중증장애인활동보조인 신청서

남동장애인종합복지관

(접수번호 :  200  -          )                     ※음영표시는 필수작성란입니다.

*성 명			*성 별	□남 □여
*주민등록번호			*나 이	세 (□기혼 □미혼)
자택	*주 소
	*전화번호		*H․P
직 업		□주부 □사무관리직 □자영․서비스직 □공무원 □농수산업 □학생 □전문직 □기술․단순노무직 □군인 □무직(퇴직자 포함) □기타( )
직 장 명			전화번호
학교명/학년
최종학력		□초졸 □중졸 □고재 □고졸 □대재 □대졸 □대학원이상 □전공( )
자 격 증		□ □ □
*E-mail			종 교
활동단체/팀명			대표명 (직책)
참여경로		□ 홈페이지 □ 종교단체 □ 지역내거주 □ 복지관보 □ 관공서소개 □ 이웃소개 □ 지역신문 □ 기타:
*희망 활동내용 (가능한 활동 모두 체크)		□ 신변처리 지원(목욕,대소변,옷갈아입기,세면,식사보조 등) □ 가사지원(청소,식사준비, 양육보조 등) □ 일상생활지원(금전관리,시간관리,일정관리 등) □ 커뮤니케이션 보조(낭독보조, 대필보조 등) □ 이동보조(안내도우미,대리운전지원, 등하교, 출퇴근 지원, 외출지원 등)
*활동 가능시간 (필수작성)		1.주 회( □월 □화 □수 □목 □금 □토 □일) 2.일일활동 가능시간 □2시간 □3시간 □4시간 □5시간 □6시간 □7시간 □8시간 □8시간이상( 시간)
본인은 남동장애인종합복지관의 중증장애인활동보조인으로 참여하고자 본 신청서를 제출합니다. 200 년 월 일 신청자 : (인) 접수자 : (인)