개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

개인정보수집이용제공동의서(이용인용) /

남동장애인종합복지관은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용

목적	남동장애인종합복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내, 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보
수집항목	성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 이메일

개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집ㆍ이용

목적	장애인복지법 제2조, 사회복지사업법 시행령 25조의 2에 의한 사회복지서비스 신청 및 서비스계획 수립, 서비스 이용, 비용 징수 등의 사무처리
수집항목	주민등록번호(복지카드 확인) 또는 운전면허번호, 외국인등록번호

고유식별정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 선택정보 및 민감정보 수집ㆍ이용

목적	장애인복지법 제2조, 사회복지사업법 시행령 25조의 2에 의한 사회복지서비스 신청 및 서비스계획 수립, 서비스 이용, 비용 징수 등의 사무처리
수집항목	장애정보(진단명, 등급), 국기법대상, 개인이력, 질병관련 이력, 현건강 상태, 개인발달사(신체,직업), 가족사항, 소득수준, 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 금융정보, 기타 재활 및 사례관리서비스 계획 수립과 진행에 관련한 정보

선택정보 및 민감정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 타기관 등을 통한 개인정보수집

효과적인 재활계획수립을 위하여 타기관 이용 중 발생한 개인정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 자료요청 등 재활서비스 목적 외 이용시

상기 재활서비스 목적 외에 원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 개인정보 제공에 동의하십니까?(홈페이지, 관보 소식게재, 의뢰 등)	□동의함 □동의하지 않음

■ 보유ㆍ이용기간

보유ㆍ이용기간은 개별 개인정보의 수집부터 삭제까지로 하며, 개별법령의 규정에 따르고 명시되어 있지 않은 경우 복지관에서 제공되는 모든 서비스(사후관리 포함)를 완전히 종료한 시점까지입니다. 수집 또는 보존되고 있는 개인정보의 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일이내) 파기되어 집니다.

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 남동장애인종합복지관에서 제공하는 재활서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 남동장애인종합복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

본인 또는 법정대리인                 (인 또는 서명)

(관 계 :           )

확인자                 (인 또는 서명)

남동장애인종합복지관장 귀하

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함

남동장애인종합복지관