에 방해가 될 것이다. 신체적, 언어적 공격의 표출은 타인과의 상호작용을 제한시키는 원인으로 작용할 것이다.

5. 행동적 특성

자폐아동은 짧은 주의집중 시간, 충동성, 전도성, 과잉 행동 등으로 과제에 집중하기가 어려우며, 그 결과 어려운 상황에 처하게 된다. 충동적인 아동은 대개 결과를 생각하지 않고 행동하는 경우가 많다. 강박 사고와 강박 행위는 주위에 있는 다른 사람뿐만 아니라 강박행위를 하는 아동 자신에게도 문제가 된다. 하지만 대부분의 강박 사고와 강박 행위는 어떠한 논리적인 이유가 없다.

6. 가정환경에 미치는 영향

자폐적인 특성은 여러 가지 방식으로 가정환경에 영향을 미친다. 어떤 가족은 이러한 특성을 다른 가족보다 잘 다룰 수 있다. 일부 자폐아동은 그렇게 많은 행동 문제를 드러내지 않으며, 일부 가족은 문제에 잘 적응할 수 있는 훌륭한 자원을 가지고 있을 수도 있자. 하지만 일상생활 속에서 자폐아동의 가족은 일반적인 가족에 비해서 훨씬 더 많은 스트레스와 좌절은 경험하게 된다. 자폐아동의 부모는 시간, 에너지, 재정에 대한 부담이 가중된다. 항상 아이의 욕구에 초점을 맞추느라 부부관계를 유지하지 못하고 이혼을 하거나 형제나 가족 중에서 자폐아동에게 질투심을 느끼거나 혼란스러움을 느끼기도 한다. 또한 자폐성 장애는 가족의 재정상태에도 영향을 미친다. 자폐아동 대다수가 특별한 처치가 요구되는 또 다른 장애 문제가 있다. 부모는 최신의 처치법과 프로그램들을 쫓아다니느라 엄청나게 많은 돈을 사용한다. 자폐성 장애와 관련된 처치나 자원에 사용하는 돈 때문에 생활에 필요한 물품을 구입하지 못할 때 분노의 감정을 느낄 수 있다. 게다가 자폐아동과 매일 생활을 같이 하다 보면 상당한 체력이 요구된다. 자폐아동의 물리적인 도전에 대처하기 위한 힘과 인내가 필요하고 자신들이 읽고 들은 방법이나 기술대로 아동을 다루지 못하기 때문에 양육기술에 대한 확신을 점점 잃어가지고 한다.

제 2장 행동을 통한 의사소통

자폐아동에게 주요한 문제가 되는 영역인 의사소통은 행동과 매우 밀접하게 관련되어 있다. 행동의 관계를 설명하고 중재전략을 수립할 때는 무엇보다도 아동의 관점에서 의사소통적 기능을 분석해 내는 것이 중요하다. 여기서 행동은 곧 의사소통이 되는 것이다.

1. 의사소통의 특성

1) 행동의 의미파악

사람은 누구나 의사소통 수단이 필요하다. 어떤 사람이 자신의 욕구, 필요, 사고, 느낌 등을 표현하고자 할 때 사회적으로 수용적이고 효과적인 의사소통수단을 사용하지 못한다면, 부적절한 행동을 하게 될 수 도 있다. 아동은 간혹 의사소통 수단으로 부적절한 행동을 한다. 이러 경우에는 주변 사람들이 그 부적절한 행동을 중재해 주는 것이 좋다. 예를 들어, 부모는 아동이 ‘화장실 가고 싶어’라는 의미로 방 주위를 서성거린다거나 혹은 ‘마실 것이 필요해,’라는 의미로 싱크대로 다가간다는 것을 알 수 있다. 하지만 아동과 익숙하지 않은 사람들이 이러한 행동이 의사소통 행동이라는 것을 알아차리기 어렵기 때문에 결과적으로 이러한 행동은 행동 문제가 되기 쉬우며, 아동은 욕구 충족을 하지 못하고 좌절하게 된다. 결론적으로 효과적인 의사소통 체계를 사용하게 되면 아동의 필요와 욕구가 충족되기 때문에 여러 가지 행동 문제를 제거할 수 있다. 아동이 화장실 그림을 지적하면 대부분의 사람들은 아동이 화장실에 가고 싶어 한다는 것을 이해할 수 있다. 그러나 화장실 주위를 서성거리면서 화장실에 가고 싶다는 표현을 하고 있는 아동의 행동은 이해하지 못할 수도 있다. 늘 곁에서 아동을 돌보는 사람은 아동의 행동이 어떤 특정한 욕구나 필요에 관련되어 있다는 사실을 반복적으로 관찰할 수 있기 때문에, 그 행동이 무엇을 의미하는지를 알게 된다.

◆왜 의사소통을 할 수 없는가?

1. 자폐아동은 외부에서 들어오는 정보를 제대로 여과하지 못하는 경우가 많다.

- 사람들은 외부 환경에서 들어온 정보가 ‘조율 불가’한 정보로 인식되면 매우 당         황하게된다. 자폐아동은 상당히 다양한 방법으로 반응할 것이다. ‘조율불가’로 위        축되는 반면에, 주위 환경의 소리와 기타 자극으로 인해 매우 당황하거나 부적절한      행동(비명지르기, 귀감싸기, 울화 행동 등)을 보일 수 있다.

2. 혼란, 전도성, 청각적인 처리과정의 문제, 세부적인 것에 집중하기 등의 자폐적 특성으로 인해 아동의 의사소통 능력이 방해받을 수 있다.

- 자폐아동은 주의가 산만하여 대화의 주제를 유지하기 어렵고 연속적 처리의 곤         란함이나 변화무쌍한 청각적 반응으로 정보를 정확하게 처리하는 데 문제가 생         길 수 있다.

3. 자폐아동은 비구어적인 사회적 단서(신체 표현언어, 목소리 높이, 음색, 억양, 음량, 얼굴표정, 눈 맞춤)를 해석하고 이해하는 능력이 부족하다.

4. 일부 자폐아동은 비구어적 의사소통을 사용하지 않거나 상당히 제한적으로 사용한다. 또 어떤 아동은 몸짓이나 지나치게 과장된 행동 혹은 극적인 방법 등을 사용하기도 한다.

- 우리가 말로 표현하는 단어들은 의사소통 메시지의 단 7%에 지나지 않는다. 나         머지 메시지는 비구어적 방법으로 전달된다. 말을 할 수 있는 자폐아동은 단조         로운 목소리나 특이한 음조를 사용하기도 한다. 이러한 이유 때문에 의사소통          메시지를 이해하는데 곤란함을 느낀다.

5. 많은 자폐아동이 의사소통에 한계를 가지고 있거나 의사소통의 과정에 대해서 전혀 이해하지 못하고 있다. 호혜성이나 주고받기에 대한 이해에 한계를 보이며, 대화의 기술이 매우 미미하거나 전혀 없기도 하다.

- 자폐아동은 질문에 대답자체가 매우 기계적이다. 자신의 기본적 답변에 정보를          축가하는 방법을 잘 모른다. 예를 들어, 어떤 아동이 ‘안녕하세요.’ ‘어디서 오셨어       요?’라는 인사법을 배웠다고 하자. 이 아동은 인사를 하고 나서 상대방의 대답이나      반응을 기다리지 못하고 다른 사람에게 가서 같은 방식의 인사를 반복한다. 계속해      서 말을 하는 아동은 상대방의 관심영역에는 거의 주의를 기울이지 않으며, 일종의      강박사고처럼 자신의 특별한 관심영역에 대해서만 이야기 한다.

6. 어떤 자폐아동은 즉각 혹은 지연 반향어를 보인다.

- 보통 ‘즉각 반향어’는 어떤 사람이 방금 말했던 문장이나 문구의 마지막 부분을         반복하는 형태를 취한다. ‘오늘 뭐 했어?’ 라는 질문의 대답에 보통의 반향어적인       대답은 ‘뭐했어?’가 될 것이다. ‘지연 반향어’는 어제, 혹은 2주 전, 심지어는 여러       달 전에 들었던 단어나 문구를 반복하는 것을 말한다.

7. 많은 자폐아동은 문자 그대로의 해석이 아닌 언어의 문자 외적 사용에 대해 전혀 혹은 거의 이해하지 못하며, 언어를 문자 그대로 해석하는 경향이 있다.

- ex) 선생님이 학생들이 떠들자 ‘숨도 쉬지마’라고 말하였다. 자폐아동은 숨 참          를 하였다.

8. 자폐아동은 의미 없는 단어를 사용하기도 한다.

2) 효과적인 의사소통을 위한 행동지도 제안

모든 대상, 상황, 과자에 통용될 수 있는 의사소통전략 마련하기

1. 가리키기나 기타 필요한 운동 반응 촉진하기

2. 의사소통 체계 내에 시각적인 단서 투입하기

3. 아동이 수행하게 될 반복적인 일상 만들기

4. 일반화시키기, 다양한 재료, 사람, 환경에 따라 전개시키기

의미있는 상황에서 자연스럽게 의사소통 격려하기

1. 아동의 선택이 요구되는 상황을 설정: 좋아하는 것과 싫어하는 것을 선택하는     것부터 시작한다.

2. 매 활동마다 활동의 일부분으로 의사소통 목표를 세운다.

3. 가능할 때마다 아동 대 아동, 집단 상호작용을 유도한다.

4. 주고받는 행동을 격려한다.

모든 보호자가 촉진자로서 아동과의 의사소통적-상호작용적 접근에 집중하기

1. 모든 의사소통을 확인한다. 의도적인 행동을 형성해 주고 반응한다.

(예, 물건잡기, 한 단어로 말하기, 목적이 있는 행동, 반향어 등)

2. 모든 재료, 신체활동, 동작, 음악 등을 통합한 활동을 권장한다.

수동적인 참여를 방지한다.

최대한 많은 활동과 과제에 음악과 동작을 통합시킨다.

3. 모든 의사소통을 시작하도록 격려한다.

뒤에 있기: 아동의 필요에 미리 대처하지 않는다.

선호하는 아이템에 접근하는 것을 통제한다.

4. 사람들에게 새롭거나 ‘귀여운’ 의사소통을 시도했을 때, 사람들의 반응에 의해    당황하거나 ‘의기소침한 상태’가 되지 않도록 과잉 반응하지 않는다.

제 3장 감각 문제와 행동

1) 각성수준

(1) 각성수준

자폐아동은 그들의 각성상태 때문에 어려움을 보인다. 그들은 각성수준이 너무 높거나 혹은 너무 낮은 상태다. 보통의 각성상태는 충동을 통제하기 위해 필수적이다. 다양한 종류의 운동을 하는 것이 사람들이 긍정적인 각성상태를 유지하는데 도움이 된다. 각성 수준에 문제가 있는 아동을 위해서 일과 중에 규칙적으로 각성상태 조절을 촉진시키는 활동이나 운동이 계획되어야 한다. 높은 수준의 각성상태가 나타날 때 마다 적절한 운동 활동을 정규일강 포함시키기 위해서는 기능적인 분석을 실시할 필요가 있다.

운동 활동은 또 낮은 각성상태를 조절해 주기도 한다. 어떤 학생이 낮은 각성상태 때문에 문제가 나타는 것이 확실하면, 학생이 교실 안에서 돌아다니도록 하거나 다른 교실에 심부름을 시킬 수 있다. 단지 걷는 것만으로도 각성상태를 높이는데 도움이 된다. 어떤 학생에게는 과제를 완성할 수 있을 만큼 각성된 상태를 길게 유지하기 위해서 서 있게 하는 방법을 사용할 수 도 있다.

(2) 과민감성

대부분의 자폐아동이 감각 자극에 대한 과민증세를 경험한다. 일반적으로 ‘보통’의 범주에 있는 사람에게는 자극이나 해가 되지 않는 정도의 감각 입력이지만, 자폐아동은 이러한 감각입력에 대해 부정적으로 반응하거나 놀라는 경향이 있다.

과민감성과 관련되어 관찰될 수 있는 여러행동

1. 반복적 불응

2. 반복되는 규칙 위반

3. 도망가려함.

4. 소리 지르기나 울화 행동

5. 자기자극 증가

6. 근육긴장 증가

7. 반복적 움직임의 증가

8. 자신이나 타인에 대한 공격

9. 고집스럽게 반복하는 소음.

10. 기어오르기

11. 얼굴이나 눈 혹은 귀를 감싸 쥐기

12. 숨으려 함.

13. 불안하고 고통스런 얼굴 표정

14. 위축

보통 스트레스나 과잉자극에 노출되었을 때 입력되는 자극이 아동을 혼란스럽고 위축되게 만들며, 이것이 결국 행동 문제를 일으키게 한다. 높은 각성상태에 있는 아동에게는 명령에 순응하기를 요구하기 보다 자폐아동을 진정시킬 수 있는 활동을 찾아 제공해 주는 것이 행동 문제에 대처하는 효과적인 방법이 될 것이다.

(3) 저민감성

어떤 아동은 감각입력에 저민감성을 보인다. 감각정보에 대해 저민감성 증세를 경험한 사람들은 시각, 청각, 촉각(만짐), 운동감각(운동), 후각(냄새) 그리고 미각(맛)의 원천에서 단서를 감지하지 못하는 것처럼 보일 수 있다. 투입 정보에 대한 반응이 결여됨으로써 그들이 세상에 참여할 수 있는 가능성은 상당한 영향을 받게 된다. 그래서 자폐아동은 작업을 수행할 때 일관성이 없고 지루해하며 집중하지 못하는 것처럼 보인다. 또한 낮은 각성상태는 안전에 대한 심각한 우려를 낳는다. 왜냐하면 위험한 광경, 소리, 맛, 냄새 등에 주의를 기울이거나 반응하지 않을 수 있기 때문이다.

2) 특정 감각 체계의 기능장애

(1) 청각

청각적인 처리 양식을 보면, 대부분의 자폐아동이 특히 민감하다는 것을 알 수 있다. 이들은 일반적으로 소리에 대해서 과잉 반응을 보이거나 과소 반응을 보인다. 실제로 많은 자폐아동이 마치 정지되어 있거나 아무것도 듣지 못하는 것처럼 행동하기 때문에 유아시절에는 청각장애로 평가되기도 한다. 사실 자폐아동은 청각장애가 아닌 대부분의 사람들보다 훨씬 더 청력이 높은 편이다. 대부분의 사람들이 잘 들을 수 없는 소리를 자폐아동이 듣는 경우가 많다.

일부 자폐아동은 특정한 주파수의 소리에는 민감하지만 그 밖의 다른 주파수에서는 민감하지 않는다고 한다. 이런 특성 때문에 어떤 소리는 괴로운 소리가 되나 나머지 소리에는 별다른 신경을 쓰지 않게 된다. 아동이 민감한 상태일 때는 같은 주파수에서 발생한 소리라도 괴로운 소리가 될 수 있다. 일반적으로 극도의 민감함은 낮은 주파수보다는 포은 주파수에서 발생하는 경우가 많다. 일부 아동은 어떤 사람의 목소리가 특별히 자극적인 경우, 그 대상에게 부정적인 반응을 보일 수 있다. 대체로 자폐아동은 남성의 목소리가 여성보다 낮은 편이기 때문에, 남성에게 좀 더 긍정적으로 반응한다. 그러므로 자폐아동을 돌보는 사람들은 낮고 조용한 목소리를 사용하는 것이 더 적절하다.

(2) 구강운동과 미각

많은 자폐아동은 구강 운동 방어를 나타낸다. 이것은 촉각/운동감각 체계와 미각 체계의 양쪽을 모두 포함한다. 어떤 음식은 맛 때문에 거부하고, 어떤 음식은 씹히는 느낌이나 냄새 때문에 거부한다. 일부에서는 아동이 식사를 시작할 때 음식을 뱉어 내거나 특정한 음식을 거부하는 것을 불응의 한 형태라고 생각하기도 한다. 그러나 실제로는 구강운동 방어가 그 원인일 수도 있다. 아동이 특정 유형의 구강 운동 방어를 가지고 있는 것 같으면, 전문적인 치료사나 언어 병리학자에게 구강 운동 방어의 문제에 대해 진단을 받아 보아야 한다. 비눗방울 불기라든가, 딱딱하거나 잘 씹히지 않는 음식을 먹게 하는 방법 등의 구강 운동 활동은 자폐아동이 정보를 처리하고 조직화하는데 도움이 된다.

구강운동 자극을 제공하는 몇 가지 활동

1. 숨쉬기 발달을 도와주는 불기 활동은 말하기에 중요한 도움을 준다.

2. 스티커를 입으로 떼어서 스티커 책에 붙이는 활동은 재미있으면서도 자극적         이다.

3. 빨대로 맥아나 푸딩과 같은 걸쭉한 액체를 빨아들이는 활동은 진정 효과가          있다.

4. 씹기는 뇌를 조직화하는데 도움을 준다.

5. 팝콘, 당근, 샐러리 같은 음식을 씹는 활동은 각성효과가 있다.

(3) 시각

시각적 정보 역시 “자기 자신을 안정시키거나 각성시키는데, 그리고 초점을 맞추고 주의를 집중하는 데” 사용된다. 어떤 자폐아동은 직접조명 환경에서 과제 수행률이 높거나 주의 집중을 잘한다. 반면에 어떤 자폐아동은 간접조명을 더 선호한다. 자폐아동은 빛의 형태에 따라 매우 다르게 반응할 수 있다. 또한 색깔도 그 자체가 긍정적이거나 부정적은 반응을 불러일으킬 수 있다.

(4) 촉각/운동감각

일부 아동은 아주 작은 접촉에도 대단한 통증을 느낀다. 또 어떤 아동은 깊은 압박을 받았을 때는 만족을 느끼지만, 가볍거나 기대이하의 접촉일 경우에는 매우 부정적인 태도로 반응한다. 우리가 이런 아동을 돕기 위해서는 접촉을 참아 내는 테크닉을 학습하게 해야 한다. 자폐아동이 다른 사람에게 어떤 행동을 하도록 요구하지 않는다면, 그들을 건드리지 않거나 화나지 않게 접촉하도록 주변 사람들의 협조를 구해야 한다. 자폐아동 또한 접촉에 대비 할 수 있도록 지도를 받아야 한다. 고의가 아니라 할지라도 자폐아동을 건드려 놀라게 하지 않는 것이 좋다.

※안전지대

감각 자극에 과민한 사람들은 감각 과부하로 진행할 가능성이 크다. 소리지르기, 공격성, 자해행동, 울화 행동 같은 행동을 보이는 것이 일반적인 일은 아니다. 어떤 사람이 감각 과부화 상태에 처해 있을 때, 투입자극의 일부를 제거 하지 않은 채 자기 규제를 시도하도록 한다는 것은 쉽지 않은 일이다. 감각 과부하와 관련된 흥분 수준을 감소시키는 데 효과적인 전략의 일환으로 자극의 양을 감소시킬 수 있는 특정 구역에 아동을 데려다 놓는 방법이 있다. 때로는 감각투입 정보를 줄여 주는 것이 아동의 통제능력을 돕는 방법이 된다. 제거된 감각 자극이 결과적으로 행동을 일으키는 자극과 똑같지 않더라도 이 방법은 효과가 있다.

과잉자극을 일으킬 수 있는 요인

1. 환경적, 생리적인 요인(빛, 소음, 온도, 냄새, 접촉, 배고픔, 병 등)

2. 사람들(사람 수, 활동이나 움직임, 특정인 혹은 목소리나 작용 유형 등 독특         한 특성)

3. 과제 요구(과자에서 단계의 수, 과제의 난이도, 과제의 지루함 등)

안전지대에 출입하는 것은 일종의 자기규제 전략이다. 목표는 아동이 흥분이나 과잉자극 등의 신호를 알아차리고, 흥분이나 각성 수준을 쉽게 통제할 수 있을 때까지 안전지대에 머무르도록 하는 것이다. 자기규제전략을 학습하는 과정에서, 아동이 각성 수준을 알아차리고 안전지대에 들어가 자극을 감소시킬 수 있도록 타인이 촉진해 줄 필요가 있다.

제 4장 사회적 기술

사회적 발달은 자폐아동이 직면하고 있는 문제 중 가장 큰 관심 영역 중 하나다. 상항에 부적절하고 어색한 혹은 경직되기 쉬운 사회적 행동에서의 손상은 자폐아동에게서 일반적으로 나타나는 다양한 특성에서 기인하는 경우가 많다.

1. 특성

부적절한 사회적 행동 유형으로 자주 거론되는 다음 특징들은 자폐임을 나타내는 필수적인 영역 중 하나다.

1. 감각 과부하

2. 반복적 일상과 의례적인 행동의 선호

3. 운동계획상의 어려움

단지 자폐적 표현으로 보이는 행동을 변화시키기 위해 과다한 노력을 기울이는 것보다는, 반대로 그런 특징을 장점으로 활용하는 시도를 하는 것이 한층 효과적이고 실제적이다.

1. 가르치고자 하는 새로운 사회적 기술을 반복적 일상이나 의례적인 행동과 결        합시킨다.

2. 아동에게 사회적인 상황에 따라 감각적 과부하를 알아차리고 조정하는 방법         을 가르친다.

3. 독립성을 최대한 고려하면서 운동계획 문제로 인한 영향을 최소화시킬 수 있        는 전략들을 결합시킨다.

1) 다양한 사회적 규칙을 알지 못하거나 그러한 규칙에 반응할 때 행동을 조절하지 못하는 것은 사회적 상황에 심각한 영향을 미친다.

- 자폐아동은 직접적 혹은 구체적으로 표현하지 않기 때문에 사회적 규칙과 관련         된 행동, 즉 사적인 공간, 신체적인 접촉, 대화, 유머, 눈치, 사교성, 활동 참여          등을 활용할 수 있는 행동에 문제가 있다. 이러한 규칙이 우리에게는 상식적이         고 간단하게 보이지만, 이러한 규칙들은 추상적이고 민감하며 상황적인 특성을         지니기 때문에 자폐아동을 위축시킬 수 있다.

2) 호혜성(관계)에 대한 제한적인 이해와 사용은 다른 사람들과의 상호작요에 자주 걸림돌이 된다.

- 호혜성이 제한적인 사람의 경우, 타인의 행동에 대한 반응이 요구될 때 자신의         행동을 점검하고 조정하는데 어려움을 느낀다. 호혜성은 아동의 요구나 관심 혹은      기술수준 등에 따라 타인에게 적절한 행동을 할 수 있도록 해 주기 때문에 효과적인     작용에서 상당히 중요한 영역을 차지한다. 호혜적 작용의 문제가 타인에게는 무감각     하거나 이상함 혹은 공격적인 느낌을 줄 수 있다. 인간은 사회적인식이 발달함에 따     라 사회적 상호작용에 대한 욕구도 강해진다. 이러한 사회적 관심은 사회적 상호작     용등의 기술을 습득하는 데 강력한 동기를 제공한다.

사회적인 규칙을 효과적으로 가르치기 위한 방법

1. 명확하고 구체적인 방법을 통해서 규칙을 직접적으로 제시한다.

2. 시각적인 방법으로 규칙을 제시한다.

3. 고도로 구조화되고 체계적인 접근을 사용한다.

4. 실행 기회를 좀 더 많이 제공한다.

5. 사회적 규칙을 아동의 일상에 포함시키거나 의례적 행동을 활용해 형성시킨다.

6. 언어를 문자 그대로 해석하는 것을 허용한다.

3) 또래가 부정적인 사회적 상호박용보다 긍정적인 사회적 상호작용을 자루 경험하는 반면, 자폐아동은 긍정적인 사회적 경험보다 부정적인 사회적 경험을 현저하게 많이 경험한다.

- 아주 어릴 때부터 대부분의 자폐아동은 적절한 사회적 상호작용의 발달에서 또        래에 비해 급격히 지체된다. 보통 애정 표현과 관련된 행동(예, 애착과 포옹)이         심각하게 결여되었거나 왜곡되었다. 이러한 차이는 시간이 지남에 따라 더 커진        다.

긍정적인 사회적 경험의 회수를 증진시키기 위한 방법

1. 의미있고 효과적인 사회적 기술을 가르친다.

2. 부정적인 사회적 경험보다 긍정적인 경험을 증가시킬 행동을 가르친다.

제 5장 위기관리

자폐아동과 함께 살아가면서 가장 혼란스럽고 스트레스를 받는 문제는 아마도 ‘위기상황을 어떻게 관리할 것인가.’ 하는 문제일 것이다. 어떤 아동의 경우에는 하루에도 몇 번식 위기 상황이 발생한다. 반면에 어떤 아동은 위기상황이 거의 일어나지 않기도 한다. 위기상황을 성공적으로 관리하려면 침착하게 대처할 수 있도록 미리 계획하고 준비해야한다.

1. 초기 경고 신호

초기 경고 신호들 : 흥분 증가, 수행성 감소, 위축 행동 증가, 문제 해결기술 감소, 요구 행동 증가, 순응 감소, 충동성에서 눈에 띄는 변화, 매우 돌발적인 신체 움직임, 근육 긴장도 증가

위기 진행 시 중재전략

1. 경계하다 최대한 빨리 중재를 실행한다.

2. 분명한 생각으로 돕기 위해 평온을 유지하며, 관련딘 다른 사람들도 조용하고        침착하게 돕도록 한다.

3. 위험 요소를 사정한다.

4. 안전을 위해서 최소 제한적인 수단을 제공할 필요가 있다.

5. 대상 아동이 자기규제를 할 수 있을 때까지 위기에 있는 아동을 통제한다.

6. 자극 수준을 낮게 유지한다.

7. 말을 조금만 한다.

8. 한 사람만 대상 아동에게 말을 걸거나 단서를 제공하도록 해야 한다.

9. 시각적 단서를 사용한다.

10. 대상아동에게 사적인 공간을 넓혀 준다.

11. 가능하면 대상 아동이 그 상황에서 벗어날 수 있게 해준다.

12. 가능하면 지켜보는 사람을 최소화한다.

13. 일단 대상 아동이 잠잠해지면 아동의 관심에 주의를 집중한다.

신체적 중재의 점진적 형태

1. 안내 받아 걷기, 기타 신체적 활동

2. 신체적 전환 활동

3. 공격을 물리적으로 차단

4. 헬멧 같은 보호 장구(보호자가 아닌 그 당사자를 위해)

5. 옆에서 손잡기

6. 의자에 억제시켜 놓기

7. 힘찬 포옹으로 억제

8. 사지 억제

9. 기계적인 억제

2. 공격성

공격성에는 언어적 공격성과 신체적 공격성이 있다. 공격성을 관리 할 때, 더 심한 공격성을 보임으로써 공격성에 반응하는 것이 일반적인 사람들의 성향이다. 공격적 성향을 보이는 아동과 생활하는 보호자는 그런 성향을 억제할 수 있어야 하며, 침착하게 공격적인 행동을 제지하고 안전을 유지할 수 있어야 한다. 공격성과 관련된 위기를 관리할 때, 자폐아동에게는 시각적 정보가 강력한 영향을 줄 수 있음을 기억해야 한다.

1)언어적 공격성

언어적 공격성은 누군가가 다른 사람의 이름을 직접 부른 후 모욕적인 발언이나 위협적인 발언을 할 때 일어난다. 단순히 모욕적이거나 공격적인 언어를 사용하는 것 자체를 언어적 공격성이라고 하지는 않는다. 그 언어를 누군가를 향해서 위협적인 방식으로 사용했을 때 언어적 공격성으로 간주한다.

언어적 공격성이 사라질 것으로 생각하고 무시해서는 안 된다.

언어적 공격성 중재전략

1. 함께하고 있는 사람들 사이에서 침착하게 그러나 단호하게 움직인다.

2. 공격자나 공격 대상자의 주의를 돌리게 하여 서로 마주치지 않도록 한다.

3. 다른 활동으로 관심을 돌리게 한다.

4. 집단 내에서 어떤 심각한 작용이 일어나는지 신중히 감독한다.

2)신체적 공격성

신체적인 공격성은 대상이나 사물에게 손상이나 상처를 입힐 가능성이 있는 신체적 행위를 말한다.

신체적인 공격성의 예

발로차기, 움켜쥐기, 때리기, 밀고 당기기, 괴롭히기, 싸우기, 꼬집기, 소유물 손상, 물기, 사람이나 소유물에 사물 던지기, 찌르기, 자해

신체적 공격성 중재전략

1. 경계상태를 유지한다.

2. 초기에 중재한다.

3. 공격 대상을 파악한다.

4. 명심하자 보호자는 반드시 안전을 유지하면서 중재를 효과적으로 실행할 수 있어     야 하고 다른 사람들도 안전을 유지할 수 있게 중재해야 한다.

5. 침착함을 유지하고 자신감을 갖는다.

6. 공격 대상에게 안전지대로 이동하도록 단서를 제공한다.

7. 필요하다면 점진적으로 신체적인 중재방법을 사용한다.

8. 표현만 공격적인 행위가 아니라 실제 공격행동에 대해서만 신체적 억제를 사        용해야 한다.

9. 안전하지 못하거나 효과적이지 않다면 신체적인 억제를 시도해선 안된다.

10. 지원을 요청한다.

3)자해 행동

자해 행동은 공격방향이 자기 자신에게 향하는 신체적 공격 형태다. 자해행동은 관련 동기가 상당히 복잡하기 때문에 중재 역시 어렵다. 그러나 조직이 손상될 만큼 다칠 위험이 클 때는 중재를 해야 한다. 자해행동을 할 때는 헬멧, 권투장갑, 팔 부모 같은 보호 도구들을 사용한다. 보호 도구의 사용은 자해행동을 하려는 동기를 감소시키지는 않는다. 단지 그 기회가 감소될 뿐이다. 자해행동에 대한 행동 변화 전략을 계획할 때는 감각적 문제, 의사소통, 노력, 지루함, 좌절감, 부적절한 관심 추구 등의 기능을 분석해야만 한다.

참고문헌 : Veth Fouse․Maria Wheeler, 『자폐아동을 위한 행동중재전략』, 학지사, 2007

팀스터디 10-20

장애인 문화복지 증진방안

팀 명	주간보호
일 시	2010년9월10일(수) 17시30분~19시
발표자	박은경 사회복지사
장 소	주간보호 프로그램실

장애인 문화복지 현황과 증진방안

Ⅰ. 장애인 문화복지의 개념과 기본이념

1. 장애인 문화복지의 개념

문화복지는 문화적 측면, 사회복지적 측면, 문화정책적 측면에서 접근할 수 있다. 문화적 측면에서 보면 문화복지는 순수 문화의 범위를 넘어 생활문화의 의미를 뛰며, 사회복지 측면에서 보면 사회복지와 상대되는 의미로 사용된다. 문화정책으로 보면 순수문화 정책인 문학, 미술, 음악, 스포츠, 전통문화, 문화산업정책과 별도로 일반 지역주민들의 문화생활이 가능하도록 지원하는 정책으로 보여 진다. 이렇듯 문화복지에 대한 개념은 접근방법에 따라서도 다소 차이를 보일 수 있다. 그러나 한 가지 분명한 점은 문화복지에 대한 개념적 정의는 ‘문화’와 사화환경과의 관계 사이에서 파악되고 있다는 점이다. 이러한 관계로 문화복지에 대한 정의는 무엇보다는 ‘문화’를 좁은 의미로 보느냐 아니면 넓은 의미로 보느냐에 따라 차이가 난다고 할 수 있다.

▶ 좁은의미의 ‘문화복지’

문화적 결함을 가진 문화적 약자나 문화적 낙오자를 예방․치료하는 것이라고 하겠으며, 나아가 모든 국민의 문화생활의 요구 내지는 문화적 필요성에 부응하여 문화환경을 개선․정비하고 개인이 직접 필요로 하는 문화서비스를 제공하여 문화생활을 향상시키려는 사회문화적 서비스를 말한다.

▶ 넓은의미의 ‘문화복지’

사회전반의 가치관, 구성원들이 견지하고 있는 규범, 그리고 그들이 만들어 내는 물질적 재화 등을 창조 변화, 유지시키기 위하여, 그 사회의 문화체계를 구성하고 있는 개인이나 집단으로 하여금 상실하였거나 약화된 사회적 기능을 회복시키고, 이런 체계에 닥칠 수 있는 미래의 사회적 기능 장애를 예방하거나 새로운 상황에 적절히 대응하는 창의력과 적응력을 계발 하도록 갖가지 법, 프로그램, 급부 및 서비스 등을 제공하기 위한 민간과 정부차원의 광범위하고 조직적인 활동을 의미한다.

장애인 문화복지는 넓은 의미의 문화적 관점에서 사회전반의 가치관 및 규범, 물질적 재화 등을 창조, 변화, 유지시키기 위한 민간과 정부의 조직적인 활동 속에 장애인들이 삶을 질적으로 풍요롭게 누를 수 있도록 문화적, 사회복지적, 문화정책적 측면에서 문화환경을 개선․정비하고, 결함을 예방하고 치료하여 장애인 개개인의 문화적 욕구가 충족될 수 있도록 사회문화적 서비스를 제공하는 것이다.

2. 장애인 문화복지의 기본이념

정갑영은 장애인 문화복지 기본이념을 다음의 네 가지로 제시하였다.

① 기본적 인권의 보장: 장애인은 하나의 인간으로서 정상인과 마찬가지로 인간의 기본적인 인권의 하나인 문화권이 보정되어야 한다.

② 정상화의 실현 : ‘국제장애인의 해’에 발표된 행동계획에서도 잘 나타나 있듯, 장애인은 사회의 다른 구성원과는 다른 욕구를 지닌 특별한 사람으로 받아들여지는 것이 아니라, 다만 통상적이고 인간적인 욕구를 충족시키는데 특별히 곤란을 갖고 있는 보통의 시민이라고 생각해야 한다. 따라서 장애인만을 특별보호하는 사회가 아니라 장애인도 비장애인과 마찬가지로 일반적인 생활환경속에서 일상생활을 영위할 수 있도록 해야 한다.

③ 문화활동에 대한 기회의 균등 : 평등 이념에 입각하여 장애인에게도 불평등이 발생하지 않도록 다른 사회구성원과 동등하게 문화활동의 기회가 주어져야 한다.

④ 재활의 중요한 요소로서 문화활동 : 장애인의 재활은 의료재활, 교육재활, 직업재활, 심리재활, 사회재활 등의 영역으로 확대되고 있으나 이러한 각각의 재활은 상호역학적 교환관계를 유지하는 견지에서 총체적 개념으로 접근되어야 한다. 이렇게 총체적 개념으로 재활을 정의하였을 때 사회환경 개선영역까지 재활의 개념이 확장됨으로써 문화생활도 이에 포함되며, 이러한 재활개념에서의 문화생활은 장애인의 사회통합을 달성하기 위한 핵심적인 요소로서 기능할 수 있을 것이다.

즉, 장애인 문화복지의 이념은 장애인이 자신의 역량을 강화하고 지역사회에서 통합되어 자신의 가치를 실현시키고 삶의 질을 향상시키는데 문화생활이 핵심 요소로서 유의미한 역할을 할 수 있도록 배려하고 지원해 주는데 있다.

Ⅱ. 외국의 장애인 문화활동 지원현황

1. 미국

① 기본이념 : 모든 사람을 위한 사회(Society for All), 즉 장애인 등이 살기 좋      은 사회를 만든다.

② 관련 법 및 내용

미국장애인법(ADA)에 의해 공공/민간시설에 장애인을 위한 편의 시설이 발달      되어 있다. 케네디센터와 스미스소니언 뮤지엄 등과 같이 국립 문화/예술시설에      서도 ADA에 영향을 받아 장애인을 위한 도구/시설 및 프로그램을 마련하기 시      작했다.

③ 장애인의 문화접근성 확보를 위한 3가지 이슈

- 모든 프로그램, 활동, 이벤트 등은 컨텐츠에서부터 제작까지 장애인이 참여         할 수 있어야 한다.(스텝, 자원활동자, 작가, 예술가 등)

- 각각의 장애의 특성 및 차이를 고려하는 프로그램 및 시설개발이 이루어져

야 한다.

- 장애인 또는 전문가들은 장애인들을 위한 프로그램 정책개발의 준비부터

평가에 이르기까지 장애인을 참여시켜 효과를 높여야 한다.

④ 장애인 문화활동 지원 사례

- VSA arts(Very Special Arts)

미국 국회가 장애인층에게 동등한 예술활동의 기회를 부여하기 위해 고안된        비영리 조직. 예술을 통한 장애인들의 ‘변화’, ‘사회적 통합’ 추구.

장애인 예술활동, 교육을 위한 본거지로 현재 5백만명의 회원들이 프로그램에      참여하고 있으며, 주요 프로그램으로는 예술교육, 예술활동을 위한 접근성 강        화, 전문 예술가 양성 및 대중의 장애인 예술가에 대한 인식 고취.

2. 영국

① 기본이념 : 장애인의 문화적 기본권은 ‘사회통합’이라는 국가의 기본정책

② 관련 법 및 내용

장애인차별금지법(The Disability Discrimination Act)에 근거하여 각종 재활서      비스, 보장구, 주택보급, 접근성 확보, 교통, 직업재활과 훈련, 사회적 서비스,       교육, 문화활동, 여가와 스포츠 등의 다양한 지원을 하고 있으며, 무엇보다도       장애인의 사회통합과 완전한 참여를 위해 장애인의 욕구와 능력에 대한 인식을      확대하고 있음.

③ 장애인 문화활동 지원 사례

- 잉글랜드 예술위원회 ‘장애인을 위한 예술사업’

자본 프로젝트를 지원 받은 건축물은 장애인의 접급성을 용이하게 하는 시설을      설치하고 장애인을 고용하도록 함.

장애인을 위한 예술교육 및 연수 프로그램을 마련하고 장애인을 위한 뉴딜정책      에 지원신청을 하도록 함.

정책 결정 과정에서 비장애인과 동등한 자격과 기회를 갖고 참여할 수 있도록      함.

- 버밍엄 ‘데이 서비스’

‘데이 서비스’ 제도를 실행하는 데이 센터(day centers)에서 장애인들에게 사       회, 레져, 재활, 교육, 일자리 기회 등 광범위한 서비스를 무료로 제공(식사 및      교통비세는 부과됨).

서비스의 질 뿐만 아니라 대상자들의 안전 및 권리, 평등함을 강조.

대상 : 18세-65세의 육체적, 자각신경 또는 학습 장애, 정신장애인.

- Mind the Gap Company

학습장애 성인들이 직접 운영하는 런던에서 가장 큰 규모의 독립적인 장애인 연     극 극단.

학습장애인들의 예술활동의 방해/장애요인을 없애고, 일반 예술가와 장애 예술가     들이 함께 공연할 수 있게 하는 것을 미션으로 함.

국립복권기금 지원단체, 3년 일정 프로젝트/투어공연 실시

참가자들에게 직업훈련, 멘토링을 통해 프로페셔널 예술가가 될 수 있도록 기회     제공.

3. 일본

① 정책근거 : 일본의 각종 장애인 문화예술활동과 관련된 정책은 2001년 공표된      ‘문화예술진흥기본법’과 동 법의 규정에 기초하여 작성된 ‘문화예술진흥에 관한      기본적 방침’, 그리고 ‘장애자기본법’ 등을 근거로 한다. 또한 2005년 7월에 공표     된 국토교통성의 ‘유니버설 디자인 정책 대강’도 이에 포함된다.

- 문화예술진흥기본법

“국가는 고령자, 장애자의 문화예술할동을 도모하기 위해 이들에 의한 문화예술활     동이 활발히 이루어질 수 있는 환경정비, 기타 필요한 시책을 강구”해야 한다고     규정하고 있음.

- 문화예술진흥에 관한 기본적 방침 (2002년 12월 결정)

향후 약 5년간 정부의 문화예술에 대한 진흥정책의 종합적 추진을 골자로 함.

- 장애자기본법

장애인을 위한 시책에 대한 기본적 이념을 정하고, 국가 및 지방자치단체          등의 책무를 밝힘으로써 장애인의 자립과 사회, 경제, 문화 기타 여러 분야의 활     동에의 참가를 촉진하는 것을 목적으로 함.

- 유니버셜 디자인 정책 대강(2005년 7월 11일 국토교통성 발표)

‘어디에서나, 누구라도, 자유로이, 사용하기 쉬운’ 이라는 모토하에, 앞으로 신체     적 상황, 연령, 국적 등을 불문하고 가능한 모든 사람들이 인격과 개성을 존중받     고, 자유롭게 사회에 참가하며, 활기차고 안전하고 풍요롭게 살 수 있도록, 생활     환경 및 이동환경을 hard․soft 양 측면에서 계속 정비 및 개선해 나간다는 것을     내용으로 함.

② 장애인 문화활동 지원 사례

- 청각장애 및 시각장애인의 문화예술활동을 위한 물리적 접근성 강화!

국립극장, 신국립극장, 국립미술관, 국립발물관에서 장애가 있는 사람에 대한 입     장료 할인, 적국 각지의 극장, 콘서트홀, 미술관 등에서 휠체어사용자가 이용가     능한 화장실 및 엘리베이터를 설치하기 위하여 관련 환경 개선사업 진행

- ‘토요타 장애인 예술 포럼’

복지분야와 예술관계자가 함께 만나는 포럼.

장애가 있는 사람들의 예술활동 및 예술작품이 단순히 재활의 일환으로써가        아닌 예술로써 감상되고 사회에서도 예술로써 인지될 수 있는 환경을 만드는데     목적.

2년간 같은 지역에서 심포지엄과 워크샵 진행.

☞ 미국, 영국, 일본을 중심으로 외국의 문화활동 증진관련 정책을 살펴보면, 각 국가의 기본적 정책구조 및 법체계는 다르지만 정상화, 사회통합 등의 이념에 기초하여 중앙정부, 지방정부, 그리고 민간단체 단위에서 장애인의 여가․문화 활동을 지원하는 다양한 제도를 운영하는 것으로 확인되었다. 이를 종합해 보면, 접근성제고를 위한 사회환경 및 이동환경 정비 및 개선, 문화활동비용에 대한 보조금 지원 및 입장료 할인, 문화 분야에 대한 장애인 취업 제고, 프로그램 보조금 지원 시 비장애인과의 통합프로그램 운영 원칙 제시, 그리고 접근성이 보장되지 않는 프로그램에 대해서는 보조금을 지원하지 않는다는 정책 등으로 요약해 볼 수 있다. 이러한 정책적 접근은 장애인에 대한 문화적 지원이 단순히 문화활동을 향유하유하게 하는 차원을 넘어 이들이 정상화되고 자립생활을 영위할 수 있는, 그러함으로써 사회에 통합되어 자신의 삶을 주체적으로 살아갈 수 있도록 이를 문화적인 측면에서 지원하고 있는 것으로 보인다.

Ⅲ. 장애인의 문화향유 실태 및 욕구

1. 문화 및 여가활동 참여 정도

자료 : 보건복지부․한국보건사회연구원 “2005년도 장애인 실태조사”

여기서 여가활동 방법으로 장애인이나 비장애인 모두 tv 시청이 가장 높은 비율로 나타나 있으나, 비장애인이 26.1%인 반면 장애인은 95.2%로 큰 차이를 보이고 있으며, 그 밖에 비장애인은 휴식, 가사일, 사교모임, 가족과 함께 등 다양한 방법으로 여가시간을 보내고 있으나 장애인은 사교모임, 독서, 신문이나 잡지 보기, 가사잡일 등 몇 가지 활동에 집중돼 있어 여가활동이 비장애인에 비해 제한되어 있음을 알 수 있다.

2. 장애인의 문화활동 욕구

한국장애인문화협회의 ‘장애인 문화욕구 실태조사’에 의하면 우리나라 장애인들은 가장 참여하고 싶은 문화활동이 국내외 여행(28%)인 것으로 조사 되었다. 다음으로 영화․연극관람(23.3%), 음악콘서트(17.8%) 순이다.

실태조사에서 (2005.1.1~2005.6.30) 약 6개월 동안 참여한 문화활동에 대해 질문한 결과, 장애인들이 주로 참여한 문화화동은 영화․연극관람(41.8%), 운동(14.9%) 모임과 동호회 활동(4.6%) 순으로 나타나 있다. 이외 비교해 볼 때, 장애인들은 영화․연극관람을 제외하고는 평소 가장 하고 싶은 문화활동을 실제로는 하지 못하고 있는 실정에 있음이 나타나고 있다.

3. 문화 및 여가활동에 대한 만족도

우라나라 장애인들은 평소 문화 및 여가활동에 57%가 불만족(약간 불만 33.4%, 매우불만 24.0%)하고 있는 것으로 나타났다.

불만족스럽다고 응답한 장애인에 대해 만족스럽게 보내지 못한 이유를 알아본 결과, 경제적 부담이 42.7%로 가장 많았고, 그 다음으로는 건강이나 체력의 부족(39.5%), 시간의 부족(6.9%) 적당한 취미의 부재(5.4%) 등이다.

4. 장애인들의 문화 소외 실태

첫째. 우리나라 장애인들의 문화 소외 실태를 살펴보면 문화․여가․체육활동에 있어서 55.6%가 차별을 경험한 것으로 나타났다. 장애유형별로는 시각장애인이 70.1%로 가장 많았고, 내부장애인의 차별경험이 26.5%로 가장 적었다.

둘째. 재가장애인은 집밖 활동 시 ‘장애인 관련 편의 시설이 부족해서’, ‘동반자가 없어서’, ‘주위 사람들의 시선 때문에’ 불편을 겪고 있는 것으로 나타났다.

셋째. 우리나라 장애인들은 36.4%가 컴퓨터를, 36.0%가 인터넷을 사용하고 있으나, 사용하지 않는 장애인의 경우 그 이유로는 ‘필요성이 없고’ , ‘복잡하고 어렵기 때문’인 것으로 나타났다.

넷째.  우리나라 장애인들은 학교생활에서도 전체 장애인의 58.6%가 차별을 경험하고 있는 것으로 나타났다. 교육기회 측면에서는, 적절한 학교가 없어서 진학하지 못한 경험이 있고, 장애를 이유로 정규학교의 입학을 거부당한 적이 있으며, 장애를 이유로 취학 시 특수학교 진학 혹은 취학을 강요당한 적이 있는 것으로 나타났다. 또한 장애인이라는 이유로 따돌림이나 놀림을 받은 적이 있는 것으로 나타났다.

5. 장애인 문화복지의 제도적 지원체계 실태

첫째. 부처간 업무협력과 관련하여, 장애인을 위한 문화복지는 정부 부처별 특성에 따라 주관부처인 문화관광부를 중심으로 보건복지부, 정보통신부,  교육인적자원부, 법무부 등에서 각기 고유 업무를 담당하고 있으며, 국무총리 산하에 ‘장애인복지조정위원회’가 부처간 업무 협의 및 조정에 관한 기능을 담당하고 있으나, 이 위원회는 일반적으로 장애인 문화분야에 대한 관심을 크게 나타내고 있지 않다.

둘째. 예산과 관련하여 2006년 문화관광부의 전체 예산 가운데 장애인을 포함한 취약계층 문화복지 관련 예산은 문화관광부의 전체(순계) 예산의 1.4%로서 매우 저조한 수준인 것으로 나타났다.

셋째. 장애인복지기관(장애인생활시설, 장애인복지관, 장애인단체)에서는 장애인을 대상으로 하는 문화활동 프로그램을 거의 모든 기간에서 실시하고 있으나 ‘문화활동 전문기관(문화의 집, 문화원, 문예회관, 도서관, 미술관, 박물관)’에서는 장애인을 대상으로 하는 문화활동 프로그램 실시율이 20% 미만인 것으로 나타났다.

☞ 장애인복지관에서 지원하는 문화활동 형태는 공급자중심의 프로그램이 진행될 우려가 높다. 일례로 장애인복지관의 경우 운영시간이 평일 9시~6시(동절기의 경우 5시)까지 낮 시간으로 제한하고 있으며, 직업을 가진 장애인 또는 학생 등 수요자의 필요에 따라 운영이 되지 않고 있다. 따라서 복지관을 중심으로 한 이용시설의 경우 수혜자의 욕구에 따라 운영시간을 확대하고, 다양한 프로그램을 운영할 수 있도록 하기 위해서는 수혜자 중심의 원칙을 강조하여 외부자원에 시설을 공개하여 물리적 공간으로 활용될수 있도록 지원할 필요가 있다.

Ⅳ. 장애인의 문화복지 증진을 위한 제안

첫째. 문화소외 환경적 측면에서, 장애인들이 문화소외를 극복할 수 있도록 차별인식 개선, 이동권 및 접근권 보장, 장애인 전용 문화공간 설치, 정보격차 해소, 경제적 진입장벽 제거, 문화예술교육기회 확대 등의 방안을 종합적인 관점에서 인식하고 해결책 또한 거시적인 관점에서 지속적으로 추진할 수 있는 방안을 마련해야 한다.

둘째. 법적 측면에서, 문화를 복지사업의 부차적인 영역으로 다루어 왔던 지금까지의 시각에서 벗어나 문화헌장의 목적과 이념에 맞게 장애인 인권이나 문화권을 보장할 수 있는 규정을 두어야 하며, 이러한 규정이 훈시적․선언적인 아닌, 위반에 대한 제재를 강제할 수 있도록 실효성을 확보해야 한다.

셋째. 제도척 측면에서, 국무총리 산하 ‘장애인복지조정위원회’에서의 장애인 문화복지에 대한 관심 정도에 따라 장애인 문화복지에 대한 위상이 달라질 수 있는 만큼, 동 위원회에서는 장애인이 정상화의 실현이나 자립생활을 통해 사회통합에 도달하기 위해서 반드시 필요한 핵심 요소 중의 하나로서 문화활동 및  향유의 중요성이 강조되고 있음을 인식하고 문화관광부를 중심으로 한 중안 부처별 지원 및 협력체계를 구축, 보다 적극적으로 지원책을 마련해야 할 것이다. 문화관광부는 이러한 중앙 부처별 지원 및 협력체계 구축을 기반으로 장애인 몫의 관련 예산 확보, 다양한 프로그램개발 및 보급, 지역문화예술  프로그램 수행기관의 장애인 지원체계 구축, 전문인력 양성 및 배치 등에 있어서 제도적 미비점을 보완하고 지원 체계를 강화해 나가야 할 것이다.

Ⅴ. 참고문헌

① 장애인 문화복지 증진방안. 변용찬 저. 2004년.

② ‘2005년 장애인 실태조사’. 한국보건사회연구원

③ 장애인 문화복지 증진방안 연구. 정갑영. 한국문화복지정책개발원.

팀스터디 10-21

장애인활동지원제도 도입에 따른

향후 전망과 과제

팀 명	주간보호팀
일 시	2010. 3. 19
발표자	김 은 숙
장 소	주간보호센터

장애인활동지원제도 도입에 따른 향후 전망과 과제

변용찬(한국보건사회연구원 선임연구위원)

I. 서론

2010년 9월 보건복지부는 장애인을 위한 장기요양제도의 도입방안으로서 신체적․정신적 장애 등의 사유로 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 장애인에게 제공하는 활동지원급여에 관한 사항을 규정하여 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감함으로써 장애인의 삶의 질 향상을 목적으로 하는 “장애인활동지원제도에 관한 법률”을 입법예고 하였다.

이는 2007년 노인장기요양제도 도입 시 국회가 장애인 장기요양제도의 도입대책을 마련하라는 부대결의에 따라 진행된 결과이다. 그동안 정부는 이러한 부대결의에 따라 장애인 장기요양제도 도입을 위하여 시범사업을 실시한 바 있으며, 장애인장기요양보장추진단을 설치‧운영하였고, 공청회와 토론회를 통해 다양한 의견을 수렴하였다.

그 결과 필요로 하는 서비스의 본질이 노인은 일상생활 보조 위주의 서비스인데 비하여 장애인은 사회참여․재활치료를 통한 자립지원이 보다 더 중요한다는 판단에 따라 기존의 활동보조서비스를 확대하는 방향으로 장애인의 장기요양보장제도를 추진하기로 하였다. 이에 따라 이번에 발표된 입법예고안은 장애인의 자립생활 지원을 가장 중요한 목적의 하나로 지적하고 있으며, 이의 실현을 위해 국가 및 지방자치단체가 재원을 조달하도록 책무를 지우고 있다.

또한 장애인의 활동보조와 요양에 대한 욕구를 동시에 충족시키기 위해 신체활동․가사활동․외출이동 등의 일상생활을 지원하고 간병․간호 등의 전문화된 서비스를 제공하기 위해 제정된 것으로, 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감시켜 장애인과 그 가족의 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 기대되고 있다. 이를 위해 법률(안)에는 기존의 장애인 활동보조지원사업에서 제공되던 신체활동·가사활동·외출지원 등의 서비스 외에 기존의 노인장기요양서비스에서 제공되고 있는 방문간호·목욕·주간보호 등 새로운 서비스를 추가하였으며, 여기에 더하여 정부는 서비스의 양의 확대와 대상자의 확대를 도모하고 있다.

본 고에서는 먼저 장애인 활동지원제도의 도입 필요성에 대해 논의하고 있으며, 이번에 입법예고된 장애인활동지원법률(안)의 내용에 대한 소개와 함께 법(안)의 주요 내용 및 향후 전망에 대해 논의하고자 한다.

II. 장애인 활동지원제도의 제정 필요성

최근 고령화율이 급격하게 상승하고 있는 가운데 노인에 대한 가족부양기능이 약화되고 노인의료비가 급격하게 증가하는 등 사회적 노인부양체계 확립에 대한 요구가 높아진 결과, 우리나라에서는 2007년 4월 노인장기요양보험법안이 국회를 통과하여 2008년 7월부터 노인장기요양보험제도가 실시되고 있다. 장기요양보호(long-term care)는 신체적 및 정신적 장애로 인하여 장기간 일상생활에 필요한 기능을 스스로 수행할 수 없는 개인에게 보건·복지서비스를 제공하는 것을 의미한다. 따라서 장기요양서비스로서 청소나 세탁, 식사준비 등 일상생활 지원에서부터 각종 질환에 따른 전문적인 간호서비스나 개인과 가족의 심리적, 사회적 적응 및 지역사회 자원의 연계에 이르기까지 매우 다양한 서비스가 필요하게 된다. 이러한 장기요양서비스에 대한 욕구는 특정계층을 대상으로 발생하는 것이 아니라 사회경제적, 인구학적 특성에 상관없이 장애인을 포함한 모든 계층에서 발생하는 보편적인 욕구이며, 특히 장애인에게는 이러한 욕구가 사회참여에 대한 활동지원 욕구로 나타나고 있다.

한편, 등록장애인의 연평균 증가율 8%, 등록장애인 240만명 시대에 급격히 증가하는 장애인의 활동지원 문제는 장애당사자, 가족, 사회전체에 큰 영향을 미치는 중요한 과제라고 할 수 있다. 실제로 장애인 가운데에는 일상생활 동작의 수행에 도움이 필요한 장애인은 2008년 장애인 실태조사 결과 33.8%나 되고 있으며, 특히 5.4%의 장애인은 일상생활 수행에 있어서 거의 모두 남의 도움이 필요한 것으로 조사되고 있다. 또한 도움이 필요한 장애인의 93.4%는 도와주는 사람이 있으며, 이들의 대부분은 가족의 도움을 받고 있는 것으로 나타났다. 그러나 도움을 받을 가족이 없는 경우의 비율도 6.6%로 나타나 사회적인 지원이 절실히 필요하다고 하겠다.

이러한 장애인의 도움 제공을 위해 정부는 2007년 4월부터 활동보조서비스를 제공하고 있다. 그러나 신체수발, 가사 및 사회활동 지원 등의 서비스를 제공하는 활동보조사업의 경우, 그 대상이 최중증장애인(장애등급 1급)에 국한하는 등 취약한 실정이며, 여성장애인가사도우미, 시각장애인심부름센터, 장애인 재가복지센터 등 재가서비스를 제공하고 있으나, 여전히 미흡한 실정에 있다.

장애인의 경우 활동지원에 대한 수요가 높고, 가족의 경우에도 장애인 간병 부담이 높은 현실과 함께 장애인의 자립생활에 대한 욕구도 높은 상황에 있다는 점을 감안해 볼 때, 장애인을 대상으로 사회참여를 확대할 수 있는 서비스를 제공할 필요성이 있다. 자립생활 패러다임은 장애인들이 자신의 삶을 스스로 선택하고 조정하고, 자신의 삶의 전부를 관리하는 일로서 장애인들이 언제 어디서나 자신들이 영위할 수 있는 자유를 가질 수 있음을 뜻한다. 자립생활은 장애인 시설 수용으로부터의 탈시설화 요구와 정상화 이념 그리고 장애인 재활과 관련한 지역사회 내에서의 재가서비스에 대한 욕구에서 기초하였다. 장애인 스스로의 선택과 판단에 의해 의사결정과정에 참여하는 활동까지 포함한 모든 생활이 가능할 때 진정한 자립생활이라고 할 수 있으며, 장애인의 자립생활에 대한 욕구는 매우 높은 수준에 있다. 따라서 이러한 이념이 반영된 서비스가 제공되어야 할 것이다.

신체적 및 정신적 기능면에서 도움을 필요로 하는 장애인에게 건강보호(health)와 사회보호(social care) 제공에 소요되는 비용을 사회화하여, 장애인이 권리로서 활동지원 서비스를 이용할 수 있도록 하는 공적제도를 시급히 도입할 필요가 있다고 하겠다. 이때 자립생활 패러다임을 반영한 서비스의 제공 필요성이 높아지고 있다. 따라서 이를 법정 제도화함으로써 장애인이 일관성있고 안정적으로 서비스를 받기 위해서 장애인활동지원법의 제정이 반드시 이루어져야 할 것이다.

III. 장애인활동지원법의 주요 내용 및 과제 검토

장애인의 경우 활동지원 서비스에 대한 수요가 높고, 가족의 장애인 간병 부담이 높은 현실을 감안해 볼 때 요양서비스를 포함한 활동지원 서비스 제공 필요성이 있으며, 특히 장애인의 자립생활에 대한 욕구도 높은 상황에 있다. 이러한 점을 고려하여 시범사업을 실시하였으며, 주요 내용으로서 현재 제공되고 있는 활동보조서비스를 확대하여 장기요양서비스를 제공하는 방안(제1안)과 노인장기요양보험제도에 장애인을 포함하는 방안(제2안)에 대하여 검토해 보았다.

시범사업에서는 제1안(5개지역)과 제2안(1개 지역)에 대하여 각각의 장단점을 검토한 결과, 제1안인「장애인 활동보조지원사업」을 확대하는 것으로 결론을 내렸다. 그 이유로서는 첫째, 사회참여에 대한 욕구가 큰 장애인과 요양에 대한 욕구가 큰 노인의 욕구가 서로 다른 점이 부각되었고, 특히 장애인계에서는 요양이라는 표현 자체에 대해서도 거부감을 가지고 있을 정도로 노인요양체계에 대한 통합에 반대하고 있다. 둘째, 노인의 장기요양 문제는 보험제도로 가능하나, 장애인의 경우 기여방식의 보험 편입에 어려움이 예상되고, 특히 사회적 합의 도출이 어렵다는 점에서 보험방식보다는 조세방식이 더 바람직할 것으로 예상되기 때문이다. 셋째, 시범사업결과 제2안 지역인 부산 해운대구에서는 기존의 활동보조서비스를 받고 있는 인원 중 이번 시범사업에 신청한 인원은 소수에 불과하였다. 그리고 장애인은 기존의 활동보조서비스를 선호하고 있는 현실을 보았을 때 제2안보다는 제1안이 바람직하다고 판단되었기 때문이다.

이러한 시범사업의 결과를 반영하여 기존의 활동보조서비스를 확대한다는 원칙 하에 활동보조서비스를 법정서비스화하는 장애인활동지원법률의 제정은 매우 큰 의미를 가지고 있다. 먼저 이번에 입법 예고된 장애인 활동지원법의 주요 내용을 살펴보고자 한다. 먼저 장애인활동지원법은 모두 9장 51조 그리고 부칙으로 이루어져 있다.

장애인활동지원에 관한 법률

제1장  총  칙

제1조(목적)

제2조(정의)

제3조(장애인활동지원위원회)

제4조(국가 및 지방자치단체의 책무)

제2장 활동지원수급자 등

제5조(활동지원급여 신청자격)

제6조(활동지원급여의 신청)

제7조(활동지원급여신청의 조사)

제8조(금융정보 등의 제공)

제9조(장애인활동지원자격심의위원회)

제10조(자격심의 등)

제11조(자격심의기간)

제12조(활동지원자격결정통지서)

제13조(활동지원자격의 유효기간)

제14조(활동지원자격의 갱신)

제15조(활동지원등급의 변경)

제16조(신청 등에 대한 대리)

제3장  활동지원급여

제17조(급여의 종류)

제18조(급여의 제공시기)

제19조(급여의 월 한도액)

제20조(급여의 제한 또는 정지)

제4장 서비스제공기관

제21조(서비스제공기관의 지정 등)

제22조(서비스제공기관 정보의 제출 등)

제23조(서비스제공기관의 의무)

제24조(서비스제공기관의 폐업 등 신고)

제25조(서비스제공기관 지정의 취소 등)

제26조(활동지원급여의 관리․평가)

제5장 서비스제공인력 등

제27조(서비스제공인력의 요건 등)

제28조(활동보조인의 요건 등)

1. 법의 명칭

장애인장기요양보장제도의 1차 시범사업은 2007년부터 바우처 사업으로 시행되고 있는 장애인 활동보조지원사업을 주요 서비스 내용으로 포함하면서, 여기에 방문간호와 방문목욕을 추가하여 급여를 제공하였다. 이 과정에서 시범사업의 형식적인 측면과 내용적인 측면사이의 혼란이 야기되었다. '장기요양'이라는 의미는 보호자의 입장에서 보면 수발부담을 덜어주는 서비스의 의미로, 이용자의 입장에서 보면 빈번한 일상에서 다소 거리를 두어 원인이 되는 질병이 더 나빠지지 않거나 호전될 수 있도록 하는 서비스의 의미로 이해된다. 그러나 장애인활동보조서비스는 보호자와 이용자 모두에게 장애인이 사회활동에 적극적으로 참여할 수 있도록 지원하는 서비스라는 의미로 이해된다.

이 내용은 2008년 장애인장기요양보장제도 1차 시범사업의 시안을 개발하는 과정에서도 제기된 쟁점이다. 당시에 장애인에게 ‘요양’이라는 개념은 장애인의 자립생활을 지향하는 최근의 패러다임에 부합하지 않는다는 점이 지적되었다. 그리고 장애인은 ‘요양’의 대상이 아닌 ‘자립과 사회참여’를 위한 활동보조 중심이어야 한다는 개념을 충실히 반영할 수 있는 명칭이어야 한다는 점이 제기되었다. 당시에 검토되었던 명칭들은 장애인(자립)생활동보조조서비스, 장애인개별지원서비스, 장애인활동보조서비스, 장애인개별자립지원서비스, 장애인활동지원서비스 등이었다. 이러한 점이 반영되어 법의 명칭이 ‘장애인활동지원에 관한 법률(안)’으로 입법 예고되어 그동안의 논의를 반영하였다고 할 수 있다.

2. 목적

제1조(목적) 이 법은 신체적․정신적 장애 등의 사유로 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 장애인에게 제공하는 활동지원급여에 관한 사항을 규정하여 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감함으로써 장애인의 삶의 질 향상을 목적으로 한다.

이 법은 신체적․정신적 장애 등의 사유로 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 장애인에게 제공하는 활동지원급여에 관한 사항을 규정하여 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감함으로써 장애인의 삶의 질 향상을 목적으로 한다고 규정하여 장애인의 자립생활을 지원한다는 이념을 분명히 하고 있으며, 또한 가족의 부담 경감도 강조하고 있다.

3. 대상자

제5조(활동지원급여 신청자격) ① 활동지원급여를 신청할 수 있는 자는 다음 각호에 해당하는 자격을 모두 갖추어야 한다.

1. 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 중증장애인으로 대통령령으로 정하는 장애정도 이상인 자

2. 노인장기요양보험법 제2조제1항의 규정에 의한 노인 등이 아닌 자로서 대통령령이 정하는 연령 이상인 자. 다만, 노인 등에 해당하는 자로서 특별자치도지사․시장․군수․구청장이 활동지원급여 제공이 필요하다고 인정하는 경우는 포함한다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 활동지원급여와 유사한 다른 서비스를 받거나 「국민기초생활보장법」 제32조에 따른 보장시설 입소자 등 대통령령으로 정하는 자는 제외할 수 있다.

장애인 장기요양보장제도의 기본 목표는 요양보호가 필요한 모든 장애인을 포괄할 수 있는「보편적인 체계」, 서비스의 권리성‧선택성이 보장되는「이용자 중심」의 서비스체계, 욕구에 맞는 서비스 제공, 보건의료(건강) 및 복지서비스의 효율적인 제공을 위한「케어매니지먼트」체계, 그리고 국가책임에 의한 장애인장기요양보장제도제공을 목표로 하고 있다.

그러나 재원의 한계가 있기 때문에 현실적으로는 우선 중증 장애인 중심으로 제도를 설계할 필요가 있다고 판단된다. 입법예고된 법률(안) 제5조에 따르면 ‘혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 중증장애인으로 대통령령으로 정하는 장애정도 이상인 자’로 규정하여 대상자는 중증장애인이 됨을 알 수 있으며, 대상자로 포함될 중증장애의 정도는 대통령령으로 정하도록 하고 있다. 다만, 기존의 활동보조제도에서는 1급에 한정되어 있으나, 향후 기존과 같이 1급에 한정하는 것보다는 보편적인 제도가 되기 위해서는 등급과 무관하게 인정조사표에 의한 일정 점수이상인자로 하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.

한편, 신청대상자의 연령은 노인장기요양보험법 제2조제1항의 규정에 의한 노인 등이 아닌 자로서 대통령령이 정하는 연령 이상인 자로 하여 원칙적으로 노인은 제외되며, 하한 연령은 대통령령으로 위임하고 있다. 기존의 활동보조제도가 6세 이상 65세 미만의 인구를 포괄하도록 되어 있지만 실제 서비스 내용은 성인 중심으로 설계되어 있다. 현재로서는 아동과 성인의 구분이 없고, 다만, 서비스 시간만 아동이 성인의 1/2이 되는 것으로 설계되어 있다. 장기적으로는 아동의 서비스와 성인의 서비스를 구분하는 것이 필요하며 서비스 대상자 선정기준도 별도로 구축하는 방안에 대한 검토가 필요하다. 아울러 65세가 되어 활동지원사업에서 노인장기요양보험제도로 전환이 될 때 서비스 연계 공백이 없도록 하는 방안의 하나로서 지방자치단체의 장이 인정할 경우 활동지원서비스를 계속 받을 수 있도록 하였다.

4. 급여의 종류

제17조(급여의 종류) ① 이 법에 따른 활동지원급여의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. 활동보조 : 장애인활동지원서비스제공인력(이하 서비스제공인력이라 한다)이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동, 이동보조 등을 지원하는 활동지원급여

2. 방문목욕 : 서비스제공인력이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 활동지원급여

3. 방문간호 : 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 “방문간호지시서”라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 활동지원급여

4. 주간 보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 서비스제공기관에 보호하여 신체활동 지원 및 교육․훈련, 재활 등을 제공하는 활동지원급여

5. 기타재가급여 : 일상생활․신체활동과 사회활동 등의 지원을 위해 제공하는 활동지원급여로 대통령령으로 정하는 것

② 활동지원급여의 제공 기준․절차․방법․범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

급여의 종류에는 신변처리지원, 가사지원, 일상생활지원, 커뮤니케이션 보조, 이동의 보조 등 활동보조서비스뿐 아니라 방문목욕, 방문간호, 주간보호, 그리고 기타 재가급여로서 기존의 활동보조서비스에 비해서는 급여의 종류가 확대되었다. 다만, 급여는 재가서비스에 한정되어 있고, 생활시설 뿐만 아니라 단기보호시설 등 시설서비스는 급여에서 제외되어 있다. 향후 시설급여 포함여부는 현재 시설의 거주기능 중심, 소규모화, 탈시설화의 흐름 속에 시설운영에 대한 개편 및 정비작업 등을 종합적으로 고려 추후 검토할 필요가 있다. 아울러 건강보험공단에서 보험료를 통해 지급되고 있는 재활보조기구이외의 복지용구나 용품에 대한 지원도 장애인 활동지원제도에서 급여범위에 포함하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.

5. 서비스 제공기관의 참여 조건

제21조(서비스제공기관의 지정 등) ① 제17조제1항에 따른 활동지원급여를 제공할 수 있는 서비스제공기관의 종류, 시설 및 인력 기준과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

② 서비스제공기관을 설치․운영하고자 하는 자는 제1항에 따른 기준을 갖추고 소재지를 관할 구역으로 하는 특별자치도지사․시장․군수․구청장으로부터 지정을 받아야 한다.

③ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공기관의 지역적 분포 및 적정공급 규모, 활동지원급여 대상자 수 등을 고려하여 적정 수의 제공기관을 지정해야 한다.

④ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제3항에 따라 서비스제공기관을 지정한 때 그 지정 명세를 제32조제3항에 따른 전문기관 또는 단체에 통보하여야 한다.

⑤ 제2항과 관련된 서비스제공기관의 지정절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

⑥ 서비스제공기관의 장은 중요한 사항을 변경하는 경우 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 승인을 받아야 한다. 그 밖의 변경 사항일 경우에는 신고하여야 한다.

⑦ 제6항과 관련된 내용 및 절차 등은 보건복지부령으로 정한다.

서비스 제공기관의 참여 조건으로서 현행 활동보조기관은 지자체의 공모․심사에 의해 지정을 받아야 사업 수행이 가능하나, 노인장기요양기관은 설치 기준을 갖추고 신고만 하면 가능하도록 되어 있다. 또한, 산모․신생, 가사․간병 등 대부분의 사회서비스는 활동보조와 같은 방식이나 사회서비스이용권 관리법(안)에서는 등록 요건을 갖추면 참여가 가능한 내용을 담고 있다. 먼저, 노인장기요양보험제도와 같은 신고제도에서는 제공기관의 참여가 용이하고 경쟁으로 서비스 질 제고가 가능하다는 장점이 있으나, 기관의 난립, 과도한 경쟁 등의 문제점이 있을 수 있고, 특히 노인장기요양보험제도에서는 영리, 비영리 기관 모두 참여가 가능하다. 한편, 활동보조제도에서는 대상자 수에 따른 적정 기관 수가 참여하게 되고, 관리․감독이 가능하다는 장점이 있으나, 일정 범주의 기관만 참여 가능함에 따라 제공기관의 참여 문턱 높아 진입장벽이 있고, 서비스 질 경쟁이 상대적으로 적어 시장에서의 질관리가 어려운 단점도 있다.

이러한 점을 고려해 볼 때 장애인 활동지원제도에서는 진입장벽이 너무 낮아 제공기관의 난립 및 영세화 등의 문제점이 발생하지 않도록 지방자치단체의 장이 지정하도록 하고 있다.

6. 서비스 제공인력

제27조(서비스제공인력의 요건 등) 제17조제1항에 따른 활동지원급여 종류별 서비스제공인력의 범위․업무․교육 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제28조(활동보조인의 요건 등) ① 활동보조인이란 제17조제1항의 활동지원급여 중 활동보조급여를 제공하는 서비스제공인력을 말한다.

② 활동보조인이 되려는 사람은 제29조제1항에 따라 활동보조인 등을 교육하는 기관(이하 “교육기관”이라 한다)에서 보건복지부장관이 정하는 교육과정을 수료하거나, 대통령령으로 정하는 일정자격을 갖추어야 한다.

③ 활동보조인의 교육과정, 교육내용 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

장애인 활동지원제도에서는 활동보조서비스, 방문목욕 및 방문간호 서비스가 제공되고 있으며, 서비스 제공인력의 요건은 대통령령으로 정하고 있다. 또한 이 가운데 활동보조서비스를 제공하는 주 인력은 활동보조인이며, 교육기관에서 일정시간의 교육과정을 수료하거나 대통령령으로 정하는 일정 자격을 갖추어야 하며, 금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 종료되지 아니한 자는 활동보조인이 될 수 없도록 하였다. 그리고 활동보조인의 자격요건 및 활동에 관한 사항을 정하여 일정 수준 이상의 서비스 질을 담보하고 적정한 제도 운영이 이루어질 수 있도록 하였다.

활동보조인의 자격과 관련된 주요 쟁점 사항은 첫째, 활동보조인도 노인장기요양보험제도에서의 요양보호사와 같이 국가자격화하자는 논의가 있으며, 또한 요양보호사 등 유사경력자의 활동보조사업에서의 활동 허용 문제이다. 이 부분은 대통령령으로 위임되어 있으며 유사자격자에 대해 활동이 허용될 것으로 전망된다.

7. 본인일부부담금

제34조(본인일부부담금) ① 수급자는 당해 활동지원급여비용의 100분의15 한도 내에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 소득수준에 따른 본인일부부담금을 차등 부담한다. 다만, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.

② 다음 각 호의 활동지원급여에 대한 비용은 수급자 본인이 전부 부담한다.

1. 이 법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 활동지원급여

2. 제19조에 따른 급여의 월 한도액을 초과하는 활동지원급여

③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 정액의 본인일부부담금을 부담하도록 할 수 있다.

1. 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자. 다만, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.

2. 「국민기초생활보장법」 제2조제11호의 규정에 따른 차상위계층

3. 소득 및 재산 등이 보건복지부장관이 정하는 금액 이하인 자. 다만, 도서·벽지·농어촌 등의 지역에 거주하는 자에 대하여 따로 금액을 정할 수 있다.

4. 천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자

④ 제1항 및 제3항의 규정에 따른 본인일부부담금의 산정기준 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

장애인 활동지원 서비스를 받는 수급자의 경우 본인일부부담이 필요한 이유로서는 먼저, 자부담을 완전 면제하게 되면 서비스 이용이 불필요한데도 이용하는 서비스의 남용우려가 있고, 둘째, 서비스는 부담금을 내고 이용하는 것이 사회적인 원리에 부합되며, 셋째, 비용을 지불하여야 권리성이 생기게 된다는 주장이 있으며, 특히 서비스의 무료 제공은 오남용 우려로 인해 바람직하지 못하다는 연구결과가 있기 때문이다. 따라서 이러한 점을 감안해 볼 때, 본인의 일부 자부담이 반드시 존재하여야 한다고 생각된다.

다만, 지나친 본인일부부담금으로 인하여 서비스 이용이 어려울 정도가 되어서는 곤란하므로 적정선을 찾는 것이 중요하다고 사료된다. 특히 일정 소득 이상의 자에 대해서는 정률 방식으로 부담하되, 일정소득 수준 이하인 자에 대해서는 상한을 두되, 상한의 범위내에서는 정률로 부담하도록 하는 방안에 대한 검토도 필요하다. 이처럼 활동지원 서비스 수급자가 활동지원급여비용의 일부를 부담하도록 함으로써 활동지원급여 이용의 효율성을 제고하고, 부담능력에 따라 본인일부부담금을 차등화함으로써 경제적 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다.

8. 전달체계

가. 장애인활동지원위원회

제3조(장애인활동지원위원회) ① 장애인활동지원에 관한 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 보건복지부에 장애인활동지원위원회를 둔다.

1. 활동지원사업의 기본방향에 관한 사항

2. 활동지원사업의 추진과 관련한 재원조달에 관한 사항

3. 활동지원사업에 관한 관련 부처의 협조 사항

4. 그 밖에 이 법의 시행과 관련하여 대통령령으로 정하는 주요사항

② 장애인활동지원위원회는 위원장 1인, 부위원장 1인을 포함한 12인 이상 16인 이하의 위원으로 구성한다. 이 경우 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 위원 중에서 위원장이 지명하며, 위원장이 아닌 위원은 다음 각 호의 자 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.

1. 장애인단체를 대표하는 자

2. 제21조에 따른 장애인활동지원서비스제공기관(이하 “서비스제공기관”이라 한다)을 대표하는 자

3. 의료계를 대표하는 자

4. 대통령령으로 정하는 관계 중앙행정기관의 고위공무원단 소속 공무원, 장애인 활동지원급여에 관한 학계 또는 연구계를 대표하는 자, 제40조에 따른 관계 전문기관의 장이 추천하는 자

③ 장애인활동지원위원회 위원의 임기는 3년으로 한다. 다만, 공무원인 위원의 임기는 재임기간으로 한다.

④ 장애인활동지원위원회 회의는 구성원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑤ 이 법에서 정한 것 외에 장애인활동지원위원회의 구성‧운영 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

장애인활동지원법(안)에서는 장애인활동지원제도의 기본방향, 재원조달에 관한 사항 등 장애인활동지원사업의 중요사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속하에 장애인활동지원위원회를 두고, 장애인단체, 장애인활동지원 서비스 제공기관, 의료계, 학계 또는 연구계 등의 대표자를 중심으로 12인 이상 16인 이하의 위원으로 구성하도록 하고 있다. 이러한 장애인활동지원사업의 기본방향 등을 결정하는 위원회에 이해관계자 및 전문지식을 가진 자를 참여시킴으로써 민주적인 의사결정과 정책결정의 책임성을 확보할 수 있을 것으로 기대된다고 하겠다.

나. 관계전문기관

제40조(권한의 위임․위탁 등) ① 이 법에 따른 보건복지부장관의 권한은 그 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 시․도지사 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 위임할 수 있다.

② 이 법에 따른 보건복지부장관 또는  시․도지사, 특별자치도지사․시장․군수․구청장의 업무 중 다음 각 호의 사항은 대통령령으로 정하는 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우 국가 및 지방자치단체는 위탁에 소요되는 비용을 지원할 수 있다.

1. 제7조에 따른 활동지원급여신청의 조사

2. 제9조 및 제10조에 따른 활동지원자격심의에 관한 업무

3. 제38조에 따른 이의신청에 관한 업무

4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 수급자 관리 지원 등에 관한 사항

③ 제1항의 규정에 따라 위탁을 받은 관계 전문기관은 특별자치도․시․군․구 단위로 제2항에 따른 업무를 수행하기 위한 지원기관을 설치․운영할 수 있다. 다만, 등록 장애인 수, 관계 전문기관의 조직 현황 등을 고려하여 2이상의 특별자치도․시․군․구를 통합하여 하나의 지원기관을 둘 수 있다.

④ 제2항의 규정에 따른 지원기관의 조직․운영 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

장애인활동지원제도는 그 재원을 조세에서 충당하고, 국가와 지방자치단체가 비용을 분담하는 체계로 설계되어 있다. 따라서 시행주체는 국가와 지방자치단체가 된다. 그러나 지방자치단체가 직접 수행하기에는 인력 확보 등 여러 가지 어려움이 예상되어 활동지원급여신청의 조사, 활동지원자격심의에 관한 업무, 이의 신청에 관한 업무, 그 밖에 대통령령으로 정하는 수급자 관리 지원 등에 관한 사항 등의 업무를 제3의 기관인 관계 전문기관에 위탁할 수 있도록 하였다.

예를 들면, 평가판정 업무는 전문성이 요구되는 영역이나 현행 활동보조제도에서는 지자체(보건소)가 담당하고 있어 등급판정에 대한 대상자 관리가 매우 미흡한 실정이다. 민원 등에 의해 등급이 상향 판정되는 관대화 성향이 나타나고 있고, 그 결과 장애인의 상태에 맞는 맞춤형 서비스가 제공되지 못하고 있는 실정에 있다. 따라서 전문성을 갖춘 전문기관을 수행기관으로 위탁하여 운영하는 수행체계를 갖출 필요가 있으며, 지방자치단체와 위탁기관과의 관계는 긴밀하게 유지될 수 있도록 하는 방안이 수립되어야 한다.

이처럼 필요 시 신청자에 대한 조사 및 자격심의 등 전문적이고 전국적으로 통일성을 기해야 하는 업무를 관계 전문기관에 위탁하여 효율적인 예산 집행과 적정한 관리․운영의 효과를 기대할 수 있을 것이다.

9. 서비스 질 관리체계

제26조(활동지원급여의 관리․평가) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공기관이 제17조제2항에 따른 활동지원급여의 제공 기준․절차․방법 등에 따라 적정하게 활동지원급여를 제공하였는지를 평가한 후 그 결과를 공개하는 등 필요한 조치를 할 수 있다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공기관이 제공하는 활동지원급여의 내용을 지속적으로 관리․평가하여 그 수준을 향상시킬 수 있도록 노력하여야 한다.

③ 제1항에 따른 활동지원급여 제공내용의 평가 방법 및 평가 결과의 공개 방법, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

장애인 활동지원제도는 수급자가 관계 전문기관으로부터의 심사를 거쳐서 부여된 서비스의 내용과 범위 내에서 지역사회에 있는 제공기관을 선택해서 서비스를 제공받도록 하고 있다. 따라서 제공기관이 안전하고 일정 수준 이상의 서비스 질을 유지하도록 하는 관리장치가 중요하며, 각 제공기관들에 대한 서비스 정보도 정확한 내용이 손쉽게 이용자들에게 전달되는 것이 중요하다. 이에 따라 법제26조에서는 지방자치단체의 장이 활동지원급여에 대한 평가를 실시하고 공개하는 등의 조치를 할 수 있으며, 질 향상을 위해 노력하도록 하고 있다.

10. 재원조달

제41조(비용의 부담) ① 국가와 지방자치단체는 이 법에 따른 활동지원사업에 필요한 비용을 부담한다.

② 제1항의 규정에 따라 지방자치단체가 부담하는 금액은 보건복지부령이 정하는 바에 따라 특별시․광역시․도 또는 특별자치도․시․군․구가 분담한다.

③ 제1항의 규정에 따른 지방자치단체의 부담액 부과, 징수 및 재원관리 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

장애인활동지원제도는 그 재원을 조세에서 충당하고, 국가와 지방자치단체가 비용을 분담하는 체계로 설계되어 있다. 따라서 시행주체는 국가와 지방자치단체가 된다. 이러한 조세방식은 국가의 책임 하에 장애인의 권리성을 담보할 수 있고, 재원부담의 형평성 제고가 가능하기 때문이며, 선진국의 예에서도 장애인에 대한 복지정책은 대부분 조세에 의해 지원되고 있다.

조세방식을 채택하게 되면, 현행 활동보조사업의 대상자를 확대하고 장기요양 서비스까지 포함할 수 있도록 질을 높이는 방향으로 할 경우 제도의 확대가 용이하다는 장점이 있으며, 적용의 시기가 빠르고, 기존 인력 및 인프라를 활용할 수 있으며, 장애인 자립생활모델의 이념에 적합하다는 점도 장점이 된다고 하겠다. 또한, 보험료 부과․징수의 행정력이 불필요하고, 체납자 급여제외문제가 발생하지 않아 보편적인 적용이 가능하다는 장점이 있어, 스웨덴, 캐나다, 영국, 호주, 일본 등 대부분의 OECD에서는 조세로 장애인 장기요양 문제를 해결하고 있다.

다만, 국가재정에 부담이 되고, 향후 대상자 확대 등 예산 증액에 어려움이 예상되는 단점도 있다. 또한, 장애인 욕구에 부응하는 수준의 지속적인 재원 확보가 어려울 가능성이 있으며, 새로운 재원확보를 통한 장애인 복지 제도의 지원 증가보다 기존의 활동보조사업 예산의 증가분에만 의존하게 될 경우 근본적인 장애인의 욕구 해결에 재정적 한계 가능성도 있으며 부족한 재원으로 제도를 운영할 경우 서비스 질 담보에 어려움도 나타날 수 있다. 또한 재정자립도가 열악한 일부 지방자치단체의 경우 재원확보 어려움을 많이 제기하고 있어서 지방자치단체의 분담비율 조정 등 이에 대한 대책 마련을 검토할 필요가 있다.

이처럼 재원확보의 어려움이 있을 것으로 예상되지만, 장애인활동지원법 제4조에서 국가 및 지방자치단체는 활동지원사업이 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감시킬 수 있도록 매년 필요한 재원을 조달하여야 한다고 재원확보의 책임을 국가 및 지방자치단체에 있음을 분명히 밝히고 있다.

제4조(국가 및 지방자치단체의 책무) ① 국가 및 지방자치단체는 적절한 활동지원급여를 제공하여 장애인이 일상생활 또는 사회생활을 원활히 할 수 있도록 노력하여야 한다.

② 국가 및 지방자치단체는 활동지원사업이 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감시킬 수 있도록 매년 필요한 재원을 조달하여야 한다.

③ 국가 및 지방자치단체는 혼자서 일상생활과 사회활동 수행이 어려운 중증장애인 대상으로 활동지원서비스이용권을 발급할 수 있다.

IV. 향후 전망

정부는 장애인의 활동보조와 요양욕구를 동시에 충족시키기 위해 ‘장애인활동지원제도’를 내년에 도입할 것이라 밝혔다. 이를 위해 ‘장애인활동지원에 관한 법률’을 입법예고 한 바 있다. 동 제도는 현행 장애인활동보조사업을 확대하여 도입되는 것으로 2010년 활동보조사업은 3만명을 지원 대상으로 하고 있지만, 2011년 10월에는 활동지원제도로 개편되면서 5만명까지 확대 될 것으로 보인다. 앞으로는 활동보조에서 제공하던 신체활동․가사활동․외출이동 등 일상생활지원 뿐만 아니라 방문간호, 방문목욕, 주간보호 등의 급여가 추가되어 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감시킬 수 있을 것으로 기대된다. 이를 위해 시범사업이 계획되어 있다.

이번에 입법예고된 장애인활동지원법률(안)은 장애인의 요양과 사회참여에 대한 욕구에 모두 부응하는 것이며, 자립생활의 이념에도 부합되는 제도로서 의미 있는 장애인정책이 될 수 있을 것으로 생각된다. 이 법률(안)은 기존의 활동보조제도에서 제공되던 신체활동·가사활동·외출지원 등의 서비스 외에 기존의 노인장기요양서비스에서 제공되고 있는 방문간호·목욕·주간보호 등 서비스를 추가하여 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 돌봄부담을 경감하고 궁극적으로 장애인의 삶의 질 향상에 그 목적이 있음을 밝히고 있다.

장애인 정책이 추구하고 있는 보편적인 제도로서의 활동지원제도가 되기 위해서는 욕구가 있는 모든 장애인이 서비스를 받을 수 있어야 하겠지만, 재원의 한계라는 현실적인 제약으로 인하여 가장 중증인 장애인부터 시작하되, 그 대상을 점차 확대해 나감으로써 장기적으로는 이러한 서비스를 필요로 하는 장애인이 모두 서비스를 받을 수 있도록 하여 장애인의 삶의 질이 획기적으로 개선되는 계기가 되었으면 한다.

동 법률제정의 의의는 그동안 제공되어온 활동보조서비스제도가 하나의 서비스 프로그램에서 법정 서비스화 됨으로써 보다 일관성 있고 안정적으로 제도가 운영될 수 있다는 점에서 장애인 서비스의 획기적 전환점이 될 수 있으므로 장애인 활동지원법률(안)의 제정을 위해 모두 합심하여 노력할 필요가 있다.

<부록 장애인활동지원에 관한 법률제정안>

제1장  총  칙

제1조(목적) 이 법은 신체적․정신적 장애 등의 사유로 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 장애인에게 제공하는 활동지원급여에 관한 사항을 규정하여 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감함으로써 장애인의 삶의 질 향상을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. “장애인” 이란 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인을 말한다.

2. “활동지원급여” 란 제10조제2항에 따라 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 제공되는 신체활동․가사활동․이동보조 등의 지원 또는 간병 등의 서비스를 말한다.

3. “수급자” 란 이 법에 따라 활동지원급여를 받는 사람을 말한다.

4. “활동지원사업” 이란 국가 및 지방자치단체가 이 법에 따른 수급자에게 활동지원급여를 제공하는 사업을 말한다.

5. “활동지원서비스이용권”이란 그 명칭 또는 형태와 상관없이 수급자가 일정한 활동지원급여를 제공받을 수 있도록 활동지원급여의 수량 또는 그에 상응하는 금액이 기재(전자적 또는 자기적 방법에 의한 기록을 포함한다. 이하 같다)된 증표를 말한다.

6. “장애인활동지원서비스제공기관” 이란 제21조에 따라 지정을 받은 기관으로서 활동지원급여를 제공하는 기관을 말한다.

7. “장애인활동지원서비스제공인력” 이란 장애인활동지원서비스제공기관에 소속되어 장애인에게 신체활동․가사활동․이동보조 등의 지원 또는 간병 등의 서비스를 제공하는 자를 말한다.

8. “장애인활동지원서비스제공기관 종사자”란 장애인활동지원서비스제공기관의 장 또는 이에 소속된 직원으로서 장애인활동지원서비스제공인력이 아닌 자를 말한다.

제3조(장애인활동지원위원회) ① 장애인활동지원에 관한 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 보건복지부에 장애인활동지원위원회를 둔다.

1. 활동지원사업의 기본방향에 관한 사항

2. 활동지원사업의 추진과 관련한 재원조달에 관한 사항

3. 활동지원사업에 관한 관련 부처의 협조 사항

4. 그 밖에 이 법의 시행과 관련하여 대통령령으로 정하는 주요사항

② 장애인활동지원위원회는 위원장 1인, 부위원장 1인을 포함한 12인 이상 16인 이하의 위원으로 구성한다. 이 경우 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 위원 중에서 위원장이 지명하며, 위원장이 아닌 위원은 다음 각 호의 자 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.

1. 장애인단체를 대표하는 자

2. 제21조에 따른 장애인활동지원서비스제공기관(이하 “서비스제공기관”이라 한다)을 대표하는 자

3. 의료계를 대표하는 자

4. 대통령령으로 정하는 관계 중앙행정기관의 고위공무원단 소속 공무원, 장애인 활동지원급여에 관한 학계 또는 연구계를 대표하는 자, 제40조에 따른 관계 전문기관의 장이 추천하는 자

③ 장애인활동지원위원회 위원의 임기는 3년으로 한다. 다만, 공무원인 위원의 임기는 재임기간으로 한다.

④ 장애인활동지원위원회 회의는 구성원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑤ 이 법에서 정한 것 외에 장애인활동지원위원회의 구성‧운영 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제4조(국가 및 지방자치단체의 책무) ① 국가 및 지방자치단체는 적절한 활동지원급여를 제공하여 장애인이 일상생활 또는 사회생활을 원활히 할 수 있도록 노력하여야 한다.

② 국가 및 지방자치단체는 활동지원사업이 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감시킬 수 있도록 매년 필요한 재원을 조달하여야 한다.

③ 국가 및 지방자치단체는 혼자서 일상생활과 사회활동 수행이 어려운 중증장애인 대상으로 활동지원서비스이용권을 발급할 수 있다.

제2장 활동지원수급자 등

제5조(활동지원급여 신청자격) ① 활동지원급여를 신청할 수 있는 자는 다음 각호에 해당하는 자격을 모두 갖추어야 한다.

1. 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 중증장애인으로 대통령령으로 정하는 장애정도 이상인 자

2. 노인장기요양보험법 제2조제1항의 규정에 의한 노인 등이 아닌 자로서 대통령령이 정하는 연령 이상인 자. 다만, 노인 등에 해당하는 자로서 특별자치도지사․시장․군수․구청장이 활동지원급여 제공이 필요하다고 인정하는 경우는 포함한다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 활동지원급여와 유사한 다른 서비스를 받거나 「국민기초생활보장법」 제32조에 따른 보장시설 입소자 등 대통령령으로 정하는 자는 제외할 수 있다.

제6조(활동지원급여의 신청) ① 활동지원급여를 신청하는 자(이하 “신청인”이라 한다)는 관할 특별자치도지사․시장․군수․구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 급여 신청서(이하 “신청서”라 한다)를 제출하여야 한다.

② 제1항에 따라 활동지원급여를 신청할 때 신청자와 제16조에 의해 활동지원급여 신청을 대리하는 자(이하 “대리인”이라 한다)는 신청인의 다음 각 호의 자료 또는 정보의 제공에 동의한다는 뜻을 서면으로 제출하여야 한다.

1.「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제2조제2호 및 제3호에 따른 금융자산 및 금융거래의 내용에 대한 자료 또는 정보 중 예금의 평균잔액과 그 밖에 대통령령으로 정하는 자료 또는 정보(이하 “금융정보” 라 한다)

2.「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제2조제1호에 따른 신용정보 중 채무액과 그 밖에 대통령령으로 정하는 자료 또는 정보(이하 “신용정보” 라 한다)

3.「보험업법」 제4조제1항 각 호에 따른 보험에 가입하여 납부한 보험료와 그 밖에 대통령령으로 정하는 자료 또는 정보(이하 “보험정보” 라 한다)

③ 제1항에 따른 활동지원급여의 신청방법 및 절차와 제2항에 따른 동의의 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제7조(활동지원급여신청의 조사) ① 관할 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제6조에 따라 신청서를 접수한 때 보건복지부령이 정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 조사하고, 조사결과서를 작성하여야 한다.

1. 신청인의 신체․정신기능 상태

2. 신청인에게 필요한 활동지원급여의 종류 및 내용

3. 조사대상가구원

4. 신청가구의 소득 및 재산에 관한 사항

5. 그 밖에 활동지원급여 지원을 위해 필요한 사항으로서 보건복지부령으로 정하는 사항

② 보건복지부장관 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제6조에 따라 신청을 받은 경우에는 신청인의 장애정도에 관하여 「장애인복지법」 제32조제6항에 따른 심사를 할 수 있다. 이 경우 심사 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

③ 보건복지부장관 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항 각호의 사항을 확인하거나 제2항에 따른 심사를 하기 위하여 필요한 자료를 확보하기 곤란한 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 신청인, 그 배우자 또는 그 밖의 관계인(이하 “신청인등”이라 한다)에게 소득․재산 및 장애정도 등의 확인에 필요한 자료의 제출을 요구할 수 있다.

④ 보건복지부장관 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항 각 호의 사항에 대한 조사를 위하여 국세․지방세, 토지․주택․건축물․자동차․선박․항공기, 국민건강보험․국민연금․고용보험․산업재해보상보험․보훈급여․군인연금․사립학교교직원연금․공무원연금․별정우체국연금․기초노령연금, 출입국, 교정시설․치료감소시설의 입소․출소, 매장․화장․장례, 주민등록․가족관계등록 등에 관한 자료의 제공을 관계 기관의 장에게 요청할 수 있다. 이 경우 자료의 제공을 요청받은 관계 기관의 장은 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.

⑤ 제1항에 따라 조사를 하는 공무원 등은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 보여 주어야 한다.

⑥ 보건복지부 또는 특별자치도․시․군․구의 소속 공무원 또는 소속 공무원이었던 자와 제32조 또는 제40조에 따라 업무를 위탁받은 자는 제1항부터 제4항까지의 규정에 따라 얻은 정보와 자료를 이 법에서 정한 목적 외의 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공하거나 누설하여서는 아니 된다.

⑦ 보건복지부장관 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 조사 결과를 대장으로 작성하여 두어야 한다. 다만, 전산정보처리조직으로 관리되는 경우에는 전산파일로 대체할 수 있다.

⑧ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 신청인등이 제1항 및 제2항의 조사 및 심사에 필요한 서류․자료의 제출 및 조사․질문 또는 제3항에 따른 자료제출 요구를 두 번 이상 거부․방해 또는 기피하는 경우에는 활동지원급여 신청을 각하 할 수 있다. 이 경우 서면으로 그 이유를 분명하게 밝혀 신청인등에게 통지하여야 한다.

⑨ 제4항에 따라 보건복지부장관 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공되는 자료와 제32조 또는 제40조에 따라 업무를 위탁받은 전문기관 또는 단체에 제공되는 자료에 대하여는 사용료, 수수료 등을 면제한다.

제1항 제1호, 제2호, 및 제5호의 규정 따라 조사를 하는 자는 조사일시, 장소 및 조사를 담당하는 자의 인적사항 등을 미리 신청인에게 통보하여야 한다.

제8조(금융정보 등의 제공) ① 보건복지부장관은 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조와 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에도 불구하고 신청자와 그 대리인이 제6조제2항에 따라 제출한 동의 서면을 전자적 형태로 바꾼 문서로 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융기관이나 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제6호에 따른 신용정보집중기관(이하 “금융회사등”이라 한다)의 장에게 금융정보·신용정보 또는 보험정보(이하 “금융정보등”이라 한다)의 제공을 요청할 수 있다.

② 보건복지부장관은 제14조에 따른 활동지원 자격의 갱신을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조와 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 기준에 따라 인적사항을 기재한 문서로 또는 정보통신망을 통하여 금융회사 등의 장에게 수급자와 그 대리인의 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 금융정보 등의 제공을 요청받은 금융회사 등의 장은 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조와 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에도 불구하고 명의인의 금융정보 등을 제공하여야 한다.

④ 제3항에 따라 금융정보 또는 보험정보를 제공한 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융기관의 장은 그 정보의 제공 사실을 명의인에게 통보하여야 한다. 다만, 명의인이 동의하는 경우에는 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제4조의2제1항에도 불구하고 통보하지 아니할 수 있다.

⑤ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 금융정보 등의 제공 요청 및 제공은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 이용하여야 한다. 다만, 정보통신망이 손상되는 등 불가피한 경우에는 그러하지 아니하다.

⑥ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 업무에 종사하거나 종사하였던 자와 제32조 또는 제40조에 따라 업무를 위탁받은 자는 업무를 수행하면서 취득한 금융정보 등을 이 법에서 정한 목적 외의 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공하거나 누설하여서는 아니 된다.

⑦ 제1항부터 제3항까지 및 제5항에 따른 금융정보 등의 제공 요청 및 제공 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제9조(장애인활동지원자격심의위원회) ① 활동지원급여대상자 여부 및 활동지원등급 등을 심의하기 위하여 특별자치도․시․군․구(자치구를 말한다. 이하 같다)에 장애인활동지원자격심의위원회(이하 “자격심의위원회”라 한다)를 둔다.

② 자격심의위원회는 특별자치도․시․군․구 단위로 설치한다. 다만, 등록 장애인 수 등을 고려하여 하나의 특별자치도․시․군․구에 2이상의 자격심의위원회를 설치하거나 2이상의 특별자치도․시․군․구를 통합하여 하나의 자격심의위원회를 설치할 수 있다.

③ 자격심의위원회는 위원장 1인을 포함하여 9인 이내의 위원으로 구성하며, 위원장은 위원 중 호선하여 정한다.

④ 자격심의위원회 위원은 다음 각 호의 자 중에서 특별자치도지사․시장․군수․구청장이 임명 또는 위촉한다. 다만, 2이상의 특별자치도․시․군․구를 통합하여 하나의 자격심의위원회를 설치할 경우 위원 구성 방법 등은 대통령령으로 정한다.

1. 해당 지역 장애인단체 대표

2. 「의료법」에 따른 의료인

3. 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사

4. 특별자치도․시․군․구 소속 공무원

5. 그 밖에 장애인 복지 또는 활동지원사업에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

⑤ 자격심의위원회 위원의 임기는 3년으로 한다. 다만, 공무원인 위원의 임기는 재임기간으로 한다.

⑥ 자격심의위원회 회의는 구성원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑦ 이 법에 정한 것 외에 자격심의위원회의 구성․운영, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제10조(자격심의 등) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제7조에 따른 조사가 완료된 때 신청서, 조사결과서, 그 밖에 심의에 필요한 자료를 자격심의위원회에 제출하여야 한다.

② 자격심의위원회는 신청인이 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 대통령령으로 정하는 자격심의기준에 따라 활동지원급여를 받을 자로 결정한다.

제11조(자격심의기간) ① 자격심의위원회는 신청인이 신청서를 제출한 날부터 30일 이내에 제10조에 따른 활동지원자격심의를 완료하여야 한다. 다만, 신청인에 대한 추가조사가 필요한 경우 등 이 기간 이내에 자격심의를 완료할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우 30일 이내의 범위에서 이를 연장할 수 있다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 자격심의위원회가 제1항 단서에 따라 기간을 연장하고자 하는 경우 신청인 또는 대리인에게 그 내용․사유 및 기간을 통보하여야 한다.

제12조(활동지원자격결정통지서) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 자격심의위원회가 활동지원자격심의를 완료한 경우 지체 없이 다음 각 호의 사항이 포함된 활동지원자격결정통지서를 작성하여 신청인에게 송부하고, 그 내역을 제32조제3항에 따른 전문기관 또는 단체로 통보하여야 한다.

1. 수급자 선정 여부

2. 활동지원등급

3. 활동지원급여의 종류 및 내용

4. 본인일부부담금액

5. 그 밖에 활동지원급여에 관한 사항으로서 보건복지부령이 정하는 사항

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항에 따라 활동지원자격결정통지서를 송부하는 때 활동지원급여를 원활히 이용할 수 있도록 제19조에 따른 월 한도액 범위 안에서 표준서비스이용계획서를 작성하여 이를 함께 송부하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 활동지원자격결정통지서 및 표준서비스이용계획서의 작성방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제13조(활동지원자격의 유효기간) ① 제10조에 따른 활동지원자격의 유효기간은 최소 1년 이상으로서 대통령령으로 정한다.

② 제1항의 유효기간의 산정방법과 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제14조(활동지원자격의 갱신) ① 수급자는 제13조에 따른 활동지원자격의 유효기간이 만료된 후 계속하여 활동지원급여를 받고자 하는 경우 관할 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 활동지원자격의 갱신을 신청하여야 한다.

② 제1항에 따른 활동지원자격의 갱신 신청은 유효기간이 만료되기 전 30일까지 이를 완료하여야 한다.

③ 제5조부터 제13조까지의 규정은 활동지원자격의 갱신절차에 관하여 이를 준용한다.

제15조(활동지원등급의 변경) ① 수급자가 활동지원등급을 변경하여 활동지원급여를 받고자 하는 경우 특별자치도․시‧군‧구에 변경신청을 하여야 한다.

② 제5조부터 제13조까지의 규정은 활동지원등급의 변경절차에 관하여 이를 준용한다. 다만, 대통령령이 정하는 바에 따라 제7조제2항제4호 등의 일부 사항은 신청에 따른 조사에서 제외할 수 있다.

제16조(신청 등에 대한 대리) ① 활동지원급여를 받고자 하는 자 또는 수급자가 신체적․정신적인 사유로 이 법에 따른 활동지원급여 신청, 활동지원자격의 갱신신청 또는 활동지원등급의 변경신청 등을 직접 수행할 수 없을 때 본인의 가족이나 친족, 그 밖의 이해관계인이 이를 대리할 수 있다.

② 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원은 관할 지역 안에 거주하는 자의 제1항에 따른 활동지원급여 신청 등을 본인 또는 가족의 동의를 얻어 대리할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 활동지원급여를 받고자 하는 자 또는 수급자가 제1항에 따른 활동지원급여 신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치도지사․시장․군수․구청장이 지정하는 자가 이를 대리할 수 있다.

④ 제1항 내지 제3항의 규정에 따른 활동지원급여 신청 등의 대리 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제3장  활동지원급여

제17조(급여의 종류) ① 이 법에 따른 활동지원급여의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. 활동보조 : 장애인활동지원서비스제공인력(이하 서비스제공인력이라 한다)이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동, 이동보조 등을 지원하는 활동지원급여

2. 방문목욕 : 서비스제공인력이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 활동지원급여

3. 방문간호 : 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 “방문간호지시서”라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 활동지원급여

4. 주간 보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 서비스제공기관에 보호하여 신체활동 지원 및 교육․훈련, 재활 등을 제공하는 활동지원급여

5. 기타재가급여 : 일상생활․신체활동과 사회활동 등의 지원을 위해 제공하는 활동지원급여로 대통령령으로 정하는 것

② 활동지원급여의 제공 기준․절차․방법․범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제18조(급여의 제공시기) 수급자는 제12조제1항의 규정에 따른 활동지원자격결정통지서에 기재되어 있는 급여개시일부터 활동지원급여를 받을 수 있다.

제19조(급여의 월 한도액) ① 활동지원급여는 월 한도액 범위 안에서 제공한다. 이 경우 월 한도액은 활동지원등급 등을 고려하여 산정한다.

② 제1항의 규정에 따른 월 한도액의 산정기준 및 방법, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제20조(급여의 제한 또는 정지) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 활동지원급여를 중단하거나 제공하지 아니하게 하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 활동지원급여대상자로 선정된 경우

2. 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 활동지원급여대상자로 선정된 경우

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 수급자가 정당한 사유 없이 제44조 또는 제45조의 규정에 따른 요구에 응하지 아니하거나 답변을 거절한 경우 활동지원급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니할 수 있다.

③ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 수급자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 기간중 활동지원급여를 하지 아니한다.

1. 금고 이상의 실형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우

2. 그밖에 장기간의 해외체류 등으로 활동지원서비스이용권의 사용이 어려운 경우로 보건복지부령으로 정하는 경우

제4장 서비스제공기관

제21조(서비스제공기관의 지정 등) ① 제17조제1항에 따른 활동지원급여를 제공할 수 있는 서비스제공기관의 종류, 시설 및 인력 기준과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

② 서비스제공기관을 설치․운영하고자 하는 자는 제1항에 따른 기준을 갖추고 소재지를 관할 구역으로 하는 특별자치도지사․시장․군수․구청장으로부터 지정을 받아야 한다.

③ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공기관의 지역적 분포 및 적정공급 규모, 활동지원급여 대상자 수 등을 고려하여 적정 수의 제공기관을 지정해야 한다.

④ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제3항에 따라 서비스제공기관을 지정한 때 그 지정 명세를 제32조제3항에 따른 전문기관 또는 단체에 통보하여야 한다.

⑤ 제2항과 관련된 서비스제공기관의 지정절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

⑥ 서비스제공기관의 장은 중요한 사항을 변경하는 경우 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 승인을 받아야 한다. 그 밖의 변경 사항일 경우에는 신고하여야 한다.

⑦ 제6항과 관련된 내용 및 절차 등은 보건복지부령으로 정한다.

제22조(서비스제공기관 정보의 제출 등) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 수급자가 활동지원급여를 쉽게 선택하도록 하고 서비스제공기관이 제공하는 급여의 질을 보장하기 위하여 서비스제공기관별 급여의 내용, 시설·인력 현황자료 등을 서비스제공기관의 장으로부터 제출받아 수급자에게 안내하여야 한다.

② 제1항에 따른 급여의 내용, 시설·인력 현황자료 등 안내하여야 할 내용, 방법, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제23조(서비스제공기관의 의무) ① 서비스제공기관은 수급자로부터 활동지원급여의 제공을 요청받은 때 이를 거부하여서는 아니 된다. 다만, 서비스 제공인력의 수급이 원활하지 않은 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 아니하다.

② 서비스제공기관은 제17조제2항에 따른 활동지원급여의 제공 기준․절차 및 방법 등에 따라 활동지원급여를 제공하여야 한다.

③ 서비스제공기관의 장은 활동지원급여를 제공한 수급자에게 활동지원급여비용의 명세서를 교부하여야 한다.

④ 서비스제공기관의 장은 활동지원급여를 제공한 자료를 기록․관리하여야 한다.

⑤ 제3항에 따른 활동지원급여비용의 명세서, 제4항에 따라 기록․관리하여야 할 활동지원급여 제공 자료의 내용 및 보존 기한, 그 밖에 필요한 서식 등은 보건복지부령으로 정한다.

제24조(서비스제공기관의 폐업 등 신고) ① 서비스제공기관은 폐업하거나 휴업하고자 하는 경우 폐업이나 휴업 예정일 전 30일까지 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 신고하여야 한다. 신고를 받은 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 지체 없이 그 신고 명세를 제32조제3항에 따른 전문기관 또는 단체에 통보하여야 한다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항에 따라 휴업 또는 폐업신고를 접수한 경우 인근지역에 대체 서비스제공기관이 없는 경우 등 활동지원급여에 중대한 차질이 우려되는 때 서비스제공기관의 폐업 또는 휴업 철회를 권고하거나 그 밖의 다른 조치를 강구하여야 한다.

제25조(서비스제공기관 지정의 취소 등) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제5호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우

2. 제21조제1항에 따른 시설 및 인력기준 등 지정기준에 적합하지 아니한 경우

3. 제23조제1항을 위반하여 활동지원급여의 제공을 거부한 경우

4. 제44조 및 제45조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사 요구를 거부․방해․기피하거나 거짓으로 보고하거나 허위 자료를 제출한 경우

5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우

6. 서비스제공인력 또는 장애인활동지원서비스제공기관 종사자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우

가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위

나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행․성희롱 등의 행위

다. 자신이 서비스를 제공하는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 간병 등을 소홀히 하는 행위

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항에 따라 지정을 취소한 경우 지체 없이 제32조제3항에 따른 전문기관 또는 단체에 지정취소의 명세를 통보하여야 한다.

③ 제1항에 따라 지정취소를 받은 자는 그 처분을 받은 날부터 2년 이내의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 동안 서비스제공기관으로 다시 지정받을 수 없다.

④ 제1항의 규정에 따른 지정 취소의 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제26조(활동지원급여의 관리․평가) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공기관이 제17조제2항에 따른 활동지원급여의 제공 기준․절차․방법 등에 따라 적정하게 활동지원급여를 제공하였는지를 평가한 후 그 결과를 공개하는 등 필요한 조치를 할 수 있다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공기관이 제공하는 활동지원급여의 내용을 지속적으로 관리․평가하여 그 수준을 향상시킬 수 있도록 노력하여야 한다.

③ 제1항에 따른 활동지원급여 제공내용의 평가 방법 및 평가 결과의 공개 방법, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제5장 서비스제공인력 등

제27조(서비스제공인력의 요건 등) 제17조제1항에 따른 활동지원급여 종류별 서비스제공인력의 범위․업무․교육 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제28조(활동보조인의 요건 등) ① 활동보조인이란 제17조제1항의 활동지원급여 중 활동보조급여를 제공하는 서비스제공인력을 말한다.

② 활동보조인이 되려는 사람은 제29조제1항에 따라 활동보조인 등을 교육하는 기관(이하 “교육기관”이라 한다)에서 보건복지부장관이 정하는 교육과정을 수료하거나, 대통령령으로 정하는 일정자격을 갖추어야 한다.

③ 활동보조인의 교육과정, 교육내용 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제29조(교육기관의 지정 등) ① 특별시장․광역시장․도지사 또는 특별자치도지사(이하 “시․도지사”라 한다)는 활동보조인의 양성을 위하여 보건복지부령으로 정하는 지정기준에 적합한 시설을 교육기관으로 지정․운영하여야 한다.

② 시․도지사는 교육기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 사업의 정지를 명하거나 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소해야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 교육기관으로 지정을 받은 경우

2. 제1항에 따른 지정기준에 적합하지 아니하게 된 경우

3. 교육과정을 1년 이상 운영하지 아니하는 경우

4. 제44조 및 제45조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사 요구를 거부․방해․기피하거나 거짓으로 보고하거나 허위 자료를 제출한 경우

③ 제1항에 따른 교육기관의 지정절차, 제2항에 따른 행정처분의 세부적인 기준 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제30조(서비스제공인력의 결격 사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 서비스제공인력이 될 수 없다.

1. 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 활동보조인 등으로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지 아니하다.

2. 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 중독자

3. 금치산자ㆍ한정치산자

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 종료되지 아니하였거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 사람

5. 「성폭력범죄의처벌등에관한특례법」 제3조부터 제10조까지 및 제14조에 규정된 죄로 금고 이상의 형을 받은 자

6. 제31조제2항에 따라 서비스제공인력의 활동이 제한된 날부터 1년이 경과되지 아니한 자

제31조(서비스제공인력의 활동 제한) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 활동보조인이 본인의 가족 등에게 활동보조급여를 제공하는 행위를 제한할 수 있다. 다만, 서비스제공기관이 현저히 부족한 지역에 수급자가 거주하는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 그러하지 아니한다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 서비스제공인력이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 활동을 제한해야 한다.

1. 제30조 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우

2. 다음 각 목의 행위로 인해 처벌을 받은 경우

가. 제25조제1항제6호 각목의 행위

나. 이 법에 의하여 수급자에게 증여 또는 급여된 금품을 그 목적 외의 용도에 사용하는 행위

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 서비스제공인력이 된 경우

4. 영리를 목적으로 수급자에게 불필요한 서비스를 알선ㆍ유인하거나 이를 조장한 경우

제6장 급여비용 등

제32조(급여비용의 청구 및 지급) ① 서비스제공기관은 제17조에 따른 활동지원급여를 수급자에게 제공한 경우 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 활동지원급여비용을 청구하여야 하며, 청구를 받은 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 이를 지급하여야 한다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제26조제1항에 따른 활동지원급여 평가 결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급할 수 있다.

③ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항 및 제2항에 따른 급여비용의 지급과 정산 등에 관한 업무를 대통령령으로 정하는 관련전문기관이나 단체에 위탁할 수 있다.

④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 급여비용의 청구절차 및 지급방법, 급여비용의 가감지급 기준, 위탁 업무 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제33조(급여비용의 산정) ① 급여비용은 급여종류 및 활동지원등급 등에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

② 보건복지부장관은 제1항에 따라 급여비용을 정할 때 대통령령으로 정하는 바에 따라 서비스제공기관이 국가 및 지방자치단체로부터 설립비용을 지원받았는지 여부 등을 고려할 수 있다

③ 제1항에 따른 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제34조(본인일부부담금) ① 수급자는 당해 활동지원급여비용의 100분의15 한도 내에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 소득수준에 따른 본인일부부담금을 차등 부담한다. 다만, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.

② 다음 각 호의 활동지원급여에 대한 비용은 수급자 본인이 전부 부담한다.

1. 이 법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 활동지원급여

2. 제19조에 따른 급여의 월 한도액을 초과하는 활동지원급여

③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 정액의 본인일부부담금을 부담하도록 할 수 있다.

1. 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자. 다만, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.

2. 「국민기초생활보장법」 제2조제11호의 규정에 따른 차상위계층

3. 소득 및 재산 등이 보건복지부장관이 정하는 금액 이하인 자. 다만, 도서·벽지·농어촌 등의 지역에 거주하는 자에 대하여 따로 금액을 정할 수 있다.

4. 천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자

④ 제1항 및 제3항의 규정에 따른 본인일부부담금의 산정기준 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제35조(방문간호지시서 발급비용의 산정 등) 제17조제1항제3호의 규정에 따라 방문간호지시서를 발급하는데 소요되는 비용, 비용 부담방법 및 비용 청구․지급절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제36조(부당이득의 징수) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 활동지원급여를 받은 자 또는 활동지원급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 활동지원급여 또는 활동지원급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 다만, 제2호 및 제3호의 어느 하나에 해당하는 경우 대통령령으로 정하는 이자를 가산하여 징수한다.

1. 제19조에 따른 급의 월 한도액을 초과하여 활동지원급여를 받은 경우

2. 제20조에 따라 활동지원급여의 제한 등을 받을 자가 활동지원급여를 받은 경우

3. 제25조제1항제5호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우

4. 잘못 지급된 경우

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항의 경우 거짓 보고 또는 증명에 의하거나 거짓 진단에 따라 활동지원급여가 제공된 때 거짓의 행위에 관여한 자에 대하여 활동지원급여를 받은 자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

③ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항의 경우 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 활동지원급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 자(활동지원급여를 받은 자를 부양하고 있거나 다른 법령에 따라 활동지원급여를 받은 자를 부양할 의무가 있는 자를 말한다)에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 활동지원급여를 받은 자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

④ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항에 따라 부당이득을 환수해야할 사람이 기간 내에 이를 반환하지 아니하면 국세 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다.

⑤ 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제4항에 따라 활동지원급여를 징수할 때 반환하여야할 자가 행방불명되거나 재산이 없거나 그 밖의 불가피한 사유가 있어 환수가 불가능하다고 인정할 때에는 결손처분할 수 있다.

제37조(구상권) ① 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제3자의 행위로 인한 활동지원급여의 제공사유가 발생하여 수급자에게 활동지원급여를 행한 때 그 급여에 사용된 비용의 한도 안에서 그 제3자에 대한 손해배상의 권리를 얻는다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항의 경우 활동지원급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때 그 손해배상액의 한도 안에서 활동지원급여를 행하지 아니한다.

제7장 이의신청 등

제38조(이의신청) ① 제10조제2항에 따른 결정에 대하여 이의가 있는 자는 그 결정결과를 통지받은 날부터 90일 이내에 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 이의를 제기할 수 있다. 다만, 정당한 사유에 따라 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다.

② 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제1항의 규정에 의하여 이의 신청을 받은 날로부터 60일 이내에 이를 검토하고 처분이 위법․부당하다고 인정되는 때에는 시정, 그 밖에 필요한 조치를 하여야 한다. 다만, 특별한 사유가 있는 경우에는 30일 이내에 필요한 조치를 할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청의 방법, 절차 및 운영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제39조 (행정소송) 활동지원급여대상자선정․활동지원등급․활동지원급여․부당이득․활동지원급여비용 등에 관한 특별자치도지사․시장․군수․구청장의 처분에 이의가 있는 자와 제38조에 따른 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」이 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.

제8장 보  칙

제40조(권한의 위임․위탁 등) ① 이 법에 따른 보건복지부장관의 권한은 그 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 시․도지사 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 위임할 수 있다.

② 이 법에 따른 보건복지부장관 또는  시․도지사, 특별자치도지사․시장․군수․구청장의 업무 중 다음 각 호의 사항은 대통령령으로 정하는 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우 국가 및 지방자치단체는 위탁에 소요되는 비용을 지원할 수 있다.

1. 제7조에 따른 활동지원급여신청의 조사

2. 제9조 및 제10조에 따른 활동지원자격심의에 관한 업무

3. 제38조에 따른 이의신청에 관한 업무

4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 수급자 관리 지원 등에 관한 사항

③ 제1항의 규정에 따라 위탁을 받은 관계 전문기관은 특별자치도․시․군․구 단위로 제2항에 따른 업무를 수행하기 위한 지원기관을 설치․운영할 수 있다. 다만, 등록 장애인 수, 관계 전문기관의 조직 현황 등을 고려하여 2이상의 특별자치도․시․군․구를 통합하여 하나의 지원기관을 둘 수 있다.

④ 제2항의 규정에 따른 지원기관의 조직․운영 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제41조(비용의 부담) ① 국가와 지방자치단체는 이 법에 따른 활동지원사업에 필요한 비용을 부담한다.

② 제1항의 규정에 따라 지방자치단체가 부담하는 금액은 보건복지부령이 정하는 바에 따라 특별시․광역시․도 또는 특별자치도․시․군․구가 분담한다.

③ 제1항의 규정에 따른 지방자치단체의 부담액 부과, 징수 및 재원관리 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제42조(장애인활동지원정보시스템의 구축 및 운영) 보건복지부장관은 이 법에 따른 활동지원사업의 수행에 필요한 각종 자료 및 정보의 효율적인 처리와 기록 및 관리 업무의 전산화를 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 장애인활동지원정보시스템을 구축․운영할 수 있다.

제43조(전자문서의 사용) ① 활동지원사업에 관련된 각종 서류의 기록, 관리 및 보관은 전자문서로 한다.

② 특별자치도․시․군․구와 서비스제공기관은 급여비용의 청구 및 지급 등에 대하여 전산매체 또는 전자문서교환방식을 이용하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 정보통신망 및 정보통신서비스 시설이 열악한 지역 등 보건복지부장관이 정하는 지역의 경우 전자문서․전산매체 또는 전자문서교환방식을 이용하지 아니할 수 있다.

제44조(자료의 제출 등) ① 보건복지부장관과 시․도지사, 특별자치도지사․시장․군수․구청장, 제32조제3항 및 제40조제2항의 규정에 따라 업무 위탁을 받은 전문기관 또는 단체의 장은 관계 중앙행정기관, 지방자치단체, 그 밖의 공공단체의 장에게 이 법의 원활한 수행을 위하여 필요한 자료의 제출을 요청할 수 있다.

② 보건복지부장관과 시․도지사, 특별자치도지사․시장․군수․구청장, 제32조제3항 및 제40조제2항의 규정에 따라 업무위탁을 받은 전문기관또는 단체의 장은 활동지원급여 제공내용 확인, 활동지원급여의 관리․평가 등 활동지원사업 수행에 필요하다고 인정할 때 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여 자료의 제출을 요구할 수 있다.

1. 신청인 및 수급자

2. 서비스제공기관

3. 서비스제공인력

③ 제1항 및 제2항에 따라 자료의 제출을 요구받은 자는 특별한 사유가 없으면 요청받은 자료를 제출하여야 한다.

④ 제1항 및 제2항에 따라 제공되는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다.

제45조(질문 및 검사) ① 보건복지부장관 및 특별자치도지사․시장․군수․구청장, 제32조제3항 및 제40조제2항의 규정에 따라 업무위탁을 받은 전문기관 또는 단체의 장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여 활동지원급여의 제공 명세 등 활동지원급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원 등으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다.

1. 수급자

2. 서비스제공기관

3. 서비스제공인력

② 제1항의 경우에 소속 공무원 등은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다.

제46조(비밀누설금지) 특별시․광역시․도 또는 특별자치도․시․군․구, 제32조제3항 및 제40조제2항의 규정에 따라 업무위탁을 받은 전문기관 또는 단체, 자격심의위원회 및 서비스제공기관에 종사하고 있거나 종사한 자, 서비스제공인력은 업무수행 중 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니 된다.

제47조(청문) 시․도지사, 특별자치도지사․시장․군수․구청장은 제25조 및 제29조제2항의 규정에 따라 서비스제공기관 및 교육기관의 지정 취소를 하고자 하는 경우 청문을 실시하여야 한다.

제48조(수급권의 보호) 활동지원급여를 받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없다.

제9장 벌  칙

제49조(벌칙)  ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 자

2. 제7조제6항 또는 제8조제6항을 위반하여 정보 또는 자료를 사용․제공 또는 누설한 자

3. 제21조제2항의 규정을 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 서비스제공기관 지정을 받은 자

4. 제29조제1항의 규정을 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 교육기관 지정을 받은 자

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 2년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 제23조제1항의 규정을 위반하여 정당한 사유 없이 활동지원급여의 제공을 거부한 자

2. 제46조의 규정을 위반하여 업무수행 중 알게 된 비밀을 누설한 자

③ 허위 그 밖의 부정한 방법으로 활동지원급여를 받거나 타인으로 하여금 활동지원급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처한다.

제50조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제49조의 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금을 과한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

제51조(과태료) 정당한 사유 없이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

1. 제21조제6항 또는 제24조제1항의 규정을 위반하여 변경사항에 대해 승인 받지 않거나 신고하지 않은 자, 휴․폐업 시 신고하지 않은 자, 거짓으로 신고한 자

2. 제23조제4항을 위반하여 활동지원급여 제공 자료를 기록․관리하지 아니한 자

3. 제7조제3항 및 제44조제2항 또는 제45조제1항의 규정을 위반하여 자료를 제출하지 않거나 거짓자료를 제출한 자 또는 조사․질문․검사를 거부․방해․기피하거나 거짓으로 답변한 자

② 제1항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관 또는 특별자치도지사․시장․군수․구청장이 부과․징수한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 법은 공포 후 9개월이 경과한 날부터 시행한다.

제2조(이 법의 시행을 위한 준비행위) ① 보건복지부장관 및 특별자치도지사․시․군․구청장은 이 법이 공포된 날부터 이 법의 시행을 위하여 필요한 준비행위를 행할 수 있다.

② 보건복지부장관 또는 특별자치도지사․시․군․구청장은 이 법 시행을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 이법 시행 전에 제7조제4항에 따라 관계 기관의 장에게 이 법 시행의 준비에 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다. 이 경우 자료의 제공을 요청받은 관계 기관의 장은 특별한 사유가 없으면 해당 자료를 제공하여야 하며, 제공되는 자료에 대한 사용료, 수수료 등은 면제한다.

③ 보건복지부장관은 이 법 시행을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 이 법 시행 전에 제8조제1항에 따라 금융정보 등의 제공을 금융회사 등의 장에게 요청할 수 있다. 이 경우 요청을 받은 금융회사 등의 장은 특별한 사유가 없으면 해당 금융정보 등을 제공하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 이 법 시행을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 이 법 시행 전에 제42조에 따른 시스템의 구축 및 운영에 필요한 조치를 할 수 있다.

제3조(종전의 「장애인복지법」에 따라 활동보조서비스를 받고 있는 중증장애인에 대한 경과 조치) ① 이 법 시행 당시 종전의 「장애인복지법」제55조에 따른 활동보조서비스를 받고 있는 중증장애인(이하 이 조에서 “종전의 활동보조서비스 수급 중증장애인”이라 한다)은 이 법 시행일에 제6조에 따라 활동지원급여를 신청한 사람으로 본다.

② 이 법 시행 당시 종전의 활동보조서비스 수급 중증장애인은 제7조 및 제10조의 규정에도 불구하고 이 법 시행일에 제17조에 따른 활동지원급여의 지원이 결정된 것으로 본다.

팀스터디 10-22

윤리적 사회복지실천과

사회복지사의 윤리성

일 시	2010년 3월 26일(금) 17:30-18:30
발표자	김 지 혜
장 소	프로그램실

	열 린 일 터

윤리적 사회복지실천과 사회복지사의 윤리성

최명민 교수 ￭ 백석대학교 사회복지학부

Ⅰ. 윤리적 사회복지실천방법론 : 반영적 실천으로서 임파워먼트 접근

1. 패러다임의 이동

사회복지에서 임파워먼트의 특성은 점진적 이동이나 진화라기보다는 패러다임의 변화, 즉 혁명으로 표현된다. 1960년대와 70년대까지 사회복지실천은 치료 패러다임이 지배했다. ‘치료’라는 용어는 진단과 처방이라는 의학적 용어와 같이 사용된다. 이러한 치료 패러다임에는 사람들에게 가장 유익한 것이 무엇인지 알고 있는 체계는 전문가라는 가정이 존재한다. 그러나 1970년대와 80년대의 자조와 이용자주도 운동을 통해 효과적인 사회복지실천이 ‘사람에 대한 것’이라기보다는 ‘사람과 함께 하는 것’이라는 공식이 등장하게 되었다. 그리고 어떤 것이 가장 유익한지를 아는 것은 전문가가 아니라 당사자 자신이라는 의식이 생성되면서 서비스 이용자의 임파워먼트에 관심을 기울이게 되었다.

2. 임파워먼트의 개념 및 관련 요소들

임파워먼트(empowerment)는 단일한 개념으로 규정되기보다는 사용자에 따라 다양하게 정의되곤 한다. 임파워먼트를 자조와 관련지어 설명할 때는 ‘일반적으로 서비스 이용자 참여 및 자조 운동과 관련이 있으며, 이를 통해 집단이 제도적 서비스와의 협조 하에 또는 독립적으로 자신들을 위한 활동을 수행할 수 있는 것’으로 규정된다.

임파워먼트의 개념이 전문적인 용어로 규정되고 있지만 가장 정확한 개념은 서비스를 받고 있는 이용자에 의해 정의되는 것이다. 서비스 이용자가 자신이 받고 있는 서비스를 통해 보다 통제력을 갖게 되고 힘을 얻었다고 평가할 때, 비로소 임파워먼트는 그 의미를 실현하는 것이라고 하겠다. 그런 측면에서 임파워먼트는 철저히 ‘클라이언트 중심 사고’에 기반하고 있다고 할 수 있다.

임파워먼트가 자조에 뿌리를 두고 있으면서도 자조와 달리 전문가의 개입을 전제한다는 점에서 태생적 모순이 존재하는 용어이기는 하지만, 전문가가 다른 사람들에게 권한을 부여한다는 바람직한 가치에 기초한 개념이라는 점에서 임파워먼트 없는 사회복지 실천은 가장 기본적인 것을 놓치고 있는 것이다. 만약 사회복지사의 개입을 통해 대상자의 문제가 해결되고 욕구가 충족되었다고 하더라도, 이것이 전문가에 대한 의존심을 키워놓는 결과를 가져온다면, 개입의 목표는 성공하였을지라도 임파워먼트 개입이라고 보기는 어렵다.

임파워먼트는 상호부조, 자조, 해방과 권리, 사회행동주의 운동의 전통이 결합된 것을 볼 수 있으며, 반인종주의 페미니즘, 사회계층, 나이, 장애, 성, 지역적 차이에 대한 불평등 및 억압에 대한 비판에 의해 강화되었다. 그런 측면에서 임파워먼트는 매우 가치 지형적이라고 할 수 있으며 사회복지 실천윤리와 맥을 같이 한다고 할 수 있다. 주요 개념들을 살펴보면 다음과 같다.

1) 민주화

사회복지는 시민의 참여를 증진시키는 역할과 그들을 보호하는 역할이 모두 포함된 것이며, 참여는 민주화의 핵심 요소이다. 민주화란 사회정의에 기반을 둔 자원의 할당 체계를 통해 시민의 사회적 권리가 평등해지도록 하는 것을 의미한다. 그런 측면에서 임파워먼트는 민주화 과정으로 이해되기도 한다.

2) 정상화 / 사회적 역할의 가치화

이 개념들은 장애인이나 정신적인 문제를 경험하는 사람들이 그들의 독립성을 유지하고 증진하며, 자기 삶에 대한 주도권을 지향하는 운동에 참여하는 과정에 관한 것이다.

3) 반성과 비판

임파워먼트는 비판적 성찰을 기반으로 한 활동이다. 비판은 임파워먼트 실천의 고유한 성질이며, 반성은 미래의 활동을 이해하고 거기에 자신의 상황과 경험의 영향력을 활용하는 것을 포함하는 개념이다. 임파워먼트 실천은 이러한 비판과 반성의 속성을 갖고 있다는 점에서 그만큼 윤리적 실천의 가능성이 크다고 할 수 있다.

4) 의식화

의식화란 고정관념에 대해 의문을 갖고 새로운 눈으로 바라보면서 다양한 대안과 행동방식을 같이 생각해보고 시도해보는 과정을 통해 새로운 시각과 행동 방식을 습득하게 되는 것이다. 따라서 의식화는 자신들의 경제적, 문화적, 지적, 정서적 억압을 극복하고 의존성과 무기력에 도전하는 효과를 갖는다. 임파워먼트 과정에는 생각과 사고의 지평을 확대하는 의식화의 요소가 내재되어 있는 것이다.

5) 이용자 주도의 실천

이용자 주도 실천은 보건, 복지 및 대인 사회서비스를 받는 사람들이 자신들에게 제공되는 서비스에 대해 좀 더 조절할 수 있는 힘, 즉 통제력을 갖기를 요구한 것에 기원을 두고 있다. 이러한 자발성과 참여의식은 셀프-임파워먼트와 타인에 대한 임파워먼트로 연결될 수 있다.

6) 급진적 사회복지

개인에게 책임을 돌리거나 개인을 비난하는 대신, 인간의 문제를 사회적, 환경적으로 설명하여 적용하는 입장이다. 따라서 임파워먼트라는 핵심개념에는 자원, 교육, 정치적 인식 및 자기 인식 등 가능한 모든 방법으로 클라이언트에게 더 많은 힘을 제공하는 과정이라는 전제가 존재한다.

7) 반(反)억압적 실천

인종차별에 대한 비판, 여성주의, 연령이나 장애에 대한 반(反)차별주의 등은 모두 임파워먼트의 개념으로 모아질 수 있으며, 임파워먼트를 필요로 하는 것이다. 기본적으로 임파워먼트가 차별과 낙인에 반대하는 반(反)억압적 성향을 지니고 있다는 점에서 사회복지실천의 가치이자 윤리준수사항에 부합하는 것이다.

8) 포스트모더니즘

각 개인의 관점과 해석에 의미를 부여하고 그 차이를 인정한다는 점에서 포스트모던 시대는 사람들에게 일정한 이론을 강요받는 대신 다양한 목소리를 낼 수 있는 공간을 마련해 주었다. 즉, 권력을 가진 사람들에 의해 어떤 기준이 제시되고 판단된다는 것을 거부하며 개개인의 자유의사와 표현을 존중하는 것이다.

9) 자조

자조는 ‘개인적 이익과 상호 이익의 관점에서 사람들이 함께 하거나 그들의 경험과 문제를 공유하는 과정이자 집단 또는 조직’이다. 자조 영역에서 공유되는 가치로는 옹호와 자기옹호, 자기관리, 임파워먼트, 반(反)관료주의, 협력, 공통경험 등이 있다.

3. 임파워먼트의 실천구조

임파워먼트의 주요 개념들 중 반성과 비판은 실천의 핵심이다. ‘임파워먼트 실천’이라는 용어는 비판적 반영, 즉 반성하는 실천과 임파워먼트 간 시너지를 지칭하는 것이다. 임파워먼트 실천은 자신의 실천과 주변 상황을 돌아보고 평가하는 순환을 이어가는 것이며, 생각과 실천 사이의 상호작용, 즉 성찰하는 실천을 의미한다.

4. 임파워먼트의 다양한 실천 방법들

1) 반영적 실천으로서 임파워먼트

국내 사회복지 문헌에서 reflective practice의 ‘reflective’를 ‘반영적’으로 번역하고 있다. 그러나 여기에는 ‘돌아보는’, ‘반성하는’, ‘심사숙고하는’, ‘성찰하는’ 등의 의미가 포함되어 있는 것이다.

실천을 행동의 결과에 비추어 반성해보고 목표 및 방법을 다시 세워보는 엄격한 접근법과 관련이 있고, 자신의 실천에 대해 칙임을 지는 것이다. 반영적 실천으로서

임파워먼트 실천은 윤리적 실천과 같은 맥락에 있다고 할 수 있다.

2) 연속선상의 임파워먼트

사회복지사가 지배하는 한 극단과 서비스 이용자가 지배하는 또 다른 극단 사이에 존재하는 연속선 사이에서 어떤 사람이 자율적으로 행동하는 힘을 얻는 만큼, 상대방의 힘은 줄어들게 된다. 따라서 파트너십이 어떤 이에게는 힘을 얻는 것이지만 또 다른 이에게는 힘을 잃는 경험일 수 있다. 문제는 그 연속선상에서 두 지점 간에 이러한 변화가 결정되는 곳이 어디에 있는지에 대한 것이다. 파트너십이 자율적이고 힘을 가질 수 있었던 상대방을 사실상 무기력하게 만들 수 있다.

3) 사다리로서 임파워먼트

가장 많이 통제되고 조종당하는 아래에서부터 완전한 참여가 이뤄지는 최고의 단계까지 있다고 가정할 때, 참여의 유형은 임파워먼트의 정도와 관련되어 있다.

4) 대화를 통한 의식고취로서 임파워먼트

개인과 사회환경적 맥락을 연결하기 위해서는 의식화과정이 요구된다. 환경 속의 개인에 초점을 둘 때 다양한 영역에서 임파워먼트를 모색할 수 있다. 비판적으로 사고하는 방법을 배우고 정보를 얻고 행동을 취하며 이를 평가하는 과정을 통해 자기비난은 감소되고 자신의 문제와 타인의 문제의 공통점을 찾게 되는 것이다.

5) 반(反)억압적 실천의 수단으로서 임파워먼트

불평등과 억압의 구조를 탈피하는 방법으로서 임파워먼트는 모든 영역의 차별과 억압에 저항한다.

5. 임파워먼트 실천에서 주의해야 할 몇 가지 위험들

1) 힘을 부여하지 않는 임파워먼트의 위험

임파워먼트의 개념을 이해하거나 적용하면서 빠지기 쉬운 오류 중 하나는 임파워먼트가 반드시 전문가들이 대상자들에게 뭔가를 해 줌으로써 거둘 수 있는 효과라고 생각하는 것이다. 무엇을 해 주는 것보다는 스스로 할 수 있도록 도우며 해낼 때까지 기다리는 것이 임파워먼트 실천의 의미를 더 실현하는 것이다.

2) 한 쪽의 임파워먼트가 다른 쪽의 반(反)임파워먼트를 가져올 위험

임파워먼트 과정은 개인, 집단, 가족, 조직 및 지역사회의 수준에서 그리고 개인의 삶의 다양한 영역에서 일어난다. 그러나 이들은 서로 분리된 것이 아니라 어떤 방식으로든지 연결되어 잇다. 따라서 한 쪽이 힘을 얻으면 다른 한 쪽에서는 그만큼 힘을 상실할 수도 있다. 이러한 점을 간과할 때 임파워먼트 실천이 그 반대의 효과를 가져올 수 있음에 유의해야 한다. 임파워먼트는 사람에 따라 그 실체와 의미가 다를 수 있다는 점에서 그 다양성을 이해하고 그에 맞는 임파워먼트를 경험할 수 있도록 하는 것이 필요하다.

3) 임파워먼트의 의미가 오해되거나 희석될 위험

임파워먼트 내용이 아님에도 불구하고 임파워먼트라는 명칭을 붙이거나, 그 의미를 축소하거나, 영향력을 약화시키는 경우가 있고 임파워먼트 개념 일부만을 가지고 전체로 해석하거나 임파워먼트를 단순히 전문가에 의한 개입이나 조력대신 사용하는 경우가 있다. 이는 임파워먼트의 본질을 흐리거나 왜곡하는 것이다.

4) 누구에게나 맞아서 표적집단이 흐려질 위험

임파워먼트는 개인에서부터지역사회까지, 그리고 클라이언트에서 사회복지사에 이르기까지 모두 폭넓게 적용될 수 있다. 그러나 이렇게 적용 대상이 많아지다 보니 정말 임파워먼트 활동이 집중되어야 할 대상자들에 대한 관심이 분산될 수 있다.

5) 자조와의 관계에서 그 의미가 모호해질 위험

임파워먼트와 서로 도우며 스스로 해 나가는 자조는 서로 공존할 수 없는 것처럼 보이기도 하지만 서비스 이용자들이 자조를 통해 타인에게 힘을 실어줄 뿐 아니라 스스로도 힘을 얻을 수 있다는 점에서 자조와 임파워먼트 실천 간에는 상승작용이 있다.

6. 셀프-임파워먼트와 반영적 실천

1) 셀프-임파워먼트의 개념

셀프-임파워먼트는 모든 임파워먼트의 시작이면서 임파워먼트 실천을 행하는 사회복지사의 임파워먼트를 말한다. 그동안 임파워먼트의 이론과 실천에서 가장 간과되어온 측면이 셀프-임파워먼트였다.  사회복지사는 다른 사람에게 힘을 부여하기 전에, 우선 자기 자신의 임파워먼트가 필요하다.

2) 셀프-임파워먼트 과정과 비판적·반영적 실천

셀프-임파워먼트에서는 반영적 실천이 특히 강조된다. 반영적 실천은 윤리적 실천을 위해 매우 중요한 성질이기도 하다.

가. 사정과 계획

－ 셀프－임파워먼트의 출발지점 정하기

셀프－임파워먼트의 많은 부분은 학습을 통한 자기개발과 전문성 확보로 귀결       된다. 지속적인 자기관리 및 전문성 개발은 사회복지사의 윤리적 덕목 중 하       나이기도 하다.

－ 자기개발 영역 및 방법 정하기

관련된 분야를 좀 더 명확히 알아가려는 시도는 자신이 선호하는 학습 스타일       을 개발하고 전문적 지식을 발전시켜 나가는 데에 유익하고, 자신감을 얻을        수 있다.

－ 셀프－임파워먼트 계획 공식세우기

계획에는 목적에 대한 언급, 목적달성을 위한 방법, 사람들이 동원할 수 있는       기존의 전문 지식 및 기술, 앞으로 필요로 할 수 있는 새로운 전문 지식 및        기술, 이들을 얻을 수 있는 때와 방법, 동원할 수 있는 시간·자금·사람과 같은       자원, 그리고 계획을 수행하는 데에 소요될 기간 등이다.

나. 실행

실행은 행동과 관련된 것으로서 자신이 행하는 것을 당연한 것으로 여기지 않고, 어떤 것이 셀프－임파워먼트라는 목표에 부합하는 가장 최선의 방법인지 주의 깊게 살펴보는 것이다.

－ 셀프－임파워먼트 계획 실행하기

계획을 실행한다는 것은 얼마나 노력을 기울이느냐와 관련이 있다. 이 노력들       에는 작업 수행 공간을 확보하거나 다양한 업무를 완수하기 위해 시간을 조절       하는 것이 포함되고, 적절한 학습 자료를 비롯한 자원을 찾고 접근하는 것도       필요하다.

－ 셀프－임파워먼트의 장애 공략하기

다양한 체계들 안에 존재하는 편견이나 자기옹호에 대한 거부감을 파악하는        것이 필요하다.

－ 자기 자신 비판하기 : 반성

－ 불평등 깨기

－ 적극성, 자기실현 및 개인의 성장

셀프-임파워먼트는 사람들이 자기 스스로 자신의 목표설정에 결정적인 기여       를 할 수 있다는 가정 위에 서 있다. 어기서 목표란 자신의 잠재력을 실현하       고 타인과 관계를 형성하는 것들이다. 이를 위해서 어느 정도의 자기주장 능       력이 필요하다.

다. 반영

－ 반성과 셀프－임파워먼트

반성은 비판적 반영을 실천에 적용할 수 있도록, 실천에 대한 자신의 반응을       활용하는 역동적 과정이다. 동시에 셀프-임파워먼트는 임파워먼트의 반성적        측면이라고 할 수 있다.

Ⅱ. 사회복지사의 윤리성과 윤리훈련

1. 윤리적 사회복지실천의 중요성

1) 사회복지실천의 기본요소

사회복지실천의 3대 구성요서인 지식·기술·가치 중 가치는 윤리적 측면을 포괄하는 요소이다. 사회복지실천의 존재를 구성하는 중요한 한 축이 윤리적 요소일 정도로 윤리는 사회복지사에게 필수적인 측면이다.

2) 전문직 기준

사회복지사가 전문직이라고 한다면 전문직 구성요소 중 하나인 윤리성을 갖춰야 한다. 이타주의와 같은 가치나 윤리강령 등은 전문직의 중요한 구성요소이다.

3) 클라이언트 특성

사회복지사는 사회적 약자 및 소수자를 대상으로 하는 전문직이다. 이들은 사회적으로 권력과 지위를 갖고 있지 못한 사람들이다.

4) 업무 특성

사회복지사는 자신의 업무에서 윤리적 갈등을 경험하기 쉽고, 이런 갈등에 지속적으로 노출되고 이를 효과적으로 다루지 못할 때 무기력감을 느끼고 이것이 소진으로 이러질 수 있다. 따라서 자신의 과업과 관련된 가치와 윤리성을 증진시키는 것은 클라이언트의 임파워먼트 뿐 아니라 전문가의 임파워먼트를 위해 중요하다.

2. 윤리적 민감성의 개념과 훈련의 필요성

1) 윤리적 민감성의 개념 및 구성요소

윤리적 민감성은 특정상황에 있는 윤리적 이슈를 규명하고 다양한 행위의 과정을 인식하는 능력으로서, 감정이입을 필요로 하는 심리적 과정이자 관점을 정립하는 강력한 인지적 요소 및 지적능력이라고 할 수 있다. 윤리적 민감성은 무엇이 옳은지에 대한 원칙에 따라 자신의 행위를 규정하고 이를 해석하는 능력과, 자신의 머릿속에 그리고 타인과의 대화 속에서 윤리적, 도덕적 이슈를 심사숙고 할 수 있는 능력으로 구성된다.

2) 사회복지사의 윤리적 민감성 훈련의 필요성

급변하는 사회복지 현장에서 사회복지사에게 가치 및 윤리문제에 적절히 대응하고 전문적으로 개입할 것이 요구되면서, 점차 다양한 윤리 관련 이슈들에 관심을 기울이게 되었고, 이에 따라 윤리교육과 훈련의 중요성에 대한 인식도 증진되었다. 따라서 사회복지사들이 윤리적 이슈를 제대로 인식하고 이를 잘 다룰 수 있도록 계속 교육 및 훈련기회를 갖는 것이 중요하다.

3. 사회복지사 윤리적 민감성 훈련방법

윤리적 민감성 향상을 위한 효과적인 수단으로 가장 많이 언급되는 것은 교육적 개입이고, 그 중에서도 전문가를 대상으로 한 계속 교육이 필요하다. 교육 및 훈련 내용으로는 윤리강령 및 전문직이 기대하는 바와 윤리적 행위로 요구하는바, 대상 및 상황과 관련된 윤리적 이슈와 문제, 윤리강령을 실제 상황에 적용하는 방법 또는 윤리강령과 일치하는 행동을 할 수 있는 핵심적 지식 및 기술, 자신의 감정적 반응에 대해 반영적 사고를 하고 이를 통제할 수 있는 방법 등이 제시되고 있다.

윤리적 민감성을 증진하는 방법은 첫째, 교육을 통해 윤리적 이슈, 윤리강령 및 이를 현실에 적용하는 대처방법을 이해하고, 둘째, 자기 탐색을 통해 윤리적 측면에서의 자기인식을 증진시키며, 셋째, 앞에서 습득한 능력을 향상시킴으로써 윤리적 민감성을 향상시킬 수 있다는 것이다.

팀스터디 10-

사회적 기업 육성정책

일 시	2010년 7월 27일(화) 18:00-19:00
발표자	류 재 헌
장 소	프로그램실

	열 린 일 터

한국 사회적 기업 육성정책

1. 사회적 기업의 개념

OECD에 따르면 사회적 기업은 “경영 전략으로 조직된, 공익 지향적인 비특정 민간활동으로서, 이의 목적은 이익 극대화가 아닌 특정 경제, 사회적 목표 실현이며, 사회적 배제 및 실업 문제와 관련된 혁신적 해결방안을 가져올 수 있는 능력을 가진 활동“을 지칭한다고 밝히고 있다.

사회적 기업이라는 개념을 이해하는 데는 두 가지 접근이 가능하다. 먼저 단어가 가지고 있는 개념 그대로 이해하는 것이다. 즉 ‘사회적’인 성격과 ‘기업’으로서의 성격을 동시에 가진 다양한 조직과 현상들을 사회적 기업이라고 이해 할 수 있다. 또 다른 접근법은 사회적기업이라는 개념이 사용된 역사적 맥락을 살펴봄으로써, 다시 말해 역사적 실체로서 사회적 기업을 이해하는 것이다.

전자의 접근법은 주로 미국을 중심으로 비영리 조직들의 경영적 혁신이나 영리 기업의 사회적 성격 강화를 주목 할 때 사용된다. 또한 비영리 조직이나 사회적인 지향을 가진 영리 기업이 창출하는 사회적 혁신 기능을 주목할 때에도 이러한 접근법이 사용된다. 미국의 주요대학 MBA과정에는 ‘사회적기업’, ‘사회적기업가‘에 관련된 과정이 1990년대 이후 지속적으로 개설되어 왔으며, 2001년에는 주요 대학들 사이에 ’사회적기업 네트워크(SEKN)'가 구성되어 학문적 흐름이 이어지고 있다. SEKN은 사회적 기업을 ‘중요한 사회적 가치를 가진 활동을 수행하거나, 사회적 목적을 가지는 재화와 서비스를 생산하는 모든 형태의 비영리 기업, 일반 기업 또는 공공부문’으로 폭 넓게 정의를 하고 있으며, 미국을 중심으로 사용되는 사회적기업의 개념과 일치한다. 하지만 이러한 개념은 사회적 목적에 복무하는시장 지향적 경제 활동 전반을 지칭하는 것이기 때문에 매우 광범위하고 애매할 수 밖에 없다. 이는 또한 기부금 확보와 정부 및 재단의 기금 확보에서 어려움을 겪는 비영리 조직들의 재정문제에 대한 혁신적인 대응으로 인식되기도 하고, 간혹 기업의 사회적 책임과 혼동되는 개념으로 이해되기도 한다.

후자의 접근법은 주로 유럽의 맥락에서 발전되어 왔다. 미국에서 사회적기업이라는 단어가 사회적 혁신을 이끄는 사회적 기업가들에 초점을 맞추어 사용되었던 반면, 유럽에서 사회적기업은 취약계층을 노동시장에 통합시키는 역할을 하는 비영리 민간의 활동을 가리키는 것으로 사용되었다.

학자들의 정의도 다양하다. 프랑스 학자인 쟝떼는 ‘사회적기업은 목적의 다양성, 참여진의 다양성(자원봉사자, 임금근로자, 기업가, 지역공공기관 등), 재원의 다양성(시장, 상호호혜, 공적지원) 등의 특징이 합쳐진 기업으로 정의 될 수 있다고 강조하고 있다. 예컨대 공익 추구의 성격이 강할 때는 단체 영역으로, 경제 활동이 상대적으로 많이 강조 될 때는 협동조합 여역에 가까워지는 역동적 성격을 지니고 있다고 한 것이다. 한편 이탈리아 학자인 보르자가와 샌트어리는 안정적·기업 경영적인 방식으로 사회적 배제 극복이 목적인 서비스 혹은 좀 더 일반적인 대인, 지역 서비스를 제공하고 있는 제3섹터 조직을 사회적 기업으로 정의하고 있다. 이와 같이 사회적 기업에 대한 보편적인 정의는 찾아보기 힘들다.

그럼에도 불구하고 기존의 사회적기업 정의를 통해 공통적으로 보이고 있는 사회적기업의 특징을 지적한다면, 경제 활동을 수행한다는 점과 사회적 목표 성취가 주요 목적 중의 하나라는 점, 구성원의 다양성과 경영에의 적극적 참여를 지향한다는 점, 끝으로 민주주의적 의사 결정 원칙을 존중하고 있다는 점 등을 들 수 있다. 또한, 영국 통상 산업부의 사회적기업과가 내린 사회적기업의 광의의 의미에 의하면 사회적 기업은 ‘일종의 기업으로서 상업적인 이윤보다 사회적 목적 추구에 초점을 두고 있지만 그 생존과 성장에 필수적인 수준의 이윤은 창출해야 하는 조직체’ 또한 ‘사회적 목적을 우선으로 하는 사업체로서 기업의 잉여금은 주주와 소유자의 이윤을 극대화하기 위하여 운용되기 보다는 그 사업체, 또는 지역사회를 위해 재투자되는 기업’이다.

반면에 한국에서 사회적 기업은 “자발성과 사회연대의 정신에 기초하고, 재화와 서비스 제공을 통해 참여자의 경제적·사회적 통합과 사회적 이익을 실현하며, 참여자가 중요한 의사결정과정에 참여할 수 있게 하는 민주적 경영방식을 취하는 기업” 으로 인식되는 경향이 있다. 물론 사회적기업은 위에 언급한 간략한 개념정의로 설명하기 힘든 다양한 특성을 나타내고 있다. 그 중 몇 가지를 살펴보면, ‘조합원이나 소유주의 이익을 극대화하기보다 사업수익을 사업 또는 공동체에 재투자하는 기업’, ‘민간부문의 합법적 기업형태와 경영모델을 공공의 재화 및 서비스 제공이라는 목적과 결합한 기업’, ‘재화와 용역의 생산을 통해 사회적 배제 및 실업 문제에 대한 혁신적 해결책을 제시하는 기업’ 등이 그것이다. 이를 종합하면 사회적 기업은 지역사회에 대한 기여, 경영 모델과의 연계, 실업문제에 대한 해결, 복지욕구에 대한 부응이라는 측면에서 그 특성을 이해할 수 있다.

2. 사회적기업의 특성

사회적 기업의 정의에 관한 학자들 간에 합의된 단일한 정의는 없지만, 그 특징에 관해서는 어느 정도 합의가 이루어진 듯하다. 이와 관련하여 EMES(유럽의 연구자 네트워크)는 사회적 기업의 특징 파악을 위해 먼저 경제적 측면과 사회적 측면으로 나누고 있으며, 이어서 각 측면과 직결되는 범주를 제시 하고 있다.

먼저, 사회적기업의 경제적, 기업 경영적 성격으로서 4가지 범주가 있다.

첫째, 지속적인 재화 생산 혹은 서비스 판매 활동을 들 수 있다. 이 점은지지 및 옹호 역할에 상대적으로 많은 관심을 가지고 있는 전통적인 비영리 조직과 사회적기업을 구분 짓게 하는 부분으로, 사회적 기업 존재 가치의 가장 중요한 이유 혹은 주요 이유 중 하나이다.

둘째, 높은 자율성이다. 사회적기업은 자발성에 기초하여 설립되고 자율적인 프로젝트의 틀 내에서 설립 주체들에 의해 경영된다. 공적 보조금에 의존함에도 불구하고, 공적 당국 혹은 기타 조직(기부 재단, 민간회사)등은 직접 혹은 간접적인 방법으로 사회적기업을 경영하지 않는다.

셋째, 상당한 수준의 경제적 위험 부담이다. 사회적 기업의 설립 주체는 전적 혹은 부분적으로 위험 부담을 감수해야 한다. 이렇게 볼 때, 대부분의 공적 제도와 달리, 사회적 기업의 재정적 생명력은 적절한 재원을 확보해야 하는 구성원 및 근로자의 노력에 달려 있다고 볼 수 있다.

넷째, 최소한의 유급 근로를 들 수 있다. 대부분의 전통적인 비영리 단체와 마찬가지로 사회적기업 역시 화폐자원, 비화폐 자원, 자원봉사자 등으로 자원이 구성될 수 있다. 그럼에도 불구하고 사회적기업에 의해 수행되는 활동은 일정 비율 이상의 유급 근로자를 포함해야 된다는 점에서 차이를 보이고 있다.

3. 한국의 사회적기업 육성법

2007년 도입된 「사회적기업인증법」에 의하면 인증과정을 통해 조직구성, 경영과 매출, 의사결정 등에 있어 상기 법률에 의거한 노동부 “사회적기업육성위원회”의 심의를 거쳐 “사회적기업”으로서 인증을 받게 된다. 사회적 기업으로 인증을 받게 된 후에는 다양한 지원을 받게 되는데 사회적기업에 대한 ①경영지원(제10조), ②시설지원(제11조), ③자치단체의 우선구매(제12조), ④조세 및 사회보험료 감면(제13조), ⑤사회적기업에 대한 인건비 지원(제14조)등으로 구성되어 잇으며, 그 내용은 【표9】와 같다.

【표9】 「사회적기업육성법」의 사회적기업 지원 조항

종류	조항	내용
재정 지원	제11조	(시설비 등의 지원) 국가 및 지방자치단체는 사회적기업의 설립 또는 운영에 필요한 부지구입비·시설비 등을 지원·융자 하거나 국·공유지를 임대할 수 있다.
	제12조	(공공기관 우선구매)①「중소기업진흥 및 제품구매촉진에 관한 법률」 제2조 제8호에 따른 공공기관의 장(이하 “공공기관의 장”이라한다)은 사회적기업이 생산하는ㄴ 재화나 서비스의 우선구매를 촉진하여야 한다.
	제14조	(사회서비스 제공 사회적기업에 대한 재정지원)①노동부장관은 사회서비스를 제공하는 사회적기업에 대하여 예산의 범위 안에서 공개모집 및 심사를 통하여 사회적기업의 운영에 필요한 인건비·운영경비·자문비용 등의 재정적인 지원을 할 수 있다. ②노동부장관은 기업 또는 지방자치단체와 연계되어 있는 사회적기업에 대하여는 제1항의 지원을 할 때에 연계기업이나 연계지방자치단체의 재정지원 상황을 고려하여 사업비를 추가로 지원할 수 있다. ③재정지원 대상의 선정 요건 및 심사절차 등에 관하여 필요한 사항은 노동부령으로 정한다.
경영 지원	제10조	(경영지원 등)①노동부장관은 사회적기업의 운영에 필요한 경영·기술·세무·노무·회계 등의 분야에 대한 전문적인 지식 및 정보 제공 등 각종 지원을 할 수 있다. ②노동부장관은 제1항의 지원업무를 대통령령이 정하는 정부 출연기관이나 민간단체에 위탁할 수 있다.
조세 감면	제13조	(조세감면 및 사회보험료의 지원)①국가 및 지방자치단체는 사회적기업에 대하여 「법인세법」, 「조세특례제한법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 국세 및 지방세를 감면할 수 있다. ②국가는 사회적기업에 대하여 「국민건강보험법」에 따른 보험료 및 「국민연금법」에 따른 연금보험료의 일부를 지원할 수 있다.
연계 기관 지원	제16조	(연계기업에 대한 조세감면)국가 및 지방자치단체는 연계기업에 대하여 「법인세법」, 「조세특례제한법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 국세 및 지방세를 감면할 수 있다.

이 각자의 지원 규정은 사회적기업을 육성하는데 거의 모든 항목을 포관하고 있다. 그러나 「사회적기업육성법」에서는 특히 사회서비스를 제공하는 사회적기업에 대해 특별한 배려를 규정하고 있다. 동법 제 14조 1항에 따르면 “ 노동부장관은 사회서비스를 제공하는 사회적기업에 대하여 예산의 범위 안에서 공개 모집 및 심사를 통하여 사회적기업의 운영에 필요한 인건비·운영경비·자문비용등의 재정적인 지원을 할 수 있다.”라고 명시하였는데 이러한 사회서비스 제공 사회적기업에 대한 재정지원은 2003년부터 시작된 노동부 사회적일자리 사업과 일맥상통한다.

「사회적기업육성법」의 재정은 사회적기업에 대한 제도적 지원책마련이라는 측면에서, 또한 민간부문의 사회적기업 지원을 위한 이끌어 낼 수 있는 장치들의 마련이라는 측면에서 우리나라의 사회적기업들이 보다 활발히 활동할 수 있는 기반이 조성되었다고 할 수 있다.

2007년부터 시행된 「사회적기업육성법」에서는 한국의 사회적기업을 4가지 유형으로 분류하여 인증하고 있다. 일자리 제공형, 사회서비스 제공형, 혼합형, 기타형이 그것이다. 일자리 제공형의 경우 전체 근로자 중 취약계층의 고용비율이 50%이상이어야 하며, 사회서비스 제공형의 경우 전체 서비스 수혜자 중 사회서비스를 제공받는 취약계층의 비율이 50%이상이어야 한다. 또한 혼합형일 경우 전체 근로자 중 취약계층의 고용비율과 전체 서비스 수혜자 중 사회서비스를 제공받는 취약 계층의 비율이 각각 30%이상이어야 한다. 기타형의 경우 욕성위원회의 심의를 거쳐 노동부 장관이 사회적 목적의 실현 여부를 판단하도록 하고 있다. 법에서는 4가지 유형을 언급하고 있지만 실제 현실에서 의미 있는 유형은 일자리 제공형과 사회서비스 제공형이다.

4. 한국 사회적기업 육성정책의 문제점

1) 특정 사회적 목적 기업에 대한 편중된 지원

「사회적기업육성법」은 사회적기업에 대한 재정 지원을 사회서비스 제공 조직에만 한정함으로써 외의 기업이 취약계층을 고용하기가 어렵게 되어있다.사회서비스는 그 영역이 불분명하고, 향후 다양한 새로운 서비스가 개발될 가능성이 있으며, 노동통합에 중심을 둔 타 부분의 기업은 배제되어 일자리 창출을 차단하고 있다.

사회적기업은 근로자와 서비스 이용자 등 이해관계 당사자가 참여하는 민주적 의사결정구조를 갖추고, 이윤의 일정부분을 사회적 목적을 위해 사용해야 한다고 규정하고 있다. 이는 사회적기업의 운영방식을 제한함으로써 영리적 운영을 억제하는 역할을 수행할 것으로 판단된다. 특히 상법상의 회사로 등록한 사회적기업으로 하여금 배분 할 수 있는 이윤의 2/3이상을 지역사회를 위해 재투자하게 하는 것은 수익창출에 대한 부담감이 크고, 수익의 자유로운 배분이 힘들다는 점에서 업종선택에 영향을 미칠 수 있을 것이다. 즉 상대적으로 이윤창출에 대한 부담이 적거나 구조적으로 이윤을 고려하지 않아도 되는 부문에 기업을 설립하게 할 개연성이 존재하는 것이다. 이는 별도의 인센티브가 제공되지 않는 한, 사회서비스부문에서의 사회적기업 설립을 촉진하는 결과를 초래할 것으로 예측된다.

2) 한정된 조직 형태 인증과 이원화된 지원체계

팀스터디 10-24

복 지 요 결

팀 명	열린일터
일 시	2010. 09. 29
발표자	류수진
장 소	프로그램실

복 지 요 결

복지의 중요한 것을 모음

한 덕 연

저자 : 한덕연

* 서울대학교 사회복지학과 졸업

* 전, 사단법인 한국장애인재활협회 근무

* 전, 성공회대학교 늘푸른복지관 사무국장

* 현, 사회복지정보원 설립, 운영

사람다움이란 어떤 것인지,  사회다움이란 어떤 것인지 문제의 근원이 무엇이며 복지의 바탕이 무엇인지 이러한 향방과 이치를 버려두고 문제만 쫒아 달음질할 수는 없습니다.

근본에 대한 성찰 없이 성실하게 돕는 것만으로는 복이 될지 화가 될지 모릅니다.  그래서 근본이 더욱 무겁게 다가오는데 이것이야말로 사회사업의 시작이고 끝이 아닌가 싶습니다.  우리가 전문가랍시고 대신해주거나 평범한 사람살이 속에 있던 것을 특별한 프로그램이나 서비스로 만들어 버리지 않았는지, 그래서 복지사업과 사회복지사는 흥하는데 사회복지 대상자로 분류되는 사람들은 오히려 염치와 자주성을 잃어가고 구차스러워지지 않는지 생각해 보아야 합니다.

이러한 불편하면서 스스로 부끄러운 고민들을 가지고 여러 사람들과 더불어 이야기하고 배우고 궁리하고 복지의 중요한 것을 모았다고 해서 ‘복지요결’이라 하였다고 합니다.

사람다움, 사회다움, 사회사업 가치·개념·이상·철학, 정체성, 실천 방법, 이러한 것들에 대하여 저마다 생각이 다를 수는 있으나 적어도 자기 일관성은 있어야 하지 않겠습니까?  자기 일관성, 이는 자기 속에 있는 바 근본 요소들 간에 서로 모순이 없고 실천 또한 그 근본 요소들과 따로 놀지 않는 것입니다.

이와 같이 사회사업가의 실천은 스스로 생각하는 바 사회사업 개념에 맞고 사회사업 이상 및 철학에 부합하고 사회사업 가치에 충실하며 또한 사회사업가의 정체성에 합당해야 합니다.

1. 사회사업의 개념

1) 일반적 개념

사회사업은 어려운 사람을 돕는 일입니다.

사람들은 사회사업을 이렇게 봅니다.  사회사업을 전공하지 않은 사람에게는 이렇게 설명해도 좋겠습니다.

사회사업만 어려운 사람을 돕습니까?

아닙니다. 다른 직업으로도 어려운 사람을 돕습니다. 세상의 직업이라는 것이 대체로 그렇습니다. 사람들의 욕구나 필요를 채워 주고 문제를 해결해 주는 것이 직업입니다. 그런 재화나 품을 제공하는 것이 직업입니다. 직업이라는 것이 본디 이와 같이 남을 살림으로써 내가 살고 남을 살리면서 내가 사는 살림살이입니다. 이러한 직업들이 있기에 어려운 사람들도 살 수 있는 것입니다.

사회복지사만 사회사업 합니까?

사회복지사가 아니어도 어려운 사람을 돕습니다. 이런 일을 주업으로 하지만 사회복지사가 아닌 사람이 있습니다. 이렇게 보면 사회복지사만 사회사업한다 할 수 없겠습니다.

2) 문자적 개념

사회사업의 문자적 개념에  그 핵심이 있습니다. 그것은 바로 수단과 목표입니다.  즉 사회사업은 사회로써 하는 사업, 사회를 위한 사업이라는 말입니다.

① 사회로써 하는 사업

사회사업은 사람을 돕되 사회로써  즉,  사회적으로 돕는 일입니다.   사람 사이의 관계와 소통을 살려서 돕는 사회적 지원 입니다. 예산·시설·기술로써 직접 돕는 물적 지원, 물리적 지원, 기술적 지원도 하지만 핵심은 아닙니다.   사회사업의 핵심은 사회로써 돕는 사회적 지원입니다.

② 사회를 위한 사업

사회사업은 사람을 돕되 그 사람들이 살 만한 사회 - 사회를 도모하는 사업입니다. 특히 약자가 살 만한 사회, 약자와 공생하는 사회, 이웃이 있고 인정이 있는 사회, 사회를 도모하는 사업입니다.

3) 생태적 개념

생태 관점에서 문제란, 체계와 체계 사이의 부적절한 관계 또는 상호작용을 의미합니다. 그러므로 문제 해결이란, 체계 간 관계나 상호작용을 개선하는 노력입니다.

당사자에게 개입할 때도 있고  환경에 개입할 때도 있지만,  사회사업은  궁극적으로  당사자와  환경 사이의  관계 및 상호작용을 개선하려 한다는 것입니다.

생태 관점의 사회사업은 당사자와 환경 사이의 상호적응 즉 ｢공생적 관계와 소통｣을 도모하는 일입니다.  당사자와 환경이 서로 어울리게 하는 일입니다. 당사자를 도와 환경에 대하여 탄력성을 갖추게 하고, 환경에 개입하여 당사자에게 도움이 되는 환경을 조성하는 일입니다.

4) 종합

① 일반적 개념 : ｢어려운 사람｣을 돕는 일입니다.

② 문자적 개념 : 사람을 돕되 ｢사회｣로써 돕고, 그 사람들이 살 만한 사회, 함께 살 만한 ｢사회｣를 도모하는 일입니다.

③ 생태적 개념 : 당사자와 환경 사이의 상호적응 즉 ｢공생적 관계와 소통｣을 돕는 일입니다.

핵심은 사람과 사회, 그리고 복지와 공생입니다.

이로써 정의하는 바 사회사업은 당사자와 지역사회로 하여금 복지를 이루게 돕는 일이요 또한 더불어 살게 돕는 일입니다

2. 사회사업의 가치와 윤리

1) 사회사업 핵심 가치

사회사업 가치 탐색은 ｢사람과 사회｣ 이 두 가지 원소에서 출발합니다. 당사자와 사회에 대하여 사람다움과 사회다움, 그 격을 찾는 것입니다. 그래야 사람을 사람답게 도울 수 있고 사회를 사회답게 만들 수 있기 때문입니다.

사람을 사람답게 돕고 사회를 사회답게 하는 가치, 이것이 사회사업 가치의 근원입니다. 특히 당사자를 사람답게 하는 인격적 가치와 지역사회를 공동체답게 하는 사회적 가치, 이것이 사회사업의 가치입니다. 그 중에서도 당사자의 자주성과 지역사회의 공생성, 이것이 사회사업 가치의 핵심입니다.

자주성의 요소는 ｢주체성과 역량입니다. 주체성이 살아야 자주하려 할 것이요, 역량이 커질수록 자주의 영역이 넓어지고 그 수준 또한 높아질 것이기 때문입니다. 가급적 당사자가 주체가 되도록, 당사자가 선택·통제하도록, 당사자에게 설명하고 묻고 의논해야 합니다. 당사자가 이루도록 부탁하되 그의 역량을 살려 이루게 해야 합니다. 그렇게 거들어야 합니다. 그래야 자주성을 살릴 수 있습니다.

공생성의 요건은 지역사회 사람들 사이의 ｢관계와 소통｣입니다. 관계와 소통이 살아야 정도 들고 돕거나 나누며 함께 살 수 있기 때문입니다.  지역사회에, 중요한 타자들에게, 이웃 주민에게, 인사하고 설명하고 묻고 의논하여 그 사람을 돕게 해야 합니다.  지역사회가 이루도록 부탁하되 지역사회에 있는 것 지역주민의 역량으로써 이루게 해야 합니다. 그렇게 주선하고 거들어 주어야 합니다. 그래야 공생성을 살릴 수 있습니다.

2) 사회사업 핵심 윤리

사회사업 윤리의 준거는 사회사업 가치입니다. 가치를 살리는 실천은 윤리적 실천이요, 가치를 해치는 실천은 비윤리적 실천입니다.

사회사업 핵심 가치인 ｢당사자의 자주성 그리고 지역사회의 공생성｣을 살릴 것,  적어도 해치지는 말 것, 이것이 사회사업 윤리의 핵심입니다.

(1) 사람다운 사람

사회사업은 ｢사람｣을 돕는 일입니다.

사람은 인격적 존재요 사회적 존재입니다. 인격이 살아야 사람이요, 관계가 살아야 사람입니다. 그러므로 인격과 관계를 살리는 사업이라야 ｢사람｣을 돕는 사회사업입니다.  사람을 사람으로 보고 사람을 사람으로 돕는다는 것은, 사람을 인격적 존재로 보고 또한 사회적 존재로 보아 그 인격적 가치와 사회적 가치를 지키고 살린다는 말입니다.

① 인격적 존재

사람은 인격적 존재 - ｢자기 삶의 주체로 사는 존재｣입니다.

남이 해 주는 서비스로 생존·연명하는 존재가 아니라 자신의 삶으로 생활하는 존재 말입니다.  주체성을 내려놓으면, ｢삶｣이 아니라 ｢생존｣이 되어 버립니다.

사람은 인격적 존재입니다. 자기 삶의 주체로 사는 인격적 존재라야 사람입니다.

그러므로 당사자를 사람 즉 인격적 존재로 본다면, 자기 삶의 주체가 되게 도와야 합니다. 당사자가 주체가 되어 복지를 이루는 당사자 본인의 삶이 되도록 도와야 합니다. 그렇게 하려면 당사자에게 걸언해야 합니다. 주선하고 거들되, 당사자에게 묻고 의논하고 부탁하고 감사해야 합니다.  당사자가 어린아이라도, 지적장애인이라도, 치매노인이라도, 가급적 걸언해야 합니다. 더욱 진지하게 걸언해야 합니다. 상대가 약자일수록 예우를 더욱 융숭히 해야 하는 법입니다.

② 사회적 존재

｢사람｣은 사회적 존재입니다. 서로 기대어 살아가는 인간입니다. 다른 사람들과의 관계 속에서 살아가는 공동체적 존재입니다.  사회사업은 관계 중심의 사업입니다. 사회사업은 ｢사회｣를 도모하는 사업이고, 사회의 본질 그 핵심은 ｢관계｣이기 때문입니다. 관계야말로 사람을 돕는 근본 토대요 항산적 바탕이기 때문입니다.

그러므로 당사자를 사람 즉 사회적 존재로 본다면, 관계가 살도록 도와야 합니다. 관계를 살리려면 사람들에게 걸언해야 합니다. 가족, 친지, 동료, 이웃에게 걸언해야 합니다. 지역사회 사람 사이 두루 다니며 인사하고 묻고 의논하고 부탁해야 합니다.

(2) 사회다운 사회

사회는 다른 사람과의 관계 속에서 존재·소통하는 사람들의 공동체입니다. 사회의 핵심은 이웃과 인정, 관계와 소통입니다. 사회다운 사회는 우리 마당 우리 삶터 우리네 자연스러운 사람살이 속에서 약자를 배려하고 돕고 나누며 함께 사는 사회, 그리하여 남녀 노소 빈부 강약이 어우러져 공생하는 사회입니다.

노인복지관·시설에서 노인을 데려가고, 장애인복지관·시설에서 장애인을 데려가고, 아동복지센터·시설에서 아동을 데려가고, 사회복지관과 복지단체에서 가난한 사람 골라내는 사회, 이렇게 사람을 분류·분리하는 사회, 이런 사회가 사회의 본연일 수는 없습니다.

인간 청소하듯 OO복지원이니 맹인촌이니 영구임대아파트니 하는 특별한 곳에 약자를 쓸어 담는 사회가 사회의 본연일 수는 없습니다. 종합복지타운, 복지 별천지 만들어서 어려운 사람들 데려가는 사회가 사회의 본연일 수는 없습니다.

3. 사회사업 철학

사회사업하는 데 지키고자 하는 원칙, 정신

1) 보이지 않게 소통시키자.

복지(후원, 봉사, 자선, 사랑, 구제)라는 이름으로 드러나 보이게 하면, 사람이 너무도 쉽게 열등한 존재로 분류되어 버리고 대상화해 버립니다.   주는 사람은 부모같이 행세하기 쉽고 받는사람은 애 같은 노릇하게 되는 불평등한 관계, 머리 숙이고 약자노릇 해야 하는 구차한 처지를 면하기 어렵습니다.  드러나 보일지라도 진실함과 공경함으로 돕는다면 부작용을 줄일 수 있으나, 현실은 보이는 복지 앞에서 인격적 존재로 품위 있게 살아가기가 너무도 어렵습니다.

2) 어디에나 두루 스미어 흐르게 하자.

복지를 제도와 프로그램과 시설 속에 집어넣기보다는 세상에 풀어 내고 생활 속에 녹여 내자는 것입니다.  지금까지의 사회복지는 주로 사회보장제도와 복지시설을 확충하고 사람들을 그 안으로 끌어들여 수용, 보호, 치료, 교육, 구제하겠다는 것이었습니다.  그러나 우리가 할 일은 제도와 시설 속에 복지를 집어넣는 것이 아니라 반대로 세상에 복지를 풀어 내고 생활 속에 복지를 소통시키는 것입니다.

예) 우물과 시내

예전에는 우물과 시내에서 마음껏 물을 쓸 수 있었습니다. 그러나 이제 저수지에 물을 모으고 수도를 통해 급수하니 수도꼭지에 돈을 갖다 바쳐야만 쓸 수 있습니다. 우물은 마르고 시내는 죽어갑니다. 저수지에는 물이 가득하나 세상에는 물이 없습니다.

사회사업 또한 그러합니다. 세상에 두루 있어야 할 복지를 복지시설 혹은 사회복지사의 전유물인양 독점하고 있습니다.  정부예산과 민간자원을 끌어 모아 복지 저수지에 담아 놓고 전문가라는 사람들이 복지라는 이름의 수도꼭지를 통해서 서비스를 공급하니 그곳에 부끄러움을 무릅쓰고 자존심을 갖다 바쳐야만 도움을 받을 수 있습니다.

3) 보편적이게 하자

복지제도와 프로그램과 시설을 따로 만들어 도울 것이 아니라, 보통 사람이 이용하는 일반 제도와 프로그램과 시설에 복지 기능을 내장하거나 부가하여 사회 약자도 이용할 수 있게 해야 합니다.

장애인 학교, 장애인 생활시설, 장애인 직업훈련 시설, 장애인 교회, 장애인 콜택시, 장애인 도서관, 장애인 공중전화, 장애인용 홈페이지, 장애인 축제…

이렇게 따로 만든 복지 서비스, 그거라도 있으니 고맙고, 그거라도 없으면 아쉽겠고, 그럴 수밖에 없는 사정도 있겠지만, “장애인은 이곳으로!” 사회에서 분리되고 가족과도 멀어질 수 있겠습니다.  불가촉 천민이나 전염병 환자나 흉악범 취급하는 것과 무엇이 다르며, 심한 경우 공장식 사육과 무슨 차이가 있을까 싶습니다.

보통 사람들이 쓰는 것을 함께 쓰고 보통사람들이 누리는 것을 함께 누리도록 해야 합니다. 이것을 위주로 하되 부득이 따로 하는 서비스는 가급적 임시로 또는 최소한으로 해야 합니다.

장애인복지관에서 장애인 축제를 하는데 지역주민을 참여시켜서 장애인과 주민이 함께 어울리도록 노력하는 것을 보았습니다. 그런데, 지역의 축제에 장애인도 주민으로서 참여하도록, 지역축제가 장애인 주민까지 배려하여 수용하도록, 그리고 지역축제의 기획·준비·진행 과정에 장애인 대표가 참여하도록 주선하고 지원하는 활동은 어떻습니까?

장애인 축제를 따로 만드는 것도 의미가 있고, 거기에 지역주민을 참여시키는 것도 좋지만, 일반 지역 축제에 장애인도 주민으로서 참여하고 또 주민으로서 누리게 하는 것은 더욱 귀하지 않습니까?

장애인을 주민과 더불어 살아가게 하는 것보다는, 장애인도 그저 주민으로서 살아가도록 주선하고 거들어 주는 것, 그것이 바로 복지를 보편적이게 하는 것입니다.

4) 평범하게 하자.

가급적 보통사람의 생활환경, 보통사람의 생활 방식, 보통사람이 누리는 것과 같거나 비슷한 복지입니다.  생활권이나 의식주도 보통사람과 다르지 않게 합니다. 남녀가 어울려 살며 교제하는 조건이나 연령에 따른 관계와 처신까지 가급적 보통 사람들과 같거나 비슷하게 합니다.  편의상 따로 서비스를 하더라도, 장애인용을 비장애인용과 다르지 않게, 수급자용을 일반 이용자용과 다르지 않게, 시설입주자용을 일반가정용과 다르지 않게, 할 수만 있다면 보통사람들의 것과 같거나 비슷하게 만드는 것입니다.

그룹 홈도 가능하면 남녀가 함께 살고, 나이 든 사람과 젊은이와 아이들이 함께 살게 하는 것이 자연스럽습니다. 실제로 지적장애인 성인 남녀 혼성 그룹 홈을 운영하는 곳이 있습니다.

요양원에서 재래시장에 갈 때 개별로 혹은 두어 분씩 소규모로 갑니다. 목욕탕이나 한의원에 나들이 삼아 다니는 것도 고향집과 친척들을 방문하는 것도 그저 보통사람들과 똑같습니다.

5) 바탕이 살게 하자.

드러난 문제와 욕구에 일일이 대응하기보다 문제의 근원을 막고 복지의 바탕을 살려야 합니다. 당사자가 면역·적응·해결 능력을 갖게 하고 지역사회를 복지 환경으로 만드는 것입니다. 당사자의 복지 역량, 지역사회의 복지 탄력성을 기르는 것입니다.

이와 같이 복지를 보이지 않게 어디에나 두루 있게 하고, 보편적이거나 평범하게 하고, 바탕이 살게 하는 것, 이것이 사회사업 원칙|정신·이념·철학입니다.

4. 사회사업가의 정체성

사회사업가는 ‘사회사업’ 하는 사람입니다.  사회사업은 당사자와 지역사회로 하여금 복지를 이루게 돕는 일이요 또한 더불어 살게 돕는 일입니다.

사회사업가는, 당사자와 지역사회로 하여금 복지를 이루도록 또한 더불어 살도록,

1) 주선하고 거들어 주는 사람입니다.

사회사업가는 당사자와 지역사회를 대신하여 복지를 이루어 주는 복지대행업자가 아닙니다. 당사자와 지역사회가 복지를 이루도록 주선하고 거들어 주는 사람입니다.

※ 해 주거나 줄 수도 있습니다.

당사자의 자주·자존을 앞세우고 인간적으로도 친한 후에는 그렇게 할 수도 있습니다. 개입 초기에 관계나 분위기를 조성하기 위해 일시적으로 그렇게 할 수도 있습니다. 그러나 조심해야 합니다. 재주가 있어 해 줄 수 있고 자원이 있어 베풀 수도 있지만 이것이 사회사업의 핵심은 아닙니다.

안 받거나 못 받거나 덜 받은 사람은, 괜히 배 아프고 아깝고 아쉽고 섭섭합니다.

자존심 있는 수혜자는, 구차스럽거나 수치스럽거나 부담스러울 수 있습니다.

자존심 없는 수혜자는, 굽실거리거나 받는 데 길들거나, 욕심·의존성이 동하기도 합니다.

주는 사람은,  알아주기를 바라는 마음, 부담감, 서운함, 배신감, 괘씸함을 느끼기도 하고 원망과 시비에 휘말리기도 합니다.

2) 당사자와 지역사회에 걸언하는 사람입니다.

사회사업가는 아는 것 많고 재주 많고 가진 것 많아서 돕는 사람이 아닙니다. 사회사업가는 팔방미인이나 만능한 사람이 될 수도 없고 될 필요도 없고 되어서도 안 됩니다. 사회사업가는 걸언으로써 사람을 돕는 사람입니다.

모르면 걸언 알아도 걸언, 없으면 걸언 있어도 걸언… 걸언해야 합니다. 특별한 지식과 기술을 가진 것처럼 하지 말고, 전문가랍시고 행세하지 말고, 만물박사 팔방미인 노릇 하지 말고, 겸손히 여쭙고 의논하고 부탁하고 감사해야 합니다. 저마다 잘 아는 것, 잘하는 것, 가진 것으로써 기여할 수 있도록 걸언해야 합니다.

3) 당사자로 하여금 얻게 하는 사람

사회사업가는 주는 사람이 아닙니다. 사람을 대상화하여 베푸는 사람이 아닙니다. 당사자로 하여금 ‘얻게 하는 사람’입니다. 당사자를 주체로 세워서 필요한 것을 인지·접근, 획득·활용하게 하는 사람입니다.

지역사회 자원 또는 사람을 찾고 부탁하는 일도 가급적 당사자가 하게 해야 합니다. 혹 사회사업가가 대신 해 주더라도 먼저 당사자에게 설명하고 의논해야 합니다. 이처럼 외부 자원 활용 계획도 먼저 당사자에게 걸언함으로써, 당사자가 선택·통제하는, 당사자가 이해하고 동의 또는 부탁하는, 당사자의 계획이 되게 해야 합니다.

4) 지역사회로 하여금 주게 하는 사람

사회사업가는 주는 사람이 아닙니다. 지역사회를 대신하여 주는 사람이 아닙니다. 지역사회로 하여금 주게 하는 사람입니다. 지역주민은 복지사업을 위한 자원이나 보급 부대가 아닙니다. 지역주민은 자기 일상과 직업 속에서 도움을 주고받으며 살아가는 자기 삶의 주체요 사람살이의 주체입니다.

사회사업가는 지역사회를 두루 다니며 관계를 살리고 나눔을 소통시키는 사람입니다. 지역주민으로 하여금 저마다 제 마당 제 삶터에서, 그 일상과 직업으로써, 주게 하는 사람입니다. 지역사회 자원을 개발하여 가져다가 복지라는 이름으로 ‘주는’ 사람이 아닙니다.

5) 발로 일하는 사람입니다.

무릇 사회사업은 발바닥을 통해 옵니다. 사회사업은 발바닥에 흙 안 묻히고 손가락으로 할 일이 아닙니다. 사회사업가는 워커, 말 그대로 걷는 사람, 발로 일하는 사람입니다. 손가락 닳도록 컴퓨터·전화기 두드리기보다 발바닥 닳도록 당사자의 삶의 현장, 지역사회 사람살이의 현장을 걸어야 합니다.

그러나 사회사업가가 사회적으로 움직이지 않고, 삶의 현장으로 나아가지 않고, 지역사회를 만나지 않고, 안에서만 일하면, 소진되거나 타성에 젖기 쉽습니다. 자기도 모르는 사이에 불평불만과 잔소리와 험담이 늘어가고 생각과 언사가 부정적으로 되어갑니다.

5. 사회사업 대상

약자

법으로써 위임하거나 사회적으로 기대·재가하는 바, 사회사업은 대체로 약자의 복지를 위한 사업입니다.

① 사회 약자와 사회사업 약자

사회 약자는 사회의 보통 사람들에 비하여 불리한 사람입니다. 사회적 약자는 다른 사람들과의 관계에서 상대적으로 불리한 사람입니다. 그러나 이 두 개념의 구분은 별 실익이 없어 보입니다.

사회사업 약자는 사회사업 대상이 되는 약자인 바, 이는 특정 상황·사안에서 어려운 사람, 그래서 도움이 필요한 사람 즉 상황적 약자입니다.

이렇게 보면, 사회 약자라고 다 사회사업 약자는 아닙니다. 사회 약자만 사회사업 대상이 되는 것도 아닙니다. 사회 약자가 아니라도 사회사업 대상이 될 수 있고, 사회사업 대상이라도 사회 약자가 아닐 수 있습니다. 요컨대, 도움이 필요한 그 때 그 상황 그 사안에서만 사회사업 약자인 것입니다.

현실은 사회 약자가 대체로 사회사업 약자이기 때문에 보통은 구분하지 않고 혼용합니다. 실제로 사회사업은 빈곤층이나 장애인·노인·아동 등 소위 사회 약자라 하는 특정 계층을 대상으로 하는 경우가 많습니다. 그러나 적어도 개념상으로는 사회사업 약자를 제한적으로 봐야 합니다.

그러므로 온갖 일에 보호자·후견인·선생인 양 행세하거나 가르치려들거나 도와 주려 해서는 안 됩니다. 전문가 대 대상자, 이런 관계는 일시라도 좋지 않거니와 늘 이런 식으로 대하는 것은 더욱 가당치 않습니다. 설령 전문가 대 대상자로서 상관하더라도 그 때 그 순간 그 일로써 그런 것이지 그 사람 자체가 전문가나 약자는 아닙니다.  정신 바짝 차리지 않으면 부지중에 이런 잘못을 범합니다.

6. 사회사업 방법

사회사업은 당사자와 지역사회로 하여금 복지를 이루게 돕는 일이요 또한 더불어 살게 돕는 일입니다.

당사자를 주체로 세우되 또한 당사자의 동력을 살려 쓰게 돕는 것이요, 지역사회를 주체로 세우되 또한 지역사회의 동력을 살려 쓰게 돕는 것입니다.

인사와 걸언과 감사가 핵심 방법입니다.

이는 특별한 기술이 아닙니다. 그저 평범한 예와 성으로써

① 인사하고

② 여쭙고

③ 의논하고

④ 부탁하고

⑤ 감사하는 것입니다.

당사자에게 인사하고 여쭙고 의논하고 부탁하고 감사하는 것입니다. 지역사회에 인사하고 여쭙고 의논하고 부탁하고 감사하는 것입니다.

1) 인사

인사만 잘해도 사회사업은 반을 넘습니다.  당사자와 그 가족, 지역사회에 인사해야 합니다.  예를 갖추어 인사해야 합니다.  특히 마을 어른들, 지역유지들을 찾아뵙고 인사드려야 합니다. 어디서든 만날 때마다 정중히 인사해야 합니다.

두루 다니며 인사하면 호의적 관계가 만들어지고 신뢰가 생겨납니다. 활동과 사업이 그려지고, 살려 쓸 강점과 기회와 자원들이 드러납니다. 지역사회의 구조, 관계의 실태를 알게 됩니다.

인사하면 상대방이 존중받는다고 느낍니다. 이해와 협력은 늘고 오해와 견제와 방해는 줄어듭니다. 누군가 내게 인사 잘하고 내 이야기를 잘 들으면, 그에게 유익한 정보를 주고 싶고 조언해 주고 싶고 가르쳐 주고 싶고 잘 되도록 주선해 주고 싶고 어떻게든 도와 주고 싶지 않습니까?

인사하러 다니면 사회사업 실마리가 풀립니다. 일이 절로 이루어집니다. 인사하기, 이것이 사회사업 열쇠입니다.

2) 여쭙고 의논하고 부탁하는 것입니다.

이는 사회사업의 철학이며 또한 방법입니다. 참으로 그 뜻이 깊고 실익이 무궁합니다.

걸언은 ｢철학｣입니다.  당사자에게 걸언하는 것은 인격을 존중함이요, 지역사회에 걸언하는 것은 관계를 소중히 여김입니다.  이는 사람을 사람으로 보고 사람을 사람답게 도우려는 정신의 발로입니다. 그러므로 사람 돕는 일에는 반드시 걸언이 있어야 합니다.

걸언은 ｢방법｣입니다.  사람에게는 자주하려는 마음, 남을 돕고자 하는 마음, 자존의 욕구, 애정의 욕구, 이런 본성과 본능이 있습니다. 또한 물질, 재능, 경험, 정보, 지식, 지혜, 영성, 체력, 시간, 공간, 인맥, 문화, 이런 능력이 있습니다.

걸언하면, 무엇을 하면 좋을지 어떻게 하면 좋을지 알게 되고, 인력과 자원이 생기고, 공간도 재료도 도구도 해결됩니다. 사랑 감동 인정 나눔 넘쳐 나고, 이런 게 사람 사는 건가 보다 싶을 정도로 재미있습니다.

3) 감사

감사는 긍정적 반응의 총칭입니다. 직접 간접 또는 우회적으로 잘했다 고맙다 표현하는 것입니다. 당사자나 지역사회의 참여, 발전, 도움, 나눔, 배려, 선물, 기여한 것, 잘한 것, 하나하나 세심하게 알아주는 것입니다.

감사도 사회사업 구실입니다. 당사자와 함께 그간 고마웠던 일 회상하고 도와 주신 분들을 찾아다니며 인사하면, 당사자의 인격이 올라가고 가족관계 좋아지고 이웃과도 가까워질 것이기 때문입니다. 좋은 구실입니다. 인격과 관계를 세우는 활동이요, 자주성과 공생성을 살리는 활동입니다

7. 시설 사회사업

노인 주거복지시설, 장애인 생활시설, 아동 양육시설 등

1) 시설의 정체성

① 공동주택

복지시설은 여러 가구가 입주한 공동주택입니다. 관리사무소와 지원 조직이 딸린 공동주택입니다.  공동주택의 실체는 독립적으로 자치하는 가구들이며 또한 자기 삶을 살아가는 각각의 개인들입니다.

공동주택은 단체생활 하는 곳이 아닙니다.

개인 생활 및 가구별 활동을 장려·지원해야 합니다. 개인 및 가구의 사생활을 보장해야 합니다. 사생활을 활성화해야 합니다.

입주자 개인 또는 가구들의 자발적 수평적 연합 활동이라도 사생활에 우선하여 자주 하는 건 바람직하지 않습니다. 하물며 사실상 강요된 비자발적 단체생활이겠습니까?

복지시설은 집단 수용소가 아닙니다. 단체생활 하는 곳이 아닙니다. 단체생활이 일상이 되어서는 안 됩니다. 집단 활동에 좋은 점이 있으나 이 또한 흔한 일이어서는 안 됩니다.

2) 단체생활이 반드시 나쁘다는 건 아닙니다. 단체생활의 유익이 있습니다. 집단이 주는 힘이 있습니다.

그러나 우리 복지시설은 입주자를 집단으로 취급하고 집단으로 움직이는 일이 너무 많습니다. 공간 자체가 단체로 생활할 수밖에 없는 구조이기도 합니다. 시설생활은 곧 단체생활이라고 해도 과언이 아닙니다.

복지시설 이용자는 단체생활 시켜도 된다는 듯, 집단으로 관리·통제해도 된다는 듯, 단체생활이 이상할 것이 없다는 듯 일상화하는 현실이 안타깝습니다.

지역사회의 보통 주택, 보통 가정, 보통 주민이게 해야 합니다.

지역사회 보통의 주택들 속에서 외형적으로도 유별나지 않아야 합니다. 명칭에서도 보육원, 양로원, 요양원, 재활원, OO院, OO마을, OO집, OO센터, 사랑, 평안, 나눔, 은혜, 은총, 평화… 이렇게 시설 티 나는 이름은 피하는 것이 좋습니다.

외부와의 소통도, 독립적으로 자치하는 가구, 자기 삶의 주체로 살아가는 개인, 이렇게 가구나 개인으로서 하는 것이 좋겠습니다. 이를테면 아이빌라 2동 302호나 싱싱파크 A동 103호로, 희동 씨나 순자 씨로, 철수나 영희로, 아무개 아저씨 아줌마로, 아무개 할아버지 할머니로, 이렇게 개인 또는 가정 단위로 사는 것입니다.

복지시설은 이처럼 입주 가구들과 입주자 개인들이 저마다 자기네 삶을 살아가는 공동주택입니다.

2) 사회사업가의 정체성

원외 가구뿐 아니라 원내 가구에도 동일하게 적용할 수 있습니다. 원내 가구도 지역사회 공동주택의 한 가구로 보기 때문입니다. 복지시설 자체가 지역사회 공동주택이기 때문입니다.

가구 담당 사회사업가 스스로 먼저 이런 정체성을 지녀야 합니다. 전체를 보는 CEO의 안목과 넓은 사회적 관계와 자주적 책임감을 갖고 독립·자치하는 생활로 가구 살림을 꾸려가야 합니다.

시설은 가구 담당 사회사업가로 하여금 그렇게 일하도록 명칭과 책임과 권한을 부여하고 격려하고 지원해야 합니다.

시설장의 호칭 :  ｢관리사무소가 있는 공동주택 또는 지원센터｣라는 정체성과 ｢원장｣이라는 호칭이 잘 어울리지 않습니다. ｢소장｣이라는 명칭이 더 어울리는 것 같습니다. 아파트 입주자와 관리소장 관계, 그런 관계면 좋겠습니다.

입주자와 사회복지사 간 호칭 : 혹 이모, 언니, 삼촌, 형으로 부르기도 하는데, 그럴 수도 있겠습니다만, 가족 개념은 빼고 - 주로 나이를 기준으로 OOO 선생(님), OOO 씨|님, 아저씨, 아주머니 등 보통의 사회 호칭으로 부르면 더 좋겠습니다.  친근히 대하는 것은 좋으나 (성인에 대하여) 이름만 부르거나 너나들이하는 건 좋지 않습니다. 가까울수록 더욱 공경해야 합니다. 친밀할수록 더욱 예의를 지켜야 합니다.

3) 입주자의 정체성

① 입주자는 인격적 존재입니다. 즉, 자기 삶의 주체로 살아야 할 존재입니다.

복지사업 대상자, 보호 대상자, 봉사거리, 관리 받는 사례… 이렇게 선행과 복지사업에 종속하여 자기 삶에서조차 남처럼 소외되어 버린 객체가 아니라, 어설프고 힘들어도 자기 삶의 주체로 살아야 할 존재입니다. 남이 해 주는 서비스로 ｢생존·연명｣하는 존재가 아니라 당사자 본인의 ｢삶｣으로 ｢생활｣해야 할 존재입니다.

그러므로 입주자의 삶·생활에 영향이 있는 어떤 서비스나 프로그램이나 활동이든지 먼저 당사자에게 걸언해야 합니다. 즉 당사자에게 설명하고 묻고 의논하고 부탁하여 당사자를 주체로 세워야 합니다. 또한 당사자의 선택·참여 행위에 감사로써 반응하여 그 일을 당사자 본인의 삶으로 돌려야 합니다.자기 삶을 살되 연습용 프로그램이 아니라 실제 생활을 살게 해야 합니다. 특별한 프로그램 복지보다 일상의 생활 복지를 누리게 해야 합니다.

② 입주자는 사회적 존재입니다. 즉, 다른 사람들과 관계·소통하며 더불어 살아야 할 존재입니다. 별천지 낙원에 안주하는 시설인, 생활권이 거의 복지시설에 한정되어 있는 시설인, ｢시설인｣이 아니라, 바깥 사회, 바깥 사람들과 관계·소통하며 주민·시민으로서 살게 도와야 합니다.

중증 지적|자폐성|정신 장애나 치매가 있는 사람은?

장애는 심하고 의사소통은 안 되고, 사고 나지 않게 해야 하고, 한 명만 보고 있을 수도 없고, 할 일은 많고… 사람들은 꺼리고 상처 주고, 이렇게 중증 장애인의 사정은 너무도 어려워서 지역주민으로서의 삶이나 지역사회 사람살이는 고사하고 당사자 본인의 삶이라는 것조차 엄두가 나지 않는 경우가 있습니다. 어떻게 하면 좋을까요?

천천히 가거나 둘러 가거나 한 걸음 물러날 수도 있습니다. 그러나 포기할 수는 없습니다. 어렵다고 해서 꿈꾸지도 않고 기회도 주지 않고 시도조차 하지 않는다면, 당사자의 삶이나 지역사회 사람살이를 어찌 볼 수 있겠습니까? 부딪쳐 상처받고 좌절하고 애통하고 눈물 흘리게 될지라도 그렇다고 당사자의 삶이나 지역사회 사람살이 자체를 포기할 수는 없습니다.

입주자 개개인의 삶이 지역사회에서 지역사회로써 영위하는 지역주민의 삶이 되게 해야 합니다. 시설 사람이 아니라 그냥 지역주민으로 살아가도록 도와야 합니다. 시설 사람으로서 지역주민과 더불어 사는 것이 아니라, 그냥 지역주민으로서 더불어 사는 것입니다.

온갖 활동과 서비스를 시설 안에서 혹은 시설 중심으로 완결하려는 곳은 그야말로 생활시설입니다. 이·미용도 목욕도 시설에서 하고, 교육도 시설에서 하고, 일도 시설에서 하고, 치료도 시설에서 하고, 종교활동도 시설에서 하는 이런 것이 입주자를 시설인으로 만듭니다. 밖에 나가서 하는 활동이라도 시설 입주자들끼리 한다면, 이는 공간만 지역사회 활동이지 내용은 시설 활동입니다.

시설 입주자들도 가급적 지역사회 주민들이 이용하는 제도와 공간과 모임과 상품과 서비스를 이용하게 해야 합니다.

입주자와 관계 있는 사람(사회적 관계망)이나 맞춤 봉사자나 지역주민에게 설명하고 의논하고 부탁할 수도 있습니다. 부탁하되 어차피 하는 김에 같이 하도록 부탁하는 편이 좋습니다. 지역주민이 미용실 갈 때, 목욕탕 갈 때, 수영장 갈 때, 장보러 갈 때, 산책하러 갈 때, 운동하러 갈 때, 나들이 갈 때, 그룹 홈 사람 한두 명과 같이 가도록 부탁하는 것입니다.

③ 인격적 존재와 사회적 존재, 이에 더하여 ｢역할이 있는 존재｣라야 합니다.

사람은 누구나 자신이 쓸모 있는 존재이기를 바라고 타인에게서도 그렇게 인정받고 싶은 욕구가 있습니다. 또한 사랑하고 싶은 욕구, 도와 주고 싶은 욕구가 있습니다. 그 자존의 욕구, 애정의 욕구를 살려 주어야 합니다.

자존의 욕구와 애정의 욕구, 이는 사람의 기본 욕구입니다. 이는 역할이 있어야 충족될 수 있습니다. 그 역할을 만들어 주고 살려 주어야 합니다.

중증의 장애나 치매가 있을지라도 자존심과 염치를 살려야 합니다. 그 역할을 회복·유지, 개선·강화해 주어야 합니다. 잘 아는 것과 잘하는 것을 활용하게 해야 합니다. 강점과 가능성과 잠재력을 생동시켜서 자기효능감을 느끼게 해야 합니다. 입주자 한 명 한 명을 사람으로 보고 사람답게 세우려는 사회사업가는 이것을 생각해야 합니다.

중증 장애인이나 치매노인이라도 가급적 역할을 갖게 도와야 합니다.

예전 미인가 복지시설에서는 연령, 성, 신체능력, 지적능력이 다른 다양한 사람들이 저마다 자기 역할을 갖고 서로 필요한 존재로 살아가는 것을 보았습니다.

지금도 비교적 제도권 외곽에 있는 시설에서는 어렵지 않게 볼 수 있습니다. 중증의 지적 장애인이라도 남을 도우려 하고 뭔가 쓸모 있는 일을 하려 합니다. 자기 역할을 찾는 것입니다. 그렇게 했을 때 기쁨과 자긍심을 감추지 못합니다. 당당합니다. 표정만 봐도 이 사실을 잘 알 수 있습니다.

전문화라는 미명 하에 대상자를 철저히 분류·분리해 놓은 법인 복지시설에서, 일방적 서비스 대상으로 받기만 하는 존재, 역할을 잃은|빼앗긴|잊어버린 존재, 그런 사람에게서는 당당한 모습이나 자존심이나 생기를 느끼기 어려울 것입니다.

4) 입주자 생활지원

입주자 한 명 한 명의 필요 하나 하나를 살펴서 그 지원 내용과 방식을 꾸준히 개선해야 합니다.

특히 인격적 존재, 사회적 존재, 역할이 있는 존재로 점점 더 성숙하게 해야 합니다.

① 인격|자주성 : 입주자가 그 내용과 방식을 결정·선택·통제하고 책임지는 생활 과업 삶의 영역을 점점 더 넓혀 가야 합니다. 당사자 본인이 “내 생활이요 내 인생이다, 내가 했다.”고 느끼고 또 그렇게 당당히 말할 수 있는 활동이 많아져야 합니다.

② 관계 : 지역사회 주민·시민으로서 살아가는 활동이 점점 더 많아지게 해야 합니다. 사회적 관계를 넓혀 가되 호혜적 관계, 평범하고 자연스러운 관계로 발전하게 해야 합니다.

③ 역할 : 점점 더 나은 역할을 점점 더 많이 하게 해야 합니다. 개인 생활, 가정 생활, 직장 생활, 시민 생활에서 보통 사람들이 그러하듯 점점 더 당당한 역할, 점점 더 책임 있는 역할, 점점 덜 예외적인 역할, 점점 더 평범한 역할을 하게 해야 합니다.

8. 자원봉사

1) 님비형 자원봉사

※ 약자를 대하여 직접 돕는 대인 서비스에서의 후원·봉사만  논합니다.

후원해 줄게요. 가서 봉사해 줄게요. 내 마당엔 들어오지 말아요.	후원해 주세요. 와서 봉사해 주세요. 당신의 마당은 건드리지 않을게요.

요즘 사회복지계에서 보는 후원·봉사는 ｢님비｣ (nimby - not in my backyard) 의 다른 이름이 아닌가 싶습니다. 님비가 후원·봉사라는 이름으로 나타나는 것 같습니다. 후원·봉사로써 님비를 세탁 또는 호도하는 것 같습니다.

님비와 후원·봉사의 거래를 보는 듯합니다. 한편에 후원·봉사를 내놓고 님비를 지키는 사람들이 있습니다. 다른 한편에 님비를 용인해 주고 후원·봉사를 얻는 사람들이 있습니다. 중간에서는 도매상 소매점 할 것 없이 성업을 이룹니다.

이런 후원·봉사가 나눔·도움의 본디 모습은 아닙니다.

나눔·도움은 자연스러운 일상이었습니다. 가정과 동네와 일터에서 생활 속에서 서로 돕고 나누는 사람살이였습니다. 우리 마당에서 이루어지는 관계요 소통이었습니다.  임피(imfy - in my front yard)형 나눔·도움이었습니다.   이렇게 내 마당을 벗어나 돕는 님비형 후원·봉사가 늘고 있습니다. 이런 후원·봉사 끌어 모아 배분하는 사업이 성업을 이루고 있습니다.

2) 자원봉사 거부선언
다른 사람들과 당사자 사이의 관계를 ｢봉사자 대 대상자｣의 관계로 왜곡하지 말아야 합니다. 보통사람들은 동네 친구, 이웃 아저씨·아줌마·할머니·할아버지, 고모, 이모, 작은 아빠, 큰 아빠, 외삼촌, 형·동생, 선후배, 동호인, 계원 등의 관계로 서로 돕고 살아갑니다. 그렇지만 이런 인간 관계에서는 도와 주었다고 봉사자라 하지 않고 도움 받았다고 대상자라 하지 않습니다. 그저 이웃이고 친척이고 친구이고 아는 사람입니다.  ｢봉사자 대 대상자｣의 관계로 만나면 봉사자는 부모같이 행세하기 쉽고 대상자는 애 같은 노릇 하기 쉽습니다. 이렇게 불평등한 관계가 되지 않도록 주의해야 합니다.

자세와 방법의 문제

사람들이 선의를 가지고 남을 돕고자 하는데, 나는 그것을 매우 고맙게 생각하며 또 좋게 여긴다. 문제는 자원봉사라는 이름으로 사람관계를 왜곡했다는 것이고, 그런 왜곡을 주동한 장본인들 중에 바로 사회복지사들이 있다는 것이다.

우리의 어릴 적 고향을 생각해 보자. 도움을 주고받는 관계가 어떠했는지 생각해 보자. 예전에도 도움을 주면서 행세하고 도움 받는 것이 구차스러웠던 경우가 없지 않았을 거야. 하지만 대부분 자연스러운 보통사람의 관계로 "함께" 살았고 도움을 주고받는 것이 자연스러운 일상이었을 것이다.

그런데 지금은 어떠한가?

특별한 대상으로 분류· 분리해 놓고서,

자신과 관계없는 듯 보이는 "구역"에 따로 놓고서,

자신과는 다른 계층으로 때로는 자신보다 열등한 존재로 "차별"하여서,

우리가 아닌 그들로 대상화해 놓고서…

자신의 평범한 일상이 아닌 특별한 활동의 대상으로 만들어,

이렇게 왜곡된 관계 속에서 자원봉사자라는 이름으로 돕는 일이 점점 더 많아지고 있다는 게 문제다.

문제의 중심에는 사회사업가가 있다.

세상 속에는 자연스러운 인간관계로 도움을 주고받으며 살아가는 사람들이 많으나, 사회사업가에게 "걸려든" 봉사자들과 봉사 대상자들은 매우 부자연스러운, 인위적 관계로 서로 못할 짓을 하게 되는 것이다. 우리가 바로 사람관계를 왜곡하는 장본인들이다.

일하는 자세와 인격의 문제이고, 이념과 실천방법의 문제다.

어떻게 해야 하는가?

첫째로, 사람을 대하는 자세가 달라져야 합니다.

우리 복지인은 영성 & 인격 수양에 힘써야 합니다. 약자에게 더욱 겸손하고, 어떻게든 도움이 되고자 하는 진지한 열의를 가지고 대해야 합니다. 상대방의 연령에 맞게 예의를 갖추어 인격적으로 대해야 합니다.  우리가 이렇게 인격과 예의범절을 바로 갖추지 않을 때 봉사자도 그렇게 되기 쉽습니다.

둘째로, 실천의 목표와 방법을 바꾸어야 합니다.

9. 자연주의 사회사업

자연주의 사회사업은 당사자와|나 지역사회가 그 자연력으로써 복지를 이루게 하는 사회사업입니다. 복지를 이루되 자주하는 당사자의 삶, 공생하는 지역사회 사람살이를 세우는 일입니다.

자연주의라 함은 첫째, 주로 당사자와 지역사회의 ｢자연력｣으로써 복지를 이루게 한다는 것이요, 둘째, 복지를 ｢자연스러운 생활｣ 즉 당사자의 삶과 지역사회의 사람살이가 되게 한다는 것입니다.

복지 전용 체계의 시설·예산·인력으로 대신 하기보다 가급적 당사자와 지역사회가 그 자연력으로써 복지를 이루게 하자는 것입니다. 별천지 복지 낙원을 만들기보다 지역사회 사람살이 그 자체를 복지생태로 만들자는 것입니다. 저마다 제 마당 제 삶터에서 자기의 일상과 직업 그 자연스러운 생활 가운데 약자를 배려하고 돕고 나누는 사회를 만들자는 것입니다.

복지사업보다 당사자 본인의 삶을 중시하고, 복지사업보다 지역사회 이웃 사이의 사람살이를 빛내자는 것입니다.  복지를 당사자가 사는 곳 당사자의 실제 생활 속에서 당사자가 이루는 당사자의 삶이 되게 하자는 것이요 또한 복지를 지역사회에서 지역주민이 이루는 지역사회 사람살이가 되게 하자는 것입니다.

사람에게는 남을 돕고자 하는 마음, 스스로 서고자 하는 마음, 도울 수 있는 물질, 재능, 경험, 정보, 지식, 지혜, 영성, 체력, 시간, 공간, 인맥, 문화가 있습니다. 이런 것이 복지 자연력입니다. 이 자연력을 생동시키는 방법이 걸언乞言입니다. 당사자와 지역사회에 인사하고 여쭙고 의논하고 부탁하고 감사하는 것입니다. 자연주의 사회사업은 걸언으로써 자연력을 생동시켜 복지를 이루게 합니다.

1) 배경

① 직접 지원의 폐단

복지시설에서 전문가라는 사람들이 복지라는 이름으로 직접 서비스하는 방식은

㉠ 비용이 많이 듭니다. 공간·인력·예산이 많이 듭니다. 자원 고소비 구조입니다.

㉡ 효용이 미치는 범위는 좁습니다. 많은 사람에게 도움을 줄 수 없습니다.

㉢ 사회통합에 좋지 않습니다.   사회통합을 더디게, 더 어렵게 만들 수도 있습니다. 약자를 더욱 소외시키는 결과를 초래할 수 있습니다.

㉣자연력을 퇴화시킵니다. 복지전용체계로써 전문가라는 사람들이 따로 돕기를 계속하면, 사람살이의 생태가 어떻게 될까요?

② 인생관, 자존심

더 근본적인 배경은 인생관입니다.

인생을 어떻게 살기 원하는지, 가난·슬픔·외로움·아픔을 어떻게 생각하는지, 문제와 욕구를 어떻게 해결하길 원하는지, 누구에게 그리고 어떤 방식으로 도움 받기를 원하는지, 사회사업의 이념은 이러한 인생관에서 나옵니다. 살고 싶은 대로, 대접받고자 하는 대로, 다른 사람을 위해서도 그렇게 해 주고 싶기 때문입니다.

인간적 복지, 인격적 복지, 자연스러운 복지를 원합니다. 사람다운 삶, 인간적인 사회를 원합니다. 도움을 받을지라도 인격적 품위를 지키고 싶습니다. 문제를 해결할 수 있는 강점과 자원을 인지하고 접근할 수 있다면, 스스로 그것을 선택·활용하거나 획득·생산하는 주체적 인간이고 싶습니다.

주는 사람은 시혜자·치료자·교사·상담자·배급자·후원자·봉사자· 선생님의 지위로 부모같이 행세해도 되고, 받는 사람은 대상자·케이스·환자·수혜자·원생 등 약자의 지위로 애 같은 노릇을 하게 되는 불평등한 관계, 낙인감, 굴욕감, 자존심의 상처, 자주성 약화…

이러한 부작용과 찌꺼기를 걷어내고 싶습니다. 굽실거리며 길들여지는 수혜자는 싫습니다. 받는 데 익숙해질까 두렵습니다. 힘들어도 꼿꼿한 사람이 되고 싶습니다. 전문가라는 사람들의 권위에 머리 숙이고 약자 노릇 하는 처지, 구차스러운 예속, 이 모든 부자연스러움에서 벗어나고 싶습니다.

2) 한계

복지나 이상사회에 관하여, 그리고 그것을 달성하는 방법에 관하여는 그야말로 각인각색입니다.

무엇이 좋은 삶이고 진정한 복지인지, 어떤 사회가 좋은 사회인지 사람살이가 어떠해야 하는지, 무릇 인생과 사회에 대하여는 각자 자기 마음에 확정할 일이요 자기 주관에 따라 선택할 일입니다.

사람을 돕는 방법은 항상 좋기만 한 것도 없고 항상 나쁘기만 한 것도 없습니다. 저마다 장단점이 있으며, 통하는 경우도 있고 통하지 않는 경우도 있습니다.

사회사업 방법은 각각 그 배경이 있으니, 그 때 그 상황에서 그 사람에게는 최선이었을 겁니다. 혹 최선은 아니더라도, 그렇게 라도 하지 않을 수 없는 사정이 있었을지도 모릅니다.

저마다 생각과 사정이 있으니 이런 사람도 있고 저런 사람도 있을 겁니다. 같은 사람이라도 상황과 사안에 따라 이럴 때도 있고 저럴 때도 있을 겁니다.

사회사업은 그 사안도 대상도 제각각이고 환경도 제각각입니다. 그래서 사회사업의 실제는 사안에 따라 다르고 사람에 따라 다릅니다. 상황 형편과 처지, 지역사회 문화, 가용자원, 시기와 형세, 집단역동, 역학, 관계의 질, 지위, 개인사정 등에 따라 달리 할 수밖에 없습니다.

자연주의 사회사업으로써 모든 사안을 다 해결할 수도 없고, 자연주의 사회사업이 모든 경우에 최선이라 할 수도 없습니다.

그러므로 여지를 두려 합니다. 이럴 수도 있고 저럴 수도 있으며, 그럴 수도 있고 그렇지 않을 수도 있으며, 이럴 때도 있고 저럴 때도 있다고 말입니다.

자연주의 사회사업에 공감하는 바가 있더라도 여기에 매이지 않기를 바랍니다. 이것을 기준 삼아 다른 것을 재단하거나 배척하려 들지 않기를 바랍니다.

인문사회과학 특히 사회사업에는 교조적으로 따를 것이 없습니다. 유명한 사람의 주장도, 교과서의 이론도, 그 배경을 감안하고 문맥을 살펴서 비판적으로 수용해야 합니다. 무엇이든 맹목적으로 추종하지 말고, 매이지 말고, 자유롭게 사유하며 저마다 자기 길을 갈 일입니다.

팀스터디 10-25

사람이 중심에 서는 서비스 계획

(Person Centered Planning)

일 시	2010년 11월 25일 17:30-19:00
발표자	금민희
장 소	열린일터 사무실

	열 린 일 터

사람이 중심에 서는 서비스계획(PCP)

1. PCP의 기원

O'Brien & O'Brien은 PCP는 정상화 원리의 실천적 적용 과정에서 나온 것이라고 밝히고 있다. 1970년대부터 Wolfensberger는 정상화 원리 교육을 실시하였고, 1970년대 말에는 한번에 60-70명이 참가한 Workshop을 1년에 약 40회 정도 개최하였다. Wolfensberger는 교육에 참여한 사람들을 10-12명을 한 팀으로 만들어 PASS (Program Analysis of Service Systems)를 사용하여 인간복지 현장을 평가하도록 하였다.

PASS 또는 PASSING은 전반적인 대인서비스사업 프로그램을 실시하는 복지기관 또는 전반적인 복지제도의 질을 평가할 수 있는 도구이다. PASS는 서비스의 질과 관련된 세 가지를 중점적으로 평가한다. 첫째, 정상화의 원칙을 얼마나 잘 준수하고 있는가. 둘째, 서비스의 이념적 배경. 세째, 행정적 기대 등이다. 50개 항목의 서비스의 질, 높은 질의 서비스를 유지하기 위하여 충족시켜야 하는 기준 등의 평가척도로 구성되어 있다. 이 50개 항목의 평가척도 중 34개는 정상화 이론과 관계가 있다. 적용대상은 대인서비스 프로그램 또는 기관이라면 제한이 없고 또 어떤 형태의 클라이언트에게도 적용할 수 있지만 특히 사회적으로 가치절하를 받은 사람들(정신질환, 빈민, 문맹인, 노인, 지체장애인, 정신지체장애인, 시각 및 청각장애인, 소수인종, 행동장애인, 전과자, 장기질환자, 말기적 환자 등)을 위한 서비스의 질을 평가대상으로 한다.

교육에 참가한 사람들은 정상화 원리(PASS)에 근거하여 서비스 정책, 장애인 현장, 장애인의 지역사회 안에서의 생활을 볼 수 있게 되었으며, 현장에서 서비스가 어떤 방식으로 바뀌어 가야 하는가에 대하여 생각하게 되었다. 1973년부터 1986년 사이, 이러한 교육에 참가하였던 사람을 중심으로 정상화 원리를 지역사회 안에서 실천하는 집단이 생기게 되었다. 그리고 그들은 다음과 같은 생각을 하게 되었다.

1) 자신이 스스로 희망, 소원, 꿈 등을 만들어 낼 경우 이를 바탕으로 성공으로 이 끌 수 있는 가능성이 높다.

2) 그 사람을 이해할 수 있는 최선의 방법은 그 사람을 전체로 보아야 한다는 것이 다.

3) 그 사람을 둘러싸고 있는 환경, 지원 , 바람직한 변화 가능성을 찾아보기 위해서 다양한 의견을 가지고 있는 사람들이 모이는 것이 유익하다는 것이다.

4) 바람직한 미래에 대한 공통된 비전은 통제를 위한 행정적인 명령이나 지시보다 효과적이라는 것이다.

이러한 서비스 현장에서 나타난 문제점과 시대적 조류를 고려하고, 정상화 원리의 이념을 반영하며, 정상화 원리의 실천 과정에서 나타난 좋은 점들을 모아 장애인에게 서비스 전달하고, 계획하는 틀이 1980년대 중반에 개발되었다. O'Brien(1987)은 이러한 서비스의 접근 방법을 생활양식 계획(Lifestyle Planning)이라는 이름으로 개발하였다. 생활양식 계획(Lifestyle Planning)은 PCP가 가지고 있는 공통 의제를 포함하며, 전문가의 서비스와 자연적 지원(natural supports)을 병합하여 장애인에 대한 지원 서비스를 구상하고, 전달하는 방법이다. 생활양식 계획은 지역사회 내에 있을 것, 선택, 존경, 능력, 지역사회 참여(Community Presence, Choice, Respect, Competence, Community participation)와 같은 5가지 삶의 질을 결정하는 요소를 제시한다. 또한 생활양식 계획은 이 5가지 영역들이 최대한 이루어질 수 있도록 이를 방해하거나 증진하는 것을 조사하여, 공식적인 지원기관과 비공식적인 자원들을 활용하여 성취해 나가는 방법을 사용한다.

이렇게 개발된 PCP 접근 방법들이 주목을 끌게 된 이유는 1980년 대 후반에 발달장애인과 관련된 정책들이 가족, 개별 지원, 지역사회 통합, 소비자주의, 권한 위임(Empowerment)과 같은 모든 요소를 지니고 있기 때문이었다. 차츰 PCP는 다 학문간 팀에 의해서 진행되던 과정을 대체하고, 다 학문간 팀에 의해서 진행되는 과정이 PCP 과정으로 필연적으로 수정되어야 할 것으로 여겨지기 시작하였다.

다 학문간 팀에서 사람중심 과정으로 이동함에 따라 이루어진 변화

* 본인의 능력과 좋아하는 것을 찾아내는 일 (이전의 힘 / 제한점과 대비된다)

* 본인, 가족, 지역사회 주민이 직접적인 지원을 주는 직원과 함께 모임에 참    가한다.(의사결정에 영향력이 증가한다)

* 우정을 쌓고, 지역사회와의 관계를 형성한다.(기본적인 지역 사회에서의 삶)

* 전반적인 삶의 질과 삶에 대한 만족감에 초점을 맞추는 것들이(성장과 발달    에 첨가하여) 포함된다.

<다 학문간 팀과 PCP에 의한 접근 방법의 차이점>

주요 질문	다 학문간 팀	PCP
장애인본인이 누구인가?	손님	시민
전형적인 서비스환경은?	그룹홈,훈련센터,특수학교	그 사람의 집, 일터, 학교
서비스의 조직은?	만들어진 서비스안에서 선택	개인에게 적합한 지원을 통해서
모델은?	발달 / 행동적 모델	일상적인 생활 모델
서비스는?	프로그램, 중재	개별지원
서비스 계획은?	전문가의 평가에 기초한 개별 프로그램 계획	PCP를 통한 계획
계획에 대한 결정을 누가 통제하는가?	다 학문간 팀	본인, 가족, 그 사람과 가까운 친구
계획되어가는 상황은?	팀의 의견일치를 통하여	PCP 팀, 지원동아리
가장 우선적인 것은?	독립 / 기술개발 / 행동 통제	자기결정 / 인간관계 / 가치 있는 사회적 역할
목표는?	독립성을 개발하고 바람직하지 않은 행동을 변화시키는 것	지역사회 안에서 본인이 선택한 생활양식으로 살 수 있도록 지원

2. PCP의 정의

* PCP는 장애인 본인과 그의 가족 그리고 그와 관계를 갖고 있는 사람들이 모여 대상자가 가지고 있는 희망, 삶의 목적을 성취하기 위해 계획을 하며, 자원을 할당하는 작성된 계획이다.

* "개인의 꿈과 그의 실현을 어떻게 조화시킬 것인가를 구조적인 방법으로 계획을 작성하여 도와줄 수 있는 접근 방법의 군(群)이다"

* PCP는 대상자가 원하는 결과를 얻기 위하여 공적 기관에 요청하는 서비스, 자연스런 지역 사회의 지원들로 이루어져 있는 작성된 계획으로 이를 대상자가 동의하는 것이다.

3. PCP의 특성

1) 장애인 대상자와 그 사람을 사랑하는 사람들이 그 사람의 삶의 방향에 대하여      1차적인 권한을 갖는다.

2) PCP는 지역사회의 환대를 자극하고 바람직한 미래를 결정하고 이를 향하여 갈      수 있도록 지원을 줄 지역사회 인사들의 협력을 얻는 것이다

3) PCP는 장애 대상자의 존엄성을 인정해야만 가능하다. 개인을 존중함으로 동등      하고, 강압적이지 않는 관계가 형성되며, 개인의 독특성이 인정되고, 다른 사람      들과 효과적인 의사소통을 하게 된다고 생각한다.

4) PCP는 개인의 바람직한 미래를 열기위해, 필요한 지역사회 변화를 촉진하기       위해 현재 사용되고 있는 인간 복지 정책과 장애인 기관의 장애인들을 대접하      는 방식, 지역사회와 관계하는 방법, 돈을 사용하는 방법, 직원의 역할과 책임,      행정가들의 행정 처리 방법들이 바뀌어야 한다고 생각한다.

4. PCP의 목적

1) 지역사회 안에서 생활하며, 지역사회에 참여한다. (Community Presence,           Participation)

2) 사람들과의 만족스러운 관계를 만들며, 이를 유지한다(Relationship, Full            Inclusion).

3) 본인이 좋아하는 것을 표현하고, 일상생활 속에서 그것을 선택을 하도록 한다.      (Choice)

4)　존경 받는 역할을 수행할 수 있는 기회를 가지며, 존엄을 가지고 산다. 　　　　　　　　　　　　　(Respect)

5) 개인적 능력을 지속적으로 개발한다.(Competence)

5. PCP(Person Centered Planning)와 SCP(System Centered Planning)

<조직체 중심과 사람 중심에 따른 차이>

조직체 중심 (System-centered)	사람 중심 (personal-centered)
•진단 붙여진 명칭(label)에 초점 •부족한 것과 필요한 것을 강조 •정형화된 진단과 평가에 중점을 둠 •판단을 전문가에게 맡김. •문서화 된 보고서를 찾아보며, 작성 •사람을 대인 서비스의 대상으로 생각 •다른 사람들과의 차이점을 강조하여 거리를 둠.	•사람을 먼저 생각 •능력과 재능을 찾음 •대상자를 아는데 시간을 투자 •대상자와 가족, 서비스 제공자에 맡김 •대상자를 잘 아는 사람들로부터 정보 를 모음. •사람을 지역사회의 일원으로 생각 •공통점을 찾기 위해 사람들을 모음.

<인간에 대한 이해의 차이로 발생한 프로그램의 결과>

조직체 중심 서비스 견해				사람 중심 서비스 견해
철수는 누구인가?		필요한 서비스는?		철수는 누구인가?		필요한 서비스는?
• 정신 연령 4세 3개월 • 지능지수 IQ<30 • 심한 정신지체인 • 관절을 구부리고 펴는 것이 어려우며, 그리기에 어려움이 있어 발전 가능성이 없다 • 교사에게 갑자기 화를 내는 사람이다.		• 아동용 프로그램이 필요 • 사회로부터 보호가 필요 • 아주 단순한 과제 학습 • 일반 사람들과 차이를 보이기 때문에 개별로 분리되어 교육 받을 필요 • 관절의 펴기와 굽히기 등을 훈련할 수 있는 점문적인 직원 필요 • 성질이 통제될 수 있는 환경이 필요 • 성질이 좀 더 통제된 후 사회에 참여해야 된다.		• 40세이며, 일반 사람들이 경험한 일을 경험하지 못하였고, 실질적인 직업을 가져본 일이 없는 사람. • 수입이 없어 가난한 사람 • 온 생애가 고립되어 있는 사람 •넓은 사회와 접촉이 거의 없는 사람 • 삶의 방향에 대하여 거의 통제를 해본일이 없는 사람 • 다른 사람에 비해 새로운 기술을 학습하는데 좀 더 시간이 많이 필요한 사람 • 주변 사람들이나 어머니가 어린애 취급을 하는 사람 • 독특한 성격을 보이며, 매우 즐거운 사람		• 경험이 많이 필요하다. • 실질적인 직업이 필요하다. • 지역 사회에 있어야하며, 포함되어 있어야 한다. • 지역 사회나 다른 사람과 관계를 가져야 한다. • 미래에 대한 꿈과 이를 성취하기 위한 지원이 있어야 한다. • 대변해줄 수 있는 사람이 필요하다. • 학습을 위해 많은 지원이 필요하다. • 주변 사람들이 어른으로 대접해줄 필요가 있다. • 이 사람을 즐겁게 해줄 사람이 필요하다.

6. PCP의 3가지 중요한 개념적 변화

1) 진단적 명칭을 정당화하는 수행상의 차이를 삶의 경험에서의 차이로 재구성하      였다.

2) 서비스 프로그램의 궤도 밖으로 주의를 돌리도록 한다. 철수는 가난하며 보통      사람들이 경험하는 많은 전형적인 경험들을 놓쳤다. 철수는 활동 센터에서 집      단으로 일하는 작업테이블이 아니라 실제 현장에서만 가능한 여러 가지 직업이      필요하다.

3) 능력을 전면에 내세운다. 철수는 그를 알고 있는 사람들에게는 유쾌한 사람이      다. 그는 그를 즐겁게 해줄 더 많은 사람이 필요하다.

7. PCP의 실용적 정의-8가지 기준 및 23가지의 실천활동

PCP는 기관 내에서 이루어지는 진행 과정에 변화를 요구할 뿐 아니라, 지원과 서비스 계획에도 영향을 준다. 따라서 PCP는 이를 적용하려고 할 경우 아주 중요한 여러 가지 문제를 야기할 수 있다. PCP가 실제로 적용되고 있는가?, 어느 정도 적용되고 있는가?, 얼마나 잘 적용되고 있는가?, 적용으로 인하여 각 개인의 삶에 변화가 있는가?, 이것이 기관의 수행에 얼마나 영향을 미쳤는가? 이와 같은 질문들은 복지 서비스를 제공하는 경영자에게 건전한 의사 결정을 하도록 하며, 기관이 어떻게 발전되어 가고 있는가를 관찰하도록 하며, 기관의 자원들이 개인의 발전에 도움이 되는 방향으로 활용되고 있는가를 알 수 있도록 한다. 따라서 기관에서 PCP를 적용하기 위해서는 경영자와 직원들 모두가 분명하게 정의되어 있는 PCP 접근 방법에 대한 동의가 있어야 한다.

Schwartz와 그의 동료(1994)들은 대상자, 부모, 기관의 직원, 옹호인, 공무원 등을 모아 각자가 의견을 제시하여 의견의 합일을 이루는 방법으로 PCP에 대한 실용적 정의를 만들어 내었다. 이러한 방법으로 8가지 기준과 이를 표현하는 징표 23가지가 만들어졌다.

<PCP의 8가지 기준과 23개의 지표>

1. 그 사람의 활동, 서비스 그리고 지원은 그 사람의 꿈, 관심, 좋아함, 힘, 능력에 기초를 두어야 한다.

1.1 그 사람의 꿈, 관심, 좋아함, 힘, 능력이 분명하게 들어나야 하며, 활동, 서비스, 지원을 유도한다.

1.2 서비스와 지원은 개별화되어야 하며, 기존에 기관에서 가지고 있는 서비스에만 의존해서는 안 된다.

1.3 지원과 서비스는 대상자에 의해 선택되어야 하며, 의미 있고, 기능적이어야 한다.

1.4 그 사람은 자신의 목적을 성취한다.

2. 삶의 방향을 계획하는데 대상자에게 중요한 사람들이 참석해야하며, 자신의     삶을 자신이 통제할 수 있는 기회를 가져야 하며, 정보가 제공된 상태에서      결정을 내릴 수 있어야 한다.

2.1 대상자와 그를 옹호하는 사람이 결정이 이루어지는 계획 과정과 토론에     참여한다.

2.2 대상자는 다양한 사람들을 초대하여 계획을 세우고, 토론하는데 도움을     주도록 한다.

3. 대상자는 자신이 경험한 것들에 근거하여 결정을 내리는 의미 있는 선택을 하도록 한다.

3.1 대상자는 선택을 하기 전에 여러 가지 대안적인 것들을 경험하는 기회를 가져야 한다.

3.2 대상자의 삶에 있어서 가정, 일, 인간관계와 관련된 삶을 결정하는 선택을 하도록 해야 한다.

3.3 의사 결정 기회가 일상생활 속에서 이루어져야 한다.

3.4 대상자가 자신의 자유시간을 어떻게 활용할 것인가를 결정한다.

4. 가능한 한 자연스럽게 이루어지는 지역사회 안에서 이루어지는 지원을 활용한다.

4.1 대상자의 동의로 가족, 이웃, 동료 직원들의 지원이 활발히 이루어지게 한다.

4.2 지역사회 안에서 전형적으로 이루어지며, 일반적인 자원을 가능한 한 활용하도록 한다.

5. 활동, 지원, 서비스는 사람간의 관계, 지역사회 통합, 존엄, 지역사회에서 가치 있는 일들을 할 수 있는 기술을 증진하도록 이루어져야 한다.

5.1 전형적이며 다양한 지역사회 안에 있어야 하며, 분리된 서비스나 장소는 최소한으로 제한되어야 한다.

5.2 친구를 가지고 있어야 하며, 지역사회 내에서 자연스런 관계를 형성할 수 있는 기회를 가져야 한다.

5.3 요구가 있다면 지역사회내의 집과 지역 사회 내에 있는 일할 장소에 접근할 수 있어야 한다.

5.4 지역사회 구성원으로 사회에 공헌할 수 있는 기회를 가져야 한다.

6.  기회와 경험을 최대한 갖도록 하며, 현재 있는 예산과 규정 내에서 유연성 있게 제공되어야 한다.

6.1 대상자의 욕구와 희망에 따라 서비스와 재정 지원이 이루어져야하며, 그 역으로는 안 된다.

6.2 예산의 제한으로 지원에 우선순위를 결정해야 한다면 본인과 옹호자들이 결정을 해야 한다.

7. 계획을 하는 것은 공동으로 이루어지며, 계속 반복되고, 그 사람에 대한 지속적 책임이 포함된다.

7.1 계획을 하는 것은 정기적으로 일상의 과정으로 이루어진다. 삶의 양식에 대한 결정은 계속 반복된다.

7.2 그 사람을 알고, 가치를 가지고 있으며, 그 사람에게 서비스를 제공하는 책임을 가지고 있는 사람은 그대로 계속 포함되게 된다.

8. 대상자에게 주어지는 활동, 지원, 서비스에 본인이 만족해야 한다.

8.1 사람과의 관계, 집, 일상적인 일과 생활과 같은 것들에 본인이 만족을 표시해야 한다.

8.2 삶의 영역에서 본인이 만족하지 못한 영역이 실제로 바꾸어져야하는 영역이 된다.

8. PCP의 현재 위치 및 대표적인 예

1) Smull & Lakin(2002) PCP의 현 위치에 대하여 과거에는 서비스 조직체의 가      장 자리에 있었는데 현재는 중심점에 서있다고 이야기한다.

2) 과거에는 PCP를 운영하기 위하여 공공 기금을 거의 사용하지 못하였는데 현재      는 조직화되고, 직접적으로 공공 기금을 사용하는 서비스가 되었다고 이야기하      고 있다.

3) PCP는 정신지체 영역에서 뿐만 아니라 중증 장애인, 노인, 청각 장애인, 정신      장애인에게도 적용되고 있다.

4) 대표적인 예로 Personal Futures Planning,	Essential Lifestyle Planning,

The McGill Action Planning System  (MAPS),  Planning Alternative            Tomorrows with Hope(PATH)이 있다.

9. Planning Alternative Tomorrows with Hope (PATH)

1) Pearpoint, Forest 그리고 John O'Brien에 의해서 개발되었다.

2) PATH는 긍정적이고 가능한 미래(꿈)를 출발점으로 하여 이곳으로 가기 위해      필요한 조치를 찾아내고는 것이다.

3) 따라서 꿈을 명확하게 표현할 수 있어야 한다.

4) PATH는 개인에게도 사용될 수 있으며, 조직체나 단체를 대상으로도 사용할       수 있다.

								1
					6
3	4	5	8	7		2

<PATH 진행 과정>

① 꿈 만져보기 : 꿈 북극성이라 표현되며 그 사람이 추구하는 방향이나 자신의 정체감이 될 수 있다. 이것은 실제로 목적이 아니며, 자아실현과 같은 그런 것과 대비될 수 있는 것이다.

② 목적 찾아보기 : 이것은 실제로 1년 이내에 성취될 수 있는 그런 것들이 표함 되는 것이다.

③ 현재에 기초를 두며 : 주인공이 현재 어떤 위치에 있는 가를 목적에서 그렸던 것들과 대비하여 이야기한다. 긴장이 되는 단계이다.

④ 참여할 수 있는 사람 찾아보기 : 누구와 함께 길을 가고 싶은가?, 그리고 어떤 사람이 도움을 줄 수 있을 것으로 생각하는가? 어떤 사람이 길을 가는데 장애물이 될 수 있는가를 찾아본다.

⑤ 힘을 키울 수 있는 방법 알아보기 : 이 단계는 필요할 것으로 생각되는 관계, 지식, 기술 등을 찾아보는 것이다.

⑥ 3개월 안에 해야 할 일들을 열거한다.

⑦ 다음 1개월 내에 이루어져야할 일에 대한 계획을 작성한다.

⑧ 첫 단계의 수행

10. PCP가 끼친 영향

1) 전통적인 Case Management Model에서 Support Broker Model로의 변화이다. 지원 브로커는 사례관리자 대신에 기관에서 지명하는 사람과 같은 권한을 가지고 장애인과 가족이 필요한 자원을 계획하고, 배치하는 것을 도와주는 것이다.

2) 브로커가 개인에 대한 1차적인 옹호인이 되고 에이전트가 되는 것이다. 서비스 프로그램의 관리, 기관이나 외부 기관을 정하고 계약하는 일, 서비스 제공자가 장애인의 요구에 따른 바람직한 결과의 성취와 관련된 서비스 적용을 지속적으로 감시하는 것이 서비스 브로커의 책임이다.

3) PCP의 출현과 함께 이용 가능한 서비스들 속에는 없는 다른 종류의 지원을 찾아내기 시작하였고, 자신이 필요한 지원을 요청하기 시작하였다. 그렇게 함으로 PCP에서 그렸던 자신의 꿈을 성취하기 위한 노력을 할 수 있게 되었고, 꿈의 실현을 위한 지원을 받게 되었다.

4) 전통적으로 서비스를 받는 사람보다는 서비스 프로그램을 제공하는 기관에 자금이 주어졌다. 그러나 PCP가 서비스 전달 체계 내에 받아들여진 후 대부분의 기존에 있는 기관이 제공하고 있는 프로그램 이외의 프로그램을 원하는 경우가 발생하게 되었다. 이러한 측면을 고려하여 바우쳐 제도가 고안되었다.

5) 지원공동체(Circle of support) : 조직 중심에서 사람 중심으로 서비스 전달 체제가 이동한 것은 계획 과정에 개인을 둘러싼 지원 공동체가 개발되는 것이다.

6) 긍정적인 삶의 경험 : PCP를 제공함으로 지역사회의 활동에 좀 더 많이 참여하고, 친구와의 접촉이 좀 더 많아졌으며, 가족과의 접촉이 많아졌고, 좀 더 많은 선택의 기회를 얻을 수 있었다.

7) 비용 요인 : PCP의 도입이 대상자에 대한 지원비용에 영향을 미치지 않는다.

11. PCP의 장애물

1) PCP 체제로 변환과 문제점

① 조직의 변화가 어려움 : PCP의 활용을 지원해주는 서비스 모델로의 전환이 즉 조직의 변화가 시설의 전통적인 상태의 유지, 현재의 상태를 고집하려는 마음 때문에 매우 어렵다(예 : 친구 사귀기/이닦기)

② 자금배분 방식이 경직되어 있다 : 그룹 홈/아파트(개별지원)

③ 지역사회 관계망 개발의 부족

2) PCP 자체의 문제점

① PCP는 대량 생산품이 아니고 맞춤식으로 이루어진다. 맞춤까지의 기간이 길고, 1인에 대해서 이루어진다. 따라서 많은 사람들이 짧은 시간에 그 효과를 볼 수 있는 것이 아니다

② 우리가 PCP를 이해하고, 문제를 해결하는 능력이 PCP에서 요구하는 정도의 수준은 아니다. 이것은 지적인 문제가 아니라, 인간다운 인간이 될 수 있는 능력, 자신과 다른 사람의 입장을 이해하고, 진실로 존중하는 자세를 가지고 있어야 하는 것이다. 따라서 PCP를 실제로 이해하고 진행을 할 수 있는 사람은 많지 않은 실정이다.

③ 회의에 참여한 대상자가 회의를 이끌어 나가는데 주도를 어느 정도 하느냐의 문제이다. 본인이 좋아하는 것과 본인에게 좋을 것이라고 생각되는 것 간의 균형을 어떻게 맞출 것이냐의 문제

④ 장애인 본인의 가족, 친구, 이웃, 동료 작업자들이 얼마나 지원할 수 있느냐에 대한 생각이 다를 수 있다. 어떤 사람들은 이러한 자연스런 지원 체제만으로 충분하며, 기관의 직원들이 이러한 자연적인 지원체제를 차단하고 있다고 한다.

⑤ 자연적 지원이 매우 중요하기는 하지만 봉급을 받고 있는 기관의 직원들의 도움이 필수적이며, 봉급을 받지 않은 사람들의 지원이 지속적으로 이루어질 것인가에 대해서는 의문을 제기한다.

3) PCP 적용과정에서의 문제점

① 기관의 운영자는 유연성 있는 자원의 활용, 실제로 필요한 변화에 장애물이 될 수 있는 규정의 변화, 스케줄의 변화를 할 수 있도록 해주지 않고 PCP만을 진행하기 원한다.

② 기관을 운영하는 사람들은 좀 더 효과적이고, 일관성 있는 PCP를 만든다고 아주 어설픈 PCP를 만들어 낸다. 예를 들면 시간이 많이 걸리기 때문에 몇 분 안에 수행할 것을 요구하는 것도 이러한 것이다.

③ PCP 적용에 대한 열정과 이를 수행할 수 있는 역량에 균형이 맞아야 한다 : PCP를 실시하는 것이 매우 매력적이기 때문에 운영자들은 모든 사람에게 동등한 기회를 준다는 명목으로 전 대상자에게 모두 PCP를 적용해야 한다고 할 수 있다. 이 경우 많은 시간과 에너지가 요구되며, 너무 양이 많았을 경우 조직의 역량을 초과하게 될 가능성이 매우 높아지게 된다.

④ 기관에 있는 많은 직원들이 PCP 교육을 받았으나 새로운 인간관계, 새로운 서비스 방법, 새로운 지역사회 활용 기회들을 만들기 위한 노력이 없을 경우 적용에 어려움이 있을 수 있다.

⑤ PCP는 장애 본인에게 뿐만 아니라 현장 전문가에게도 다른 역할을 강요한다. 전통적인 서비스는 제공하는 서비스가 몇 몇 개로 한정이 되어 있으며, 기관의 직원들이 해야 할 역할도 분명하게 규정되어 있다.

⑥ PCP에 따르면 아주 다양한 서비스가 제공되어야 한다. 만약 기관에서 PCP를 적용하고 이에 적합한 다양한 서비스에 대한 준비나 직원들이 해야 할 역할 등에 문제가 발생할 수 있게 된다.

⑦ PCP를 적용한다면 임상 전문가는 본인이나, 가족들의 의견을 존중하여 자신의 전문적인 판단을 강요해서는 안되는가?

4) PCP 진행 중에 나타나는 문제점

① 회의의 주인공이 되는 사람이 처음에는 자신이 무엇을 원하는가를 말할 수 없고, 말하지 않으려 한다는 것이다.

② 의사소통 기술이나, 대인관계 기술, 행동상의 문제로 회의에 참여하거나, 회의에 모인 사람들의 지원이나, 지원 팀을 구성하기가 매우 힘든 경우가 있다.

③ 가족과 지원 인사들이 모두 참여하는 모임의 시간을 정하고 모이는 것이 매우 어렵다

④ 모임에 참석한 지역 사회 인사들이나 친척들이 지원 활동을 책임지고 오래 동안 유지하도록 하기가 매우 어렵다. 지역사회 인사들과 친족들이 지원 활동에 시간을 투자하고, 이에 흥미를 갖기가 매우 어렵다.

⑤ 어떤 경우에는 가족과 서비스를 제공하는 직원 간에 의견이 반대가 되는 경우가 있다. 즉 어떤 부모는 매우 낙관적이고, 어떤 부모는 매우 비관적이어서 예를 들면 독립생활이 가능하다고 생각하는 직원과 절대 불가능하다고 생각하는 부모가 있다.

⑥ 장애인 자신의 희망과 흥미가 모호할 경우 진행과정이 느리고 지원 체제가 풍부하지 않은 결과를 얻게 된다.

⑦ 관계 형성에 어려움을 보이는 사람은 노련한 이웃이나 전문적인 접근이 가능한 사람의 도움이 없이는 PCP를 진행하기 어려울 수 있다.

⑧ 지원과 기회제공에 개인의 능력에 의존하게 될 수 있다. (친구 사귀기가 평생 동안의 과업이 될 수 있다).

⑨ 가족 구성원들의 관심이 매우 적은 경우 차츰 가족을 PCP에 깊숙이 끌어들여 꿈의 실현을 위한 많은 노력을 할 수 있도록 지원해 주는 일도 필요하다.

5) PCP 진행이 실패하게 되는 경우

① 자신의 가족 일을 다른 사람들과 토론하는 것이 채면이 깎이는 일이라 생각할 수 있다.

② 부모의 장애 아동에 대한 기대가 낮으며 낮은 생산성, 낮은 독립성, 그리고 낮은 사회통합을 기대한다. 따라서 PCP에 대한 기대도 낮을 수 있다.

③ 가부장적 구조로 의사 결정의 과정에서 동등성이 보장되지 않으며, 위계에 의해 결정이 될 경우 PCP의 의사 결정 과정과 갈등이 생길 수 있다.

④ 가문을 위해 개인의 소원을 억제하는 경향이 있다. 개인은 가족을 위하여 희생당할 수 있다고 생각한다. 이는 PCP의 기본 가치와 큰 갈등이 된다.

⑤ 자기주장을 긍정적이며, 바람직한 것으로 보지 않는다. 개인행동에 대한 자제가 가족의 결속에 도움이 된다고 생각한다. 이러한 문화적 가치는 PCP의 핵심 가치와 갈등이 된다.

⑥ PCP는 비전문가와 가족 성원들의 의견을 당사자를 전체적으로 보기 위해 존중한다. 그러나 일부 부모는 전문가들의 견해를 의심의 여지가 없는 것으로 본다. 따라서 어떤 것에 대해서도 의문을 제기하는 것을 보류하고, 자동적으로 전문가의 견해에 동의하며, 자신의 욕구를 말하는 것을 피한다. 교육문제는 교사가 제일 잘 안다고 해버린다. 따라서 공개 토론하는 PCP와 같은 회의보다는 권위적이며, 구조화된 모임을 더 좋아한다.

12. 엠마우스 복지관의 PCP 사업예시

1) 사람중심서비스계획(PCP) 절차

2) PCP란

장애인(이용인)· 가족· 직원· 지역사회 옹호인이 참여하여 이용인이 가지고 있는 꿈과 희망, 삶의 목적을 성취하기 위해 계획을 하며 자원을 할당하는 과정이다. 장애인 개개인의 삶의 질을 높이기 위해 개인의 힘ㆍ필요성을 찾아내고 개인이 원하는 프로그램을 계획, 진행을 위한 회의이다.

3) 목적

복지관 이용인이 지역사회 안에서 높은 삶의 질을 누리며 살아갈 수 있도록 이용인의 생애주기를 중심으로 필요한 우선순위 프로그램을 계획하고자 한다.

4) 대상 : 엠마우스복지관 이용인

5)참여인사

PCP회의 장애인당사자, PCP 진행자, 장애인(이용인)의 부모, 친척, 친구, 장애인을 알고 정규적으로 만나는 기관의 직원(Key Worker) 혹은 동네 분들, 직업훈련 담당자, 평가 담당자, 사무국장, 그룹홈 담당자 등

- 키워커(Key Worker) :이용인에게 특별한 관심과 사랑으로 이용인이 복지관 내뿐만 아니라 지역사회 안에서 행복한 삶의 질을 누리며 살아 갈 수 있도록 지원하는 옹호인

6) 필요성

① PCP는 이용인의 꿈과 삶의 즐거움을 찾는다.

② PCP는 이용인의 서비스를 계획하는데 직접 참여함으로 이용인에게 동기를 부여해 준다.

③ PCP는 이용인의 긍정적인 강점을 확장하며, 독립성의 획득에 도움이 된다.

7) 특징

① PCP는 이용인의 선호도· 자기결정이 아주 중요한 요소이다.

② PCP는 이용인이 지역사회 안에서의 아름다운 삶을 위한 가족· 직원· 지역사회 옹호인이 도우미의 역할을 할 수 있도록 한다.

③ PCP는 이용인과 가족들의 꿈, 희망, 사회통합을 강조한다.

팀스터디 10-26

복지환경변화에 따른

사례관리 사업기획Ⅰ

팀 명	남동사회복귀시설 그루터기
일 시	2010. 3. 10
발표자	김경미
장 소	상담실

	남동사회복귀시설

◉ 복지환경변화에 따른 사례관리 사업기획

이기연 (이화여대 강사)

Ⅰ. 왜 사례관리인가?

- 사례관리의 정의 :

다양한 욕구를 가지고 있는 취약계층의 기능회복과 복지증진을 위하여 공식적, 비공식적 지원과 활동의 네트워크를 조직,조정,유지하며 욕구에 맞는 개별적인 지원계획에 따라 지역사회의 자원을 연계하여 적합한 서비스를 제공하고 이를 종합적으로 점검 관리하는 것

- 사례관리의 필요성 : 서비스의 코디네이션이 필요

수용자중심의 욕구에 포괄적으로 대응해야

Ⅱ. 왜 갑자기 사례관리인가?

Ⅲ. 사례관리사업의 기획

- 논리모델에 의한 사례관리 체계 구축

- 사례관리의 구성요소

- 사례관리의 필수과업

Ⅳ. 사례관리발전 방향

◉ 사례관리 모델

1. Hall등(2002) 5가지 사례관리 모델

2. 황성철(1995)의 한국형 사례관리 모델

팀스터디 10-27

복지요결 관점의 서비스

개입방법 논의

팀 명	그루터기
일 시	2010년 4월 21일 수요일
발표자	김경미, 김진애, 고정민, 정연주
장 소	그루터기 상담실

복지요결 관점파악 및 현재 서비스 개입방법 논의

I. 복지요결 서비스 관점

1. 사회사업적 문제

체계와 체계 사이의 부적절한|서로 맞지 않는 관계 또는 상호작용 즉, 이쪽과 저쪽이 상관하여 드러나는 부정적 현상을 문제로 봄. 즉, 악조건과 상관하여 경험하는 불편·고통·갈등이 문제임.

2. 복지사업의 문제

자꾸만 문제를 들춰내고 문제와 싸우려 드는 버릇, 멀쩡한 사람 복지대상자 만들어 버리는 과잉 친절이 문제이며, 약자들을 분류, 추출, 분리하는 그 어설픈 전문화가 문제임. 혼을 도둑질하는 복지, 자존심 죽이고 굽실거리며 애 같은 노릇, 환자 같은 노릇 하게 만드는 복지가 문제임.

당사자를 대신하고 지역사회를 대신하는 복지사업, 관계·소통 대신하고 자주·공생 대체하는 복지사업이 문제임. 항생제 농약 마약 같은 복지가 문제임.

3. 대상화 문제

대상자가 있다는 것 자체는 문제가 아니며 돕는 방식이나 과정에서 그 대상자를 ｢대상화·객체화｣하는 게 문제임. 서비스나 프로그램의 과정, 문제나 욕구를 해결하는 과정, 복지 재화나 품用役을 선택·획득·개발·활용하는 과정에서 당사자에게 걸언하지 않고 당사자를 주체로 세우지 않는 것이 문제임.

4. 복지기계 등장

산업화 도시화 핵가족화로 사회구조와 생활방식이 바뀌고, 문제와 욕구는 복잡 다양해졌음. 이런 상황에서는 개인과 공동체의 복지 기능은 꺼져 가는 심지나 상한 갈대 같아 보이고 정부와 사회복지사의 개입이 불가피함. 그래서 정부와 사회복지사가 복지의 전면에 나서고 당사자와 지역사회는 후방으로 보내 버렸으며, 복지의 주체였던 사람들을 대상자 및 보급부대로 전락시켜 버림.

5. 사회복지의 가치

1) 인간관, 사회관

사람은, 자기 삶의 주체로 사는 인격적 존재, 관계·소통하며 더불어 사는 사회적 존재 임. 사회는, 저마다 제 마당 제 삶터 그 자연스러운 사람살이 속에서 약자를 배려하고 돕고 나누며 함께 사는 사회, 남녀노소  빈부 강약이 어우러져 사는 공동체, 이것이 사회다운 사회라고 보고 있음.

2) 사회사업 윤리

사회사업 핵심 가치 즉 ｢당사자의 자주성과 지역사회의 공생성｣을 살릴 것,   적어도 해치지는 말 것, 이것이 사회사업 윤리의 핵심 이라고 봄.

3) 사회사업 개념

사회사업은 당사자와 지역사회로 하여금 복지를 이루게 돕는 일이요 또한 더불어 살게 돕는 일임.

4) 사회사업 이상

약자의 복지를 이루며 약자와 공생하는 사회 + 이웃 관계와 인정이 살아 있는 사회를 추구함.

5) 사회사업 철학|원칙·정신

①복지는 보이지 않게 소통 ② 어디에나 두루 스미어 흐르게 해야 함 ③복지는 보편적이거나 평범하게 ④복지의 바탕이 살게 해야 함.

6)사회사업가의 정체성

당사자와 지역사회로 하여금 복지를 이루도록, 또한 더불어 살도록

①주선하고 거들어 주는 사람 ②걸언하는 사람 ③얻게 하는 사람 ④주게 하는 사람 ⑤발로 일하는 사람

7) 사회사업 방법

인사와 걸언과 감사가 핵심이며, 당사자와 지역사회에 인사하고 여쭙고 의논하고 부탁하고 감사하는 것이 방법임.

II. 복지요결 관점 적용해 보기

1. 복지요결 관점에서 현재 진행중인 사례관리 내용

1) 인천광역시 정신보건사회복지포럼

- 정신장애인(당사자), 변호사, 정신과 의사, 정신보건센터 직원, 사회복귀시설 직원이 함께 지역사회 안에서의 정신보건서비스 개선방안 논의

2) 외부업체 현장훈련

- 사회복귀시설 내부 보호작업훈련 서비스 보다 외부 업체(지역사회)에서의 보호작업훈련 서비스 개입으로 지역사회주민 및 사업주가 함께 사례관리 과정에 참여함.

2. 현재 사례관리 및 프로그램 서비스 중 복지요결 관점으로 전환 가능한 것

1) 자원봉사자관리

- 이용회원의 이웃주민이 함께 서비스 과정에 참석하고 이용회원이 직접 서비스를 받고 보답함으로써 주체적으로 자원봉사자 관리를 할 수 있도록 할 수 있음.

2) 가족모임, 정신건강의날 기념행사, 무료 이미용 서비스

- 가족 및 지역주민이 주체가 되어 모임을 만들고 정신장애인에 대한 편견해소를 위해 행사를 주체할 수 있음. 이에 대해 실무자는 지원하는 역할로 도움을 줄 수 있을 것임.

3) 여가프로그램 및 자조모임 활동

- 지역사회 프로그램(동사무소) 및 문화시설과 연계하여 집근처로 이용 할 수 있도록 지원하며 자조모임 또한 자체적인 활동으로 자연스럽게 이루어 질 수 있도록 도모 할 수 있음.

III. 결 산

(단위: 원)

항 목	내 역	결산(원)	비 고
식사비	*10,000원×4명 = 40,000원	40,000원	카드결제

팀스터디 10-28

남동사회복귀시설의 비전과 목표

방향성에 대한 논의

팀 명	그루터기
일 시	2010년 6월 09일 수요일
발표자	김경미, 김진애, 고정민, 정연주
장 소	그루터기 상담실

	남동사회복귀시설

남동사회복귀시설의 비전과 목표.. 방향성에 대한 논의

Ⅰ. 사회복귀시설에 일반적인 정보

1. 사회복귀시설이란?

장애인의 사회복귀 촉진을 도모하기 위해 지역사회 내에서 훈련을 행하는 시설로, 그 기능별로는 생활훈련시설, 작업훈련시설, 종합훈련시설, 주거시설로 구분되고, 이용형태별로는 이용시설, 입소시설로 분류될 수 있다.

2. 사회복귀시설의 종류

1) 이용시설 : 정신장애인들이 집에서 출․퇴근하며 낮 시간 동안에 이용할 수 있는 시설로서, 다양한 생활훈련과 직업재활 서비스가 제공되는 시설

2) 입소시설 : 정신장애인들이 일정기간동안 입소하여 생활할 수 있는 시설로서, 입소시간동안 생활훈련과 직업재활 서비스가 제공되는 시설

3) 주거시설 : 정신장애인들이 그룹을 이루어 일반 가정과 유사한 물리적 환경 속에서 생활할 수 있는 시설로서, 주로 독립생활을 훈련하기 위한 목적으로 이용하는 시설, 낮 시간 동안에는 이용시설 등 다른 기관을 이용하거나 취업활동을 할 수도 있음

3. 주요 서비스 프로그램

1) 사회기술훈련프로그램 : 일상생활기술훈련, 인지재활훈련, 여가활동훈련, 사회문제해결교육, 대인관계교육, 약물관리교육, 스트레스 관리

2) 직업재활프로그램 : 작업기능 사정 및 평가, 취업 전․후 교육, 보호작업장, 일시취업, 지지취업, 취업자 자조모임

3) 기타 서비스 : 상담, 사례관리, 가족교육, 예술치료, 각종 교육 및 홍보, 기획행사 등 개별 시설마다 특성화된 서비스 프로그램을 운영

4. 사회복귀시설의 효과

약물에 대한 순응, 재발 방지에 효과가 있습니다.

사회복귀시설에서 제공하는 약물/증상관리 교육은 정신장애인들에게 약물에 대한 올바른 지식을 제공함으로써 정신장애인들이 약물복용의 필요성을 깨닫게 하며, 약물 부작용에 대한 대처법과 증상에 대한 효과적인 대처법 교육은 재발 방지에 효과가 있다는 연구 결과가 있습니다.

사회기술/ 일상생활기술이 향상됩니다.

사회복귀시설에서 제공하는 사회기술훈련을 통해 정신장애인들은 언어적/ 비언어적 행동기술, 대화기술 등이 향상되고, 일상생활기술훈련을 통해 개인의 위생관리, 식생활 관리 및 요리, 세탁 및 의복관리 등 스스로 자신의 생활을 유지하는데 기본적인 기능들이 향상됩니다.

직업재활에는 다양한 효과가 있습니다.

치료적 효과로서 감정의 둔화, 언어빈곤, 주의집중 결함등의 음성 증상의 악화를 예방하는 효과를 가지고 있습니다. 또한 개인의 자아형성을 도와주며, 현실에 입각하여 행동하게 함으로서 현실 검증력을 강화시켜 퇴행을 막아줍니다. 더불어, 사회구성원으로서의 자기정체성을 갖게 되고, 일을 갖게 되면서 생기는 수입은 독립적인 삶과 질 높은 생활을 할 수 있도록 도와줍니다.

정신장애인 가족들의 부담을 줄여줍니다.

가족 교육 및 가족 상담을 통해 가족들에게 정신질환의 원인과 경과, 치료 및 효과적인 대처방법에서 관한 정보를 제공하며, 가족들의 외부지지체계를 형성하여 지지를 받을 수 있도록 도움으로서 가족들의 부담을 줄이고 있습니다.

5. 사회복귀시설의 현황

(2010. 6. 16. 현재 회원가입시설 202개)

구분	이용시설	입소시설	이용입소 병행시설	주거시설	계
서울특별시	26	6	0	46	78
경기도	10	1	0	11	22
인천광역시	4	0	0	2	6
강원도	0	0	0	0	0
충북,충남,대전	9	7	1	12	29
대구광역시	9	0	1	3	13
경상북도	7	1	2	2	12
경남,부산,울산	12	0	3	1	16
광주광역시	6	0	1	1	8
전라남도	0	0	1	1	2
전라북도	3	2	6	3	14
제주도	2	0	0	0	2
합계	88	17	15	82	202

Ⅱ. 사회복귀시설의 비전과 방향에 대한 논의

1. 사회복귀시설의 비전과 방향에 대한 논의의 필요성

1999년 인천 최초 사회복귀시설로 지역 정신장애인을 위한 사업 실시함. 정신장애인의 사회재활 서비스를 통해 사회 복귀를 촉진하고자 사회기술훈련프로그램. 직업재활훈련프로그램등을 제공해 옴. 보다 다양한 서비스를 제공하기 위해 2000년 인천사회복지공동모금회의 지원을 받아 ‘정보화 교육 사업’을 시작으로 ‘원예치료 프로그램’, ‘직업적응지원-카페 사업’, ‘장애미등록 정신질환자와 후견업체의 matching program-희망의 손뼉치기’, ‘중증장애인지원고용 위탁사업’, ‘사회문화예술지원사업-오카리나’, ‘한국생활체육협회지원사업-볼링’, ‘감정표현을 위한 심리극’등 다양한 외부 지원사업을 실시해 옴.

2005년과 2008년 전국 사회복귀시설평가에서 최우수 기관으로 선정되었고, 올 해 개소 11년이 됨. 지역사회에서 보다 전문화된 정신장애인 사회 재활서비스를 제공하고자 하며, 이에 대한 효과성 검증이 필요하다고 사료됨. 또한 인천 지역의 사회복귀시설의 수가 타 지역에 비해 적은 편으로 이에 대한 보완 및 대안이 필요한 상황으로 현 시점에서 비전과 방향에 대한 논의가 제기 됨.

2. 남동사회복귀시설 중장기 계획

1)목표

① 회원 중심의 서비스

② 인천의 지역적 특색을 반영한 남동사회복귀시설 특성화

③ 정신장애인 고용활성화를 위한 인천지역 내 인프라 구축

2) 목표에 따른 추진 과제

목 표	추진 과제
1. 회원 중심의 서비스	① 차별화된 서비스와 접근으로 사례관리 질적 향상 ② 개별 상담 강화로 욕구확인 및 달성 지원 (개인의 특수성 존중)
2. 인천의 지역적 특색을 반영한 남동사회복귀시설 특성화	① 10년 사업에 대한 리플렛 ② 사회복귀시설의 효과성-필요성에 대한 검증 (재활프로그램 욕구조사, 취업자 욕구조사)
3. 정신장애인 고용 활성화를 위한 인천지역 내 인프라 구축	① 유관기관과의 인프라 구축 ② 센터 이용회원 연계 방법 ③ 직업재활 프로그램에 대한 매뉴얼로 전문화 준비

3. 논의 사항

① 2011년 시설유형 :  종합훈련시설 vs 직업재활훈련 ?

종합훈련시설	직업재활훈련
1. 인천지역의 적은 수의 사회복귀시설 현황을 고려하여 종합 재활서비스를 제공 2. 현재 이용 중인 회원들의 서비스 이용태도를 고려했을 때 종합훈련을 선호할 것으로 추측 3. 단계적으로 직업재활 서비스를 특화하여 점진적으로 시설 유형 변경에 대해 고려	1. 인천 지역 내 정신장애인을 대상으로 전문적 혹은 특성화된 직업재활서비스 제공 시설의 미비 2. 정신장애인의 적극적인 사회 재활을 위한 직업재활서비스 제공 필요 3. 직업재활훈련 시설로의 구체적인 대안 및 계획안 미 확립

② 현실적인 사업의 변경 및 방향성 : 실무자 개인 & 시설

③ 사회복귀시설의 사업의 효과성 : 주간재활 & 직업재활

④ 회원과 실무자의 동등한 관계 : 강점 바라보기- 역량강화

⑤ 합의된 비전과 목표 수립 필요

4. 합의된 세부 실천 : 회원 중심의 역량강화를 위한 액션

① 규칙적인 사례회의

: 전문적인 논의를 통한 사례관리 서비스 제공을 위해 회원 지원 및 역량강화 도모

② 회원 근황 소개

: 다양한 ‘복귀’에 대한 개념 소개

취업뿐만 아니라 학업, 결혼, 공부 등 다양한 형태로 개인의 삶의 영역에서 생활하고 있는 회원들을 소개하며 능동적인 삶의 태도 함양과 동기 부여

③ 회원 역할 매뉴얼화

: 사회복귀시설 서비스 이용하고 있는 회원의 역할을 매뉴얼화하여 자신의 고유 영역을 마련하여 책임감과 자발적인 태도를 향상

5. 평가

실무자 모두가 사회복귀시설의 역할과 서비스에 대해 점검할 수 있는 시간이 되었고, 상호간의 의견을 교환할 수 있는 시간이 됨.

이는 현재까지 제공되었던 서비스의 형태와 내용을 통한 효과와 한계점에 대해 논의할 수 있는 시간이 되었고, 향후 서비스 제공을 위한 고민의 기회가 됨.

타 시설에서 제공되고 있는 서비스 내용에 대해 정보 수집을 하며 객관적인 비교와 평가를 할 수 있었고, 발전적인 방향을 위한 다양한 의견 교류가 이루어짐.

그러나 시설의 비전 확립과 목표 수립을 위해 보다 더 많은 논의의 시간이 필요할 것으로 사료되어 팀연수 및 회의 시간을 통해 명확한 비전과 목표 확립을 세우고자 함.

참고 - 한국사회복귀시설협회 www.kpr.or.kr

팀스터디 10-29

장애인 연금 제도

팀 명	남동사회복귀시설
일 시	2010년 11월 25일
발표자	고정민
장 소	남동사회복귀시설 상담실

장애인연금제도의 개요

Ⅰ.장애인연금제도란?

ㅇ 중증장애인에게 근로능력의 상실 또는 현저한 감소로 인하여 줄어드는 소득과 장애로 인하여 추가로 드는 비용을 보전하기 위하여 매월 일정액의 연금을 지급하는 사회보장제도

ㅇ 목적 : 장애로 인하여 생활이 어려운 중증장애인의 생활안정 지원과 복지증진 및 사회통합 도모

Ⅱ.대상자?

18세 이상의 등록한 중증장애인 중 본인과 배우자의 소득인정액이 선정기준액 이하인 자

ㅇ 연령 : 신청일이 속한 월 당시, 만 18세 이상인 자

(신청일이 속하는 월의 말일까지만 18세가 되는 자는 만18세 이상으로 봄)

다만, 20세 이하로서 「초·중등 교육법」제2조에 따른 학교에 재학(휴학도 포함됨) 중인 자는 제외

ㅇ 등록한 중증장애인 : 장애 등급 1급과 2급 및 3급 중복 장애

- 신청일 현재, 「장애인복지법」제32조에 따라 등록한 장애인

- 신청일 현재, 중증장애인 : 장애등급 1급, 2급, 3급 중복 장애

(3급 중복 장애: 3급의 장애인으로서 3급에 해당하는 장애유형 외에 다른 유형의 장애가 하나 이상 있는 자. 다만 중복 합산으로 3급으로 상향 조정된 자는 제외)

예시) 4급 + 4급 → 3급이 된 자는 중복 장애에 해당하지 않음

ㅇ 소득인정액 : 본인과 배우자의 소득평가액과 재산의 소득환산액을 합산한 금액(소득인정액)이 선정기준액 이하인 자

- 소득인정액 = 소득평가액 + 재산의 소득환산액

- (소득인정액 요건) 소득인정액 ≦ 선정기준액

↳ 단독가구 50만원, 부부가구 80만원

* 상시근로소득 공제 : 1인당 월 37만원

* 금융재산 공제 : 가구별 2,000만원(인별로 적용하는 것이 아님)

* 기본재산액 공제 : 대도시 1억8백만원, 중소도시 6천8백만원, 농어촌 5천8백만원

Ⅲ.장애인연금의 종류 및 내용

가. 종류 및 내용

ㅇ 기초급여 : 근로능력의 상실 또는 현저한 감소로 인하여 줄어드는 소득을 보전해 주기 위하여 지급하는 급여

ㅇ 부가급여 : 장애로 인하여 추가로 드는 비용의 전부 또는 일부를 보전해 주기 위하여 지급하는 급여

나. 기초급여(18~64세)

ㅇ 급여액 : 국민연금 가입자 최근 3년간 월 평균소득(A값)의 5%

- 2010.4월 ~ 2011.3월 : 9만원(감액이 없는 최고 지급액 기준)

* A값은 매년 4월에 전년도 물가변동분 및 소득상승분 등을 반영하여 변경됨

ㅇ (65세이상) 동일한 성격의 급여인 기초노령연금으로 전환하여 지급하고, 기초급여는 미지급

* 만65세가 되는 달의 전달까지 기초급여 지급, 만65세가 되는 달부터 기초노령연금 지급

ㅇ (부부감액 단독가구와 부부(2인)가구의 생활비 차이를 감안, 부부가 모두 기초급여를 받는 경우 각각의 기초급여액에 20%를 감액한 7만2천원(9만원 × 0.8) 지급

ㅇ (초과분감액 약간의 소득인정액 차이로 기초급여를 받는 자와 못 받는 자의 소득역진 최소화 위해 기초급여액의 일부를 단계별로 감액

▪ 초과분 감액 대상자 : (소득인정액 + 기초급여액) ≧ 선정기준액

* 부부2인이 모두장애인연금(기초급여) 수급자의 경우 초과분 감액 대상자

: (소득인정액 + 부부감액한 기초급여액) ≧ 선정기준액

▪ 내용 : 선정기준액과 소득인정액의 차액에 따라 2만원 단위로 절상하여 지급

다. 부가급여(18세 이상)

ㅇ 대상자 : 국민기초생활보장 수급자와 차상위계층

* 일반 재가수급자에 한하며 보장시설수급자는 부가급여대상자에서 제외

* 65세 이상도 지급함

ㅇ 지급액

구분	18~64세	65세
국민기초생활보장 수급자(일반·재가)	6만원	15만원
차상위 계층	5만원	5만원(12만원)

1) 65세 이상 중증장애인이 국민기초생활보장 수급자인 경우, 기초노령연금액이

생계급여에서 차감됨에 따른 소득감소를 막기 위해 부가급여 15만원 지급

2) 만 65세가 된 자로서 차상위 장애수당을 받던 자는 종전 차상위 장애수당으로 받던

금액인 12만원 지급

3) 만 65세(1945년 6월 30일 이전 출생자)가 된 자로서 보장시설 수급자인 경우 보장시설

장애수당으로 받던 금액인 7만원 지급

ㅇ 부부 감액과 초과분 감액은 적용하지 아니함 : 장애로 인한 추가지출비용 보전 성격이기  때문

Ⅳ.장애수당과의 관계

기 존		⇨	개 편
장애 수당	중증장애인 (월 13, 12만원)		장애인연금
	경증장애인 (월 3만원)		경증장애수당 (월 3만원)
장애아동수당 (월 20, 15, 10만원)			장애아동수당 (월 20, 15, 10만원)

ㅇ 현행 장애수당을 장애인연금과 경증장애수당으로 재편

- 보장시설 장애수당을 받던 경증장애인(월2만원)과 장애아동(중증 월7만원, 경증 월2만원)은 경증장애수당 및 장애아동수당으로 해당 금액 계속 수급

※ 예시) 경증장애아동이 보장시설 수급자로 월2만원 지급받던 경우 월2만원을 장애아동 수당으로 지급

ㅇ 종전 장애수당 수급자에 대한 특례

- 별도의 신청, 자산조사, 장애등급 심사 및 지급결정 없이 2010년 7월부터 장애인연금을 당연 지급

※ 다만 종전 차상위계층 장애수당 수급자는 2010년도 중에 금융정보등제공동의서를 제출 받아 장애인연금 대상자 해당 여부(선정기준액) 재조사

ㅇ 지자체별로 추가로 지원하는 장애수당(장애인재활수당)은 해당 지자체의 자율적인 결정에 따라 계속 지급 가능

※ 근거: 지자체 조례, 지자체 자체 예산 사업

Ⅴ.국민기초생활보장제도와의 관계

ㅇ 중증장애인의 매월 추가로 드는 생활비용(월 평균 21만원)을 고려, 추가생활비용에 못 미치는 장애인연금액(기초급여와 부가급여 포함)은 국민기초생활보장제도의 소득평가액 산정 시 제외

장애인연금제도의 의의

Ⅰ.도입 배경

가. 근로 무능력 중증장애인은 경제활동이 어려워 생활수준이 열악

ㅇ 경제활동참가율 17.4%(對 국민 60.4%), 고용률 15.1%(對 국민 58.4%)

<참고> 장애인의 경제활동 특성(2008)

구분 (단위:%)	장애인			국민		65세 이상 노인
	1~6급 평균	1~2급	3~6급
경제활동참가율	41.1	17.4	48.5	60.4		30.6
실업률	8.3	13.5	7.7	3.3		-
고용률	37.7	15.1	45.1	58.4		30.3

*자료 : 2008년도 장애인실태조사(한국보건사회연구원), 통계청

ㅇ 노인보다 소득수준은 열악(39.5만원 對 58.4만원), 생활비용은 추가로 지출

(각종 의료비, 교통비, 재활치료비 등으로 매월 평균 21만원 추가 소요)

나. 국민연금 등 사회보장제도의 사각지대 해소

ㅇ 국민연금제도의 장애연금 및 노령연금을 받는 수급자가 7만명에 불과(‘08)

ㅇ 최저생계비 이상의 소득・재산을 보유한 부모 등이 있으면 정부의 복지 지원을 받지 못 하는 사각지대 해소

☞ 중증장애인의 생계보장 욕구별로 대응하는 사회보장제도 마련

· 소득보장 : 기초급여(기초노령연금과 동일한 성격)

· 추가지출비용 보전 : 부가급여

Ⅱ. 도입 의의

가. 중증장애인에 대한 다층소득보장체계 구축

↳ 국민연금(기여식 사회보험) - 장애인연금(사회부조식 무기여연금) -

국민기초생활보장제도(최종 사회안전망)

ㅇ 무기여 연금의 도입으로 국민연금의 사각지대 일정 해소

ㅇ 장애인연금 수급에도 최저생계비에 못 미치는 가구는 국민기초생활보장제도를 통해 최저생계는 필수적으로 보장

□나. 장애인 소득보장제도의 발전 기반 마련 : 중・장기 발전 방향 제시

ㅇ 기초급여와 부가급여로 구분, 그 기능・역할을 구체화

* (장애수당) 제도로서의 성격・기능이 모호

ㅇ 앞으로 재정 여건 및 사회보장수준 등 고려, 점진적으로 인상 추진

<참고> 장애인연금의 발전 방향

		성격		발전 방향
기초급여		소득보장		· 국민연금/기초노령연금과 함께 발전 *A값의 5%→A값의 10%(28년까지)
부가급여		추가 지출비용의 보전		· 추가 지출비용(21만원)의 상당 수준 보전토록 점진적 인상

* A값 : 국민연금 전체 가입자의 최근 3년간 월 평균 소득

다. 급여액(기초급여)의 실질 가치 보전

ㅇ 국민연금 가입자의 소득상승분, 물가변동분 등을 반영하여 매년 법에 따라 당연 인상

*(장애수당) 매년 재정상황에 따라 지급액 결정

라. 국가와 사회의 공적 부양 기능 강화

ㅇ 장애수당은 부모의 경제적 수준 평가・지원 : 부모 先 부양 후 국가 後 지원

ㅇ 장애인연금은 본인과 배우자의 경제적 수준 평가・지원 : 가족과 국가・사회가 함께 부양

수 권리성 강화

ㅇ 장애인연금은 수급 여부, 급여액 결정 및 수급 중지 등에 관해 법에서 구체적으로 규정하여 권리적인 성격을 대폭 강화

업무 처리 절차

Ⅰ. 지급 신청

1. 신청권자

가. 신청할 수 있는 자격 : 18세 이상 등록한 중증 장애인

➀ 18세 이상 : 신청일이 속하는 달(그 달의 말일 기준)에 주민등록상의 생년 월일이 만 18세 이상이 되는 자

- 다만, 20세 이하로서 「초·중등 교육법」 제2조에 따른 학교에 재학(휴학)중인 자는 제외

- 65세 이상은 장애인연금 대상자 중에서 국민기초생활보장수급자와 차상위계층이 신청 가능

➁ 신청일 현재, 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인

➂ 신청일 현재, 중증장애인

나. 신청할 수 있는 자격을 가진 자의 대리인

- (대리인 자격) 배우자, 자녀, 자녀의 배우자, 친족, 사회복지시설의 장 등

- (위임) 중증장애인 본인의 위임(장) 필요

* 배우자의 대리 신청시에도 위임장 필요

* 신청·접수를 받는 담당 공무원은 대리 신청 시 중증장애인 본인에게 신청 위임 여부 및 대리권자 등에 대하여 유선으로 확인 실시

다. 관계 공무원의 직권 신청

- (직권 신청 대상자) 거동 불편 또는 심신 박약으로 홀로 사는 중증장애인

- (동의) 중증장애인의 지급 신청에 대한 동의 필요

* 동의를 한 날짜가 신청일에 해당함.

2. 신청 시 구비 서류

가. 필수 제출 서류

ㅇ 신청자의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 장애인등록증, 여권 등)

- 대리 신청시 : 중증장애인 본인의 위임장, 대리인의 신분증

ㅇ 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서

ㅇ 소득・재산 신고서

ㅇ 금융정보등제공동의서(본인 및 배우자)

ㅇ 중증장애인 본인 명의의 금융회사 계좌 통장 사본

* 일부 예외 사유에 한하여 중증장애인 본인의 배우자, 직계 혈족 및 3촌이내의 방계 혈족 명의의 금융회사 계좌 통장 사본은 가능. 이 경우 증빙 서류 제출 필수적임

ㅇ 주택 및 건강보험료 정보 제공동의서 : 중증장애인과 세대별 주민등록표를 같이 하는 1촌의 직계 존비속과 그 배우자가 있는 경우

* 신청인이 포함된 가구의 건강보험증, 신청인의 주소지 주택에 대한 등기부등본 등을 제출 하는 경우에는 건강보험증 상의 보험료 납부자와 주소지 주택의 소유자가 아닌 1촌의 주택 및 건강보험료 조회동의서를 징구할 필요 없음

▷ 제3자 명의의 금융회사 계좌로 입금이 가능한 예외 사유

➀ 중증장애인이 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우

➁ 중증장애인이 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우

➂ 중증장애인이 치매인 경우

➃ 중증장애인이 노인장기요양보험 대상자인 경우

➄ 중증장애인이 정신요양시설 입소자 및 정신의료기관 입원자로서 거동이 불편하다고 정신과 전문의가 인정하는 경우

나. 추가 제출 서류(행복e음 조회자료로 확인 불가시)

ㅇ 소득 확인 : 월급명세서, 고용·임금확인서 등

ㅇ 재산 확인 : 전·월세 임차계약서, 조합원 입주권 또는 청산금 납입영수증, 공동 주택·오피스텔 등의 분양계약서 등

ㅇ 부채 확인 : 임대보증금(전세권설정등기 또는 확정일자 받은 임대차 계약서)

3. 장애인연금 신청 접수 기관

ㅇ 중증장애인의 주민등록지를 관할하는 읍·면사무소, 동주민센터

ㅇ 부부가 모두 중증장애인나, 주민등록지(보장기관)가 서로 다를 경우

- 최조 신청 받은 보장기관에서 부부 모두의 자산조사와 장애등급 심사 실시하여 자격 결정 후 나머지 1인의 보장기관으로 결정 결과 이관(문서로 통지)

- 장애인연금은 각각의 보장기관에서 지급

Ⅱ. 초기 상담·신청서 등 작성

1. 신청서 등 작성 및 유의사항

ㅇ 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서, 소득·재산 신고서의 인적사항, 소득·재산 항목 작성·입력

* 중증장애인의 특성 감안하여 작성 지원(장애인행정도우미 지원토록 조치)

ㅇ 금융정보등 제공동의서 작성, 스캐닝 입력

- 중증장애인 본인과 배우자 가각의 자필 서명, 무인(지장), 인감 날인

- 금융정보조회사실 통보 요구 여부 확인

ㅇ 소득·재산 조사 및 장애등급 심사 후에 지급 결정됨을 안내

- 처리기한이 30~60일 이상 소요 가능함을 사전에 안내하되,

- 장애등급 심사 지연으로 장애인연금 자격 결정이 지연되더라도 장애인연금 신청일로부터 장애인연금이 소급 지급됨을 반드시 안내

Ⅲ. 장애인연금 대상자의 자산 조사

1. 조사 대상자의 범위

ㅇ 중증장애인 본인과 배우자

ㅇ 배우자의 범위 : 장애인일 필요는 없음

Ⅳ. 부가급여 대상자 조사

Ⅴ. 장애등급 심사

구분	장애등급 심사 대상자		장애등급 심사 면제자		장애등급 심사 유예자
대상	장애인연금 신청자 중 심사 면제자와 유예자가 아닌 자		➀ 종전 장애수당 수급 중증장애인 ➁ 2007.4.1.일 이후 국민연금공단의 장애등급 심사를 받아 현재의 장애등급이 결정된 자 ➂ 만 65세인 자 ➃ 1급 뇌병변장애 또는 1급 지체장애로서 척수(경추)손상장애인이 외상 상태임을 확인받은 자		· 장애유형별 의무적 재판정 대상자로서 재판정시기가 2011년 이후인 다음의 자 ➄ 09년도에 장애등급이 결정된 정신, 심장 장애인 ➅ 08년 이후 장애등급이 결정된 간질, 장루·요루 장애인 ➆ 장애진단서에 11. 01.01 이후에 재판정을 받도록 기재된 장애인

Ⅰ. 장애인활동지원제도(장애인장기요양제도)란?

○ 장애인활동지원제도(장애인장기용양)는 치매·중풍 등으로 어려움을 겪는 어르신과 그 가족을 위해 도입된 노인장기요양보험제도를 마련하는 과정에서 함께 논의가 시작되었다.

65세 이상 노인(장애인)은 노인장기요양보험제도를 통해 요양 서비스를 이용하고 있지만, 64세 이하 ‘장애인의 요양 욕구는 어떻게 지원할 것이가’라는 문제는 복지부가 풀어야할 과제였다.

이에 복지부는 08년부터 장애인 단체 관계자와 전문가 등이 참여한 장애인장기요양보장 추진단 운영, 3차례에 걸친 공청회, 전국 6개 지역에서의 시범사업 실시(09년) 등을 통해 제도를 도입할 수 있는 기반을 마련하였다.

장애인의 활동보조와 요양에 대한 욕구를 동시에 충족시키기 위해 신체활동·가사활동·외출이동 등의 일상생활을 지원하고 간병·간호 등의 전문화된 서비스를 제공하기 위해 제정된 것으로 장애인의 자립생활을 지원하고 그 가족의 부담을 경감 시켜 장애인과 그 가족의 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.

Ⅱ. 장애인활동지원제도 주요 내용

○ 장애인활동지원급여를 받는 자는

- 혼자서 일상생활과 사회활동을 수행하기 어려운 중증장애인으로 대통령령으로 정하는 연령과 자격심의 기준을 충족하는 장애인이다.

○ 장애인활동지원 급여 내용은

- 현행 신체활동·가사활동 등을 지원하는 활동보조에서 방문목욕, 방문간화, 주간보호 등이 추가된다.

- 수급자는 본인의 상태와 가족상황 등에 따라 주어진 급여 한도 내에서 원하는 급여를 자유로이 선택하여 이용할 수 있다.

○ 서비스제공기관을 운영하고자 하는 자는

- 활동지원급여를 제공하는데 필요한 시설 및 인력 등을 갖추어 특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 한다.

○ 신체활동·가사활동·외출이동 등의 활동보조서비스를 제공하는 활동보조인은

- 지방자치단체에서 지정받은 교육기관에서 보건복지부장관이 정하는 교육과정을 수료하거나 대통령령으로 정하는 일정자격을 갖추어야 한다.

○ 활동지원급여의 본인일부부담금은

- 활동지원급여비용의 100분의15 한도 내에서 소득수준에 따른 본인 일부부담금을 차등 부담하도록 규정되어 있다.

- 다만, 국민기초생활보장 수급권자는 이를 부담하지 않으며, 차상위계층은 정액의 본인일부부담금을 부담하도록 하여, 저소득층은 비용의 부담을 최소화 하였다.

Ⅲ. 장애인활동지원제도와 노인장기요양보험제도 비교

구분	장애인활동지원제도	노인장기요양보험제도
재원 조달방식	▷ 조세방식	▷사회보험방식(건강보험)
대상	▷ 혼자서 일상생활 등이 어려운 중증장애인 중 인정조사에 의해 대상자 선정	▷ 만 65세 이상의 노인 중 인정조사에 의해 대상자 선정 * 65세 미만의 특정노인성질환자 포함
급여내용	▷ 재가 급여 - 활동보조(신체활동, 가사지원, 이동보조 등) - 방문간호 - 방문목욕 - 주간보호 등	▷ 재가 급여 - 방문요양(신체활동, 가사지원 등) - 방문간호 - 방문목욕 - 주야간·단기보호 - 복지 용구 등 ▷ 시설 급여 ▷ 현금 급여
서비스 제공 인력	▷ 활동보조인(교육 수료) * 요양보호사, 방문간호사 등 공동 활용	▷ 요양보호사(국가자격증), 방문간호사
본인부담금	▷ 기초 무료 ▷ 차상위 정액 ▷ 차상위 초과 15% 한도 내에서 소득에 따라 차등 부과	▷ 기초 무료 ▷ 차상위 7.5%(재가), 10%(시설) ▷ 차상위 초과 15%(재가), 20%(시설)
시행주체	▷ 보건복지부, 지자체 * 관리운영기관으로 전문기관 참여	▷ 국민건강보험공단

Ⅳ. 활동보조사업과의 주요 내용 비교

	활동보조지원사업	장애인활동지원제도
대상	▷ 대상자 수 - 3만명(10년 기준) ▷ 대상자 선정 - 신청자격이 있는 자로서, 인정조사표에 의한 조사결과 220점 이상인 자	▷ 대상자 수 - 5만명(11년 기준) ▷ 대상자 선정 - 향후 시범사업 모의적용 후 최종결정
서비스 내용	▷ 활동보조(신변처리, 가사지원, 출퇴근 보조 등)	▷ 방문간호, 방문목욕, 주간보호서비스 추가
급여량	▷ 등급에 따라 월 32만원~80만원 (평균 급여 52만원)	▷ 등급에 따라 현 급여량에서 추가 지원 - 시범사업 등을 통해 추후 결정 (평균 급여 69만원)
본인 부담금	▷ 급여량과 소득수준에 따라 차등 (월 0~8만원) ▷ 기초수급자 면제, 차상위 2만원 전국평균 50%이하 4만원~5만원 100%이하 4만원~7만원 150%이하 6만원~8만원 150%초과 7만원~8만원	▷ 급여량의 15% 범위 내에서 소득수준에 따라 차등 - 연구용역 등 반영 추후 결정
주체	▷ 보건복지부, 지자체	▷ 보건복지부, 지자체, 전문기관에 위탁
재원	▷ 조세(국고+지방비)	▷ 조세(국고+지방비)