2015년 직업재활 프로그램 참가 신청서
신청인(성별)		(남/여)		접수방법		전화 □ 내방 □
생년월일				신규/재접수		신규 □ 재접수 □
장애명(급)		( )		수급유무		유 □ 무 □
보호자				연락처
주소
프로그램명		중증장애인 직업역량강화 프로그램 “잡아라(job알아), 도시농부!!”
기간		2015. 02. 01 ~ 12. 31		이용료		월 40,000원(식비 별도)
첨부서류		복지카드 사본 1부, 개인정보수집․이용․제공에 대한 동의서 1부
“잡아라(job알아), 도시농부!!” 프로그램은 중증장애인들이 직업으로서의 근교농업을 이해하며 기초적인 작업기능을 갖추고 사회성 및 심리적 안정을 도모함으로써 직업역량을 강화하기 위한 목적으로 운영됩니다. 훈련은 주로 인천시 남동구 남촌동에 위치한 해맑음땀방울농장에서 진행되며, 중식은 본관 차량으로 이동하여 본관 식당에서 이루어집니다. 프로그램 시간은 월~금요일(10:00~16:00)이며, 농업활동의 특성상 계절과 날씨에 따라 진행시간이 변동될 수 있습니다. 또한 수시 수확 등 긴급을 요하는 상황에서 휴일 근무가 발생할 수 있음을 양해해 주시기 바랍니다. 작물의 재배•판매로 발생된 수익금은 수행평가 결과에 따라 일부가 월별로 차등 지급됩니다.
프로그램 욕구	□ 농업 체험		□ 직업개념 형성				□ 경제활동(작업비)
	□ 사회성 향상		□ 표현력 증가				□ 상호작용능력 향상
	□ 소근육 능력 향상		□ 신체활동				□ 대근육 능력 향상
	□ 정서적 안정감(스트레스 해소)				□ 자신감 향상			□ 성취감
기타의견
상기인은 위의 사항을 모두 확인하였으며, “잡아라(job알아), 도시농부!!” 프로그램 접수를 위해 개인정보 및 고유식별정보를 수집·활용하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) 남동장애인종합복지관 직업재활팀 접수자 : (서명 또는 인) 남동장애인종합복지관 직업재활팀

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

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목적	장애인복지법 제2조, 사회복지사업법 시행령 25조의 2에 의한 사회복지서비스 신청 및 서비스계획 수립, 서비스 이용, 비용 징수 등의 사무처리
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